Este documento describe la isoinmunización materno fetal, un proceso patológico causado por la incompatibilidad de antígenos de glóbulos rojos entre la madre y el feto que resulta en la producción de anticuerpos maternos contra los glóbulos rojos fetales. Estos anticuerpos pasan a través de la placenta y destruyen los glóbulos rojos fetales, causando anemia y otros daños fetales. El documento explica la etiología, síntomas, diagnóstico y tratamiento de esta afección.
2. Definición
Proceso patológico caracterizado por:
Incompatibilidad de uno o varios anfígenos
de glóbulos rojos entre la madre y el feto
Presencia en sangre materna de
anticuerpos contra los hematíes del feto
Paso de estos anticuerpos a través de la
placenta hasta la circulación fetal
Fijación de los anticuerpos a los glóbulos
rojos fetales y hemólisis de estos.
3. Sinonimia
Respuesta a diversos anfígenos. Esta
por ser la forma más grave
Isoinmunizacion a RH
Isoinmunización Rhesus
Eritroblastosis fetal.
4. Frecuencia
Disminuido desde 1941 cuando Levine
y col., reconocieron la enfermedad.
México: 15% de la población femenina
es Rh negativo
La proporción de estas mujeres que se
embarazan y sensibilizan es menor del
15%.
El riesgo aumenta con el numero de
embarazos
5. Etiología
Madre Rh -, sensibilizada por transfusiones
previas y consecuentemente con presencia
de anticuerpos anti Rh en su sangre
Feto Rh +
Paso de anticuerpos anti Rh de la sangre
materna a la fetal y consecuente destrucción
de eritrocitos fetales por anticuerpos
maternos.
6. Etiología
ANTES DEL PARTO
La destrucción de hematíes fetales
produce anemia y altos niveles de
bilirrubina en la sangre fetal.
Esto ultimo no representa problema ya que
la bilirrubina es transferida a la circulación
materna y eliminada por el metabolismo
materno. El sufrimiento fetal es por la
anemia.
7. Etiología
DESPUES DEL PARTO.
Los sistemas fetales aun inmaduros, son
incapaces de eliminar la bilirrubina
resultante de la hemólisis, esta por ser
liposoluble tiene afinidad por los núcleos
nerviosos, sitios a donde se va a fijar
ocasionando el Kernicterus.
8. Los anticuerpos maternos anti Rh y la
existencia de eritrocitos fetales Rh
positivos son la causa principal de este
problema
9. ¿Qué son los anticuerpos anti
Rh?
En su mayoría son globulina gama con
peso molecular de 160 000 daltons
Atraviesan con facilidad la placenta y
se incorporan a la circulación fetal.
A pesar de que se fijan a los hematíes
fetales no provocan aglutinación ni
hemólisis
10. Los anticuerpos aglutinantes son
minoria, con peso molecular de 1000
000
Atraviesan la placenta y pasan al feto
con dificultad.
11. Los anticuerpos se fijan a los hematies
fetales, los aglutinan o hemolizan y una
vez destruido el eritrocito quedan con
libertad y activos para fijarse a otro.
12. Para que pueda producirse la
sensibilización de la madre Rh negativa
es condición que eritrocitos RH
positivos entren a su circulación:
Embarazo
Transfusiones
Abortos, etc
13. 0.5 cc de sangre incompatible son
suficientes para producir una primo
sensibilización y una vez en marcha
este mecanismo, bastan 0.1 cc de
sangre incompatible para inducir la
máxima producción materna de
anticuerpo anti Rh.
16. Cambios placentarios
La placenta muestra escaso desarrollo
que puede llegar a ser del 50% de su
tamaño y peso normal, edema y palidez
Vellosidades edematosas y
voluminosas
Transformación fibrinoide
Alteración funcional de la placenta
18. DIAGNOSTICO
EXAMEN SEROLOGICO MATERNO
EXAMEN SEROLOGICO PATERNO
HISTORIA CLINICA
EXAMEN DEL LIQUIDO AMNIOTICO
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y
GABINETE
19. Embarazadas sin sensibilización previa:
PRUEBA DE COOMBS INDIRECTA a
partir de la semana 24 y posteriormente
cada 3 o 4 semanas, manteniendo
conducta expectante y atención del parto
siempre y cuando los resultados del
Coombs indirecto son negativos o los
resultados positivos arrojen títulos de 1:16
o menores
20. Embarazadas con sensibilización
previa:
Determinar anticuerpos desde la 16 sdg
P R E C A U C I O N
21. Examen de liquido amniótico
Se inician cuando anticuerpos anti Rh
son mayor a 1:16
El examen se basa en la cantidad de
bilirrubina presente en el liquido
amniótico, por medio de diazorreaccion
modificada.
22. La espectrofotometría es la que ha mostrado
mayores índices de seguridad, en ella se
mide la desviación de la densidad óptica del
liquido amniótico sobrecargado de bilirrubina
a 450 milimicrones de longitud y se compara
contra un patrón grafico propuesto por Liley
que conjuga la cifra obtenida con la edad
gestacional y establece un pronostico que
consta de 3 zonas:
23. 20 31 34 37 41
3 b
3 a
2 b
2 a
1
1.00
0.90
0.80
0.70
0.60
0.50
0.40
0.30
0.20
0.10
0.09
0.08
0.07
0.06
0.05
0.04
0.03
0.02
0.01
0.00
nmLO
GRAFICA DE LILEY
24. GRAFICA DE LILEY
ZONA I. Producto en buenas condiciones
ZONA II.
Zona II baja: productos con cierto daño pero no
están en riesgo de muerte
Zona II alta: productos seriamente dañados y
pueden morir intrauterinamente por anemia y
complicaciones
ZONA III. Productos muy dañados, con
hidrops fetales y alto riesgo de muerte
26. TRATAMIENTO
Comprobar carácter RH negativo y
determinación de tipo y Rh paterno asi
como genotipo
Coombs indirecto para determinar
anticuerpos anti RH en suero materno
27. ESPOSO RH NEGATIVO
Vigilancia prenatal
Atención parto normal
28. ESPOSO RH POSITIVO Y COOMBS
MATERNO NEGATIVO:
Coombs indirecto cada 3 semanas a partir
de la semana 24 de gestación
Vigilancia prenatal
Atención parto a termino
Determinar RH al recién nacido y de ser
positivo vacunar a la madre.
29. ESPOSO RH POSITIVO Y COOMBS
POSITIVO CON TITULOS DE 1:8 O
MENORES:
Coombs indirecto cada 3 semanas a partir
de la semana 16 de gestación
Vigilancia prenatal
Atención parto a termino
30. Si alguno de las determinaciones de
anticuerpos muestra títulos de 1:16 o
superiores debe realizarse
AMNIOCENTESIS para realizar
ESPECTROFOTOMETRIA DEL
MISMO y según resultados se hara:
31. COMBINACION DE RESULTADO Y
EDAD GESTACIONAL EN ZONA I O
ZONA II BAJA:
Continuar vigilancia prenatal
Repetir estudio cada 2 semanas
Atención parto
32. COMBINACION DE RESULTADO Y EDAD
GESTACIONAL EN ZONA II ALTA O ZONA
III.
Transfusión intraperitoneal al feto cada 2 semanas
Vigilancia prenatal hasta lograr mayor viabilidad
posible
Cesárea
Ideal ultima transfusión intraperitoneal a la 33 sdg
y cesara con exanguíneo transfusión a la semana
35
33. Salvo en los casos de padre RH
negativo, en el resto cabe la posibilidad
de que el feto amerite exanguíneo
transfusión al nacer.
34. ATENCION PARTO
Evitar situaciones que favorecen el
paso de eritrocitos fetales a la
circulación materna como maniobra de
Kristeler, extracción manual de la
placenta, y la revisión de la cavidad
uterina.
Los bordes de la episiotomía debe
protegerse con campos quirúrgicos
No pinzar el cordon.
36. PRONOSTICO
BUENO:
1. Fetos con determinaciones en sangre del
cordon umbilical mayores de 15 g de Hb
2. Fetos con determinaciones en sangre del
cordon umbilical entre 12 y 15 g de Hb
RESERVADO
3. Fetos con determinaciones en sangre del
cordón umbilical entre 8 y 12 g de Hb y esta
condicionado a la eficiencia de perinatologos
37. PRONOSTICO
RESERVADO
4. Fetos con determinaciones en sangre del
cordon umbilical menores de 8 g de Hb
MALO
5. Fetos con hidrops con mortalidad
cercana al 100%