Tractament HIV naives
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Quick and easy guideline for HIV naive patients
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Tractament HIV naives
- 2. Índex • GENERALITATS – Epidemiologia de HIV – Immunopatologia de HIV. • TRACTAMENT – Revisió de les principals guies: OARAC, EACS,GESIDA – Objectius del TAR – Esquemes de tractament actual: naives – Fracàs virològic: adherència i resistències • IMPLICACIÓ ECONÒMICA 2
- 5. Epidemiologia (2) Vigilancia epidemiológica del vih/sida en España. Actualización 30 de junio de 2013
- 7. Immunopatologia del HIV (1)
- 8. Resposta humoral a) Específica Ab vs proteïnes estructurals i reguladores Ab neutralitzants (gp120,gp41) b) Inespecífica Complement Interferons Resposta cel·lular a) Específica (CTL) Resposta citotòxica CD8 (CTL) Resposta Helper CD4 b) Inespecífica (ADCC) Activitat Citotòxica NK Factors solubles Quimiocines Citocines Immunopatologia del HIV (2)
- 9. Etapes de la infecció 3.SIDA: CD4+<200. Sense tractament, la persona no sobreviu 3a. 2. Latència clínica: El virus continua replicant-se però menys activament. Poden desaparèixer els símptomes. Amb TAR, la persona viu dècades. Sense, la persona progressa ràpidament 1. Infecció aguda: Multiplicació del virus. Sde psudogripal www.aids.gov/aids
- 10. Tractament : guia OARAC http://aidsinfo.nih.gov/guidelines Nov 2014
- 11. Tractament : guia EACS http://www.eacsociety.org/guidelines/eacs-guidelines/eacs-guidelines.html Nov 2014
- 12. Tractament : guia GeSIDA http://www.gesida-seimc.org/guias_clinicas.php?mn_MP=406&mn_MS=407 Gener 2015
- 13. CVP: <20-50 còpies/mL Immunològicament: > 350 CD4+/µL • Eficàcia: • Seguredat: Objectius
- 14. Ventall farmacoterapèutic 2014-15 Família Fàrmac ITIAN Lamivudina (3TC) Abacavir (ABC) Emtricitabina (FTC) Tenofovir (TDF) Zidovudina (AZT) Didanosina (ddI) Estavudina (d4T) ITINN Nevirapina (NVP) Etravirina (ETR) Efavirenz (EFV) Rilpivirina (RPV) IP Lopinavir/r (LPV/r) Ritonavir (RTV) Atazanavir (ATV) Saquinavir (SQV) Darunavir (DRV) Fosamprevir (FPV) Indinavir (IDV) Nelfinavir (NFV) Tipranavir (TPV) INI Raltegravir (RAL) Dolutegravir (DTG) Elvitegravir (EVG) IF Enfuvirtide (ENF) ATG CCR5 Maraviroc (MVC)
- 15. Combinacions de TAR d'INICI naives 2014 Combinacions de 3F: 2 ITIAN + 1 ITINN 2 ITIAN + 1 IP/r 2 ITIAN + 1 INI Combinacions de TAR d'INICI naives recomandes: 3r Fàrmac Preferents ITINN TDF/FTC/EFV TDF/FTC/RPV IP/r TDF/FTC+ATV/r ABC/3TC+ATV/r TDF/FTC+DRV/r INI ABC/3TC+DTG TDF/FTC+DTG TDF/FTC/EVG/COBI TDF/FTC+RAL ABC/3TC+RAL Alternatives ITINN ABC/3TC+EFV TDF/FTC+NVP IP/r ABC/3TC+DRV/r TDF/FTC+LPV/r ABC/3TC+LPV/r
- 16. Combinacions de TAR d'INICI naives recomandes: 3r Fàrmac Preferents INI ABC/3TC+DTG TDF/FTC+DTG TDF/FTC+RAL Alternatives ITINN TDF/FTC/RPV TDF/FTC/EFV INI TDF/FTC/EVG/COBI ABC/3TC+RAL IP/r TDF/FTC+DRV/r(COBI) TDF/FTC+ATV/r(COBI) ABC/3TC+ATV/r(COBI) Altres Pautes ITINN ABC/3TC+EFV TDF/FTC+NVP IP/r ABC/3TC+DRV/r TDF/FTC+LPV/r 3TC+LPV/r RAL+DRV/r RAL+LPV/r Combinacions de 3F: 2 ITIAN + 1 INI 2 ITIAN + 1 ITINN 2 ITIAN + 1 IP/r Combinacions de TAR d'INICI naives 2015
- 17. Èxit en el TAR: ADHERÈNCIA (1) • La adherència incorrecta és la PRIMERA CAUSA DE FRACÀS. • Multifactorial: socials, econòmics …. • A l’INICI del tractamentcontrol 2‐4 SETMANES • MONITORITZACIÓ i REFORÇ EQUIP MULTIDISCIPLICAR: FH • Suport interpersonal estructurat • Cumpliment irregular pautes IP/r (i DTG) per prevenir MR • DOSIS FIXES ESTRATÈGIA MÉS EFICIENT • GESIDA, PNS i SEFH: revisen factors que influeixen en l’adherència, mètodes d’avaluació i estratègies d’intervenció. Hart JE, Jeon CY, Ivers LC, Behforouz HL, Caldas A, Drobac PC, et al. Effect of directly observed therapy for highly active antiretroviral therapy on virologic, immunologic, and adherence outcomes: A meta-analysis and systematic review. Journal of acquired immune deficiency syndromes. 2010;54:167-179
- 18. • Opcions de canvi de tractament amb CVP suprimida (< 50 cps/mL.) FÀRMAC MEDICAMENT FORMULACIÓ COBICISTAT Tybost® COBI Rezolsta® DRV/COBI Stribild® TDF/FTC/EVG/COBI DOLUTEGRAVIR Tivicay® DTG ? ® ABC/3TC/DTG Èxit en el TAR: ADHERÈNCIA (2) • Caràcter preventiu • Ex: lipoatròfia (AZT, d4T)ABC o TDF Canvi proactiu • L’esquema de tractament deixa de ser l’ideal...: • Ex: TDF/FTC +IP/r TDF/FTC/COB/EVG Canvi reactiu
- 23. Resistències • FV: – CVP detectable en les 24 s. inici del TAR – CVP >50 còpies/mL en dues determinacions consecutives • Estudi de resistències:TAR d’inici i en FV • CoRIS en 2011-2013: prevalença de resistències principals a ITI i IP de primera línea: 6,9% • Les variants mutades proves geno o fenotípiques • IP: major barrera genèticamenys MR • Algoritmes d’interpretació MR: www.retic-ris.net
- 26. Estudi d’eficiència TAR • GESIDA/PNS : avaluació cost-efectivitat • Full de càlcul: costos TAR, eficiència • Aplicació disponible gratuïta: www.gesida-seimc.org
- 28. Blasco AJ, et al. Costs and cost-efficacy analysis of the 2014 GESIDA/Spanish National AIDS Plan recommended guidelines for initial antiretroviral therapy in HIV-infected adults. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014.http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2014.05.016 Implicació econòmica
Hinweis der Redaktion
- Año 2012: Se notificaron 3.210 nuevos diagnósticos de VIH en este año, lo que supone una tasa de 8,5/100.000 habitantes. El 85% eran hombres y la mediana de edad fue de 36 años. La transmisión en hombres que mantienen relaciones sexuales con hombres (HSH) fue la más frecuente, 51%, seguida de la heterosexual, 31%, y la que se produce entre usuarios de drogas inyectadas (UDI), 5%. El 35% de los nuevos diagnósticos de infección por el VIH se realizó en personas originarias de otros países. El 48% del global de los nuevos diagnósticos presentaron diagnóstico tardío.
- Tendencia periodo 2007-2012: Se aprecian diferentes tendencias en la incidencia de nuevos diagnósticos de VIH según mecanismo de transmisión: en UDI las tasas descienden (1/100.000 habitantes en 2007 frente a 0,5 en 2012); en la transmisión heterosexual tienden a estabilizarse, sobre todo teniendo en cuenta el retraso en la notificación; y aumentan claramente en HSH (10,1/100.000 hombres en 2007 frente a 11,1 en 2012) aunque las cifras podrían estar estabilizándose en niveles altos. Como resultado de estas tendencias contradictorias, las tasas globales están bastante estables. Al inicio del periodo, el porcentaje de personas extranjeras permanecía estable, pero a partir de 2010 se ha iniciado un descenso. El diagnóstico tardío desciende levemente en el conjunto de datos, desde el 50% en el año 2007 al 47% en 2012, pero la diferencia no es significativa
- El HIV es un lentivirus limfotròpic, cosa que provoca una IS en hoste, tant pels CD4 com a altres elements del sistema immunitari. Es per això que es produeix infeccions per patògens oportunistes així com tumoracions i afectacions neurologiques que defineixen el SIDA.
- ADCC: cit Resposta immunitària vs infecció per HIVotoxicidad celular dependiente de anticuerpos
- Recomanacions per naives, per poblacions especials com adolescents, dones embaraçades, persones d edat avançada, infectades per hiv-2 Taules resum de combinacions de fàrmacs que no haurien d’ utilitzar-se.. Consideracions i taules en el maneig dels coinfectats Taules d’ Interaccions.....
- Està molt bé. Dona esquemes recomanats en pacients HIV...com altres guies, però a mes pautes recomandes en pacents coinfectats amb HCV , així com taules difffents relacionades interaccions( antimalarics, antidepresius, analgèsics..) entre ARV i DDA i altres implictas. També, taules d’RAMs Maneig de sde hepatorenal, cancer, de la cirrosi hepatica..
- Bona tolerància al tractament: ↓Rams Simplificació esquema de tractament ↑ adherència Canvi de TAR: Toxicitat, Comorbilitats, Interaccions, Simplificació, Resistències, Embaràs, cost… Se entiende por simplificación el cambio de un esquema terapeutico que ha conseguido la supresion de la replicacion viral por otro mas sencillo que sigue manteniendo la supresion. Los objetivos de esta estrategia son mejorar la calidad de vida, facilitar el cumplimiento del tratamiento, prevenir o revertir algunos efectos adversos y reducir o eliminar las interacciones. 1 Se puede simplificar el TAR reduciendo el numero de comprimidos, el numero de tomas o bien el numero de farmacos, como es el caso de la estrategia de simplificacion a monoterapia con IP/r (bit)
- EVG/COBI/TDF/FTC ha demostrado la no-inferioridad con respecto a EFV/TDF/FTC62 y a ATV/r + TDF/FTC68 DTG una eficacia superior a EFV49 y a DRV/r51 . No resistencias de momento TDF nucleotid
- TDF/FTC/EFV (atripla) : Evitar en mujeres que desan embarazar, alteraciones neuropsiquiátricas. Ojo en tareas peligrosas. Fx renal ; TDF/FTC/RPV (eviplera): elección en pacientes con CVP <100.000 ; Contraindicado si se utilizan inhibidores de la bomba de protones ; fx renal; con comida TDF/FTC/EVG/COBI :fx renal >70; Puede considerarse de elección cuando se desea priorizar la simplicidad ; Mayor potencial de interacciones que otras pautas ABC/3TC+DTG : HLA-B*5701 TDF/FTC+DTG : fx renal TDF/FTC+RAL : fx renal
- TDF/FTC/EFV (atripla) : Evitar en mujeres que desan embarazar, alteraciones neuropsiquiátricas. Ojo en tareas peligrosas. Fx renal ; TDF/FTC/RPV (eviplera): elección en pacientes con CVP <100.000 ; Contraindicado si se utilizan inhibidores de la bomba de protones ; fx renal; con comida TDF/FTC/EVG/COBI :fx renal >70; Puede considerarse de elección cuando se desea priorizar la simplicidad ; Mayor potencial de interacciones que otras pautas ABC/3TC+DTG : HLA-B*5701 TDF/FTC+DTG : fx renal TDF/FTC+RAL : fx renal
- capacidad del paciente para implicarse correctamente en la elección, inicio y cumplimiento del mismo a fin de conseguir una supresión adecuada de la replicación viral con los IP/r la aparición de resistencias es mucho más difícil con cualquier nivel de adherencia debido a su elevada barrera genética
- El cambio puede ser proactivo, cuando se realiza preventivamente, o reactivo, cuando el régimen actual ha dejado de ser el ideal para el paciente debido a alguno de los motivos anteriormente reseñ El cambio proactivo es obligado cuando existen evidencias sólidas que avalan que el paciente tiene mayor riesgo de presentar un efecto adverso grave o irrecuperable si se mantiene el TAR actual que si se cambia. Un ejemplo paradigmático es la lipoatrofia causada por ITIAN timidínicos. El cambio reactivo es obligado si el efecto adverso desaparece tras el cambio de TAR, como, por ejemplo, los efectos del SNC causados por EFV.
- La RIS es una estructura coordinada y organizada para la investigación del VIH/SIDA, financiada por el Instituto de Salud Carlos III El objetivo de la RIS es garantizar un elevado nivel de calidad de la investigación del VIH/SIDA e incentivar la mejora continua de los resultados en el Sistema Nacional de Salud, a través de la cooperación de grupos de calidad de diferentes instituciones. Coordinador de la red Dr. J.Mª Gatell
- la última actualización en la cohorte de la Red de SIDA (CoRIS) para el periodo 2011-2013 ha estimado una prevalencia global de resistencias primarias a inhibidores de la transcriptasa inversa y de la proteasa de primera línea del 6,9%. Gesida 2014 Fracas virologic: Fracaso virológico (FV): dos determinaciones confirmadas de CVP superior a 50 copias/mL tras 24 semanas del inicio del TAR El FV puede ocurrir con o sin selección de MR Repuntes virológicos transitorios (“blips”): valores aislados y transitorios de CVP entre 50-200 copias/mL. Fracaso inmunológico: incapacidad de obtener una cifra adecuada de linfocitos CD4+ a pesar de mantener una CVP menor de 50 copias/mL. No se recomienda modificar el TAR, con excepción de FAR o combinaciones como ZDV o TDF + ddI.
- Las MR seleccionadas con mayor frecuencia tras FV con EFV o NVP son K103N, L100I o Y181C. La K103N aislada mantiene sensibilidad a RPV y ETR. El FV con RPV selecciona la E138K, Y181C que generan resistencia a todos los ITINN. El FV a ITINN puede acompañarse de MR a ITIAN, especialmente M184V y con menor frecuencia K65R.
- Fracaso virológico a 2 ITIAN+INI. El FV a RAL o EVG selecciona MR cruzadas entre ambos fár-macos: T66K, E92Q, Q148H/K/R y N155H y con frecuencia se acompañan de MR a ITIAN. Los ensayos clínicos en pacientes naive han demostrado que DTG es un INI de barrera genética alta, siendo excepcional detectar MR en el gen de la integrasa o de la transcriptasa inversa tras un FV con DTG.
- Per a l’avaluació del cost-efectivitat dels diferents tractaments antiretrovirals, es recomana consultar l’estudi que avalua l'eficiència de les pautes de tractament antiretroviral preferents que ha estat elaborat per GESIDA/PNS. Com que els costos locals d'un hospital concret poden ser diferents als utilitzats en el model, el grup ha desenvolupat un full de càlcul que permet, de forma local, calcular els costos del tractament antiretroviral, els costos d'iniciar una pauta, l'eficiència (cost/eficàcia) i l'eficiència relativa d'iniciar tractament amb les diferents pautes. L'aplicació està disponible gratuïtament a http://goo.gl/jCyTq i a http://www.gesida.seimc.org
- Disseny: Avaluació cost/eficacàcia arbres de decisió Definició : eficàcia i cost (directe: fàrmac, EA, estudis (MR i HLA B*5701) Anàlisi sensibilitat determinista: tres escenaris basal, favorable (+/-) Evaluación económica de costes y eficiencia (coste/eficacia) mediante construcción de árboles de decisión. Se definió eficacia como la probabilidad de tener carga viral <50 copias/mL en la semana 48 en análisis por intención de tratar. Se definió coste de iniciar tratamiento con una pauta como los costes del TARV y de todas sus consecuencias (efectos adversos, cambios de pauta y estudio de resistencias) que se producen en las siguientes 48 semanas. Se utilizó la perspectiva del Sistema Nacional de Salud, considerando sólo costes directos diferenciales: fármacos (a precio oficial), manejo de efectos adversos, estudios de resistencias y determinación de HLA B*5701 En el escenario basal, los costes de iniciar tratamiento oscilaron entre 5.133 euros para ABC/ 3TC + EFV y 11.949 euros para TDF/FTC + RAL. La eficacia osciló entre 0,66 para ABC/3TC + LPV/r y ABC/3TC + ATV/r, y 0,89 para TDF/FTC/EVG/COBI. La eficiencia, en términos de coste/eficacia, osciló entre 7.546 y 13.802 euros por respondedor a las 48 semanas, para ABC/3TC + EFV y TDF/FTC + RAL, respectivamente.