Definición, etiología, fisiopatología de la GNM, tratamiento de la GNM

1. Miluska Ramírez Rodríguez.

2. DEFINICIÓN
 La glomerulopatía o nefropatía membranosa es una
enfermedad caracterizada desde el punto de vista
histopatológico por un engrosamiento uniforme de la pared
de los capilares glomerulares debido al depósito de
complejos inmunes a lo largo del espacio subepitelial, en
ausencia de inflamación o cambios proliferativos en el resto
del glomérulo. Todos los glomérulos se hallan afectados, en
general en modo y grado similar.

3. EPIDEMIOLOGÍA
 Se encuentra en el 6% de los adultos a quienes se les ha
realizado una biopsia renal ante la presencia de proteinuria,
pero esta proporción aumenta al 33% cuando la indicación
del procedimiento está relacionada con un sindrome . Siendo
los picos de edades entre los 30 y 50 años.
 CEMIC- estudió la incidencia de esta patología en base a
más de 1600 biopsias, hallándose solamente un 22% de
pacientes afectados por esta. Es así que la glomerulopatía
membranosa es el segundo fenotipo histológico más
frecuente encontrado en pacientes adultos que tienen
indicación de biopsia renal percutánea, un hallazgo
consistente en diversas series.
 Muy infrecuente en la población infantil.

4. ETIOLOGÍA
INFECCIONES - Endocarditis infecciosa, malaria, sifilis, quiste
 La nefropatía membranosa hidatídico, es idiopática Hepatitis B –y es C, decir lepra,
primaria–
en 75 a 80% de los casos, esquistosomiasis mientras que .
el 25% restante
está asociado a diversos desordenes que van desde
infecciones, neoplasias, enfermedades autoinmunes, y hasta
múltiplies y variadas condiciones.
NEOPLASIA - Carcinoma mamario, gastrico; enfermedad de
Hodgkin, melanoma, feocromocitoma.
ENFERMEDADES
AUTOINMUNES
- Esclerosis sistémica progresiva, Lupus
eritematoso sistémico, artritis reumatoidea,
espondilitis anquilosante.
TÓXICOS Y/O
DROGAS
- Captopril, AINE’s, sales de Oro, D-penicilamina,
formaldehído, mercuriales, Litio,
Probenecid.
CONDICIONES
VARIAS
- Sindrome de Guillain-Barré, enfermedad renal
poliquística del adulto, sarcoidosis, diabetes
mellitus, sindrome de Sjögren, enfermedad
tiroidea

5. PATOGÉNESIS

6. HISTOPATOLOGÍA
 ESTADIO III : Al avanzar el proceso el material que forma los "spikes"
aumenta y va rodeando completamente los depósitos, se forman así
nuevas capas de MBG dejando los depósitas inmersos en esta matriz.
Ahora los depósitos se ven intramembranosos y con la tinción de
plata pueden tomar un aspecto en "cadena" o en "rosario".
 ESTADIO IV: la MBG está irregularmente engrosada, sin la presencia
de depósitos electrón-densos o agujeros. En esta fase se considera
que los depósitos se han reabsorbido dejando ese engrosamiento
irregular. En estos casos el diagnóstico se sustenta por la presencia
de otras áreas con lesiones de estadio II o III.

7. ESTADIO I

8. ESTADIO II

9. ESTADIO II

10. ESTADIO III

11. ESTADIO III

12. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 Usualmente los pacientes con GM presentan carácterísticas
compatibles con un síndrome nefrótico (edema, proteinuria
nefrótica, lipiduria) -> Esta presentación ocurre en el 70 –
80% de los casos.
 La hipertensión arterial se presenta entre el 15 – 50% de
los pacientes.
 En general, la nefropatía membranosa es considerada una
enfermedad de curso crónico y lento si bien no
inexorablemente progresivo. Muchos pacientes mantienen
una función renal normal e incluso alcanzan la remisión
espontánea de la proteinuria; otros progresan a insuficiencia
renal terminal o mueren debido a las complicaciones del
síndrome nefrótico.

13. SOBRE EL PROGRESO DE LA
ENFERMEDAD…
 Donadio, en la Clínica Mayo y Wehrmann -> encontraron que la
supervivencia a 10 años fue del 75 y 77%, respectivamente, sin
detectar diferencias entre los pacientes que recibieron alguna forma
de tratamiento y los no tratados.
 La evolución es generalmente mejor en niños y en jóvenes que en
adultos en la edad media de la vida y ancianos.
 En cuanto a la influencia del género, la evolución de 100 pacientes
con nefropatía membranosa durante un promedio de 8 años mostró
mayor deterioro de la función renal en hombres que en mujeres,
independientemente de haber sido tratados o no con esteroides.
 Un factor pronóstico muy importante es la función renal en el
momento del diagnóstico de la enfermedad.
 Algunos autores han encontrado que los pacientes cuya biopsia renal
muestra Estadios I o II (iniciales) tienen menos probabilidad de
progresar a la uremia que aquéllos con Estadios III o IV (más
avanzados), y que la presencia de daño tubulointersticial extenso
sugiere una evolución futura desfavorable.

14. DIAGNÓSTICO
 La proteinuria se encuentra generalmente en rango nefrótico y en
muchos casos es severa (>10 g/24h). Se encuentran, además, en la
mayoría de casos, los demás hallazgos del síndrome nefrótico
completo (hipoalbuminemia, hipercolesterolemia). La proteinuria suele
ser no selectiva. Es común la hematuria micro e inusual la hematuria
macro. En muchos casos hay elevación leve de creatinina sérica y
BUN, y en hasta el 75% de casos hay descenso de la tasa de filtración
glomerular. No hay hipocomplementemia (al menos en las formas
idiopáticas) y en muchos casos se documentan niveles incrementados
del MAC (C5b-C9). Como lo expresamos antes, en un porcentaje alto
de casos se detectan complejos inmunes circulantes, aunque, al igual
que la detección de nivels incrementados de MAC, su significado en el
diagnóstico diferencial es poco, dado que no tienen ninguna
especificidad.

15. TRATAMIENTO
Se debe tener en cuenta medidas generales antes de iniciar terapia
inmunosupresora :
• Debe tratarse enérgicamente la hipertensión arterial, la dislipidemia y la
diátesis trombofílica. La presión arterial debe ser de 125/75 mmHg o
menos utilizando tantas clases de drogas como sean necesarias, y
siempre incluyendo en el esquema terapéutico inhibidores de la enzima
convertidora y/o bloqueantes de los receptores AT 1
• La enfermedad tromboembólica es más prevalente en pacientes con
albúmina sérica inferior a los 2.5 g/dl.
• Debe prohibirse el hábito de fumar tabaco dados sus efectos aterogénicos
y su impacto sobre la historia natural de las nefropatías evolutivas.
• El papel de la dieta en general y de la restricción proteica en particular es
incierto, pero una recomendación racional es la de no superar los 0.8 g/kg
día de proteínas, que deben ser de alto valor biológico, sumando a dicha
cifra la pérdida urinaria de proteínas; el valor calórico total debe ser
superior a las 35 Kcal/kg para evitar que el paciente se desnutra.

16. CICLOSPORINA
Rostoker et al observaron una remisión completa en 4 y remisión parcial en 7 de
15 pacientes tratados con CsA y de la revisión de trabajos no controlados,
Meyrier et al determinaron una remisión completa en el 20% y un 25% de
remisión parcial de los adultos tratados con CsA..
El significado práctico de este estudio es que, aun en presencia de una
reducción de la tasa de filtración glomerular a la mitad de su valor normal,
la CsA puede ser útil para enlentecer la evolución desfavorable aun en
pacientes con proteinuria masiva.
EFECTOS SECUNDARIOS:
• Tiene recaidas frecuentes
• Los dos efectos adversos más frecuentes en el grupo experimental fueron la
hipertensión arterial y un deterioro de la función renal que se corrigió con la
reducción de la dosis de CsA.

17. TRATAMIENTO