2. AIMS of the TREATMENT
ATA 2009
The goals of initial therapy of DTC are:
1.To remove the primary tumor, disease that has
extended beyond the thyroid capsule, and involved
cervical lymph nodes
2.To minimize treatment-related morbidity. The extent of
surgery and the experience of the surgeon both play
important roles in determining the risk of surgical
complications
3.To permit accurate staging of the disease
3. 4.To facilitate postoperative treatment with radioactive
iodine, where appropriate. For patients undergoing RAI
remnant ablation, or RAI treatment of residual or
metastatic disease, removal of all normal thyroid tissue
is an important element of initial surgery
5.To permit accurate long-term surveillance for disease
recurrence. Both RAI whole-body scanning (WBS) and
measurement of serum Tg are affected by residual
normal thyroid tissue
6.To minimize the risk of disease recurrence and
metastatic spread.
AIMS of the TREATMENT
ATA 2009
13. INITIAL SURGICAL TREATMENT for DTC
ATA 2015
RECOMMENDATION 12
If a cytology result is diagnostic for primary thyroid malignancy, surgery is generally
recommended. (Strong recommendation, Moderate-quality evidence)
A cytology diagnostic for a primary thyroid malignancy will almost always lead to thyroid
surgery. However, an active surveillance management approach can be considered as an
alternative to immediate surgery in:
A) patients with very low risk tumors (e.g. papillary microcarcinomas without clinically evident
metastases or local invasion, and no convincing cytologic or molecular (if performed) evidence
of aggressive disease),
B) patients at high surgical risk because of co-morbid conditions,
C) patients expected to have a relatively short life span (e.g. serious cardiopulmonary disease,
other malignancies, very advanced age), or
D) patients with concurrent medical or surgical issues that need to be addressed prior to
thyroid surgery.
14. INITIAL SURGICAL TREATMENT for DTC
ATA 2015
RECOMMENDATION 35
A) For patients with thyroid cancer >4 cm, or with gross extrathyroidal
extension (clinical T4), or clinically apparent metastatic disease to
nodes (clinical N1) or distant sites (clinical M1), the initial surgical
procedure should include a near-total or total thyroidectomy and
gross removal of all primary tumor unless there are contraindications
to this procedure.
(Strong Recommendation, Moderate-quality evidence)
15. INITIAL SURGICAL TREATMENT for DTC
ATA 2015
B) For patients with thyroid cancer >1 cm and <4 cm without
extrathyroidal extension, and without clinical evidence of any lymph
node metastases (cN0), the initial surgical procedure can be either a
bilateral procedure (near-total or total thyroidectomy) or a unilateral
procedure (lobectomy). Thyroid lobectomy alone may be sufficient
initial treatment for low risk papillary and follicular carcinomas;
however, the treatment team may choose total thyroidectomy to
enable RAI therapy or to enhance follow-up based upon disease
features and/or patient preferences.
(Strong Recommendation, Moderate-quality evidence)
16. INITIAL SURGICAL TREATMENT for DTC
ATA 2015
C) If surgery is chosen for patients with thyroid cancer <1 cm without
extrathyroidal extension and cN0, the initial surgical procedure
should be a thyroid lobectomy unless there are clear indications to
remove the contralateral lobe. Thyroid lobectomy alone is sufficient
treatment for small, unifocal, intrathyroidal carcinomas in the
absence of prior head and neck irradiation, familial thyroid
carcinoma, or clinically detectable cervical nodal metastases.
(Strong Recommendation, Moderate-quality evidence)
17. Apart from solitary well differentiated thyroid cancer
• less than 1 cm in diameter
• with no evidence for nodal or distant metastases
• and no history of previous radiation exposure
that may be operated on by less than total thyroidectomy
the standard surgical treatment is total (or near-total)
thyroidectomy.
INITIAL SURGICAL TREATMENT for DTC
ETA 2006
19. The initial treatment of DTC is total or near-total
thyroidectomy whenever the diagnosis is made before
surgery.
Less extensive surgical procedures may be accepted in the
case of unifocal DTC diagnosed at final histology after
surgery performed for benign thyroid disorders, provided
that the tumor is
- small
- intrathyroidal
- of a favorable histological type (classical papillary or follicular
variant of papillary or minimally invasive follicular)
INITIAL SURGICAL TREATMENT for DTC
ESMO 2013
20. INITIAL SURGICAL TREATMENT for DTC
ATA 2015 – preliminary draft
B) For patients with thyroid cancer >1 cm and <4 cm without
extrathyroidal extension, and without clinical evidence of any
lymph node metastases (cN0), the initial surgical procedure
can be either a bilateral procedure (near-total or total
thyroidectomy) or a unilateral procedure (lobectomy). Thyroid
lobectomy alone may be sufficient initial treatment for low
risk papillary and follicular carcinomas (Strong
Recommendation, Moderate-quality evidence)
21. INITIAL SURGICAL TREATMENT for DTC
ATA 2015 – preliminary draft
C) If surgery is chosen for patients with thyroid cancer <1 cm
without extrathyroidal extension and cN0, the initial surgical
procedure should be a thyroid lobectomy unless there are
clear indications to remove the contralateral lobe. Thyroid
lobectomy alone is sufficient treatment for small, unifocal,
intrathyroidal carcinomas in the absence of prior head and
neck irradiation, familial thyroid carcinoma, or clinically
detectable cervical nodal metastases.
22. THYROID UNIT – REGGIO EMILIA
LESIONE
RICORRENZIALE
LESIONE
PARATIROIDEA
TIROIDECTOMIA
TOTALE
0.5% 4.5%
LOBECTOMIA
TIROIDEA
0.2% 0%
24. ROBERTO, anni 60 - ECOGRAFIA
ECOGRAFIA TIROIDEA
In sede paraistmica destra si apprezza micronodulo (9
mm di diametro massimo) ipoecogeno, lievemente
disomogeneo, prevalentemente rigido all’esame
elastosonografico. Restante parenchima ghiandolare
a normale ecostruttura, con lieve disomogeneità di
fondo. Non linfoadenopatie di aspetto patologico in
sede laterocervicale.
26. ROBERTO, anni 60 - CITOLOGIA
MATERIALE IN ESAME AGOASPIRATO (FNA): TIROIDE
NOTIZIE CLINICHE
Micronodulo di 6 mm disomogeneo al lobo destro.
Reperto ecografico: U3
Tipo materiale: Adeguato
Operatore / Assistente: Riganti / Cilloni
MATERIALE INVIATO
Sede prelievo Dx: vetri fissati in alcool n: 3, vetri fissati all'aria n: 3
DIAGNOSI CITOLOGICA
Numerosi aggregati solidi di cellule tiroidee con anisocariosi, grooves e inclusi nucleari. Sullo sfondo fiocchi
di colloide densa ed istiociti.
Il reperto è riferibile a carcinoma papillare della tiroide.
Categoria diagnostica secondo SIAPEC
**Tir 5**
27. DOMANDA # 4
Quale indicazione chirurgica avreste posto su T ?
Quale indicazione chirurgica avreste posto su N ?
E perchè ?
28. ROBERTO, anni 60 - INTERVENTO CHIRURGICO
LOBECTOMIA TIROIDEA DESTRA E LINFOADENECTOMIA
PRE-PARATRACHEALE DESTRO. Incisione cervicale
anteriore in corrispondenza della cartilagine cricoide,
separazione dei muscoli retti anteriori ed esposizione del lobo
tiroideo destro di aspetto normale. Identificazione e
conservazione del nervo laringeo inferiore fino al suo ingresso
nella laringe e delle paratiroidi, legatura dei peduncoli vascolari
e lobectomia tiroidea destra estesa all'istmo. Linfoadenectomia
pre-paratracheale destra ed esame istologico estemporaneo:
non metastasi. Emostasi, drenaggio e sutura
29. ROBERTO, anni 60 - ISTOLOGIA
ESAME ISTOLOGICO
Microcarcinoma papillare, variante follicolare, del lobo destro della
tiroide. Le neoplasia corrisponde al nodulo di cm 0.8 di asse maggiore
descritto macroscopicamente ed e’ completamente intratiroideo. Non
evidenza di invasione vascolare. Margini chirurgici di resezione
indenni. Il restante parenchima tiroideo mostra aspetti di iperplasia
adenomatosa.
Micrometastasi di carcinoma papillare della tiroide in 1 linfonodo
paratracheale (su 5). La micrometastasi misura meno di 0,5 millimetri,
non supera la capsula linfonodale e non è presente nelle sezioni
esaminate in intraoperatoria.
30. DOMANDA # 5
Ritenete che il paziente abbia ricevuto:
- trattamento chirurgico appropriato ?
- overtreatment ?
- undertreatment ?
Porreste indicazione alla tiroidectomia di
completamento ?
31. ROBERTO, anni 60 – SECONDO INTERVENTO CHIRURGICO
LOBECTOMIA TIROIDEA SX (TIROIDECTOMIA DI
COMPLETAMENTO)
Incisione cervicale sulla cicatrice del precedente intervento,
separazione dei muscoli retti anteriori a sinistra ed esposizione
del lobo tiroideo omolaterale di aspetto normale. Identificazione
e conservazione del nervo ricorrente fino al suo ingresso nella
laringe e delle paratiroidi, legatura dei peduncoli vascolari e
lobectomia tiroidea sinistra (tiroidectomia di completamento).
Emostasi del campo operatorio, drenaggio e sutura.
33. SARA, anni 24 – ECOGRAFIA
Da 8-10 anni febbricola 4-5 linee, in peggioramento
PCO
US: a ds nodo iso L 7 x AP 7 x T 9 mm
non microcalcificazioni
possible t.ite
FNA – U2
35. SARA, anni 24 – CHIRURGIA
LOBECTOMIA TIROIDEA DX Incisione cervicale anteriore in
corrispondenza della cartilagine cricoide, separazione dei muscoli retti
anteriori ed esposizione del lobo tiroideo destro aumentato di volume
per la presenza di neoformazione di circa 1 cm. Identificazione e
conservazione del nervo ricorrente fino al suo ingresso nella laringe e
delle paratiroidi, legatura dei peduncoli vascolari e lobectomia tiroidea
destra estesa all'istmo. Esplorazione del comparto centrale del collo
senza reperire elementi linfatici. Emostasi, drenaggio e sutura.
36. SARA, anni 24 – ISTOLOGIA
ESAME ISTOLOGICO
Microcarcinoma papillare variante classica.
La neoplasia misura 8 mm su sezione istologica e non mostra aspetti
di superamento capsulare
37. DOMANDA # 6
Se si fosse trattato di un PTC a cellule
alte, proporreste la totalizzazione di
tiroidectomia ?
38. ESTENSIONE EXTRATIROIDEA: VALUTAZIONE ECOGRAFICA
Park JS et al., AJR 192: 66-72, 2009
Relationships between tumor and thyroid capsule were classified according to the
degree of capsular abutment using the following 5-point scale (from 0 to 4):
0: 0% of tumor abuts thyroid capsule;
1: 1–25%; 2: 26–50%;
3: 51–75%; 4: 76–100%
Higher scores reflect a higher possibility of extrathyroidal invasion.
45. GVANTSA, anni 24
Inserimento Dr. Dr. Michele Zini
Il 05/06/2015
Fam per tireop
US GVM: nodo iso con microcalcificaz 8 mm polo sup sin
In passato ipercalcemia
TSH = 1.7
US: nodo apicale sin sospetto – U4
Già programmato FNA per lunedì p.v.
Diametro 9 mm
Contatto capsulare
47. DOMANDA # 7
Quale indicazione chirurgica avreste posto su T ?
Quale indicazione chirurgica avreste posto su N ?
48. GVANTSA, anni 24 - CHIRURGIA
20 agosto 2015
LOBECTOMIA TIROIDEA SINISTRA ESTESA ALL'ISTMO,
LINFOADENECTOMIA PARATRACHEALE SINISTRA.
49. GVANTSA, anni 24 - ISTOLOGIA
Microcarcinoma papillare di tipo classico della tiroide.
La neoplasia corrisponde al nodulo di cm 0.8 di asse maggiore
descritto macroscopicamente, e’ intraparenchimale e raggiunge
focalmente la capsula tiroidea in stretta vicinanza con il margine di
resezione inchiostrato. Non evidenza di invasione vascolare
Un secondo focolaio di 3 mm è presente in sede mediolobare.
Micrometastasi linfonodale paratracheale sinistra
Al momento: non indicazione a reintervento
50. Definition of risk in DTC:
operational settings
1. Pre-surgical setting
Patient-related factors: Age/sex – clinical history
Tumor-related factors: US and cytological findings
2. Post surgical setting
Tumor-related factors: Histological findings
Thyroglobulin levels
Negative US imaging
3. Post 131
I ablative setting
Thyroglobulin levels
WBS and other imaging studies
51. IDENTIFICABILE IN MODO AFFIDABILE IN FASE PRECHIRURGICA
FATTORI
LEGATI AL
PAZIENTE
SEMPRE SOLO A VOLTE MAI
Età X
Sesso X
Famigliarità per
neoplasia tiroidea
X
Pregressa
radioterapia sul collo
X
Patient’s values !!
52. IDENTIFICABILE IN MODO AFFIDABILE IN FASE PRECHIRURGICA
FATTORI
LEGATI AL
TUMORE
SEMPRE SOLO A VOLTE MAI
Dimensioni X
Multifocalità X
Bilateralità X
Variante istologica
aggressiva
X
Metastasi linfatiche X
Estensione
extratiroidea
X
