surgery, left colon, one operation in urgent condition

1. Operacije nnaa lleevvoomm kkoolloonnuu
uu jjeeddnnoomm aakkttuu
pprrii hhiittnniimm hhiirruurršškkiimm ssttaannjjiimmaa
Momčilo Stošić,
Bogdan Manasijević, Nenad
Nedeljković
Hirurško odeljenje Vranje
M. Stosic 2000. 1

2. M. Stosic 2000. 2
CCiilljj rraaddaa
Prikaz postupaka u akutnoj hirurgiji
levog kolona
Prednosti i mane akutnih operacija u
jednom aktu na levom kolonu
Prikaz sopstvenih rezultata

3. M. Stosic 2000. 3
IIssttoorriijjaatt
Praxagora 400g p.n.e.
Littre – 1710.g., Amussat 1839.
Lembert 1826.g., Wofler 1840g.
Halsted 1887.g., Hochenegdd 1895.g.
Schloffer 1903.g.,
Mikulitz, Hartman
Paul 1895.g. prva opp. u 1 aktu, Mayo
Istorijat

4. NNaa kkoojjii nnaaččiinn ssmmaannjjiittii
pprroocceennaatt ddeehhiisscceenncciijjee pprrii
hhiittnniimm ooppeerraacciijjaammaa uu jjeeddnnoomm
aakkttuu ii pprriibblliižžiittii iihh oonniimm pprrii
eelleekkttiivvnniimm ooppeerraacciijjmmaa ??
Problem
M. Stosic 2000. 4

5. Indikacije
M. Stosic 2000. 5
IInnddiikkaacciijjee::
Ileus - Ca, diverticulitis, torsia
sygmae…
Perforacija kolona - traumatska?! ili
patološka
Krvarenja - Ca, colitis ulcerosa…
Nedovoljna pročišćenost kolona pri
elektivnoj operaciji – suboclusia
Uvažiti kriterijume po Flintu, za traumu

6. NNeeoopphhooddnnee pprroocceedduurree
Podići fiziološke rezerve bolesnika
Preoperativno
(tečnosti, krv, albumini; korigovati
komorbititet)
Antibiotska priprema – per oss,
parenteralno
Mehanička priprema – u hitnim
indikacijama ograničene mogućnosti
M. Stosic 2000. 6

7. KKoonnttrraaiinnddiikkaacciijjee
Stari, iznureni bolesnici, sa komorbiditetom
Hipoalbuminemični, anemični, diabetes,
jetra, pulmonalna insuficijencija…
(loš anesteziološki skor)
Peritonitis stariji od 6-10h
Prisustvo krvi, žuči, urina, pankreasnog izliva
u trbuhu
Veliki defekt tkiva
Politrauma
M. Stosic 2000. 7

8. PPrriihhvvaaććeennii ppoossttuuppccii
Profilaktički antibiotik (Gerlok, Seli, 1939.)
Mehaničko čišćenje kolona
Procenat dehiscencije ne zavisi od:
– šavnog materijala
– ručnog ili mehaničkog kreiranja
– tehnike šivenja – jedno ili dvoslojne,
pojedinačni ili produžni šav…
M. Stosic 2000. 8

9. SSaaddaaššnnjjaa lleeppeezzaa ooppeerraacciijjaa
Operacije
Dvo-vremenska operacija po Hartmanu
– standard
Tro-vremenska operacija (stari,
iznureni bolesnici)
Eksteriorizacija anastomoze
Primarna anastomoza uz derivirajuću
stomu
Operacije u jednom aktu
M. Stosic 2000. 9

10. OOppeerraacciijjee uu jjeeddnnoomm aakkttuu
Anastomoza sa endoluminalnom
protezom
Intraoperativna anterogradna
irigacija
Subtotalna kolektomija (nomenklatura)
M. Stosic 2000. 10

11. ZZaahhtteevvii ii nnaappoommeennee
Ne isključuje radikalitet, limfadenektomiju,
Coll-Turnbullove principe, uzimanje uzoraka
za vensku invaziju
Kod desne hemikolektomije nema dileme –
zlatni standard je primarna ileotransverzo-anastomoza
Ekstraperitonealne anstomoze su problem,
jer i u elektivnim operacijama ima 69%
endoskopski dokazanih dehiscencija, po
Goligheru
M. Stosic 2000. 11

12. Marcus Büchler:
Colorectal ccaarrcciinnoommaa::
IIss llyymmpphhaaddeenneeccttoommyy
uusseeffuull ??
(Dig Surg 1998:15;193-208)
M. Stosic 2000. 12

13. SSttvvaarrnnii pprroobblleemm::
NNeemmoogguuććnnoosstt
aaddeekkvvaattnnee pprreeooppeerraattiivvnnee
mmeehhaanniiččkkee pprriipprreemmee
M. Stosic 2000. 13

14. EEnnddoolluummiinnaallnnaa pprrootteezzaa
Od 1984. g.- Ravo i Ger. Castrini, Krivokapić
1990 (Int J Colorect Dis 1991; 6:197-201)
Princip: štiti mehanički, ne i biohemijski
(Serra et all. Experimental study of the efficacy of the
endoluminal prosthesis in colonic anasthomosis. Int J Colorect
Dis 1992)
Tehnika
Manji procenat dehiscencije u odnosu na
anastomozu i derivirajuću stomu; optimalno
vreme ispadanja 14-18 dan; važna prva 6
dana
M. Stosic 2000. 14

15. Sutura mukoze ii llaatteexx--pprrootteezzee
{av Latex proteze i mukoze
M. Stosic 2000. 15

16. Sa{iveni zadnji zziidd aannaassttoommoozzee
M. Stosic 2000. 16

17. M. Stosic 2000. 17

18. M. Stosic 2000. 18

19. M. Stosic 2000. 19

20. IInnttrraaooppeerraattiivvnnaa aanntteerrooggrraaddnnaa
iirriiggaacciijjaa
Prisustvo fekalnih masa pa
truljenje=gas povećan intraluminalni
pritisak=visok rizik za dehiscenciju
(Irvin, Goligher, 1973.)
Od 1984. Dudley i Phillips vrše IO
ispiranje debelog creva kroz
apendektomirani cekum (Intraoperative
techniques in large bowel resection. In: Fielding LP,
Welch JP. Intestinal obstruction. 1987:139-52.)
M. Stosic 2000. 20

21. IInnttrraaooppeerraattiivvnnaa aanntteerrooggrraaddnnaa
iirriiggaacciijjaa IIII
Pražnjenje creva spolja od operativnog
stola kroz insertovano korugovano
crevo u proksimalni kraj presečenog
debelog creva
Modifikacija po Pollocku
U 100 operacija sa IO irigacijom
Dudley-Phillips imaju 2 komplikacije
M. Stosic 2000. 21

22. DDuuddlleeyy--PPhhiilllliippssoovvaa pprroocceedduurraa
DDuuddddlleeyy HH,, PPhhiilllliippss RR..,, 11998877
M. Stosic 2000. 22

23. M. Stosic 2000.
Najbolji izbor
23
SSuubbttoottaallnnaa kkoolleekkttoommiijjaa
Početak – proširena desna hemikolektomija,
Hughes 1966.
– Da li je inkopetentna ileocekalna valvula isključuje?
Prednosti:
– Ileo-recto-anastomoza je sigurnija od colo-colo-anastomoze,
fekalna masa maksimalno redukovana
(samo iz tankog creva)
– Isključena mogućnost razvoja metahronog Ca, ili
previda sinhronih lezija
Mane:
– polutečna stolica, mogu}a veća učestalost, stariji

24. IIlleeoorreeccttoo--aannaassttoommoozzaa--ššeemmaa
M. Stosic 2000. 24
KKeellllyy KK,, 11999922
AAmm JJ SSuurrgg..

25. NNaašš mmaatteerriijjaall
Subtotalnih kolektomija – 5, (3 ileo-recto i 2
ileo-sygmo-anastomoze)
– Ind: Ca- 4 subokluzivna, nepročišćena bolesnika,
1 akutna obstrukcija i sinhroni adenom
(palpacija)
Endoluminalne proteze - 3
– Ind: Torzije sigme –2 sa gangrenom i 1 bez
Anterogradna irigacija – 3 (prvi -1994.)
– Ind: Ca, 1 perforisani bez izraženog peritonitisa
M. Stosic 2000. 25
Ukupno - 11

26. M. Stosic 2000. 26
RReezzuullttaattii
Selekcionisani slučajevi – zadnje 5 godine
Nije bilo klinički izraženih dehiscencija niti
peroperativne smrtnosti
Kod ileo-recto-anastomoza broj stolica u
prva 2 meseca 1-3 dnevno, kasnije do 2
maksimalno; subjektivno-bez primedbi
Infekcije rane i eventualne incizione hernije
nisu registrovane

27. ZZaakklljjuuččaakk
Skroman materijal, nema statističke obrade
Rezultati ohrabrujući
Traumatske perforacije (prostrelne povrede)
smo radili operacijom po Hartmanu (u
literaturi nije isključena mogućnost)
Sigurno je ukupna cena lečenja niža,
psihička trauma bolesnika manja jer nema
dodatnih operacija, rizik verovatno veći
Zaključak
M. Stosic 2000. 27