การตรวจร่างกายสำหรับเภสัชกร โดย นพ.สิริชัย นามทรรศนีย์ บรรยายในการประชุม Essential tools for pharmaceutical care วันที่ 23 ก.พ. 2558 ห้องบอลลูม รร.นารายณ์

1. Physical Assessment for Pharmacist
: The Introduction
นพ.สิริชัย นามทรรศนีย์
วว.เวชศาสตร์ครอบครัว
รพ.สมเด็จพระยุพราชกุฉินารายณ์
Essential Tools for Pharmaceutical Care
23 กุมภาพันธ์ 2558
โรงแรมนารายณ์

2. ทำไมเภสัชกรควรจะ
ตรวจร่ำงกำย

3. ได้รับการรักษาตรวจพบโรค
อาการป่วย ผลของการรักษา
ติดตามการรักษา
-ดูแลยา-

4. ได้รับการรักษาตรวจพบโรค
อาการป่วย ผลของการรักษา
ติดตามการรักษา
-ดูแลคน-

5. การติดตามการใช้ยา
แผนการรักษา ยาและผลิตภัณฑ์ สภาพผู้ป่ วยครอบครัว
Polypharmacy Packaging Self-care
Route and Administration Size & Dosage form caregiver
ประเมิน
ค้นหาปัญหา
จากยา
ปรับแผนการรักษา
ออกแบบอุปกรณ์ยา
และทดลองใช้
ติดตาม ปรับแก้ไข
ประเมินผล
DRS & Potential Drug Related Problem
Unnecessary Drug Therapy Dosage to low Dosage to high
Averse Drug Reaction Non Compliance Ineffective drug
Need additional drug therapy
Treatment plan
เปลี่ยนชนิดยา เปลี่ยนรูปแบบยา ลดจานวนชนิดยา
ลดจานวนครั้งการใช้ยา(การรวบยา)
Design & implement
Absorption checker Drug interaction checker

6. ทำไมต้องตรวจร่ำงกำย
• บทบาทของเภสัชกรเปลี่ยนจาก distributive roles เป็น
pharmaceutical care
• การตรวจร่างกายมีความจาเป็นเพื่อประเมิน disease progression,
drug efficacy, and drug safety
• เพื่อสอบทานความถูกต้องของข้อมูล Subjective และ ข้อมูล
Objective
• เป็นข้อมูลที่จาเป็นต้องทาให้ตรงกันเพื่อการปรึกษาระหว่าง
วิชาชีพ

7. Clinical Skill
ประวัติ
Symptoms
ตรวจร่างกาย
Signs
ความรู้เรื่องโรค
ที่ละเอียดขึ้น
การแปลผลตรวจ
ที่ชัดเจนขึ้น
การตรวจร่างกายและการซักประวัติแยกจากกันไม่ได้

8. การดาเนินโรค กับ การตรวจร่างกาย
Symptom
• เหนื่อยง่าย
• กินอาหารไม่ได ้
Early sings
• น้าหนักเพิ่ม
• ขาบวมเล็กน้อย
Late signs
• บวมทั้งตัว
• PND
• Orthopnea

9. Sign/Symptom and Clinical Significant
Clinical
significant
abnormal
signs &
Symptoms

10. อาการ กับ ความเร่งด่วน
Elective
“OPD”
Urgency
“ER”
Emergency
“EMS”

11. รอยช้าสีม่วง
Bruise ?
Abnormal ?
Significant ?
ผป.สูงอายุ กินยา ASA

12. รอยช้าสีม่วง
Bruise ?
Abnormal ?
Significant ?
ผป.กินยา warfarin

13. Senile Purpura

14. ecchymosis
14

15. เป้ ำหมำย
• รู้จักวิธีกำรตรวจร่ำงกำยที่สำคัญ
• เข้ำใจคำศัพท์ที่ใช้บรรยำยกำรตรวจร่ำงกำย
• นำควำมรู้ไปติดตำมประเมินปัญหำในผู้ป่ วยได้

16. TEST

17. เป็นอะไร ทำอย่ำงไร
บหญิงตั้งครรภ์อายุ24ปี no U/D มาด้วยมีผื่นตุ่มคันบริเวรหน้าอก มีอาการคันและแสบ
เล็กน้อย สงสัยแพ้สบู่ ซื้อ ta creamมาทาไม่หาย ผื่นลามมากขึ้น เป็นมา 3 wk ใช่
folliculitis มั้ยครับ ตอนนี้ผมให้ dicloxacillin ไปทานก่อนแล้วนัด f/u ดูอาการอีกศุกร์นี้

18. ท่ำนจะทำอย่ำงไร
1. ให้ยาแก้แพ้ชนิดกินเพิ่ม
2. เปลี่ยนให้ steroid cream ที่แรงขึ้น
3. ให้ทายาเดิม และรอดูผลหลังกิน ATB
4. ให้ antibiotic ชนิดทาเพิ่ม
5. ไม่ทาซักข้อ

19. Steroid Acne
• Steroid acne ครับ ผื่นจะเป็น erythematous papule
หน้าตาเหมือนๆกัน มีประวัติทา steroid แล้วผื่นแย่ลง มักไม่ค่อยมี
อาการ หรือาจคันเล็กน้อย อันนี้ก็โรคหมอทาหรือเภสัชทาอีกอันนะครับ
เพราะด้วยความไม่รู้ วิธีรักษาก็ หยุดsteroid ซะ แล้วใช้ acne
lotion หรือ acne cream รักษาคล้ายสิวที่ตัวครับ

20. กำรตรวจร่ำงกำย
• ดู (inspection) คือการสังเกตอย่างใกล้ชิดด้วยตาเปล่า
• คลา (Palpation) คือการสัมผัส หรือการกดในบริเวณที่
สนใจ
• เคาะ (Percussion) คือการเคาะหรือทุบบริเวณผิวหนังของ
ร่างกาย
• ฟัง (auscultation) คือการตรวจสอบความผิดปกติโดย
การฟังเสียง ใช้ stethoscope ช่วย

21. Vital Signs
- วัด Temperature
- นับ Pulse rate อย่ำงน้อย 30 วินำที
(ถ้ำผิดปกติต้องนับเต็มนำที)
- นับRespiratory rate อย่ำงน้อย 30 วินำที
(ถ้ำผิดปกติต้องนับเต็มนำที)
- วัด Blood pressure
(ถ้ำผิดปกติต้องวัดทั้งสองข้ำง)

22. Test : ผิดตรงไหน

23. Test : ผิดตรงไหน

24. Test : ผิดตรงไหน

25. ยังใช้กันไปได้

26. Blood Pressure
26
• ผป.ควรได้นั่งพัก 5-10 นาที
ก่อน
• ดูให้แน่ใจว่าปรอทอยู่ที่ขีด 0
• แขนต้องมีที่รองรับ และจัดให้
อยู่ในระดับเดียวกับหัวใจ
• ขนาดของ Cuff ต้องมากกว่า
80% ของต้นแขน
• ต้องจัดไม่ให้ cuff ทับแขนเสื้อ
• ควรวัดทั้งสองข้างเสมอ หาก
ผิดปกติ (first visit)

27. White Coat Hypertension (WCH)
• ภาวะที่วัดความดันที่โรงพยาบาล ได้สูงกว่าการวัดความดันที่บ้าน พบ
ได้บ่อยในผู้สูงอายุ
• ความดันที่บ้านสัมพันธ์กับการเกิดภาวะแทรกซ้อนมากกว่า จึงควรใช้ค่า
ความดันที่บ้านมากกว่าความดันที่โรงพยาบาล
• WCH ทาให้ผู้สูงอายุได้ยามากกว่าที่จาเป็น ก่อให้เกิดความเสี่ยงจาก
hypotension ได้
• ความดันผู้สูงอายุแปรปรวนได้มาก ระหว่างวันอาจต่างกันถึงร้อยละ
50 รวมทั้งอาจมีภาวะ postpandrial hypotension
ด้วย
ที่มา ซืท แนวทางรักษาโรคความดันโลหิตสูงในเวชปฏิบัติทั่วไป โดย สมาคมความดันโลหิตสูงแห่งประเทศไทย

28. Orthostatic Hypotension
• Suddenly fall in blood pressure within 3
minutes of standing compare to sitting or
supine position.
– systolic BP of at least 20 mm Hg
– diastolic BP of at least 10 mm Hg
• Often associated increase in the heart rate
• “Head-Up Tilt-Table Test” is confirmation
test
• ผู้สูงอายุที่มีภาวะนี้มีอัตราตายเพิ่มขึ้นร้อยละ 64 เทียบกลุ่มอายุ
เดียวกัน Source : American Academy of Neurology

29. Head-Up Tilt-Table Test

30. ทำไม postural hypotension จึงสำคัญ
Postural
hypotension
Vertigo,
dizziness
Falling Fracture

31. ควำมแปรปรวนของควำมดันระหว่ำงวัน
120/80
160/100
90/60
การลดความดันโลหิตในผู้สูงอายุ 80 ปีขึ้นไป ควรตั้งเป้ าไว้ที่น้อยกว่า 150/80 ก็เพียงพ

32. Hypertensive Urgency
• BP > 180/110
• no associated organ damage.
• may or may not experience one or more of these symptoms:
– Severe headache
– Shortness of breath
– Nosebleeds
– Severe anxiety
Management
• immediate evaluation
• readjustment and/or additional dosing of oral medications
• not necessitate hospitalization for rapid BP reduction.
Source : American Heart Association Website

33. Hypertensive Emergency
• BP > 180 systolic OR 120 diastolic
• Have associated organ damage.
– chest pain
– shortness of breath
– severe back pain
– numbness/weakness
– change in vision
– difficulty speaking
• Management
– Hospitalization
– Rapid BP reduction
Source : American Heart Association Website

34. “General Appearance”

35. เปลือกตำสีแดงปกติ เปลือกตำสีขำวซีด
การซักประวัติเพิ่มเติม : เลือดออกจากที่ต่างๆ
เลือดกาเดา, เลือดออกตามไรฟัน, อาเจียนเป็นเลือด, ถ่ายดา, ถ่ายเป็นเลือดสด,
ริดสีดวงทวาร, ประจาเดือนออกมาก/นาน, ปัสสาะเป็นสีน้าล้างเนื้อ

36. คาถามที่ 1 : เหลืองหรือไม่ ?
คาถามที่ 2 : เป็น Jaundice หรือไม่

37. เหลือง แต่ไม่ใช่ Jaundice

38. เหลือง : Jaundice / Icteric sclera
Jaundice = ตัวเหลือง + ตาเหลือง
Carotenemia = ตัวเหลือง + ตาไม่เหลือง
Anemia = ตัวเหลืองซีด + ตาขาวซีด
Dirty sclera = เหลืองเฉพาะตาส่วนที่สัมผัสอากาศ

39. Dirty Sclera

40. เขียว : Cyanosis
Clubbing of finger

41. Edema
Pitting
edema
Generalize
edema
Heart
: CHF
Liver
: Cirrhosis
Kidney
: NS, CRF
Localize
edema
Non-pitting
edema
Lymphedema Myxedema

42. Deep vein
thrombosis

43. Cellulitis

44. จะเห็นได้ว่ำระดับของกำรกดบุ๋มจะไม่เกี่ยวกับควำมสูงต่ำของระดับกำรบวมที่ขำแต่
ประเมินโดยควำมลึกที่เกิดจำกกำรกด
Pitting edema มี 4 ระดับคือ
1+ กดบุ๋มลงไป 2 มม. มองไม่เห็นชัดเจน รอยบุ๋ม
หำยไปเร็ว
2+ กดบุ๋มลงไป 4 มม. สังเกตได้ยำก หำยไปใน 15
วินำที
3+ กดบุ๋มลงไป 6 มม. สังเกตได้ชัด คงอยู่นำนหลำย
นำที
4+ กดบุ๋มลงไป 8 มม. รอยบุ๋มลึกชัดเจน อยู่นำน
ประมำณ 2-5 นำที

46. Grading of Edema
จะเห็นได้ว่ำระดับของกำรกดบุ๋มจะไม่เกี่ยวกับควำมสูงต่ำของระดับกำรบวมที่ขำแต่
ประเมินโดยควำมลึกที่เกิดจำกกำรกด

47. Non-pitting edema
Myxedema : hyperthyroid Lymphedema

48. Cirrhosis
มักมีท้องมำนน้ำร่วมกับขำและอัณฑะบวม

49. Nephrotic syndrome
บวมทั้งตัวโดยเฉพำะที่หน้ำและขำ

50. Congestive Heart Failure
บวมทั้งตัวร่วมกับอำกำรเหนื่อยหอบมำก

51. Pedal edema = Amlodipine, Postural edema

52. “HEENT”

53. Eyes – Conjunctival injection

54. - unilateral redeye
- hazy cornea.
- mid sized pupil
- nonreactive to light

55. Subconjunctival hemorrhage

56. Hyphema

57. Pingueculua (ต้อลม) &
Pterygium (ต้อเนื้อ)
57
Pinguecula
Pterygium

58. Viral conjunctivitisAnterior uveitis

59. Mouth - Lips - Pharynx
- สังเกต lips, buccal mucosa, teeth, gums and tongue
- สังเกต uvula, tonsil, pharynx

62. Exudate on tonsils

63. TEST

64. หากพบภาวะนี้
ท่านจะทาอย่างไร
ก) ส่งพบทันตะแพทย์
ข) ส่งพบอายุแพทย์
ค) ส่งพบ ENT
ง) ไม่รู้จะทาอะไร
หญิงอายุ 30 ปี คลาได้ก้อน
ที่เพดานปาก 1 สัปดาห์ ไม่
ปวด มีกลิ่นเหม็นเป็นบางครั้ง

65. Torus Palatinus

66. ผป.อายุ 30 ปี มี
อาการเจ็บคอปานกลาง
ไม่มีไข้ ไอเล็กน้อย อ้า
ปากดูพบตุ่มที่ลิ้น ไม่
เคยเห็นตุ่มดังกล่าวมา
ก่อนหากพบภาวะนี้
ท่านจะทาอย่างไร
ก) ส่งพบทันตะ
แพทย์
ข) ส่งพบอายุแพทย์
ค) ส่งพบ ENT

67. Normal taste bud

68. Oral hairy
leukoplakia
=
AIDS

69. Oral
Candidiasis

70. Oral candidiasis
• โรคที่ทาให้ภูมิต้านทานต่า : AIDS, ไตวาย, เบาหวาน
• โรคที่ได้รับยากดภูมิต้านทาน : เปลี่ยนไต
• โรคที่ได้รับ topical steroid : asthma, COPD
• โรคที่ได้รับ systemic steroid : SLE, nephrotic
syndrome

71. Oral Lichen
Planus

72. Geographic Tongue

73. Black hairy tongue, also known as lingua villosa nigra, is a painless, benign disorder
caused by defective desquamation and reactive hypertrophy of the filiform papillae of
the tongue. The hairy appearance is due to elongation of keratinized filiform papillae,
which may have different colors, varying from white to yellowish brown to black

74. Gum hypertrophy
Drug induce Leukemia
Gingivitis Pregnancy

75. ตำแหน่งของต่อมน้ำเหลือง

76. กำรไหลเวียนของต่อมน้ำเหลือง
Rt. Supraclavicular LN.
= mediastinum, lungs, esophagus
Lt. Supraclavicular LN.
= GI tract
Bate’s Guide to Physical Examinationand HistoryTaking, P 163.

77. “Respiratory system”

78. Auscultation
• Breath sounds
• Voice sounds
• Adventitious (added) sounds
low pitch high pitch

79. ตำแหน่งสำหรับฟังเสียงหำยใจ

80. Major Fissure (1)

81. Intercostal retraction

82. Intercostal retraction

83. Stridor

84. Normal Breath Sound
Bronchial BS
Bronchovesicular BS
Vesicular

85. Adventitious (Added) Sounds
Musical, High-pitch and Continuous sound on Inspiration or Expiration เกิด
small air passage
DDx: asthma, COPD, CHF, foreign body impaction
Coarse, Low-pitched and continuous sound on Inspiration or Expiration (ถ้ำ
ไอเสียงอำจจะ Clear ขึ้น) เกิด large air passage
DDx: Pneumania
Crepitation, Rale Non-musical, bubble sound, เสียงสั้นๆ มีจังหวะหยุด (เสียง
เปรียะ เปรียะ) ได้ยินเมื่อหำยใจเข้ำ low-high pitch discontinuous sound on
inspiration DDx: Bronchiectasis
Stridor
high pitched sound resulting from turbulent gas flow in the upper airway
DDx: Croup

86. “Cardiovascular system”

87. Functional Classification (NYHA)
• Class I : ออกกำลังกำยหนักได้
• Class II : ทำกิจวัตรประจำวันได้
• Class III : ทำกิจวัตรได้ แต่เหนื่อยเร็ว
• Class IV : ลุกเดินไม่ได้เลย
87

88. 88
Anatomy of CVS

89. 89
Anatomy of Heart

90. 90
ตาแหน่งที่สามารถจับชีพจรได้
Carotid artery
Brachial artery
Radial artery
Abdominal
aorta
Femoral artery
Popiteal artery
Dorsalis pedis
artery

91. CVS Symptoms Relate to Drug
Tachycardia
• HR> 100
• ใจสั่น เหนื่อยง่าย นอนไม่หลับ กระวนกระวาย
Bradycardia
• HR < 60
• หน้ามืด วูบ เหนื่อยง่าย
Arrythmia
• ชีพจรเต้นไม่สม่าเสมอ
• ใจสั่น วูบ เป็นลม
Heart Failure
• ชีพจรเต้นเบาลง
• เหนื่อยง่ายเวลาออกแรง บวม 91

92. 92
Common Arrythmia
Premature beat โดยทั่วไปชีพจรสม่ำเสมอ แต่จะมีจังหวะ
ผิดปกติเป็นครั้งครำว มีช่วงชีพจรขำด
หำยไปนำน
Atrial fibrillation ชีพจรเต้นไม่สม่ำเสมอโดยตลอด จะมีบำง
จังหวะที่ฟังหัวใจได้ แต่จับชีพจรไม่ได้
Bradyarrythmia ชีพจรเต้นไม่สม่ำเสมอ และเต้นน้อยกว่ำ 60
ครั้ง/นำที
Tachyarrythmia ชีพจรเต้นไม่สม่ำเสมอ และเต้นมำกกว่ำ 100
ครั้ง/นำที

93. 93
ตาแหน่งตรวจ heart sounds

94. Tachycardia
• (+) Sympathetic cardiac stimulation
• Sympathomimetics (pseudoephedrine)
• Anticholinergics
• ↓ Blood pressure reflex tachycardia
• โดยเฉพำะอย่ำงยงtิิ ขณะเรมtิิ ใชย้ำ
• Drug-induced tachycardia
• Alpha-blockers Dihydropyridine calcium channel blockers
• Vasodilators (nitrates, minoxidil)
• Phosphodiesterase-5 inhibitor (sildenafil)
• Excessive thyroxine replacement therapy
94

95. Bradycardia
95
• Beta-blockers
• • Verapamil, diltiazem
• • Opioid (overdose)
• • Lithium (overdose)
• ระวัง drug-drug interaction severe bradycardia
• BBs + CCBs โดยเฉพำะในหญิงสูงอำยุ+ atrial fibrillation
• Verapamil/nifedipine + digoxin … ↓ digoxin clearance
• Digoxin
• Clonidine

96. Drug that may QT prolong
• Antiarrhythmics Antibiotics
– Amiodarone
– Dofetilide
– Ibutilide
– Procainamide
– Quinidine
– Sotalol
– Chloroquine
– Clarithromycin
– Erythromycin
– Pentamidine
96
• Antipsychotics
• Antiemetics
– Ondansetron
– Prochlorperazine
• Gastric promotility
– Cisapride
– Amitriptyline (overdose)
– Chlorpromazine
– Haloperidol
• Antihistamines
– Astemizole
– Terfenadine

97. Heart Failure
• Fluid Retention
– NSAIDs
– COX-2 inhibitors
– Corticosteroids
– Thiazolidinediones
– Drugs cause sodium and fluid
retention
– Sodium-containing
preparations
• Drugs cause negative
inotropic effect
– Calcium channel blocker
– ….. except amlodipine, felodipine
– Antiarrhythmics, particularly
class I and class III
– …. except amiodarone
• Drugs cause direct
myocardial toxicity
– Anthracyclines
(e.g.,doxorubicin,epirubicin)
– CyclophosphamideInfliximab
– Interferon alpha-2
– Interleukin-2
– Itraconazole
– Capecitabine
– Clozapine
– Etanercept
– Fluorouracil
– Mitoxantrone
– Trastuzumab
97

98. อาการใดต่อไปนี้กี่อาการที่ไม่ใช่อาการของ
congestive heart failure
• เหนื่อย อ่อนเพลีย
• น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น
• เบื่ออำหำร
• ท้องมำน
• ขำบวม
• นอนไม่หลับ
• เดินแล้วเหนื่อยมำกขึ้น
• นอนรำบไม่ได้
• ไอเวลำนอน
• ใจสั่น
98

99. Right side
• เหนื่อย อ่อนเพลีย
• น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น
• เบื่ออำหำร
• ท้องมำน
• ขำบวม
Left Side
• นอนไม่หลับ
• เดินแล้วเหนื่อยมำกขึ้น
• นอนรำบไม่ได้
• ไอเวลำนอน
• ใจสั่น
99

100. 100

101. 101

102. “Abdomen”
102

103. Abdominal Exam.
1 2 3
4 5 6
7 8 9
Rt.Hypochondriac Lt.Hypochondriac
Epigastric
Rt.Lumbar
Lt.Lumbar
Lt.IliacRt.Iliac
Suprapubic
Umbilical

104. Refer Pain ของ ระบบทางเดินอาหาร
RUQ และ Epigastrium
มักมำจำก ระบบน้ำดี และตับ
Epigastrium
มักมำจำก กระเพำะอำหำร
ลำไส้เล็ก และตับอ่อน
Periumbilical pain
มักมำจำก ลำไส้เล็ก ใส้ติ่ง
และลำไส้ใหญ่ส่วนต้น
Hypogastric pain
มักมำจำก ลำไส้ใหญ่ มดลูก
กระเพำะปัสสำวะ
Suprapubic
มักมำจำก rectum

105. Refer Pain ของ ระบบทางเดินปัสสาวะ

106. Inspection
• Skin : scar, striae, dilated vein, rash&lesion
• Umbilicus : contour& location, hernia
inflammation
• Contour of abdomen : flat, round,
protuberant, scaphoid, local bulge
• Symmetric ? : mass
• Pulsation

107. 4
3
Abdominal Scar
107

108. 4
3
Abdominal Scar
108
1. ผ่าตัดถุงน้าดี
2. ผ่าตัดกระเพาะทะลุ
3. ผ่าตัดคลอด (bikini)
4. ผ่าตัดคลอด (ทั่วไป)
5. ไส้ติ่ง
6. ทาหมัน
7. เจาะรูส่องกล้อง
8. ไส้เลื่อน
9. นิ่วไต

109. Spider nevi Umbilical hernia
Carput meducae Gynecomastia
Sign of Cirrhosis

110. Palpation - Percussion
Light Palpation Deep Palpation

111. “ Neurological System ”
111

112. Tremor
• Resting tremor
• Contraction tremor
• Posture Tremor
• Intention tremor / cerebellar tremor
112

113. 113

114. “ Other Sign ”
114

115. tetany
hypocalcemia