fibrosis pulmonar idiopatica

1. TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD
PULMONAR INTERSTICIAL:
FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA
Gabriel Ibarra Jiménez
Internista Neumólogo
Clínica Universitaria San Juan de Dios
Hospital Naval

2. Am J Respir Crit Care Med. 2002 Jan 15;165(2):277-304

3. La Neumonía intersticial usual (UIP) no es una
entidad clínica específica, sino un patrón radiológico
y patológico.
La FPI es su contraparte clínica y se define como
una forma específica y crónica de neumonía
intersticial fibrosante progresiva, de causa
desconocida, que ocurre principalmente en los
adultos mayores, se limita a los pulmones, y
asociada con el hallazgo histopatológico y/o
radiológica patrón de la UIP.
DEFINICIÓN DE FIBROSIS PULMONAR
IDIOPÁTICA (FPI)
Am J Respir Crit Care Med. 2011 Mar 15;183(6):788-824

4.  Exclusión de otras causas de EPI (Ej. Exposición
doméstica, ambiental, ocupacional, enfermedad del
tejido conectivo, toxicidad por fármacos).
 Presencia de un patron de UIP en el TACAR en pacientes
no sujetos a biopsia pulmonar.
 Combinaciones específicas de un patrón en la TACAR y
biopsia pulmonar quirúrgica.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA
FPI
Am J Respir Crit Care Med. 2011 Mar 15;183(6):788-824

5. RESUMEN PATOGÉNESIS DE FPI
Clin Chest Med 33 (2012) 69–83

6. Algoritmo
Algoritmo Diagnóstico en FP
SLB: Biopsia quirúrgica pulmonar

7. EXÁMENES ADJUNTOS PARA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE FPI
Aust Fam Physician. 2010 Mar;39(3):106-10

8. FIBROSIS PULMONAR IDIOPÓTICA (FPI)
 Edad > 50.
 M:F - 2:1.
 Progresiva.
 Disnea.
 Crépitos bibasilares.
 Hipocratismo digital.
 Patrón periférico intersticial.
 Panalización subpleural.
 Prevalencia estimada de entre
14.0 y 42.7 por 100,000.
Clin Chest Med. 2012 Mar;33(1):69-83

9. PATRONES EN LA TACAR DE TÓRAX DE LA FPI
Clin Chest Med. 2012 Mar;33(1):1-10

11. HISTORIA NATURAL DE LA FPI

12. TRATAMIENTO

13. FPI SÍNTOMAS TACAR
FUNCIÓN
PULMONAR
Leve
Asintomático o Disnea
de grandes esfuerzos,
tos seca leve
Opacidades reticulares
y panalización
subpleurales < 10%
del pulmón
Normal o CVF, DLCO,
Test caminata de 6
min ligeramente
disminuida,
Moderada
Disnea moderada, tos
seca
Opacidades reticulares
Afectan 20-30% del
pulmón
Panalización < 5%
CVF: 50-70% Pred,
D(A-a)02: 21-30
mmHg
DLCO: 45-65% Pred
Severa
Disnea con ejercicio
leve (caminar < 92
mts o subir 1 piso)
Panalización > 5% en
tres o más zonas
CVF <50 Pred
DLCO <50% Pred
Sat 02 cae 4%
Sat 02 < 88%
D(A-a)02: > 30 mHg
VALORACIÓN DE LA
SEVERIDAD DE LA FPI
Treatment of idiopathic pulmonary fibrosis. Uptodate 2012.

14. RESUMEN DE LOS ESTUDIOS CLÍNICOS
EN FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA
Clin Pulm Med 2011;18:257–264

15.  “El comité no encontró pruebas suficientes para
apoyar el uso de un tratamiento específico
farmacológico para los pacientes con FPI.”
An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Statement 2010:
Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Evidence-based
Guidelines for Diagnosis and Management
TERAPIA FARMACOLÓGICA

16. Clin Chest Med 33 (2012) 85–9
NIVEL DE RECOMENDACIÓN DE TRATAMIENTOS BASADO EN LA EVIDENCIA

17.  PANTHER-IPF es conducido por el NHLBI, que
prueba azatioprina, y N-acetylcysteina (NAC)
triple terapia vs placebo, y NAC sola vs
placebo.
 El NHLBI detuvo la triple terapia en Octubre
de 2011. Los participantes tratados con la
terapia triple tuvieron más mortalidad (11%
vs 1%), sin evidencia de beneficio.
PANTHER-IPF
N Engl J Med. 2012 May 24;366(21):1968-77

18. ESTUDIOS CLÍNICOS CON INHIBIDORES
DE TIROSINA QUINASA
Nintedanib (BIBF 1120) inhibidor de VEGF, FGF, PDGF
evaluado como el tratamiento para IPF en un estudio de
fase II.
La dosis de 150 mg x 2 menor tendencia a la
declinación de la función pulmonar y menos
exacerbaciones vs placebo.
Imatinib mesylato, inhibidor de Bcr-Abl, PDGF, c-Kit
No diferencias con el grupo control en supervivencia
libre de Progresión, o cambio en la función pulmonar.
Eur Respir Rev. 2012 Jun 1;21(124):140.
Eur Respir J. 2011 Apr;37(4):743-6

19.  Monoterapia con N-Acetylcysteina.
 Pirfenidona.
 Tratamiento del RGE asintomático .
UTILIZADO EN UNA MINORÍA

20.  NAC es un precursor del antioxidante glutatión, el
cual puede estar reducido en los pulmones de
pacientes con FPI.
 ECRs mostraron menor declinación en 12 meses en la
capacidad vital y DLCO.
 No se observaron diferencias en mortalidad u otros
puntos secundarios finales incluyendo disnea, calidad
de vida, tolerancia al ejercicio, o apariencia
radiográfica.
N-ACETILCISTEÍNA (NAC)
Respir Res. 2009 Oct 27;10:101.

21.  Pirfenidona es un compuesto piridona con propiedades,
antiinflamatorias, antifibróticas, y antioxidantes , con
antagonismo de los efectos del TGF-β.
 Resultados mixtos de ERC.
 Dos estudios grandes sugirieron una posible reducción de
la rata de declinación de la función pulmonar, mejoría de la
oxigenación y de la supervivencia libre de progresión .
 Efectos adversos observados de la Pirfenidona.
Eur Respir J. 2010 Apr;35(4):821-9
Lancet. 2011 May 21;377(9779):1760-9
PIRFENIDONA

22.  El RGE altamente prevalente en paciente con FPI, y
hasta la mitad de los pacientes son asintomaticos.
 Dos series de casos retrospectivos describen
estabilización de la función pulmonar y de los
requerimientos de oxigeno con el manejo medico y
quirurgico de RGE.
 El RGE asintomatico debe ser debe ser medicamente
tratado en la mayoria de pacientes con FPI.
Reflujo gastroesofágico (RGE)
asintomático
Am J Respir Crit Care Med. 2011 Dec 15;184(12):1390-4.

23. • Oxigenoterapia con ejercicio y/o reposo.
• Educación.
• Rehabilitación pulmonar.
• Vacunación contra influenza y neumococo.
TERAPIA DE SOPORTE
DE LA FPI INCLUYE:

24. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE EXACERBACIÓN AGUDA DE FPI
1. Diagnóstico previo o concurrente de FPI.
2. Desarrollo o empeoramiento de los disnea en los últimos 30
días.
3. TACAR: Nueva aparición de patrón de vidrio esmerilado.
4. Consolidación + Opacidades reticulares y panalización.
4. No evidencia de infección por aspirado traqueal o BAL.
5. Exclusión de: Falla cardiaca, embolia pulmonar, y
otras causas de ALI.
Incidencia: 10-57%.
Factores de riesgo: Desconocidos.
Patología: injuria pulmonar aguda.
Am J Respir Crit Care Med. 2007 Oct 1;176(7):636-43

25. SÍNTOMAS DE EXACERBACIÓN
AGUDA DE LA FPI
-Empeoramiento de la disnea agudo o subagudo de días o semanas pero
< 30 días.
- Tos, fiebre, síntomas gripales.
- Síntomas severos hasta IRA que requieren VMNI o VMI.
- PAFI < 225 mmHg.
-Reducción de Pa02 de 10 mmHg con relación a la basal.
- TACAR: Cambios fibróticos subyacentes + nuevas opacidades
alveolares multifocales, periféricas o difusas..
- Pronóstico: Opacidades Periféricas >>> multifocal >> difusas.
Respiration. 2012;83(1):28-35

26. CAMBIOS
RADIÓLOGICOS
DE EXACERBACIÓN
AGUDA
DE FPI
Respiration. 2012;83(1):28-35

27. IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA
 Antibióticos de amplio espectro
 Dosis altas de glucocorticoides: Prednisona 1 mg/Kg/día oral
o metilprednisolona 0,5-1 gm por día IV
 Evidencia científica de soporte escasa
 Citotóxicos: Azatioprina, ciclofosfamida
 VM: A menudo requerida
 Mortalidad: 78% en un estudio
 Recurrencia común en sobrevivientes
 Los supervivientes mortalidad del 90% a los 6 meses de la de alta
Respiration. 2012;83(1):28-35
Chest. 2007 Nov;132(5):1652-8.

28. TRANSPLANTE PULMONAR
INDICACIONES
1. Evidencia histológica o radiológica de UIP + alguna de las
siguientes:
2. Una DLCO < 39% Pred.
3. Una disminución de la CVF > 10% durante 6 meses de
seguimiento.
4. Disminución de Sat 02 < 88% durante 6MWT.
5. Panalización en TACAR de tórax (Score de fibrosis >2)
Treatment of idiopathic pulmonary fibrosis. Uptodate 2012.

29. SCORE DE ALOCACIÓN PULMONAR
 Es un valor numérico usado por United Network for Organ
Sharing (UNOS)
 Objetivo: Asignar prioridad relativa de la distribución de los
pulmones donados para el trasplante.
 Se calcula a partir de una serie de fórmulas que tengan en cuenta
la probabilidad estadística de la supervivencia de un paciente en el
año que viene sin un trasplante.
 La longitud proyectada de la supervivencia post-trasplante.
Eur J Cardiothorac Surg. 2012 Mar;41(3):680-5.
Am J Transplant. 2009 Apr;9(4 Pt 2):942-58

30. A mayor puntaje,
mayor prioridad
para asignación de
trasplante.
http://optn.transplant.hrsa.gov/resources/professionalResources.asp?index=88

31.  Los programas de rehabilitación pulmonar
implican acondicionamiento aeróbico,
entrenamiento en fuerza y flexibilidad, lecturas
educacionales, intervención nutricional, y apoyo
psicosocial.
 Dos ensayos controlados de rehabilitación
pulmonar en FPI han demostrado una mejoría
en la distancia caminada y síntomas o calidad
de vida.
REHABILITACIÓN PULMONAR
Respir Med. 2008 Dec;102(12):1675-80.
Rev Mal Respir. 2009 Mar;26(3):275-82

32.  DLCO < 39% del predicho.
 Una reducción de un 10% o mayor de la
CVF durante 6 meses de seguimiento.
 CVF < 60-65% del predicho.
 Disminución de la Sat 02 < 88% durante el
test de caminata de 6 minutos.
REFERENCIA TEMPRANA A
TRANSPLANTE PULMONAR
Transplant Proc. 2012 May;44(4):865-9.
Ann Thorac Surg. 2007 Oct;84(4):1121-8.

33.  Hipertensión pulmonar.
 Embolia pulmonar.
 Cáncer pulmonar.
 Enfermedad coronaria.
COMORBILIDADES

34. CARACTERÍSTICAS ASOCIADAS CON EL
AUMENTO DEL LA MORTALIDAD EN FPI
FACTORES DE BASE
- Nivel de disnea.
- DLCO < 40% del predicho.
- Desaturación de 02< o = a 88% durante 6MWT.
- Panalización extendida en la TACAR.
- Hipertensión pulmonar.
FACTORES LONGITUDINALES
- Aumento en el nivel de disnea.
- Disminución de la capacidad vital forzada del 10% del valor
absoluto.
- Disminución del DLCO > o = al 15% del valor absoluto.
- Deterioro de la fiborsis en la TACR.
Eur Respir J. 2012 Jan 12