Consenso cáncer de próstata

1. M. Lázaro; Hospital Álvaro Cunqueiro; Vigo

6. 2015;26:1589-1604

7. Gillessen et al, Ann Oncol
2015;26:1589-1604

15. Definición de criterios de “volumen alto” de enfermedad

16. Castration-naive:
definición de “volumen alto” de enfermedad
13.9
61.1
11.1
13.9
Abstención
Def CHAARTED
Def SWOG
Def Glass

17. Castration-naive: docetaxel
¿Recomienda docetaxel añadido a ADT en pacientes con
“bajo volumen” de enfermedad?
3
23.5
73.5
Sí, en la mayoría
En una minoría
No

18. Castration-naive: docetaxel
¿Recomienda docetaxel añadido a ADT en pacientes con
“alto volumen” de enfermedad?
11
39
50
No
En una minoría
Sí, a la mayoría

19. GETUG 15
ADT+D
(N=192)
ADT
(n=193)
OS (m) 60.9 46.5
HR 0.90
(95% CI 0.7-1.2) p=.44
OS in high
volume
39 35.1
HR 0.80
(95% CI 0.6-1.2) p=.35

20. CHAARTED GETUG 15 STAMPEDE
(solo M1 SOC vs SOC+D)
ADT+D
(n=397)
ADT
(n=393)
ADT+D
(N=192)
ADT
(n=193)
ADT+D
(n=592)
ADT
(n=1184)
OS (m) 57.6 44 60.9 46.5 60 37
HR 0.61
(95% CI 0.47-0.8) p<.001
HR 0.90
(95% CI 0.7-1.2) p=.44
HR 0.76
(95% CI 0.62-0.92) p=.005
OS in high
volume
49.2 32.2 39 35.1 - -
HR 0.60
(95% CI 0.45.0.81) p<.001
HR 0.80
(95% CI 0.6-1.2) p=.35
-

21. Vale CL. Lancet Oncol. 2015 Dec.
HR 0.77
(95% CI 0.68-0.87;
p<0.0001)
Incremento en OS a 4 años: 10%
HR 0.64
(95% CI 0.58-0.70;
p<0.0001)
Incremento en FFS a 4 años: 16%

23. 94%: monitorización de niveles de testosterona
Testosterona <50 ng/dL (82%)
94%: confirmar en 2-3 meses niveles de PSA
22
22
44
9
Orquiectomía bilateral
Cambiar a otro agonista…
Cambiar a antagonista…
Añadir antagonista AR
Si la testosterona no está suprimida en presencia de supresión de
LH, ¿qué opción tendría en cuenta?

24. Castration-resistant: definición
¿En pacientes con niveles de testosterona suprimidos, que se
requiere para la definición de CPRC en la práctica diaria?
93.8
0
6.3
Es suficiente un PSA en aumento en
paciente con ADT
Aumento de PSA en paciente con
BAC
Aumento de PSA en paciente con
ADT tras suprimir antiandrógeno

26. NECESIDAD DE IMAGEN
- 94%: recomiendan imagen
77%: TC y GO negativas son suficientes para considerar M0
¿Cuándo recomienda iniciar TRATAMIENTO?
30
52
18
No tratamiento
PSA-DT + PSA
NS/NC

27. 3
13
84
Sipuleucel T
Abstención terapéutica
Manipulación endocrina sin
beneficio probado en
supervivencia
Si recomendase un tratamiento para el CPRC
M0, ¿cuál sería su opción preferida?

29. Drug Setting Study Comparator mOS difference
Docetaxel mCPRC TAX327 Mitoxantrone 2.9 m
Sipuleucel T mCPRC IMPACT Placebo 4.1 m
Cabazitaxel mCPRC pot-doc TROPIC Mitoxantrone 2.4 m
Abiraterone mCPRC post-doc COU-AA-301 Placebo 4.6 m
(15.8 vs 11.2)
mCPRC pre-doc COU-AA-302 Placebo 4.4 m
(34.7 vs 30.3)
Enzalutamide mCPRC post-doc AFFIRM Placebo 4.8 m
(18.4 vs 13.6)
mCPRC pre-doc PREVAIL Placebo 2.2 m
(32.4 vs 30.2)
Radium-223 mCPRC ALSYMPCA Placebo 2.8 m
(14 vs 11.2)

31. CPRCm: Primera línea
Asintomático/mínimamente sintomático
¿Recomienda abiraterona/enzalutamida como primera
línea añadido a ADT?
6.3
6.3
87.5
No
En una minoría
Sí, a la mayoría
88%: apropiado utilizar
abiraterona en presencia
de mets viscerales

32. CPRCm: Primera línea
Asintomático/mínimamente sintomático
¿Cuál considera el agente de elección en este contexto?
27.3
39.4
33.3
Enzalutamida
Abiraterona
No preferencia

33. CPRCm: Primera línea
Asintomático/mínimamente sintomático
¿Recomienda quimioterapia como primera línea de tratamiento
en el paciente asintomático/mínimamente sintomático?
9.1
42.4
48.5
Sí
En una minoría
No

34. CPRCm: Primera línea
Paciente sintomático
¿Recomienda quimioterapia como primera línea de tratamiento
en el paciente sintomático?
41
50
9
Sí
En una minoría
No

35. CPRCm: Primera línea
Paciente sintomático
¿Es apropiado extrapolar los resultados del PREVAIL y el COU-302 al
paciente sintomático que no ha recibido quimioterapia?

36. CPRCm: Primera línea
Paciente sintomático
¿Recomienda radium-223 como primera línea de tratamiento en el
paciente sintomático con metástasis óseas pero no viscerales?
12.1
54.5
33.3
Sí, en la mayoría de los
pacientes
En una minoría de pacientes
seleccionados
No

37. CPRCm: Segunda línea
¿Recomendaría cabazitaxel como segunda línea de tratamiento tras
docetaxel?
9
57
31
Sí, en la mayoría
En una minoría
No

38. CPRCm: secuencia
Secuencia tratamientos hormonales y cabazitaxel
Tratº hormonal en
caso de resistencia
primaria
Tratº hormonal en
caso de resistencia
adquirida
Cabazitaxel
No
55%
Sí
3%
Minoría
42% Minoría
53%
Mayoría
21%
Abstención 3%
No 23
No, 3
Mayoría
73%
Minoría
24%

39. Sequence PSA
decrease>50%
(%)
PFS median
(m)
OS median
(m)
Docetaxel after abiraterone 26-40 4-6 11-12.5
Cbz after AA and docetaxel 35-40 4-5 8-16
AA post-enza and docetaxel 4-8 3-4 7-11.6
Enza post-abi and docetaxel 10-30 3-4 7.5-8.6
Tabla modificada de Lebdai et al; Worl J Urol sept 2015

41. 100%: estadificación mediante imagen
- TC 91%
- Gamma ósea 83%
Nuevas técnicas
- 47%: No
- 36%: solo en una minoría
Seguimiento
- 83%: seguimiento regular
- F Alcalina 88%; LDH 61%
- Precaución con PSA

42. Monitorización
del tratº
Enzalutamida o
abiraterona (%)
Docetaxel o
cabazitaxel (%)
Rad-223 o
sipuleucel (%)
PSA
Cada 3-4 semanas
Cada 2-4 meses
38
62
80
21
44
34
CT
Cada 2-4 meses
Cada 6 meses
47
31
66
14
42
21
Gammagrafía ósea
Cada 2-4 meses
Cada 6 meses
27
60
36
33

43. Indicación para suspender el tratamiento
- No suspender tratº solo por progresión de PSA en ausencia
de progresión clínica o radiológica
- 82%: al menos 2 de los 3 criterios
- Suspender si progresión radiográfica visceral evidente;
considerar 2ª biopsia

44. En la mayoría
En una minoría
No
Indicación de biopsia en el CPRC

46. CPRC metástasis óseas
¿Recomienda tratamiento inhibidor de los osteoclastos en
pacientes M0 para retrasar el comienzo de dichas mets?
88
9
3
No
En una minoría
En la mayoría

47. CPRC metástasis óseas
¿Recomienda denosumab en pacientes castration naive
con metástasis óseas?
2.9
17.6
79.4
En la mayoría de los pacientes
En una minoría
No

48. CPRC metástasis óseas
¿Recomienda ácido zoledrónico en pacientes con
metástasis óseas castration-naive?
2.8
16.7
80.6
Sí
En una minoría
No

49. James ND, The Lancet. 21 dec 2015

51. CPRC metástasis óseas
¿Recomienda tratamiento contra los osteoclastos en
pacientes con CPRC y metástasis óseas?
62
32
6
En la mayoría
En una minoría
No

52. CPRC metástasis óseas
¿Qué inhibidor de osteoclastos recomienda?
30.3
42.4
27.3
Ácido zoledrónico
Denosumab
Cualquiera

53. CPRC metástasis óseas
¿Qué esquema de tratamiento recomienda para el
tratamiento con ácido zoledrónico o denosumab?
31.3
34.4
28.1
6.3
Cada 3-4 semanas
Menos frecuentemente que cada 3-4
semanas desde el inicio del tratamiento
Cada 3-4 semanas hasta 2 años, después
menos frecuentemente
Abstención

54. Estudio CALGB 70604 (Alliance)
Himelstein; ASCO 2015 #9501
Ácido zoledrónico cada 3 semanas vs cada 3 meses (no-nferioridad)
Q month
(N=911)
Q 3 months
(n=911)
HR (p-value)
Any SRE 260 253 1.05 (0.60)
Any SRE-prostate
pts (n=660)
107 101 1.15 (0.31)
Bone RT 185 163 1.16 (0.18)
Bone fractures 62 79 0.78 (0.13)
Spinal cord
compression
23 30 0.75 (0.30)
Bone surgery 22 42 0.51 (0.01)

56. Equipo multidisciplinar
¿Debe ser discutido en un equipo multidisciplinar cada paciente
antes de comenzar una nueva línea de tratamiento?

57. Equipo multidisciplinar
¿Debe ser discutido en un equipo multidisciplinar cada paciente
antes de comenzar una nueva línea de tratamiento?
50
44.4
5.6
Sí, en la mayoría
En una minoría
No

60. Definición de resistencia a la castración: aumento de PSA con
niveles de testosterona por debajo de 50 ng/dL. Necesario para
considerar al paciente RC
Estadificación con imagen; monitorización
No tratar con inhibidores de los osteoclastos a pacientes
castration-näive ni a pacientes M0
En pacientes M0 o castration-näive: no inh. osteoclastos
Suspensión del tratamiento: No solo por PSA

61. Tratamiento quimio-hormonal en pacientes castration-näive
Qué tratamiento hormonal en paciente asintomático:
enzalutamida o abiraterona
Secuencia de terapias
“Mejor uso” de inhibidores de los osteoclastos