Este documento describe un proyecto de investigación que evalúa un modelo de atención compartida entre atención primaria y hospitalaria para pacientes pluripatológicos a través de sistemas de telemedicina. El estudio recopilará datos demográficos, clínicos y de resultados sobre los pacientes para analizar el impacto de la intervención en resultados como ingresos hospitalarios, satisfacción de pacientes y costes. El objetivo final es mejorar la atención a pacientes pluripatológicos mediante una estrategia de atención compartida entre

1. Jose Murcia
Servicio de Medicina Interna
Hospital Vega Baja de Orihuela

2. García-Morillo JS, Bernabeu-Wittel M, Ollero M, et al. Med Clin (Barc) 2005García-Morillo JS, Bernabeu-Wittel M, Ollero M, et al. Med Clin (Barc) 2005
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
Urgencias Consultas Ingresos
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Barthell Basal Barthell Ingreso Barthell Alta
p=0,003
p=0,009
Paciente PluripatológicoPaciente Pluripatológico
Paciente GeneralPaciente General
P<0,001P<0,001
PP<0,001<0,001 P<0,001P<0,001

5. Las TICs puede contribuir de
forma eficaz a la continuidad
asistencia entre niveles
asistenciales.

6.  Establecer un programa de atención al Paciente
Pluripatológico que garantice la “Continuidad
Asistencial” en el que intervengan todos los
niveles y servicios asistenciales disponibles en la
actualidad y que
 Se implemente con un “programa de formación”
y apoyo entre los distintos niveles Asistenciales
 A través de un servicio de Telemedicina y TICs.

7.  Describir el perfil clínico, funcional y social de los pacientes
pluripatológicos atendidos en atención primaria que precisan de
valoración a través de un sistema de telemedicina
 Describir los factores precipitantes que originan motivo de consulta en
pacientes pluripatológicos atendidos en atención primaria a través de
un sistema de telemedicina.
 Describir el tipo de intervenciones llevadas a cabo a través del sistema
de teleconsulta en la atención a pacientes pluripatológicos.
 Describir la evolución seguida por los pacientes tras la intervención
llevada a cabo a través del programa de teleconsulta.
 Analizar el impacto percibido por los pacientes, profesionales y el
sistema sanitario.

8. • Categoría A:
– Insuficiencia cardíaca que en situación
de estabilidad clínica haya estado en
grado II de la NYHA (síntomas con
actividad física habitual)
– Cardiopatía isquémica.
• Categoría B:
– Vasculitis y conectivopatías.
– Enfermedad renal crónica definida por
elevación de creatinina (>1,4 mg/dl en
hombres o >1,3 mg/dl en mujeres) o
proteinuria, mantenidos durante 3
meses.
• Categoría C: Enfermedad respiratoria crónica
que en situación de estabilidad clínica haya
estado con: disnea grado 2 de la MRC
(disnea a paso habitual en llano), o
FEV1<65%, o SaO2 ≤ 90.
• Categoría D:
– Enfermedad inflamatoria crónica
intestinal.
– Hepatopatía crónica con hipertensión
portal [4].
• Categoría E:
- Ataque cerebrovascular.
- Enfermedad neurológica con déficit
motor permanente que provoque una
limitación para las actividades básicas
de la vida diaria (Índice de Barthel
inferior a 60).
- Enfermedad neurológica con deterioro
cognitivo permanente, al menos
moderado (Pfeiffer con 5 o más errores)
• Categoría F:
– Arteriopatía periférica sintomática.
– Diabetes mellitus con retinopatía
proliferativa ó neuropatía sttica.
• Categoría G:
• Anemia crónica por perdidas digestivas
o hemopatía adquirida no subsidiaria de
tratamiento curativo que presente Hgb
< de 10mg/dl en dos determinaciones
separadas mas de tres meses.
• Neoplasia sólida ó hematológica activa
no subsidiaria de tratamiento con
intención curativa.
• Categoría H: Enfermedad osteoarticular
crónica que provoque por sí misma una
limitación para las actividades básicas de la
vida diaria (Índice de Barthel inferior a 60)
CRITERIOS PP SEGÚN PROFUND:CRITERIOS PP SEGÚN PROFUND:

9.  PACIENTES:
Pacientes PP o presenten enfermedad de órgano no
reversible
Médico de AP perciba que el paciente está siendo
insuficientemente atendido por los sistemas actuales
y/o se puede beneficiar de su inclusión en un programa
de atención compartida con especializada
 DISEÑO:
Estudio prospectivo de tipo cuasi-experimental

10.  Variables de filiación demográfica:
 Edad (años):
 Sexo (hombre/mujer):
 Nivel de estudios (sin estudios, primarios,
secundarios):
 Estado civil (casado, viudo, soltero):
 Convivencia habitual (conyuge, hijos, sólo,
institución):
 Centro de salud de referencia:

 Variables clínicas:
 Categorías de enfermedades crónicas que
presenta.
 Otras enfermedades no incluidas en las
categorías.
 Estadio clínico de las enfermedades que
presenta.
 Índice de comorbilidad de Charlson.
 Datos analíticos: Hemoglobina, urea,
creatinina, albúmina; hemoglobina glicolisada.
 Farmacológicos:
 Fármacos de prescripción crónica que toma.
 Valoración funcional:
 Índice de actividades Básicas de la vida diaria (índice de
Barthel).
 Índice de actividades instrumentales de la vida diaria
(Lawton y Brody).
 Valoración psicoafectiva:
 Área cognitiva:
○ Cuestionario portátil del estado mental de Peiffer.
○ Según las circunstancias clínicas completar la
valoración mediante el minimental
 Área afectiva:
 Escala de depresión geriátrica de Yasevage.
 Valoración sociofamiliar:
 Escala sociofamiliar de Gijón.
 Se registrará si el paciente requiere una persona cuidadora:
la presencia de Barthel inferior a 60 o a Pfeiffer con más de
cinco errores se considera criterios inequívocos de
necesidad de una persona cuidadora.
 En todos los casos en los que se identifique la necesidad
de persona cuiddora se registrará la persona o personas
que ejercen como tal, ya sea un familiar, profesional o
institución y en su defecto la carencia de la misma.
 Variables asistenciales:
 Número de consultas médicas realizadas a atención
primaria, consulta especializada, servicios de urgencias e
ingresos hospitalarios en los 6 meses previos a la inclusión.
 Calidad de Vida:
 Cuestionario SF-36.

11.  Variables relacionadas con el motivo de
consulta:
Descompensación de su patología crónica
Problema agudo intercurrente
Modificaciones o ajuste de su tratamiento
habitual.
Interacciones farmacológicas
Otras especificar.

12.  Variables de intervención:
Maniobras diagnostico terapéuticas:
 Terapéuticas: cuando tras la intervención realizada a través del sistema de
tele-consulta se produzca como hecho principal una modificación en el
tratamiento habitual del paciente.
 Exploraciones complementarias: cuando tras la intervención realizada a través
del sistema de tele-consulta se produzca como hecho principal la solicitud de
exploraciones complementarias para atender a la necesidad del paciente.
Maniobras de Intervención:
 cuando tras la intervención realizada a través del sistema de telemedicina se
produzca como hecho principal la derivación del paciente a consulta
hospitalaria, urgencias o planta de hospitalización.

13.  Variables evolutivas:
Analizar la tasa de mortalidad al año.
Analizar el número y días de ingreso hospitalario, visitas al
área de urgencias y deterioro funcional a los 12 meses.
Número de visitas programables realizadas a los 12
meses.
Comparar los resultados de adecuación y adherencia a la
prescripción farmacológica de los pacientes incluidos con
sus basales pre-intervención.

14.  Impacto en el paciente:
• grado de satisfacción percibida por el paciente a
través de entrevista personal.
 Impacto en los profesionales sanitarios:
• analizar el grado de satisfacción percibida por los
profesionales sanitarios a través de entrevista
personal.
 Impacto en el sistema sanitario:
• Análisis de costes por proceso teniendo en cuenta
los ingresos hospitalarios y días de ingresos.

15. • Intranet de la Conselleria:
• Historia Clínica
• Radiología
• Técnicas: ecocardiogría, endoscopia digestiva
• Datos de laboratorio
• AP
• Instalación de un sistema de videoconferencia
• Lista de correo electrónico
• Foro de opinión
• Teléfono móvil

16. • Atención Primaria
• Centros de salud Albatera
• Centro de salud Almoradí
• Centro de salud Orihuela II
• Atención Especializada
 Medicina Interna
 Urgencias
 UCE
 UHD

17.  Programa tele-consulta:
Sesión de videoconferencia semanal con
cada centro de salud
Correo electrónico: entre AP-internista de
referencia
Móvil corporativo

18.  Programa tele-formación
Sesión de videoconferencia semanal entre
los diferentes niveles implicados
Elaboración de un damero de sesiones de
acorde a las necesidades asistenciales:
Mejoras organizativas en la atención.
Mejora en la atención clínica
Mejora en los cuidados
Mejora de la farmacoterapia

19. PLAN DE TRABAJOPLAN DE TRABAJO
Atención PrimariaAtención Primaria
Internista de referenciaInternista de referencia
UHDUHD
Maniobras intervenciónManiobras intervenciónManiobras dx-terapéuticaManiobras dx-terapéutica
ConsultaConsulta Hospitalización
UCE-MIN
Hospitalización
UCE-MIN
Sistemas
telemáticos

20.  Video-conferencia (una semanal):
CS Álvarez de la Riva: Martes.
CS Albatera: Miércoles
CS Almoradí: Jueves
 Telefono móvil corporativo:
445409 Ó 445427
Operativo de lunes a viernes de 10 horas a 14 horas
 Lista de correo electrónico:
Pendiente de concretar
 Foro:
Pendiente de conocretar
¿CÓMO ACTIVO EL PAC?¿CÓMO ACTIVO EL PAC?

21.  Este proyecto nos va a permitir evaluar el impacto clínico de
un modelo de intervención basado en la atención
compartida entre atención primaria y hospitalaria cuyos
resultados nos van a permitir:
 Estratificar las intervenciones en función del riesgo.
 Ofrecer un plan de cuidados y abordajes terapéuticos individualizados
 Establecer objetos objetivos estratégicos globales en la asistencia a los
pacientes pluripatológicos
 Estos objetivos contribuirán a mejorar nuestra práctica
clínica habitual en la atención a pacientes pluripatológicos.
APLICABILIDAD Y UTILIDADAPLICABILIDAD Y UTILIDAD
PRÁCTICA DE LOSPRÁCTICA DE LOS
RESULTADOSRESULTADOS