1. CASO CLÍNICO INVERSO
Mesa # 3
Ariane Villavicencio
Tanya Cortez
Ma Teresa Romero
Claudia Gallardo
Fausto Villalobos
Moctezuma Cabrera

2. NOMBRE: ABC
SEXO : MASCULINO
EDAD: 32 AÑOS
OCUPACIÓN: MECÁNICO
RELIGIÓN: AGNÓSTICO
EDO. CIVIL : UNIÓN LIBRE
GPO. SANGUÍNEO: O
RH: (+)

3. MOTIVO DE CONSULTA

Paciente masculino de 32 años, que acude a la
consulta por presentar: Ictericia progresiva de 6
meses. Ascitis de 3 meses de evolución, con
aumento progresivo del volumen.

4. ANTECEDENTES RELEVANTES
Refiere un cuadro previo similar al actual a la
edad de 16 años que cedió sin tratamiento.
 13 tatuajes en diferentes partes del cuerpo,
siendo el primero a los 16 años, y último a los 28
años.


5. INTERROGATORIO
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
 Órganos de los sentidos
Ojos: ictericia en escleras que antes solo notaba su pareja
al verlo en el sol, y ahora es observado por todas sus
amistades y por el mismo al verse en el espejo.
boca: ha notado cambio de coloración en la mucosa.


Respiratorio: refiere dificultad para respirar desde hace 2
meses, ha ido aumentando en intensidad.

6. Gastro-intestinal= refiere 3 comidas al día, que el
considera buenas en cantidad y calidad al comer
de todos los grupos alimenticios, 3 evacuaciones
por día, bristol 3, pálidas, desde hace 6 meses.
Niega pujo y tenesmo.
 Genito-urinario=Consume 2 lt. de agua al día. 2
micciones por día color “coca-cola”, niega disuria
o sedimentos. Número de parejas sexuales 5.
 Piel y Tegumentos= ictericia generalizada.


7. INTERROGATORIO

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
refiere no haber recibido transfusiones, niega, alergias,
cáncer, enfermedades renales, litiasis, enfermedades
cardiacas, hipertensión arterial y diabetes

PERSONALES NO PATOLÓGICOS: alcoholismo + desde
los 16 años, tomando 3 o 4 veces al año hasta llegar a la
embriaguez consumiendo 500 ml. de tequila. Siendo la
última ingesta de alcohol en navidad. Tabaquismo y
Toxicomanías negativas. Esquema de vacunación
incompleto, refiere que la ultima vez que recibió una
inmunización asistía a la primaria.

8. INTERROGATORIO

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
Padres vivos y en aparente buen estado de salud.

9. EXPLORACIÓN FÍSISCA
Signos vitales=
 P. A. : 130/80
 F.C. : 88
 F. R. : 24 x´
 Temperatura: 36.7 º C
 Somatometría=
 Peso: 79 Kg.
 Talla: 1.80 mts.


10. EXPLORACIÓN FÍSICA
Cabeza y cuello: ictericia en conjuntivas ,
escleras, mucosa oral y piel.
 Tórax: respiraciones aumentadas en frecuencia
24x ´ y superficiales.
 Abdomen: globoso a tensión con eversión de la
cicatriz umbilical, tinte ictérido en piel. A la
percusión hay matidez generalizada. Signos de la
ola (+). Imposible palpación de vísceras. Ruidos
peristálticos disminuidos en intensidad.
Perímetro abdominal 120 cm.


11. EXPLORACIÓN FÍSICA

Extremidades: disminución de la masa muscular
y el vello. Edema en extremidades inferiores.
Godette ++.

Genitales: disminución del vello púbico.

12. DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS
Hepatitis B Crónica
 Hepatitis C


13. BIOMETRÍA HEMÁTICA

14. PRUEBAS DE FUNCIÓN HEPÁTICA
Proteínas Totales: 4.5g/dL (6 - 8 g/dl.)
 Albúmina: 2.5 g/dL (3.4 – 5.4 g/dL)
 Globulina: 2.0 g/L (1.5 – 3.5 g/L)
 Relación A/G: 1 (1.5 – 3)
 Fosfatasa Alcalina: 189 UI/L (44 – 147 UI/L)
 ALT: 280 UI (8 – 35 UI/L)
 AST: 55 UI (10 – 34 UI/L)
 GGT: 85 UI (0 – 51 UI/L)
 Tiempo de Protrombina: 20 seg (12 a 14 seg)


15. PFH/BILIRRUBINAS & COLESTEROL
Bilirrubina Total: 6.1 mg/dL (0.3 – 1.9mg/dL)
 Bilirrubina Directa: 4.2 mg/dL (0 – 0.3mg/dL)
 Bilirrubina Indirecta: 1.9. mg/dL (mg/dL)
 Colesterol: 280 mg/dL (150-200 mg/dL)


16. EGO

18. ELECTROLITOS SÉRICOS
Sodio: 195mmol/l (135-145 mmol/L)
 Potasio: 2.8 mmol/L (3.5-5.0 mmol/L)
 Calcio: 2.4 mEq/L (2.4 mEq/L)
 Cloro: 110 mEq/L (103 mEq/L)


19. ECOGRAFÍA ABDOMINAL

Se aprecia disminución del tamaño de la
glándula hepática en un 40%. Aumento de la
ecogenicidad del parénquima hepático. Presencia
de líquido libre (12 L) en la cavidad abdominal el
cuál provoca la flotación de asas intestinales.
Líquido anecoico sin presencia de septos. Se
observa laguna mayor abdominal de 9 cm de
diámetro.

20. SEROLOGÍA
HBsAg (+)
 AntiHBs (-)
 IgG Anti-HBc (+)
 HbeAg (+)
 AntiHBe (-)


21. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

Hepatitis B Crónica

22. TRATAMIENTO
Furosemida 40 mg al día
 Espironolactona 100 mg al día

Reposo relativo en cama.
 Dieta hiposódica menor de 1 g al día.
 No ingerir líquidos, o mínimo.


Cita a control en 5 dias.