1. Sierra Lizarraga Manuel Alejandro

2. Choque
Anormalidad del sistema circulatorio que produce una inadecuada
perfusión de órganos y oxigenación de tejidos.
Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Medicos. ATLS. Manual de Cursos para Estudiantes. Octava Edicion. Colegio
Americano de Cirujanos, Comita de Trauma. 2008

3. Pasos a seguir
Sospechar su presencia
• Presencia de inadecuada perfusión tisular y de oxigenación
 Identificar la causa probable del estado de shock
• Hipovolemico
• Cardiogenico
• Neurogenico
• Septico
Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Medicos. ATLS. Manual de Cursos para Estudiantes. Octava Edición. Colegio
Americano de Cirujanos, Comita de Trauma. 2008

4. Fisiología
Gasto Cardiaco (5 lts)
• Precarga
• Contractilidad Cardiaca
• Postcarga

5. Fisiopatología de la perdida sanguínea
Temprano
• Compensatoria (Vasoconstricción Progresiva y
taquicardia)
Visceral, muscular y cutánea – Riñón, corazón y cerebro
Tardia
Catecolaminas, histamina, bradiquinina, b-endorfinas,
prostanoides y citocininas. (Microcirculación y
permeabilidad)

7. Evaluación Inicial del Paciente
Meta: Reconocer si es shock hemorrágico o no hemorrágico
1. Shock circulatorio profundo: perfusión inadecuada de piel, rinon y
SNC.
2. A – B – C (evaluación cuidadosa)
3. * La T/A sis solo demora su reconocimiento (compensación 30%)

8. Evaluar
• Frecuencia del pulso (FC)
• Frecuencia Respiratoria
• Circulación Superficial
• Presion del pulso (diferencia entre T/A sis y dias)
***Paciente lesionado frio y taquicardico esta en shock hasta
demostrar lo contrario.

9. Frecuencia Cardiaca
Taquicardia Según la Edad
• Infante mayor a 160
• Preescolar mayor a 140
• Escolar y pubertad mayor a 120
• Adultos mayor a 100
• Ancianos?, marcapasos?, hematocrito?
• Lactato, presencia y severidad del shock
La presión del pulso baja sugiere una
perdida significativa de sangre o
mecanismo compensatorios

10. Diferencia Clínica de la Etiología del Shock
• Hemorrágico o No Hemorrágico
Por arriba del diafragma puede
ser:
• contusión miocárdica
• tamponade cardiaco
• neumotórax a tensión. Estudios complementarios como monitorización de la
PVC, Rx de tórax y pelvis, USG, ayudan pero no
deben retrasar la reposición agresiva de volumen.

11. Shock Hemorrágico
• Causa mas común del estado de shock
• Fundamental detectar y detener hemorragia

12. Shock Cardiogénico
Causada por aquellos procesos que causen disfunción miocárdica.
• Contusión miocárdica ( trauma por desaceleracion)
• Taponamiento cardiaco (trauma de torax penetrante o contuso)
• Embolia aérea
• Infarto cardiaco (eventualmente)
• Se evalua con ECG constante en busca de lesión o arritmias.

13. Taponamiento cardiaco
• Se observa comúnmente en trauma penetrante y contuso
• Taquicardia
• Ruidos cardiacos apagados
• Ingurgitación yugular
• Hipotensión resistente a líquidos
• Sugieren taponamiento cardiaco. Tx Toracotomía o pericardiocentesis
temporal

14. Neumotórax a tensión
Puede simular un taponamiento cardiaco, hay ruidos respiratorios e
hiperresonancia a la percusión.
• Emergencia Quirurgica
• Aire en espacio pleural
• Mecanismo de valvula
• Bajo RV y Bajo GC
Dificultad respiratoria aguda, desviación traqueal, hiperresonancia,
ausencia de ruidos respiratorios y enfisema subcutáneo sustentan el
Dx.

15. Shock Neurogenico
• En TCE investigar otras causas etiológicas.
• La lesión aislada no causa shock
• Trauma raquimedular
sugiere perdida del tono simpático
• Clásico una hipotensión sin taquicardia o una hipotensión sin
vasoconstricción cutánea. Iniciar con liquidos, el fracaso sugiere hemorragia
persistente o SN.

16. Shock Séptico
• Poco común inmediato a trauma. Si demora horas puede presentarse
• Común en trauma
de abdomen penetrante
• Los pacientes con shock séptico temprano tienen taquicardia
moderada, piel caliente y rosado, presión del pulso alta y presión
sistólica cercana a la mortal.

17. Shock Hemorrágico en
Pacientes Politraumatizados
Hemorragia
• Perdida aguda de sangre del volumen circundante
• 7% del peso corporal = 5 litros
• 8-9% niños

18. Efectos directos de la hemorragia
• Los signos clínicos clasifican a la hemorragia en 4 grados.

19. Manejo Inicial del Shock hemorrágico
El diagnostico y el tratamiento se realizan casi de manera simultanea.
El principio básico del tratamiento
es detener la hemorragia y reemplazar
la perdida de volumen

20. Examen Físico
Va dirigido a la evaluación de las lesiones e incluye el ABCDE.
Los registros basales son importantes para seguir el tratamiento.
SV, diuresis y nivel de
conciencia son esenciales

21. Vía Aérea y Ventilación
La primera prioridad es establecer una vía aérea permeable con
ventilación y oxigenación adecuadas.
Necesario oxigeno suplementario
para mantener una saturación arriba
de 95%

22. Circulación – Control de la Hemorragia
La prioridad incluye el control de hemorragias evidentes con accesos
venosos y valoración de buena perfusión.
Externas: Presión
Internas en miembros
inferiores: Pantalón Neumático
No olvidar la rápida reposición de volumen, y valorar perfusión.
Después valorar para cirugía.

23. Déficit Neurológico – Examen Neurológico
Valorar nivel de conciencia, movilidad ocular, reflejo pupilar, respuesta
motora y sensibilidad.
La información obtenida valora perfusión cerebral y seguimiento
neurológico

24. Exposición - Examen Completo
Después de atender las prioridades para salvar la vida, se expone
completo al paciente para valoración de la cabeza a los pies.
Al desvestir al paciente es
esencial prevenir la hipotermia.

25. Distención Gástrica - Descompresión
Ocurre con frecuencia en politrumatizados, especialmente en niños.
Genera arritmias e hipotensión inexplicada y bradicardia.
En pacientes inconcientes
la aspiración gástrica es una
complicación fatal

26. Cateterización Vesical
Monitoriza gasto urinario, hematuria y perfusión renal.
La presencia de sangre
en meato uretral o próstata
elevada móvil o no palpable
son contraindicaciones absolutas.

27. Vías de Acceso Vascular
• Primordial y con rapidez. Se sugieren 2 vías IV periféricas (16 G) antes
de la central.
La infusión es rápida
Y de grande volumen.
La hemorragia masiva e hipotensión severa requiere calentadores de
líquidos y bombas de infusión.

28. Accesos venosos
Una vez obtenidos se realizan los siguientes estudios:
• Tipo Sanguíneo y Rh
• Pruebas Cruzadas
• Estudios Toxicologicos
• Pruebas de Embarazo
• Gases arteriales
• Rx de torax para determinar la posición del catéter.

29. Terapia Inicial con Líquidos
La reanimación inicial requiere soluciones isotónicas tibias
como lactato de Ringer o la fisiológica.
Permite una expansión
intravascular transitoria
por perdidas agregadas

30. Método
• Adultos: bolo inicial de 1-2 l lo mas rápido posible
• Niños: 20ml/kg de peso
Después de esta acción
generalmente responden,
y la terapéutica y diagnostico
posteriores depende de esto.

31. Terapéutica
Debido a lo difícil de conocer la perdida sanguínea en la valoración inicial se
utilizan guías para la reposición.
La regla “3 a 1” sugiere
reponer 3ml de Suero
fisiológico por cada ml
de sangre perdida.
La valoración de efectividad se realiza por el gasto urinario, nivel de conciencia y
perfusión periférica.

32. Objetivos
• Lo principal es la perfusión adecuada de los tejidos y el incremento de
la T/A a cifras normales.
Cabe mencionar que
si la T/A se incrementa
de manera rápida y la
hemorragia sigue, se puede
perder mas sangre

33. Evaluación de la Reanimación con Líquidos y
Perfusión Orgánica
Método de Diagnostico = respuesta
• T/A en valores normales
• Presión del pulso Perfusión a Normalidad
• Frecuencia del pulso
• PVC y circulación de la piel = Perfusión Orgánica

34. Gasto Urinario
• Valora la perfusión renal sin utilización de diuréticos. Los valores
normales son 0.5ml/kg/hr Adultos. En pediátricos son 1ml/kg/hr.
La incapacidad de obtener
estos volúmenes o la
concentración de la orina
sugieren perfusión inadecuada

35. Equilibrio Acido - Base
Etapa temprana existe Alcalosis Respiratoria por Taquipnea. Esta se sigue con
acidosis metabilica leve. No requiere tratamiento.
El shock prolongado genera
acidosis metabólica severa
Mediciones seriadas de base y/o de lactato ayudan a valorar la respuesta al
tratamiento.

36. Decisiones Terapéuticas Basadas en la Respuesta Inicial a la Reanimación con
Líquidos

37. Restitución de Sangre
• Fundamentada para mayor capacidad de transportar oxigeno.
La sangre especifica se
utiliza en pacientes que
responden de buena manera.
La O – solo en casos agudos
o en imposibilidad de obtener
sangre especifica

38. Líquidos Tibios – Plasma y Cristaloides
Se utilizan para prevenir o tratar la
hipotermia. Se calientan a 39’C antes
de administrarlos.
Autotransfusión
Se recolecta sangre en tubos de toracostomia
con citrato de sodio. Principalmente la de
Hemotorax

39. Consideraciones Especiales en el Diagnostico
y Tratamiento del Shock
• Edad Avanzada
• Atletas
• Embarazo
• Medicamentos
• Hipotermia
• Marcapasos
Reevaluación de la Respuesta del
Paciente y Prevención de Complicaciones
• Hemorragia Persistente
• Sobrecarga de liquidos
• Otros problemas