1. Carmelo Jimenez Navarro
Residente de Primer Año en Medicina Interna
Universidad del Sinú-Seccional Cartagena
Cartagena, Colombia

2. DATOS DE FILIACIÓN:
 NOMBRE: GIRN
 EDAD: 64 Años
 SEXO: Femenino
 ETNIA: mestiza
 ESTADO CIVIL: casada
 ESCOLARIDAD: Primaria completa
 OCUPACIÓN: Cesante
 NATURAL: Cartagena - Bolívar
 RESIDENTE: Cartagena - Bolívar
 PROCEDENTE: Cartagena - Bolívar
 FECHA DE ADMISIÓN: 24 de abril de 2014
 FUENTE DE LA HISTORIA: Paciente y esposo.
 CONFIABILIDAD: Buena
MOTIVO DE CONSULTA: DISNEA

3. ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente quien presenta cuadro clínico que inicio hace 8 días, consistente en
disnea de medianos esfuerzos, que desde hace 3 días se ha exacerbado al punto
de presentar disnea en reposo y ortopnea, negando dolor torácico. Manifiesta no
haberse realizado la ultima sesión de hemodiálisis por motivos personales,
asociando la exacerbación de los síntomas descritos con la inasistencia a su
sesión dialítica. Refiere además astenia y dificultad para conciliar el sueño, dada
por disnea paroxística nocturna. Es enfática en asegurar adherencia al
tratamiento de sus enfermedades de base y niega consumo reciente de otros
medicamentos diferentes a los formulados.

4. ANTECEDENTES PERSONALES:
• Patológicos: Hipertensión arterial hace 10 años. Diabetes Mellitus
tipo 2 hace 10 años, enfermedad renal crónica estadio 5 desde hace
1 año.
• Quirúrgicos: implantación de catéter Mahurkar para diálisis
• Hospitalizaciones: en diferentes ocasiones por descompensación
de diabetes siendo la ultima hace 3 años.
• Traumáticos: Niega.
• Tóxicos: Niega tabaquismo, Niega consumo de alcohol, niega
exposición a biomasa.
• Alergias: No relata .
• Farmacológicos: amlodipino 5 mg vo cada 12 horas, losartan 50
mg vo cada 12 horas.

5. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Madre diabética, hijo hipertenso.
• Niega fiebre, niega vértigo, niega, diplopía, niega síntomas
gastrointestinales, niega síntomas respiratorios, niega disuria, niega
diarrea, niega edemas en miembros inferiores.
REVISIÓN POR SISTEMAS:

6.  ASPECTO GENERAL: paciente mal estado general, con signos de
dificultad respiratoria.
T. Arterial
160/100mmHg
F. cardiaca
113 LPM
F. respiratoria
26RPM
Pulso
112PPM
Temperatura
37°C
 SIGNOS VITALES: SatO2: 86% FiO2: Ambiente
 ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS:
Peso
78 kg
Talla
1.59 mt
I.M.C.
30.9 kg/m2
EXAMEN FÍSICO:

7.  CABEZA, CRÁNEO Y CUERO CABELLUDO: cabello de buena
implantación. Arrugas y pliegues faciales conservados. Conjuntivas
rosadas, escleras anictéricas, pupilas isocóricas, normo reactivas a la luz.
 FONDO DE OJO: no se realizo.
 CUELLO: simétrico, eutrófico, sin ingurgitación yugular, sin masas a la
inspección o palpación, sin rigidez de nuca, sin adenomegalias, tiroides
imperceptible, no se auscultan soplos carotideos.
EXAMEN FÍSICO:

8.  TÓRAX: simétrico eutrófico, no se aprecian cicatrices o masas a la
inspección. Se observa con catéter Mahurkar subclavio derecho con rubor
y calor en la zona de insercion. A la palpación no hay zonas de alteración
de la sensibilidad, no se palparon masas en tórax. Se observan tirajes
intercostales
 CORAZÓN: choque de punta en línea medio clavicular, 5to espacio
intercostal izquierdo. Matidez cardiaca de ubicación habitual, ruidos
cardiacos rítmicos, taquicardicos, sin soplos. No se ausculta S3 o S4.
 PULMONES: expansibilidad pulmonar simétrica. En la auscultación
murmullo vesicular disminuido asociado a crepitos bilaterales pero con
predominio en hemitórax derecho.
EXAMEN FÍSICO:

9.  ABDOMEN: a la auscultación perístalsis presente. A la palpación
superficial abdomen blando no doloroso y a la palpación profunda no se
aprecio dolor, signos de irritación peritoneal, masas o visceromegalias.
 EXTREMIDADES: simétricas, eutróficas, sin edema. Pulsos periféricos
presentes y simétricos, de amplitud normal, llenado capilar menor de 2
segundos, adecuado tono muscular.
EXAMEN FÍSICO:

10.  ESFERA MENTAL Y FUNCIONES MENTALES SUPERIORES:
Paciente ansiosa, consciente, alerta, orientada , con escala de Glasgow
15/15, pensamiento coherente.
 TROFISMO: extremidades eutróficas
 TONO: normal en los grupos musculares.
 FUERZA MUSCULAR: 5/5 en hemicuerpo derecho, 5/5 en hemicuerpo
izquierdo.
EXAMEN NEUROLÓGICO:

11. Paciente con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento
con insulina, lesión renal crónica estadio 5 en reemplazo dialítico, quien consulta por
deterioro de clase funcional. En el contexto de este paciente considero que esta cursando
con edema pulmonar hipertensivo con sobrecarga de volumen (no se dializo el día de ayer)
pero al examen físico se encuentran signos sugestivos de infección de catéter de diálisis por
lo tanto se solicita set hemocultivos y traslado a unidad de cuidados intensivos, por alto
riesgo de complicaciones asociadas a su padecimiento actual.
ANÁLISIS:

12. • Diagnostico sindromatico.
1. Síndrome de dificultad respiratoria
2. Síndrome de falla cardiaca
3. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
• Diagnostico etiológico:
1. Crisis hipertensiva tipo emergencia: órgano blanco pulmón
2. Edema pulmonar cardiogénico
3. Infección asociada a catéter
4. Diabetes mellitus tipo 2
5. Obesidad grado I
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

13. Paraclínicos
Glicemia 144.2:mg/dl
Uro análisis COLOR:AMARILLO:
ASPE:TURBIO:
PH:6.5:
DEN:1010:
PRO:600:mg/dl
SAN:0.2:mg/dl
LEUC:NEGATIVO:Leuc/ul
NIT:NEGATIVO:
Hemograma RBC:4.09:x 10 ^6/mm3
HGB:11.4:g/dl
HCT:35.6:%
MCV:86.9:fL
MCH:27.9:pg
WBC: 25000
NE%:66.1
BUN 82.4 mg/dl.
Creatinina 10.7 mgr/dl.
Sodio 139meq/dl.
Potasio 3.9meq/dl.
Cloro 107meq/dl.
Proteína C reactiva 17 mg/dl
Tiempo de protrombina 9 seg control 10 seg
Tiempo parcial de tromboplastina 30 seg control 27.3 seg

14. Troponinas 0.008 ng/ml
Gases arteriales pH(T) 7.380
PCO2(T) 28.3 mmHg
PO2(T) 152 mmHg
HCO3 16.7 mmol/L
BEecf - 8.6 mmol/L
sO2c 99.3 %

15. ELECTROCARDIOGRAMA

16. 1. Traslado a sala de reanimación
2. Cabecera a 90 º
3. Barandas arriba
4. Nada vía oral
5. Ventilación mecánica no invasiva
6. Nitroglicerina 1 amp en 125 cc de ssn pasar a 5 cc hora (0.5 mcgr/kg/min)
7. Piperacilina tazobatam 2.25 gr iv cada 8 horas
8. Vancomicina 1 gr diluido en 300 cc de ssn pasar en 3 horas cada 4 días
9. Clonidina 1 tab cada 8 horas si TA > 140/90
10. Amlodipino 5 mg vo cada 12 horas si TA > a 140/90
11. Ranitidina 25 mg iv cada 12 horas.
12. Heparina no fraccionada 5000 unidades cada 24 horas subcutanea
13. Fursoemida 20 mg iv cada 8 horas.
14. Insulina glargina 30 ui sc en la noche.
15. Glucometria cada 3 horas hasta nueva orden
16. Hemocultivos X3 uno cada 20 minutos
17. Traslado a unidad de cuidados intensivos.
PLAN DE MANEJO:

17.  Valoración por infectologia.
 Paciente con probable infección del catéter. Se pide por inicio de
vancomicina y peperacilina tazobactam. Paciente con antecedente personal
de DM2, falla renal crónica en hemodiálisis en quien se sospecha infección
de catéter de hemodiálisis, actualmente estable, disminución de respuesta
leucocitaria no se evidencia fiebre. Se considera esperar reporte oficial de
hemocultivo para definir plan.
EVOLUCIÓN:

18.  Ingreso a unidad de cuidados intensivos
Paciente femenino de 64 años de edad quien ingresa al servicio de urgencias por
presentar cuadro clínico de aproximadamente 48 horas de evolución consistente en
disnea progresiva que evoluciona hasta presentarse en reposo sin síntomas
concomitantes. A su ingreso es valorada por el servicio de urgencias quienes encuentran
paciente con datos de falla respiratoria aguda y cifras tensionales altas. Impresionan el
curso de emergencia hipertensiva con lesión de órgano blanco corazón y pulmón por lo
que inician nitratos endovenosos y ventilación mecánica no invasiva, traslada a unidad de
cuidados intensivos por alto riesgo de fallo ventilatorio.
Paciente femenino con múltiples condiciones comorbidas quien ingresa a unidad en el
marco de historia clínica descrita. Ingresa en muy regulares condiciones generales,
consciente, alerta, orientada, cifras tensionales elevadas, recibiendo nitratos en infusión.
en contexto de su enfermedad renal crónica con hiperazoemia, medio interno con
tendencia a la acidados metabólica, teniendo en centra que interrumpió secuencia dialítica
se solicita valoración por nefrología. Cursa con datos de SIRS y RX muestra infiltrado
alveolar difuso, se considera pan cultivar e iniciar terapia antimicrobiana de amplio
espectro.
EVOLUCIÓN:

19. 1. Crisis hipertensiva con lesión de órgano blanco corazón
2. Enfermedad renal crónica en hemodiálisis
3. Hipertensión arterial por HC
4. Diabetes mellitus tipo 2
5. Sepsis de origen a determinar
• Asociado a catéter subclavio derecho.
• Otro foco
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

20. PLAN DE MANEJO
1. Traslado a sala de reanimación
2. Cabecera a 90 º
3. Barandas arriba
4. Nada vía oral
5. Ventilación mecánica no invasiva
6. Nitroglicerina 1 amp en 125 cc de ssn pasar a 5 cc hora (---mcgr/kg/min)
7. Piperacilina tazobatam 2.25 gr iv cada 8 horas
8. Vancomicina 1 gr diluido en 300 cc de ssn pasar en 3 horas cada 4 días
9. Clonidina 1 tab cada 8 horas si TA > 140/90
10. Amlodipino 5 mg vo cada 12 horas si TA > a 140/90
11. Ranitidina 25 mg iv cada 12 horas
12. Pendiente tac cerebral .
13. Heparina no fraccionada 5000 unidades cada 24 horas
14. Fursoemida 20 mg iv cada 8 horas.
15. Insulina glargina 30 ui sc en la noche.
16. Glucometria cada 3 horas hasta nueva orden
17. Hemocultivos X3 uno cada 20 minutos
18. Traslado a unidad de cuidados intensivos.

21. Ecocardiograma
Ecocardiograma
transtorácico No se observan masas o vegetaciones que
sugieran endocarditis
Insuficiencia mitral leve
Dilatación biatrial
FEVI 60 %

22. HEMO1 HEMOCULTIVO No. 1 AEROBIO
Tipo de Muestra: SANGRE
NEGATIVO A LOS 5 DIAS
HEMO2 HEMOCULTIVO No. 2 AEROBIO
Tipo de Muestra SANGRE
NEGATIVO A LOS 5 DIAS
HEMO3 HEMOCULTIVO No. 3 AEROBIO
Tipo de Muestra SANGRE
NEGATIVO A LOS 5 DIAS

23. Paraclínicos
Glicemia 186 mg/dl
Uroanálisis Normal
Hemograma Leucos: 13.040, Neut: 85.6%, Linf:
9.8%, Hb: 11.2gr/dl, PLT: 236.000.
BUN 89mg/dl.
Creatinina 10.9mgr/dl.
Sodio 136meq/dl.
Potasio 3.9meq/dl.
Cloro 107meq/dl.
Proteina C reactiva 22 mg/dl
Tiempo de protrombina 12 seg control 10 seg
Tiempo parcial de tromboplastina 28 seg control 32 seg

24. 1. Paciente femenino de 64 años de edad con diagnosticos de:
2. Crisis hipertensiva con lesión de órgano blanco corazón pulmón resuelta
3. Enfermedad renal cornica en hemodiálisis
4. Hipertension arterial por histoia clnica
5. Diabetes mellitus insulinorequiriente
6. Sepsis de origen a determinar
7. Cardiopatia isquémica FEVI 66%
8. Insuficiencian mitral leve.
• Signos vitales: TA: 157/72 mmHg, FC: 84LPM, FR: 18RPM SAO2:100%
• Adulto mayor en regular estado general en UCI intermedios bajo soporte renal sustitutivo
crónico cursando emergencia hipertensiva con edema pulmonar cardiogénico resuelto
asociado a cardiopatía isquémica + disfunción sistólica moderada con insuficiencia
valvular mitral leve, a demás de proceso séptico por probable infección de sitio de
inserción de catéter de hemodiálisis con evolución estacionaria. Se encuentra alerta
interactuando con el medio, asintomática, afebril, con buenas cifras tensionales.
EVOLUCIÓN

25. EVOLUCIÓN:
 30/05/2014
Paciente femenino de 64 años de edad con diagnosticos de:
1. Crisis hipertensiva con lesión de órgano blanco corazón pulmón resuelta
2. Enfermedad renal cronica en hemodiálisis
3. Hipertensión arterial por historia clínica
4. Diabetes mellitus insulinorequiriente
5. Sepsis de origen a determinar
6. Cardiopatía isquémica FEVI 66%
7. Insuficiencia mitral leve
• Signos vitales: TA: 157/72 mmHg, FC: 84LPM, FR: 18RPM SAO2:100%
• Adulto mayor en regular estado general en UCI intermedios bajo soporte renal sustitutivo crónico
cursando emergencia hipertensiva con edema pulmonar cadiogénico resuelto asociado a cardiopatía
isquémica + disfunción sistólica moderada con insuficiencia valvular mitral leve, a demás de proceso
séptico por probable infección de sitio de inserción de catéter de hemodiálisis con evolución
estacionaria. Se encuentra alerta interactuando con el medio, asintomática, afebril, con buenas cifras
tensionales, buena oximetría de pulso. Con leuco grama y coagulo grama normal. El día de hoy cumple
esquema de antibioticoterapia empírica por infección de catéter.

26. Ecocardiograma
trans esofágico.
Endocarditis de punta catéter venosos central mahurkar
Foramen ovale patente
Insuficiencia mitral leve por dilatación del anillo
Cardiopatía isquémica con buena función sistólica
biventricular ( hipoquinesia en cara lateral segmentos medio
y basal)
No hay signos de hipertensión pulmonar

27. EVOLUCIÓN:
 01/05/2014 paciente femenino de 64 años con diagnósticos de:
1. Endocarditis bacteriana por catéter de diálisis
2. Crisis hipertensiva con lesión de órgano blanco corazón pulmón resuelta
3. Enfermedad renal crónica en hemodiálisis
4. Hipertensión arterial por historia clínica
5. Diabetes mellitus insulinorequiriente
6. Cardiopatía isquémica FEVI 60%
7. Insuficiencia mitra leve
Signos vitales: TA: 169/78mmHg, FC: 82LPM, FR: 15RPM, SAO2: 100%
• Paciente en unidad de cuidados intermedios, quien curso con descompensación de falla cardiaca
actualmente compensada, quien cursa con endocarditis por catéter de diálisis, evidenciado por
ecocardiograma transesofagico en manejo antibiótico con piperacilina/tazobactam, hemocultivos
negativos. Se solicita valoracion por infectologia. Actualmente permanece en regulares condiciones
generales, con signos vitales dentro de parámetros normales, sin signos de respuesta inflamatoria
sistémica sin soporte. Se solicita revaloración por nefrología para determinar retiro de catéter.
Paciente con evolución clínica estable por lo que se decide traslado a sala genera para continuar
manejo por medicina interna.

28. HEMO1 HEMOCULTIVO No. 1 AEROBIO
Tipo de Muestra: SANGRE
NEGATIVO A LOS 5 DIAS
PRELI PRELIMINAR HEMOCULTIVO
HEMO2 HEMOCULTIVO No. 2 AEROBIO
Tipo de Muestra: SANGRE
NEGATIVO A LOS 5 DIAS

29. – Signos vitales: TA: 110/70mmHg, FC: 68LPM, FR: 19RPM, T: 37°C. Sin cambios en
el examen neurológico.
Análisis :paciente con diagnósticos conocidos, en el contexto de una endocarditis con foco probable en catéter subclavio
de hemodiálisis se comenta con nefrología el cual considera retirar este el día de hoy con posterior implantación al día
siguiente. Se solicita cultivo de punta catéter. Actualmente afebril recibiendo oxigeno por cánula nasal a 3L/min, sin
signos de irritación peritoneal, sin signos de respuesta inflamatoria sistémica. Continua igual manejo.
EVOLUCIÓN:
BUN: 30.9 Na: 135.4 CL:90.7 HGB:10.8 HCT: 32.5
MCV:
84.8,
MCH: 28.1
WBC: 10.9 NE 71.9%

30. 1. Endocarditis infecciosa con probable foco catéter de hemodiálisis
2. Enfermedad renal crónica en hemodiálisis
3. Diabetes tipo 2 insulinorequiriente
4. Cardiopatía isquémica con FEVI 66%
5. Insuficiencia mitral leve
• Paciente refiere escalofriaos, niega cefalea, niega dolor torácico, niega dolor abdominal
• Examen físico TA 150/70 FC: 100 lpm FR: 22 rpm
• Se encuentra paciente con signos de respuesta inflamatoria sistémica motivo por el cual se indica escalonamiento
antibiótico y realización de nuevo hemocultivo antes de inicio de antibiótico. Paciente con oxigeno por cánula nasal,
afebril, sin signos de irritación peritoneal. Continua hospitalizada.
EVOLUCIÓN:

31. PLAN DE MANEJO
• Nifedipino 30 mg vo cada 8 horas
• Clonidina 150 µgr vo cada 8 horas
• Insulina glargina 25 ui sc al dia
• Atorvastatina 40 mg vo cada dia
• Acido acetil salicílico 100 mg vo cada 24 horas
• Furosemida 40 mg vo cada 24 horas
• Esomeprazol 20 mg cada 24 horas
• Suspender piperacilina/tazobactam
• Suspender vancomicna
• Meropenem 500 mg iv cada 12 horas
• Perndiente cultivo de punta catéter
• Control de signos vitales y avisar cambios.

32. Signos vitales: TA: 110/70mmHg, FC: 70LPM, FR: 16RPM, T: 37°C. asintomática
Se trata de paciente con diagnósticos anotadas en el contexto de enfermedad renal crónica en hemodiálisis,
con presencia de escalofríos y pico febril luego de hemodiálisis el dia de ayer. Actualmente con
paraclínicos que muestran azoados elevados: BUN 58.5, CREAT: 7.35, K: 4.35 recibiendo tratamiento
antibiótico meropenem 500 mg iv al dia para endocarditis bacteriana. Actualmente afebril, estable
hemodinamicamente, con buen patrón cardio respiratorio, cifras tensionales en metas, control metabólico
en metas.
EVOLUCIÓN:

33. Paciente con apariencia de enfermedad crónica alerta, febril. mucosa oral húmeda. Con ligera palidez
mucocutáneo sin ictericia, sin lesiones en piel. Sin ingurgitación yugular, sin masas, tiroides no palpable.
Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos. No frote pericárdico. Pulmones con crepitos en base pulmonar
derecha. Murmullo vesicular universal presente. Abdomen globoso por abundante tejido adiposo, blando
deprescible, no doloroso a la palpación, sin presencia de masas no hepato o esplenomegalia.
Extremidades sin edemas en miembros inferiores. Catéter de mahurkar femoral derecho cubierto con
apósitos limpios.
Snc: sin alteraciones.
Cultivo de punta de catéter de mahurkar negativo a las 48 horas.
Ecocardiograma transesofagico: dispositivo intraauricular derecho con presencia de imagen sugestiva de
endocarditis. Insuficiencia mitral leve por dilatación del anillo, cardiopatía isquémica con buena función
sistólica.
Paciente con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, enfermedad renal crónica estadio 5, e hipertensión
arterial. Con diagnósticos anotados. Con evolución estacionaria cumpliendo manejo medico en conjunto
con infecto logia y nefrología.
EVOLUCIÓN:

34. CULTIVO AEROBIO EN CUALQUIER
MUESTRA DIF. A MEDULA OSEA,
ORINA Y HECES
Tipo de Muestra: PUNTA DE CATETER
NEGATIVO A LAS 48 HORAS

35. PLAN DE MANEJO
• Nifedipino 30 mg vo cada 8 horas
• Clonidina 150 µgr vo cada 8 horas
• Insulina glargina 25 ui sc al dia
• Atorvastatina 40 mg vo cada dia
• Acido acetil salicílico 100 mg vo cada 24 horas
• Furosemida 40 mg vo cada 24 horas
• Esomeprazol 20 mg cada 24 horas
• Meropenem 500 mg iv cada 12 horas
• Acido fólico tableta 1 mg dar 2 rabletas cada dia
• Tiamina tabeta 300 mg cada dia
• Meropenem 500 mg cada 24 horas (dia 12)
• Acetaminfen 500 mg cada 6 horas por temperaturas mayores a 38 grados
• s/s ecocardiograma transesofagico
• Pendiente tercer set de hemocultivos cada uno 10 cc cada hora en lugars diferentes
• Acompañamiento permantente
• Control de signos vitales y avisar cambios

36. TERCER SET DE HEMOCULTIVOS
HEMO1 HEMOCULTIVO No. 1 AEROBIO
TIPO DE MUESTRA: SANGRE
RESULTADO: NEGATIVO A LOS 5 DIAS
PRELI PRELIMINAR HEMOCULTIVO .
HEMO2 HEMOCULTIVO No. 2 AEROBIO
TIPO DE MUESTRA: SANGRE
RESULTADO: NEGATIVO A LOS 5 DIAS
HEMO3 HEMOCULTIVO No. 3 AEROBIO
TIPO DE MUESTRA: SANGRE
RESULTADO: NEGATIVO A LOS 5 DIAS

37. Ecocardiograma
(21/05/2014)
No se evidencian vegetaciones que sugieran endocarditis
Insuficiencia mitral tricúspide leve
Dilatación vi atrial leve
Buena función sistólica
No derrame pericárdico.

38. EVOLUCIÓN:
 17/05/2014 paciente femenino de 64 años con diagnósticos de:
1. Fiebre asociada a catéter de mahurkar femoral derecho
2. Endocarditis bacteriana asociada a catéter de hemodiálisis en manejo
3. Enfermedad renal crónica en hemodiálisis
4. Hipertensión arterial por historia clínica
5. Diabetes mellitus insulinorequiriente
6. Cardiopatía isquémica FEVI40% clase funcional II/IV
7. Insuficiencia mitra leve
Signos vitales: TA: 120/60mmHg, FC: 82LPM, FR 21RPM, SAO2: 100%
• Paciente femenino conocida por el servicio con diagnósticos anotados en el contexto de
endocarditis bacteriana en tratamiento por 6 semanas con piperacilina tazobactam (9 días)
vancomicina (10 días) meropenem (22 días) y ecocardiograma donde so se observan masas o
vegetaciones que sugieran endocarditis, hemodinámicamente estable a febril sin escalofríos sin
signos de SIRS, con cifras tensionales en metas y buen control metabólico.

39. 1. Oxigeno por canula nasal a 3L/min
2. Cabecera a 90 º
3. Barandas arriba
4. Nada vía oral
5. Meropenem 500 mg iv cada dia (05/05/2014)
6. Nifedipino 30 mg vo cada 8 horas
7. Clinidina 0.150 mg dar 300 mg cada 8 horas
8. Insulina glargina 10 unidades sc predesayuno
9. Atorvastatina tab 40 mg al dia
10. Asa 100 mg cada 12 horas
11. Esomeprazol tab 20 mg al dia
12. Acetaminofen 500 mg bo cada 6 horas por temperatura mayor de 38 grados
13. Acido folico 1 mg dar 2 mg vo al dia
14. Carvedilol tableta 6.25 mg vada 12 horas
15. Glucometrias 15 minutos antes de cada comida
16. Control del iquidos administrados y eliminados.
17. PENDIENTE CULTIVO PARA HONGOS.
PLAN DE MANEJO: