natur

1. Verifikasi Dokumen Portofolio Peserta Uji Kompetensi
Jabatan Fungsional Kesehatan
Instansi Penyelenggara Uji :
Jenis Jabatan Fungsional : Perawat Gigi
Jenjang Jabatan Fungsional sekarang :
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :
No Komponen Hasil Verifikasi Bobot
Nilai
Hasil
Kelulusanmemadai valid asli terkini
1 Komponen Utama 80% Lulus
a. Pelayanan/Asuhan/
Kegiatan
√ √ √ √
2. Komponen Tambahan Relevan Tidak
Relevan
20%
a. Sertifikat Pelatihan √ √ Tidak
Lulusb. Karya Pengembangan
Profesi
c. Penghargaan yang
relevan bidang kesehatan
100%
*Batas kelulusan minimal 70% dari nilai total keseluruhan dengan komposisi 80%
dari komponen utama dan 20% dari komponen tambahan
*komponen utama wajib di lakukan dan komponen tambahan dapat memilih
diantara 3 pilihan (a dan/atau, b dan/atau c)
Dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian yang saya lakukan sesuai dengan kondisi
peserta yang sebenarnya, dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya tidak
benar, maka saya beresedia mempertanggung jawabkannya
……………………., ……………….……..2017
Pennguji, Ketua Tim Penguji,
(Nama) (Nama)
NIP….. NIP………

2. Surat Pernyataan Peserta Uji
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama peserta :
2. NIP :
3. Jenis Jabatan Fungsional :
4. Jenjang jabatan fungsioal sekarang :
5. Jenis Kelamin :
6. Tempat, tanggal lahir :
7. Pendidikan terakhir :
8. Instansi Bekerja
a. Nama Instansi Kerja :
b. Unit Kerja :
c. Alamat instansi kerja :
d. Kabupaten/Kota :
e. Provinsi :
f. Nomor telp instansi kerja :
Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir
ini benar – benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyatan dan
bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai
peraturan perundang – undangan yang berlaku.
……………………………..,……………2018
Peserta Uji Kompetensi
(…………………………………..)
Mengetahui,
Pimpinan Instansi Pimpinan Langsung
----------------------- -----------------------
NIP NIP
Materai
6000
Cap
Instansi

4. Komponen Portofolio
No Perawat Gigi Terampil/Pelaksana Jumlah portofolio per rumah jabatan Penilaian
Pkm Balai KKP Klinik
K/L
RS
A
RS
B
RS
C
RS
D
RSK
A
RSK
B
M V A T
Unit Kompetensi
1 Melakukan komunikasi therapeutic 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30
2 Melakukan pembersihan karang gigi 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Melaksanakan pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut ,
individu,kelompok/ masyarakat
30 30 30 30 30 30 30 30 30 30
4 Melaksanakan sterilisasi alat 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30
5 Melakukan desinfeksi Dental Unit 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30
6 Melaksanakan penambalan sementara: 1
(satu) bidang
30 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Melakukan pencabutan gigi sulung :
Dengan topikal anastesi
30 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Melakukan triase pada pelayanan
kesehatan gigi dan mulut di klinik gigi
0 0 0 0 30 30 30 30 30 30
9 Melaksanakan tindakan kolaboratif
kesehatan gigi dan mulut
0 30 30 30 30 30 30 30 30 30
10 Melakukan aplikasi fluor 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Melakukan fissure silent 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Melakukan penambalan ART 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A. Komponen Utama
Jenis Jabatan Fungsional :Perawat Gigi
Jenjang Jabatan Fungsional sekarang :Terampil/Pelaksana
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :

5. No Perawat Gigi Terampil/Pelaksana Jumlah portofolio per rumah jabatan
Pkm Balai KKP Klinik
K/L
RS
A
RS
B
RS
C
RS
D
RSK
A
RSK
B
13 Melakukan perawatan luka non post op
rongga mulut
2 0 0 0 2 2 2 2 2 2
LAPORAN
1 melakukan persiapan pelayanan
persemester
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
2 Melakukan pencatatan dan pelaporan
pelayanan keperawatan gigi dan mulut
persemester
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
3 Melaksanakan pengelolaan limbah medis
persemester
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
4 Pembinaan program kesehatan gigi dan
mulut: UKGS pertahun
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 mengikuti pre conference dan post
conference per semester
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
6 Melakukan invetarisasi per tahun 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Jumlah kegiatan 262 150 150 150 18
2
18
2
182 182 182 182
Jumlah laporan 20 18 18 18 18 18 18 18 18 18
Hasil Penilaian
Keterangan +/_ :
*Lampirkan bukti atas kegiatan yang tertulis diatas

6. No Perawat Gigi Mahir/Pelaksana Lanjutan Jumlah portofolio per rumah jabatan Penilaian
Pkm Balai KK
P
Klinik
K/L
RS
A
RS
B
RS
C
RS
D
RSK
A
RS
K B
M V A T
KEGIATAN
1 Melaksanakan pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut, individu,
kelompok /masyarakat
40 40 40 40 40 40 40 40 40 40
2 Memberikan konsultasi kepada tenaga
kesehatan lain
40 0 0 0 40 40 40 40 40 40
3 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan
mulut
40 0 0 0 40 40 40 40 40 40
4 Melaksanakan penambalan sementara:2
(dua) bidang
30 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Melakukan pencabutan gigi sulung :
Dengan infiltrasi anastesi
30 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Melaksanakan tindakan kolaboratif
tambalan sementara 2 bidang dan cabut
gigi sulung infiltrasi
0 40 40 40 40 40 40 40 40 40
LAPORAN
1 Menyusun rencana kerja dan menyusun
matrik kegiatan pelayanan kesehatan
gigi dan mulut per semester
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
Jenis Jabatan Fungsional : Perawat Gigi/ Terapis Gigi dan Mulut
Jenjang Jabatan Fungsional sekarang : Mahir/Pelaksana lanjutan
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :

7. No Perawat Gigi Mahir/Pelaksana
Lanjutan
Jumlah portofolio per rumah jabatan
Pkm Balai KK
P
Klinik
K/L
RS
A
RS
B
RS
C
RS
D
RSK
A
RS
K B
2 Melakukan pencatatan dan pelaporan
pelayanan keperawatan gigi dan mulut
per semester
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
3 Pembinaan program kesehatan gigi dan
mulut: UKGM per tahun
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Mengelola permintaan kebutuhan alat ,
obat dan bahan per semester
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
5 Melakukan koordinasi pre conference dan
post conference per semester
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
6 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat
daruratan
1 0 0 0 1 1 1 1 1 1
7 Melaksanakan pengelolaan limbah medis
per tahun
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Jumlah kegiatan 180 80 80 80 160 160 160 160 160 160
Jumlah laporan 21 18 18 18 19 19 19 19 19 19
Hasil Penilaian
Keterangan +/_ :
*Lampirkan bukti atas kegiatan yang tertulis diatas

8. No Perawat Gigi Ahli Pertama Jumlah portofolio per rumah jabatan Penilaian
Pkm Bal
ai
KKP Klinik
K/L
RS
A
RS
B
RS C RS D RS
K
A
RS
K B
M V A T
KEGIATAN
1 Melakukan pemeriksaan risiko karies 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20
2 Melakukan terapi remineralisasi 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Merekomendasikan hasil pemeriksaan
risiko Karies
20 20 20 20 20 20 20 20 20 20
4 Melakukan penambalan permanen: 1
(satu) bidang
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Melakukan pencabutan gigi permanen
akar tunggal dengan infiltrasi anasthesi:
tanpa penyulit
30 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Kolaborasi penambalan permanen:1
(satu)Bidang
0 20 20 20 20 20 20 20 20 20
7 Melakukan persiapan pasien pra operasi 0 0 0 0 10 10 10 10 10 10
Jenis Jabatan Fungsional : Perawat Gigi/ Terapis Gigi dan Mulut
Jenjang Jabatan Fungsional sekarang : Ahli Pertama
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :

9. Perawat Gigi Ahli Pertama Jumlah portofolio per rumah jabatan
Pkm Bal
ai
KKP Klinik
K/L
RS
A
RS
B
RS C RS D RS
K
A
RS
K B
LAPORAN
1 Evaluasi program kesehatan gigi dan
mulut: UKGS per tahun
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Mengelola survey kepuasan pelanggan
per tahun
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 Melakukan evaluasi, sosialisasi hasil dan
tindak lanjut program pelayanan
keperawatan gigi dan mulut per
semester
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
4 Melaksanakan bimbingan di bidang
keperawatan gigi bagi mahasiswa
10 0 0 0 4 0 0 0 0 0
5 Melakukan pengawasan penggunaan
APD per semester
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
6 Mengolah data program pelayanan
keperawatan gigi dan mulut per
semester
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
Jumlah kegiatan 100 60 60 60 70 70 70 70 70 70
Jumlah laporan 16 14 14 14 18 14 14 14 14 14
Jumlah
Hasil Penilaian
Keterangan +/_ :
*Lampirkan bukti atas kegiatan yang tertulis diatas

10. No Perawat Gigi Ahli Muda Jumlah portofolio per rumah jabatan Penilaian
Pk
m
Bal
ai
KKP Klinik
K/L
RS A RS
B
RS C RS
D
RS
K
A
RS
K B
M V A T
KEGIATAN
1 Melakukan pemeriksaan risiko karies 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30
2 Melakukan penambalan permanen: 2
(dua) bidang
30 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Melakukan pencabutan gigi permanen
akar tunggal dengan infiltrasi anasthesi:
dengan penyulit
30 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Kolaborasi penambalan permanen: 2
(dua) bidang dan pencabutan gigi
permanen akar tunggal dengan infiltrasi
anasthesi: Tanpa penyulit
0 30 30 30 30 30 30 30 30 30
5 Melakukan perawatan pasca operasi
pada rongga mulut
0 0 0 0 20 20 20 20 20 20
LAPORAN
1 Melakukan evaluasi, sosialisasi hasil dan
tindak lanjut program pelayanan
keperawatan gigi dan mulut
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 Evaluasi program kesehatan gigi dan
mulut: UKGS
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Evaluasi program kesehatan gigi dan
mulut: UKGM
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Mengelola survey kepuasan pelanggan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Jenis Jabatan Fungsional : Perawat Gigi/ Terapis Gigi dan Mulut
Jenjang Jabatan Fungsional sekarang : Ahli Muda
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :

11. No Perawat Gigi Ahli Muda Jumlah portofolio per rumah jabatan
Pk
m
Bal
ai
KKP Klinik
K/L
RS A RS
B
RS C RS
D
RS
K
A
RS
K B
5 Melakukan pengawasan penggunaan APD
per semester
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
6 Memberikan arahan pre conference dan
post conference per semester
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
7 Mengkoordinir kegiatan pelayanan
kesehatan gigi dan mulut di ruangan/
klinik gigi per semester
0 4 4 4 4 4 4 4 4 4
Jumlah kegiatan 90 60 60 60 80 80 80 80 80 80
Jumlah laporan 12 14 14 14 14 14 14 14 14 14
Jumlah
Hasil Penilaian
Keterangan +/_ :
*Lampirkan bukti atas kegiatan yang tertulis diatas

13. B. Komponen Tambahan
Komponen tambahan adalah dimana setiap pejabat fungsional memilih salah satu
komponen saja, bisa sertifikat pelatihan atau karya pengembangan profesi atau
penghargaan yang relevan. Dengan kriteria sebagai berikut :
1. Sertifikat Pelatihan
Tuliskan sertifikat keahlian/keterampilan yang pejabat fungsional kesehatan peroleh
pada tabel berikut :
No Nama
Sertifikat
Keahlian
Tahun
Waktu
Perolehan
Jumlah
Jam
Pelatihan
Lembaga
yang
mengeluarkan
Penilaian
(Relevan/Tidak
Relevan)
Skor
1
2
3
*Lampirkan fotocopy sertifikat yang tertulis diatas
* total skor untuk komponen tambahan sertifikat pelatihan
Skor Penilaian Sertifikat Pelatihan yang Relevan berdasarkan Lembaga yang
mengeluarkan
 Internasional : 50
 Nasional : 30
 Provinsi : 20
 Kabupaten/Kota : 10
100
2. Karya Pengembangan Profesi
Apabila pejabat fungsional kesehatan mempunyai karya tulis yang berupa artikel
yang dimuat pada jurnal ilmiah dana tau tulisan ilmiah popular yang dimuat pada
majalah, tabloid, koran, news letter, bulletin, tuliskan dalam tabel berikut :
No Karya Tulis
Berupa
Keterangan Penilaian
(Relevan/Tidak
Relevan)
Skor
1 Artikel a. Nama jurnal, koran,
majalah
b. Volume/bulan/tahun terbit
2 Buku a. Judul buku
b. Nomor ISBN

14. c. Penerbit dan tahun terbit
3 Modul/Diktat a. Sasaran/pemakai
b. Lingkup pemakaian
c. Tahun terbit
4 Lap Penelitian a. Judul
b. Tahun
c. Status (ketua/anggota)
5 Karya Teknologi
tepat guna
a. Nama Karya
b. Tahun
c. Deskripsi singkat tentang
karya yang dihasilkan
Keterangan :
 Untuk artikel lampirkan naskah asli yang dipublikasikan
 Untuk buku lampirkan buku asli
 Untuk modul/diklat tuliskan siapa pengguna modul diklat yang diterbitkan,
dan terangkan kaluasan pengguna modul diklat
 Untuk lap penelitian lampirkan naskah asli lap hasil penelitian secara utuh
dan diketahui pimpinan instansi
 Untuk karya teknologi tepat guna lampirkan keterangan dari lembaga/institusi
yang memberikan pengakuan terhadap karya teknologi yang dilegalisasi oleh
pejabat dari lembaga/institusi yang mengeluarkan surat keterangantersebut.
Skor Penilaian Karya Pengembangan Profesiyang Relevan berdasarkan
kualifikasi sbb :
Jenis Karya
Tulis
Keterangan Kriteria Penilaian Skor
Artikel  Nama jurnal, koran,
majalah
 Volume/bulan/tahun
terbit
a. Jurnal terakreditasi
b. Jurnal tdk
terakreditasi
50
20
Buku  Judul buku
 Nomor ISBN
 Penerbit dan tahun
terbit
a. Internasional
b. Nasional
c. Provinsi
d. Kabupaten/Kota
50
30
20
10
0
Modul/Diklat  Sasaran/pemakai
 Lingkup pemakaian
 Tahun terbit
a. Kualitas Modul Baik
b. Kualitas Kurang
Baik
50
20
0

15. Lap
Penelitian
 Judul
 Tahun
 Status (ketua/anggota
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
50
40
0
Karya
Teknologi
tepat guna
 Nama Karya
 Tahun
 Deskripsi singkat
tentang karya yang
dihasilkan
a. Internasional
b. Nasional
c. Provinsi
d. Kabupaten/Kota
e. Tingkat Instansi
50
40
30
20
10
3. Penghargaan yang relevan Bidang Kesehatan
No Jenis
Penghargaan
Pemberi
Penghargaan
Tingkat Tahun Penilaian
(Relevan/Tidak
Relevan)
Skor
1
2
Dst
*Lampirkan fotocopy sertifikat/piagam/surat keterangan yang tertulis pada table
diatas
Skor Penghargaan yang relevan bidang kesehatan berdasarkan Lembaga
yang mengeluarkan
 Internasional : 50
 Nasional : 30
 Provinsi : 20
 Kabupaten/Kota : 10
100