Article sur le contrat responsable en matière d'assurances et de mutuelles

1. Le contrat responsable
L’accès aux soins est une composante essentielle du droit de tous à la protection de la santé, et est
consacré dans notre Constitution par le Préambule de 1946.
Mais, le gouvernement est arrivé au constat que tous les Français n’avaient pas accès à une assurance
complémentaire santé. Autre constat fait : la qualité de leur complémentaire était très inégale.
C’est pourquoi, le président de la République a annoncé dès octobre 2012 qu’il souhaitait la généralisation
de l’accès à une complémentaire santé de qualité à l’horizon 2017.
Cette généralisation passe par plusieurs réformes en cours :
1. l’ANI (Accord National Interprofessionnel) qui généralise dès janvier 2016 l'assurance
complémentaire santé en entreprise,
2. La création de contrats dédiés pour les bénéficiaires de l’ACS (Aide à la Complémentaire Santé)
3. La mise en place d’une nouvelle version du « contrat responsable ».
Les objectifs visés par le contrat responsable
Le contrat "responsable vise à remplir deux objectifs.
• Favoriser l’accès aux soins en intensifiant la couverture minimale du contrat responsable sur le
panier de soins courant afin de diminuer le reste à charge des assurés couverts.
• Maîtriser l’évolution des pratiques tarifaires excessives pour de contribuer à la maîtrise du coût
global des soins pour les assurés.
L’encadrement de ces contrats a été fait pour canaliser les comportements des sociétés d'assurances et des
mutuelles et de ceux qui souscrivent les contrats.
Les atouts de ce contrat
Le contrat responsable bénéficie de la part des pouvoirs publics de trois atouts
1. les contrats bénéficient d’un taux de taxe sur les contrats d’assurance réduit de moitié : 7% au lieu
de 14% ;
2. concernant les contrats collectifs et obligatoires d’entreprise, d’une exemption de cotisations sociales
par l’employeur et d’une déductibilité de l’assiette de l’impôt sur le revenu pour la participation du
salarié ;
3. Pour les travailleurs non salariés d'une déductibilité de la cotisation de l’assiette de l’impôt.
Le contenu du contrat responsable
Le contenu du contrat responsable a été modifié en novembre 2014 par décret.
• Pour le ticket modérateur : une prise en charge intégrale à l'exception des frais de cure thermale,
des préparations homéopathiques et des médicaments remboursés à 15 et à 30 %*.
• Pour le forfait journée hospitalier : une prise en charge intégrale sans limitation de durée.
• Pour les dépassements d’honoraires :
• un dispositif appelé CAS (Contrat d’Accès aux Soins) a été proposé à certains
médecins. Les signataires du CAS s’engagent à ne pas augmenter leur pratique tarifaire
mais également à respecter un taux de dépassement moyen plafonné à 100 % de la base
de remboursement de la Sécurité sociale.
• Pour inciter les praticiens à entrer et rester dans le CAS, la réforme différencie la prise en
charge des dépassements d’honoraires selon que le médecin est ou non signataire du CAS,
• Pour les signataires, le contrat ne prévoit aucun plafonnement.
• Pour les non signataires, double plafond à respecter :
• un maximum de 125 % du tarif de responsabilité pour les soins délivrés en
2015 et 2016 puis 100 % pour les soins à compter de 2017 ;

2. • tout en étant minoré d’au moins 20% par rapport au remboursement prévu
pour le signataire du CAS.
• vérifiez qu'un médecin est signataire du CAS
• En optique : ou le contrat ne prend en charge que le ticket modérateur ou il prend une prise en
charge financière supérieure et inclus le ticket modérateur.
Dans le cas d’une prise en charge financière, le décret fixe des planchers et plafonds de
remboursement d’un équipement complet (montures + verres) variant en fonction de la correction
visuelle :
• un plancher minimum variant de 50 € à 200 € ;
• un plafond maximum variant de 470 à 850 € : la prise en charge des montures est limitée à
150 € ;
• le remboursement est limité à un équipement tous les 2 ans hors évolution de la vue et pour
les mineurs.
Entrée en vigueur du contrat responsable
Le contrat responsable entre en vigueur suivant le calendrier ci-dessous :
• Au 01/04/2015 : obligation de vendre les nouvelles garanties santé conforme aux contrats
responsables.
• Au 01/01/2016 : Adaptation obligatoire des garanties santé en portefeuille, Il existe cependant une
exception pour les contrats de mutuelle collectifs pour permettre aux entreprises, sous certaines
conditions, de ne pas migrer sur la nouvelle version responsable, valable au plus tard jusqu’au
31/12/2017.
Synthèse avec tableau synthétique
LE CONTRAT RESPONSABLE C’EST QUOI ? Postes
concernés
Planchers Plafonds
Actes et prestations pris en charge par la Sécurité Sociale
Auxiliaires médicaux, examens de biologie médicale,
médicaments à 65 %, transport sanitaire, soins
dentaires (y compris prothétiques et orthopédie
dentofaciale)
Ticket
modérateur*
Néant
Dépassements d’honoraires (soins de ville + hospitalisation)
Honoraires des médecins adhérents au contrat
d’accès aux soins (CAS)
Ticket
modérateur
Aucune limite
Médecins non adhérents CAS
Ticket
modérateur
Double plafonnement des DH :
-100 % BRSS (125 % en 2015 et
2016)
-Et en même temps < d’au – 20 % au
remboursement du même contrat pour
les DH des médecins CAS
Hospitalisation
Forfait journalier
Sans limitation
de durée
Néant
Optique**
Monture* ** Néant 150 €
Equipement 2 verres simples 50 € 470 €
Equipement 2 verres complexes 200 € 750 €
Equipement 2 verres très complexes 200 € 850 €

3. Equipement 1 verre simple + 1 complexe 125 € 610 €
Equipement 1 verre simple + 1 très complexe
125.€
660 €
Equipement 1 verre complexe + très complexe
200.€
800 €
* Le remboursement du ticket modérateur sur les frais de cure thermale, les médicaments remboursés SS à 15 et
30 % et les préparations homéopathique est facultative.
** Les différents forfaits incluent le ticket modérateur / Remboursement d’un équipement (1 monture + 2 verres)
tous les 2 ans, sauf en cas d’évolution de la vue ou pour les mineurs
***Le remboursement de la monture ne peut excéder 150 € à l’intérieur du forfait
Michael Merlen
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