1) La comorbilidad y la edad son factores que limitan las maniobras de diagnóstico y tratamiento en pacientes con cáncer. 2) Los pacientes mayores tienen más condiciones comórbidas y reciben tratamientos con intención curativa con menor probabilidad, a pesar de que algunos estudios muestran que pueden beneficiarse igual que pacientes más jóvenes. 3) La evaluación geriátrica integral es importante para identificar el riesgo clínico y guiar decisiones sobre el tratamiento en pacientes ancianos con cáncer.

1. Comorbilidad y edad como factores limitantes
de las maniobras de diagnóstico y de
tratamiento
La juventud es un defecto que se
corrige con el tiempo
E Jardiel Poncela

2. COMORBILIDAD
55-64 años >75
Condiciones comorbilidad 2.9 4.2
Yancik, Cancer 1997;80:1273-83
Asociación con la edad
Estudio con más de 7600 pacientes con cáncer mayores de 55 años

3. Comorbilidad y mortalidad
Piccirillo, JAMA 2004;291:2441-7
Adult Comorbidity Evaluation 27 (ACE-27). 3 niveles
N=17712

4. Comorbilidad y mortalidad
Piccirillo, JAMA 2004;291:2441-7

5. Piccirillo, JAMA 2004;291:2441-7
Supervivencia global en función de la severidad de la comorbilidad

6. ¿Más toxicidad en pacientes con comorbilidad? Sí
Asmis, J Clin Oncol 2008;26:54-59
1200 pacientes con NSCLC; Charlson

7. ¿Menos supervivencia en pacientes con comorbilidad? Sí
Asmis, J Clin Oncol 2008;26:54-59

8. ¿Más toxicidad en pacientes con comorbilidad? No
Moscetti, J Chemother 2005;17:685-92
46 pacientes mayores de 65 años con NSCLC
130 ciclos
Charlson score
Toxicidad Porcentaje
Neutropenia grados 3-4 22
Astenia grado 3 4.5
Emesis 4.5
Nefrotoxicidad 4.5
No diferencias entre diferentes grupos

9. Morbilidades específicas

10. Cáncer de próstata y patología coronaria previa
Nanda, JAMA 2009;302:866-73
5077 pacientes con tratº hormonal seguido de RDT
Mayor mortalidad por cualquier causa en pacientes con enfermedad
coronaria conocida que haya resultado en fallo cardiaco o IAM
(26.3 vs 11.2%)

11. Diabetes y progresión tumoral
Meyenhardt, J Clin Oncol 2003;21:433-40
TOXICIDADES

12. Índices más utilizados

15. Charlson, J Chronic Dis 1987;40(5):373-383
No comorbilidad: 0-1 puntos
Comorbilidad baja: 2 puntos
Comorbilidad alta: 3 o más

16. En seguimientos cortos (<3 años)
0: 12% mort/año
1-2: 26%
3-4: 52%
>5: 85%
En seguimientos largos

17. >80 años: 56% comorbilidad; <50 años: 9%
Louwman, Eur J Cancer 2005;41:779-85
Edad al diagnóstico
Nº comorbilidades <50 50-69 70-79 >80
0 79% 67% 50% 35%
1 8% 16% 27% 34%
>2 1% 4% 14% 22%
Tipo de condición (%)
Cáncer previo 2 5 8 12
Enf cardiovascular 1 5 14 21
EPOC 2 4 7 7
DM 1 6 14 17
Cerebrovascular 0 1 5 8
Demencia 0 0 1 5

18. No guías firmes
Cardiopatías
Insuficiencia renal
Insuficiencia hepática
Patología pulmonar

19. 60% de todos los pacientes con cáncer y
70% de la mortalidad por cáncer…
…ocurren en pacientes mayores de 65 años
En el 2030 se calcula que el 20% de la población será
anciana y el 70% de todos los cánceres serán en esta
población
Movsas, Semin Rad Oncol 2012;22:263-4

20. Kumar, J Clin Oncol 2010;28:4086-93

21. Tipos de cáncer más frecuente en ancianos

22. Etiopatogenia en el anciano
• Carcinogénesis: acúmulo de exposición a
carcinógenos con los años
• Alteraciones del metabolismo
• Mayor potencial mutaciones
• Acortamiento telómeros
• Disregulación inmunitaria
• Mayor susceptibilidad al stress oxidativo

23. Características del anciano
• Susceptibilidad al tratamiento
• Comportamiento neoplásico
– Más agresivas: LMA, LH, sarcoma osteogénico,
GBM
– Menos agresivas: mama, pulmón

24. Características del anciano
• Dificultades para el diagnóstico precoz:
– Síntomas y signos de enfermedades crónicas que
enmascaran síntomas del cáncer
– No beneficio detección precoz?

25. >80 años: 56% comorbilidad; <50 años: 9%
Louwman, Eur J Cancer 2005;41:779-85
Edad al diagnóstico
Nº comorbilidades <50 50-69 70-79 >80
0 79% 67% 50% 35%
1 8% 16% 27% 34%
>2 1% 4% 14% 22%
Tipo de condición (%)
Cáncer previo 2 5 8 12
Enf cardiovascular 1 5 14 21
EPOC 2 4 7 7
DM 1 6 14 17
Cerebrovascular 0 1 5 8
Demencia 0 0 1 5

26. Pero la literatura sugiere…
Los pacientes mayores, incluso sin morbilidad,
reciben tratamientos con intención curativa con
menor probabilidad

27. Louwman, Eur J Cancer 2005;41:779-85
Estudio holandés con casi 9000 pacientes estudiadas con ca de mama
Tratamiento primario del cáncer de mama

28. Louwman, Eur J Cancer 2005;41:779-85
Disección axilar

29. CNMP enfermedad local, regional metastásica
Wang, J Clin Oncol 2012;30:1447-1455
20551 pacientes >65 años
Charlson comorbidity index score (0, 1 to 3, 4)
Conclusion
Advancing age is a much stronger negative
predictor of treatment receipt among older
veterans with NSCLC than comorbidity.
Individualized decisions that go beyond age and
include comorbidity are needed to better target
NSCLC treatments to older patients who may
reasonably benefit.

30. Y esto ocurre a pesar de…
…que hay estudios que demuestran que la población
anciana seleccionada tiene eficacia similar en
supervivencia y control de la enfermedad que en
pacientes jóvenes

31. Por ejemplo, en un estudio en cáncer de pulmón
estadio IV la poliquimioterapia demostró más
efectividad que la monoterapia
Frasci, J Clin Oncol; 2000;18:2529-36
Supervivencia al año: 30 vs 13%

32. Muss, JAMA 2005;293:1073-81
N=6487
8% mayores de 65 años

33. Edad y comorbilidad a la hora de
recibir tratamiento agresivo

34. Análisis SEER-Medicare en cáncer de próstata
50% de los pacientes con cáncer de próstata de alto
riesgo no recibió tratº con intención curativa; con la
edad, el uso de la prostatectomía disminuyó, así como
se incrementó el uso de manejo no curativo
Chen ASCO 2010, abstract 9002

35. Análisis SEER-Medicare en cáncer de próstata
Características de los pacientes
Chen ASCO 2010, abstract 9002
AA
(n=2174)
Caucasian
(n=11551)
Age
65-69 33% 25%
70-74 31% 31%
>75 36% 44%
Prostate cancer risk
Low 20% 23%
Intemediate 30% 29%
High 50% 47%

36. Adherencia guías Odds Ratio P-Value
Race
Caucasian 1 ---
AA 0.79 <0.001
Edad
65-69 1 ---
70-74 0.86 0.008
75+ 0.35 <0.001
Comorbilidad 0.72 <0.001
Grupo de riesgo
Bajo 1 ---
Intermedio 1.01 0.902
Alto 0.27 <0.001

37. Cáncer de vejiga: NC Database
n 40.000
Fedeli, J Urol 2011;185:72-8

38. Schonberg, J Clin Oncol 2010;28:2038-45
SEER database: cáncer de mama en pacientes ancianas
n=50.000; >67 años; estadios I y II

39. SEER database: cáncer de mama en pacientes ancianas
n=50.000; >67 años; estadios I y II
Schonberg, J Clin Oncol 2010;28:2038-45

40. Comorbilidad y edad: tratº adyuvante en ca colon
Schrag, J Nat Cancer Inst 2001;93:850-7
Características
N=6262
% tratados Unadjusted
odds ratio
Unadjusted p
value
Ajusted odds
ratio
Adjusted p
value
Edad
65-69 78 1 1
70-74 74 0.76 0.79
75-79 58 0.37 0.39
80-84 34 0.14 0.14
85-89 11 0.04 0.04
>90 2 0.01 <0.001 0.01 <0.001
Comorbilidad
0 60 1
1 51 0.73
>2 42 <0.001 0.44 <0.001

41. Hospitalización y edad
Schrag, J Nat Cancer Inst 2001;93:850-7

42. Edad y comorbilidad:
toxicidad relacionada con el
tratamiento

43. Tratamientos
• Cirugía
• Radioterapia
– tolerancia disminuida en un 10%?; médula ósea
menor actividad
• Quimioterapia
– Exclusión en ensayos clínicos
– Farmacología,…

44. Quimioterapia: farmacocinética
• Disminución del filtrado glomerular y del volumen de
distribución de los fármacos hidrosolubles: debido a que la
eliminación renal del fármaco disminuye con la edad, la dosis
administrada deberá ajustarse según la función renal
individual
• La biodisponibilidad de los fármacos vía oral no disminuye
hasta los 80 años, por lo que los pacientes ancianos pueden
beneficiarse de un manejo más cómodo domiciliario,
utilizando la vía oral cuando sea posible

45. Quimioterapia: farmacodinámica
La resistencia de las neoplasias a los fármacos
antineoplásicos puede aumentar con la edad por la
existencia de varios factores:
– proteínas que eliminan los fármacos de la célula tumoral
(es el caso del fenotipo de la leucemia aguda que expresa
la glucoproteína P),
– anormalidades en las enzimas diana del fármaco,
– proliferación tumoral más lenta o por la anorexia
neoplásica.

46. Quimioterapia: tolerancia tisular
• Los tejidos más vulnerables a la quimioterapia son la médula
hematopoyética, el sistema nervioso y las mucosas
• El riesgo de neutropenia e infecciones neutropénicas aumenta
después de los 65 años. El filgrastrim, en cuatro estudios
aleatorizados logró reducir el riesgo de neutropenia

48. Estudio en 1208 pacientes tratados
con radioterapia
• 1208 pacientes tratados en 6 ensayos de la EORTC;
ca pulmón y esófago
• Pacientes en 2 grupos
– <50 años
– >70 años
• La edad no se asoció con toxicidad aguda ni tardía
Pignon, Radiother Oncol 1998;46:239-48

49. 2 estudios CALGB; ca pulmón
n=515
Rocha Lima, Cancer 2002;94:181-7
No se incluyeron pacientes con más de 80 años, aunque estaba permitido
Mayor toxicidad hematológica en mayores de 70 años

50. 2 estudios CALGB; ca pulmón
n=515
Rocha Lima, Cancer 2002;94:181-7

51. Ca próstata y toxicidad por radioterapia
Jam, Urology 2005;65:1157-62
Estudio retrospectivo; 527 pacientes que recibieron RDT

52. Jam, Urology 2005;65:1157-62
Patient age did not independently influence GI or GU toxicity after RT for nonmetastatic
prostate cancer and should not be used as an independent factor in treatment decision
making or in patient counseling with regard to GI and GU toxicity outcomes after RT

53. Pacientes mayores “fit” pueden considerarse
para tratamientos agresivos, pudiendo
beneficiarse en igual medida que pacientes más
jóvenes
Monitorización más estrecha

54. Valoración geriátrica integral
Abordaje de los 2 pasos:
• Pruebas sencillas de screening :
– Abbreviated Comprehensive Geriatric Assessment
– G8
– SAOP 2 Screening Tool
– Vulnerable Elders Survey 13
– Groeningen Frailty Index
– Timed Up and Go
• Modelos de predicción de riesgo
Extermann, Sem Radiat Oncol 2012;22:272-6

56. Identificación de fenotipo clínico de riesgo
• Agotamiento reflejado por el propio paciente
• Pérdida de peso (>4.5 kg en el último año)
• Caminar lento
• Debilidad
• Actividad física disminuida
3 factores o más:
mayor riesgo de hospitalización y muerte
Fried, J Gerontol A Bio Sci Med Sci 2001;56:M146-57

57. Recomendaciones
• Cirugía
– La edad no es una consideración primordial
– Valoración estado fisiológico
• Radioterapia
– Precaución con la utilización concomitante de
radioterapia y quimioterapia, puede ser necesaria la
modificación de las dosis de quimioterapia.
– Si la RT induce mucositis, controlar la nutrición y el
dolor.

58. Recomendaciones
Quimioterapia
• Neurotoxicidad
– Evitar los regímenes combinados de cisplatino y paclitaxel
cuando sea posible.
– Monitorizar la pérdida auditiva y evitar los agentes ototóxicos si
aparece una pérdida auditiva significativa.
– Si se utiliza alta dosis de citarabina, monitorizar la función
cerebelosa.
• Cardiaca
– Valorar la función ventricular mediante técnicas de imagen.
– Si la FE < 45% es sintomática o asintomática, considerar como
alternativas

59. Recomendaciones
• Médula ósea
– Utilizar los factores de estimulación de colonias de forma profiláctica
cuando se requiera una intensidad de dosis para responder o curar
(por ejemplo, la utilización de factores de crecimiento— Utilizar baja
dosis de quimioterapia si el objetivo es el tratamiento sintomático.
– Mantener niveles de Hb > 12 g/dl.
– Considerar la terapia secuencial cuando no se tolere la radioterapia y
la quimioterapia de forma concomitante.
• Renal
– Ajustar las dosis según el filtrado glomerular para reducir la toxicidad
sistémica.
• Mucositis
– En pacientes que desarrollan disfagia o diarrea considerar la
hospitalización precoz.
– Soporte nutricional.
– Profilaxis oral.

60. Conclusiones
• Ausencia de guías firmes para la comorbilidad;
considerar fármacos en función de toxicidades
previstas
• Los pacientes ancianos en buen estado
pueden considerarse para tratamiento
agresivo
• Monitorización más estrecha

61. Teme a la vejez,
porque nunca viene sola
Platón