Osteoporosi della gravidanza

OSTEOPOROSI DELLA GRAVIDANZA e
DELL’ALLATTAMENTO
Michele Zini
Unità Operativa di Endocrinologia
Arcispedale S. Maria Nuova – IRCCS Reggio Emilia

2013

Outline
Definizione
Background
Prevalenza/Incidenza
Eziologia
Contesto clinico
Diagnosi
Terapia
La sicurezza del paziente - 2009

© Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della
Misericordia di Udine

Definizione
L’osteoporosi
della
gravidanza
e
dell’allattamento (PLAO – Pre gnancy- and
Lactation-Associated Osteoporosis) è una
condizione di non frequente riscontro,
caratterizzata
da
rapida
per dita
di
contenuto
minerale
osseo
durante
la
gravidanza, che per dura e si aggrava
durante l’allattamento.
E’ una entità clinica caratterizzata dalla
insor genza di fratture, ed in par ticolare di
fratture ver tebrali, durante la gravidanza o
il puer perio.


Backg round
Il trasferimento de gli ioni calcio dalla
madre al feto, durante la gravidanza e
l’allattamento, gioca un r uolo di rilievo
nella salute ossea della madre.
E’ noto che il riassorbimento osseo
aumenti ver so la fine della gestazione e
nell’allattamento, ma è anche evidente
che aumenti parimenti la for mazione
ossea.


Backg round
Perdite di minerale dall’osso materno: notevole differenza
fra la gravidanza e l’allattamento:
in questo ultimo periodo la donna perde circa 300-400 mg
al giorno, per produrre il latte
a 6 mesi dal parto è presente una riduzione del 5-10% del
patrimonio scheletrico.
Tuttavia va tenuto presente che la densità minerale viene
completamente recuperata, in breve tempo, dopo la
sospensione dell’allattamento.


•

The breast is a central regulator of skeletal
demineralization during lactation.
• Suckling and prolactin both inhibit the
hypothalamic GnRH pulse center, which in
turn suppresses: LH and FSH]: < levels of the
ovarian sex steroids (estradiol and
progesterone).
• PTHrP production and release from the breast
is controlled by several factors, including
suckling, prolactin and the calcium receptor.
• PTHrP also passes into milk at high
concentrations, but whether swallowed PTHrP
plays a role in regulating calcium physiology of
the neonate is unknown.
Kovacs, 2005



Backg round
La gravidanza e allattamento inducono
ad
una
per dita
di
massa
ossea
transitoria che viene completamente
recuperata.
Soggetti
a
rischio
(bassa
BMD
idiopatica, uso cronico di steroidi,
ecc…) potrebbero incor rere, nel periodo
gravidico e nel puer perio, in fratture da
fragilità

Relative changes in bone mass during the first year following
delivery in women not breast feeding, and in women breast
feeding for a duration of more than and of less than 6 months.

Pr evalenza/Incidenza
E’ una condizione di non frequente riscontro
La prima segnalazione di un’associazione tra
gravidanza e osteoporosi è stata accertata
circa 40 anni fa.
L’insorgenza è stata evidenziata:
nel post-partum nel 56%
nel terzo trimestre di gravidanza nel 41%.


First description of pregnancy-induced
osteoporosis was done by Albright and
Reifenstein in 1948.
Up to now approximately 100 cases
were reported
O’Sullivan SM, Grey AB, Singh R, Reid IR. Biphosphonates
in pregnancy and lactation-associated osteoporosis. Osteoporosis
Int 2006; 17:1008-1012


Pr evalenza/Incidenza
Data l’età d’insorgenza, la maggior parte
delle pazienti che sviluppano una PLAO
non
dispone
di
una
precedente
misurazione di densità ossea, anche se
non si può escludere che questa si
manifesti
su
una
pre-esistente
osteopenia.


Eziologia
Non è nota, anche se fattori genetici ed
eredofamiliari sono probabilmente coinvolti.
Forse insorge su preesistente osteopenia
Fattori predisponenti:
prolungati periodi di oligo-amenorrea
insufficiente apporto alimentare di calcio
menarca ritardato
malnutrizione, anoressia

Santa Maria della Misericordia di Udine

Un adeguato apporto di Ca prima di 30-35 anni
può avere un effetto benefico nel
raggiungimento
di un buon picco di massa ossea
BMD

(g/cm 2 )

Picco Massa
Ossea

1.2
1.1

T-Score (SD)

Massa Ossea
Normale

1.0
0.9
0.8

0

Massa Ossea
Ridotta

0.7
0.6

Osteoporosi

0.5
0.4
30

40

50

60

70

80

90

Età (anni)

- 1.0
-2.5

Eziologia
Le cause iatrogene più note che provocano
un’osteoporosi
in
gravidanza
sono
i
cor tisonici e l’utilizzo dell’eparina
Devono essere esclusi:
celiachia
iper tiroidismo
(anche iatrogeno da
tiroxina)
iper paratiroidismo, ipoparatiroidismo e
altre cause di osteoporosi secondaria
Osteoporosi idiopatica giovanile
Santa Maria della Misericordia di Udine

Osteopor osi da ster oidi
(cor tisone)
Incidenza: dal 30% al 50% (prevalentemente entro il
1° anno);
la perdita di massa ossea nelle persone trattate con
cortisone è molto rapida nel primo anno di terapia:
riduzioni significative di massa ossea si osservano
già dopo il 3° mese;
nel 17% si è verificata una frattura vertebrale entro il
1° anno;
in meno del 50% dei pazienti in terapia con cortisone
vengono effettuati esami per valutare la presenza
dell'OP

La carenza di vitamina D
nelle DONNE GIOVANI

La carenza di vitamina D non
è esclusiva degli anziani: è
stata descritta anche in circa
1/3 delle donne italiane in età
pre-menopausale (età media
35 aa), specie se obese, e
anche a questa età si associa
significativamente
a
una
ridotta
densità
minerale
ossea

Contesto clinico
A causa dell’aumento del carico sul rachide ad
opera
dell’utero
gravido,
la
PLAO
è
frequentemente associata a fratture vertebrali da
fragilità.
La sintomatologia si manifesta al terzo trimestre
di gravidanza o durante il puerperio.
Il quadro clinico è a volte severo, con importante
componente
dolorosa
legata
alle
fratture
vertebrali
e
necessità
di
ricorrere
alla
vertebroplastica.

La sintomatologia può non essere adeguatamente
interpretata, dato che la rachialgia in gravidanza
è molto frequente ed è principalmente legata al
carico sul rachide causato dal peso dell’utero
gravido.
Quando la sintomatologia dolorosa però è
persistente, intensa e invalidante l’ipotesi del
crollo vertebrale deve essere posta, anche se di
difficile accertamento radiologico fino al parto .


Contesto clinico
Deve essere sospettata in tutte le donne
in gravidanza o in puerperio con dolore
rachideo importante.
La PLAO ha la tendenza a migliorare
spontaneamente dopo lo svezzamento,
con recupero densitometrico spontaneo,
quantificabile mediamente in 3-8%.


dia gnosi
Esami ematochimici: aumento della fosfatasi
alcalina
ossea
e,
talvolta
degli
indici
di
riassorbimento osseo: CTX
Gli esami str umentali più appropriati:

r adiog r afia
del
r achide
per evidenziare eventuali
deformazioni e fratture vertebrali
Densitometria ossea (quantifica la perdita di densità
ossea)

Accer tamenti che tuttavia non possono essere
ef fettuati in g ravidanza.
RX, TAC e RMN, eseguiti nel periodo post-par tum ,
rilevano il numero ed il grado di compromissione
vertebrale.

Terapia
Somministr azione di vitamina D : Colecalciferolo:
Colecalciferolo
25.000 U.I. mensili / 5.000 U.I. settimanali
Supplementi di calcio x os
Sospensione dell’allattamento entro pochi mesi dal parto
Vi sono alcune segnalazioni in letteratura di trattamento
efficace con alendronato
L’evoluzione
è
solitamente
favorevole,
con
miglioramento clinico e recupero densitometrico
La PLAO ha carattere autolimitante.


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