El documento describe el problema del cáncer de cuello uterino en el Perú y en el mundo. En particular, presenta el caso de "Matilde", una mujer campesina de 35 años con un cáncer de cuello uterino avanzado que no pudo completar su tratamiento debido a limitaciones financieras. Luego, discute factores de riesgo como la edad de inicio de relaciones sexuales, el número de parejas sexuales, la infección por VPH y la multiparidad como factores que aumentan el riesgo de desarrollar cáncer de cuello uterino
Clase 15 Artrologia mmii 1 de 3 (Cintura Pelvica y Cadera) 2024.pdf
Cáncer de Cuello Uterino y VIH - Dr. Mario J. Gamarra Paredes
1. Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y
Control de la ITS, VIH y SIDA
Reunión Técnica:
PREVENCION, DESPISTAJE Y MANEJO
DEL CANCER DE CUELLO UTERINO EN
PACIENTES VIVIENDO CON EL VIH
16 de Julio del 2013
2. CANCER DE
CUELLO UTERINO
DR. MARIO J. GAMARRA PAREDES
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
SERVICIO DE GINECOLOGIA ONCOLOGICA
4. “Matilde”
35 años
campesina
8 hijos
sangrado vía
vaginal
dolor pélvico
Hay una posta médica en su localidad
Vive a 6 horas de distancia
Acudió a 2 controles médicos en toda su vida
Su último PAP de hace dos años fue negativo
Es derivada a un Centro de Salud
5. Es evaluada en Centro de
salud del distrito
Tumor sangrante en cuello
uterino, va a Abancay
Es enviada al Cusco donde
le realizan una biopsia
La envían a Lima para
tratamiento especializado
6. Debe recibir quimioterapia y radioterapia
Tiene un CANCER DE CUELLO UTERINO avanzado
Con ayuda inicia los tratamientos,
pero no los continúa
No le alcanza el dinero
Extraña a sus hijos
Decide retornar a su tierra
8. Cáncer de Cuello Uterino
Impacto a nivel mundial
➫ En el mundo ocurren 490,000 casos nuevos de cáncer de
cuello uterino por año
➫ 270,000 mujeres mueren por causa de esta enfermedad.
➫ Ocurren principalmente en países en desarrollo donde
representa una carga importante de enfermedad
➫ Sin embargo, el cáncer de cuello uterino es prevenible
mediante el tamizaje de las mujeres asintomáticas para
detectar y tratar las lesiones precursoras antes de su
progresión a cáncer
➫ En otras palabras, esas muertes en buena medida son
evitables
9. Cáncer de Cuello Uterino en el Mundo
País Casos Muertes
Nº % Nº %
DESARROLLADO 91,451 19.43 39,350 16.86
EN
DESARROLLO
379,153 80.57 194,025 83.14
TOTAL 470,606 100.00 233,372 100.00
15. CANCER DE CUELLO UTERINO EN PERU
Nuestra Realidad
• Aproximadamente 4446 casos nuevos
– 5400 casos en el 2007
– 34.5 por 100,000
– Más de 12 casos diarios
• Aproximadamente 2098 muertes
– 2663 muertes en el 2007
– 16.3 por 100,000
– Casi 6 muertes diarias
16. ¿Qué tan común es el VPH?
• La mayoría de los hombres y las
mujeres que han tenido relaciones
sexuales han estado expuestos al
VPH
• La mayoría de las mujeres
sexualmente activas, al menos el
80%, han estado expuestas al VPH
antes de cumplir los 50 años de
edad
19. El 99.7 % de los
cánceres de cuello uterino
son producto del PVH
20. Se ha demostrado que la infección por el
papilomavirus humano (PVH) es la causa
necesaria, pero no la única suficiente, del
cáncer cervicouterino.
La gran mayoría de las mujeres infectadas
por algún tipo de VPH oncógeno nunca
presenta cáncer cervicouterino.
Esto sugiere que otros factores adicionales
que actúan conjuntamente con el PVH influyen
en el riesgo de aparición de la enfermedad.
Walboomers JM, et al. Human papillomavirus is a necessary
cause of invasive cervical cancer worldwide. Journal of
Pathology 189:12–19 (1999).
INFECCION POR PVH
21. Co-factores en la
PVH Carcinogénesis
• Co-factores del Medio Ambiente:
Paridad, AO, tabaco.
• Co-factores virales:
Tipos de PVH, variantes del
tipo de PVH, carga viral,
etc.
• Co-factores del huésped:
HLA, sistema inmune, VIH
22. CANCER DE CUELLO UTERINO
FACTORES DE RIESGO
• Coitarquia.
• Andria o Poliandria.
• Promiscuidad de la pareja.
• Procedencia.
• Nivel socioeconómico bajo.
• Multiparidad.
• Otras ITS o infecciones crónicas.
• Consumo de tabaco.
• Uso de anticonceptivos orales.
• Inmunodeficiencia.
23. Coitarquia
• Antes de 16 años el riesgo
relativo aumenta a 2 ó 3 que
aquellas que inician su vida
sexual a los 20 años.
• Tal vez debido a un incremento
de la susceptibilidad del
epitelio cervical a la exposición
al carcinógeno.
Bosch FX, Manos MM, Muñoz M, Sherman M, Jansen AM, Peto
J, et al. Prevalence of human papillomavirus in cervical cancer:
a worldwide perspective. International Biological Study on
Cervical Cancer (I BSCC) Study Group. J Natl Cancer Inst
1995;87: 1995;87:796-802.
26. CANCER DE CUELLO UTERINO
RIESGO RELATIVO PARA CIS
Coitarquia RR Andria RR
>20 a 1.0 1 1.0
18 – 19 a 1.9 2 2.3
16 – 17 a 1.5 3 2.8
< 16 a 2.7 4 5.0
Reeves,1985
27. Poliandria
• Se ha reportado un riesgo
TRES veces mayor de
padecer cáncer cervical
en mujeres que han
tenido 10 o mas parejas
sexuales que en aquellas
que han tenido uno o
ninguna pareja sexual.
28. Mecanismos de Transmisión
• Contacto sexual
– A través de las relaciones sexuales1
– Genital–genital, manual–genital, oral–
genital2–4
– En las mujeres vírgenes es rara, pero podría
ser el resultado del contacto sexual sin
penetración2.
– El uso de condón podría ayudar a reducir el
riesgo, pero no protege completamente5.
1. Kjaer SK, Chackerian B, van den Brule AJ, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2001;10:101–106.
2. Winer RL, Lee S-K, Hughes JP, Adam DE, Kiviat NB, Koutsky LA. Am J Epidemiol. 2003;157:218–226.
3. Fairley CK, Gay NJ, Forbes A, Abramson M, Garland SM. Epidemiol Infect. 1995;115:169–176.
4. Herrero R, Castellsagué X, Pawlita M, et al. J Natl Cancer Inst. 2003;95:1772–1783.
5. Manhart LE, Koutsky LA. Sex Transm Dis. 2002;29:725–735.
6. Smith EM, Ritchie JM, Yankowitz J, et al. Sex Transm Dis. 2004;31:57–62.
29. NUMERO DE PAREJAS SEXUALES
Relación directamente proporcional entre el riesgo
de lesión intraepitelial y el número de parejas sexuales.
Aumenta la probabilidad de exposición al VPH.
Bosch FX, Lorincz A, Muñoz N, Meijer CJL, Shah KV. The causal relation between
human papillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol 002;55:244-65.
Las mujeres solteras, viudas o separadas tienen más
riesgo de infectarse por VPH dado que tienen más
compañeros sexuales, sea permanentes u ocasionales.
Molano M, Posso HJ, Weiderpass E, van den Brule AJ, Ronderos M, Franceshi S, et
al. Prevalence and determinants of HPV infection among Colombian women with
normal citology. Br J Cancer 2002;87:324-33.
30. Pero, si todas lo hacían
después del colegio
La PERA MALOGRADA
33. Una mujer puede correr mayor riesgo debido a
las características de su compañero sexual, aunque
no satisfaga las condiciones de relaciones sexuales
precoces y múltiples compañeros.
La historia sexual de su compañero podría ser
tan importante como la propia.
Bosch FX, Lorincz A, Muñoz N, Meijer CJL, Shah KV. The causal
relation between human papillomavirus and cervical cancer. J Clin
Pathol 2002;55:244-65.
Los maridos de las mujeres que integraban el grupo de casos
con cáncer habían tenido mayor número de compañeras sexuales
que los maridos de las mujeres pertenecientes al grupo control.
CARACTERISTICAS DEL COMPAÑERO SEXUAL
34. Los varones habían tenido la primera
relación sexual a edad más precoz y mostraban
una historia mayor de enfermedades venéreas.
Mayor frecuencia de visitas a prostitutas y el
hábito de fumar.
Una mujer tiene alto riesgo de lesión
intraepitelial si sus compañeros sexuales
tienen antecedentes de cáncer de pene, y este
estuvo casado con una mujer que presentó
neoplasia cervical, visita frecuentemente a
prostitutas y nunca utiliza condón.
De San José, Palacio V, Tafur LA, Vázquez S, Espitia VE, Vázquez F, et
al. Prostitution, HIV, and cervical neoplasia: a survey in Spain and
Colombia. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1993;2:531-5.
CARACTERISTICAS DEL COMPAÑERO SEXUAL
35. Estudio comparativo de mujeres con cáncer de
cuello uterino con mujeres controles seleccionadas
• Las visitas a prostitutas resultaron
iguales en ambos grupos, pero los
maridos del grupo de casos
visitaron prostitutas con mayor
asiduidad que los maridos del
grupo control.
• Los maridos de las mujeres del
grupo de casos fumaban más que
las del grupo control.
37. PVH
¿… y los hombres?
• La mayoría somos portadores y no desarrollamos
cáncer.
• Podemos expresar al PVH en formas clínicas.
• Papilomas de pene, perineales y uretrales.
• Es muy difícil el examen clínico.
• Raras veces se hacen PAPs.
• La FDA no ha aprobado esta prueba para los hombres.
38. Multiparidad
– Varias publicaciones
confirman a la multiparidad
como un factor
independiente
– Consideran al inicio
temprano de la actividad
sexual en la gran
multíparas como la
verdadera causa.
Boyd JT, Doll R. A study of the aetiology of carcinoma of the cervix uteri.
Br J Cancer 1964; 18: 419-34
39. Multiparidad
• Interviene otros factores, como la
edad a la que contraen el primer
matrimonio y la edad del primer
embarazo.
• Por el trauma cervical durante el
parto y también debido a los
cambios hormonales y nutricionales
que ocurren durante la gestación.
• Riesgo CUATRO veces mayor para las
mujeres latinoamericanas que
tienen 12 o mas niños.
40. PARIDAD
Se ha establecido que mujeres con dos
o más hijos tienen un riesgo 80% mayor
respecto de las nulíparas de presentar
lesión intraepitelial.
Luego de cuatro hijos dicho riesgo se
triplica, después de siete se cuadruplica y
con doce aumenta en cinco veces.
Castañeda-Iñiguez MS, Toledo-Cisneros R, Aguilera-
Delgadillo M. Factores de riesgo para cáncer cervicouterino
en mujeres de Zacatecas. Salud Pública Méx 1998;40:330-8.
La presencia de uno o más partos antes de los 22 años
cuadruplica el riesgo de neoplasia del cuello uterino.
Bosch FX, Lorincz A, Muñoz N, Meijer CJL, Shah KV. The causal relation between
human papillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol 2002;55:244-65.
66, 39, 94, 33
41. PARIDAD
Las mujeres con tres o cuatro embarazos de
término tenían un riesgo 2,6 veces más alto que
aquellas que nunca habían dado a luz.
Las mujeres con siete partos o más, presentaron
un riesgo 3,8 veces mayor.
El motivo fisiológico de esta asociación está
poco claro:
Factores hormonales vinculados al
embarazo
Traumatismo cervical asociado con el parto.
Muñoz N, Franceschi S, Bosetti C, et al. Role of parity and human papillomavirus in
cervical cancer: the IARC multicentric case-control study. Lancet 359(9312)1093–
1101 (March 30, 2002).
Brinton LA, Reeves WC, Brenes MM, et al. Parity as a risk factor for cervical cancer.
American Journal of Epidemiology 130:486–496 (1989).
Thomas DB, Qin Q, Kuypers J, et al. Human papillomavirus and cervical cancer in
Bangkok. II. Risk factors for in situ and invasive squamous cell cervical carcinomas.
American Journal of Epidemiology 153:732–739 (2001).
42. Las mujeres con uno o más partos
vaginales tienen un riesgo 70% mayor
de lesión intraepitelial, comparadas con
aquellas que sólo tuvieron partos por
cesárea.
Traumatismo repetido del cuello en el
momento del parto.
No hay suficiente evidencia al
respecto por lo que es un punto
bastante controvertido.
Castañeda-Iñiguez MS, Toledo-Cisneros R, Aguilera-
Delgadillo M. Factores de riesgo para cáncer
cervicouterino en mujeres de Zacatecas. Salud Pública
Méx 1998;40:330-8.
PARTO VAGINAL
43. Mecanismos de Transmisión
• Vías no sexuales
– Madre a recién nacido (transmisión
vertical)
– Fomites (por ejemplo, ropa interior,
guantes quirúrgicos, fórceps para
biopsias)
• Se plantea como hipótesis, pero no
está bien documentada; sería raro.
• La mayor parte de individuos infectados no saben
que están infectados y podrían estar dispersando
el virus sin saberlo.
1. Smith EM, Ritchie JM, Yankowitz J, et al. Sex Transm Dis. 2004;31:57–62.
2. Ferenczy A, Bergeron C, Richart RM. Obstet Gynecol. 1989;74:950–954.
3. Roden RBS, Lowy DR, Schiller JT. J Infect Dis. 1997;176:1076–1079.
4. Anhang R, Goodman A, Goldie SJ. CA Cancer J Clin. 2004;54:248–259.
44. Tabaquismo
• Al parecer habría un efecto
carcinogénico directo sobre el
cuello uterino debido a que se han
encontrado metabolitos de la
nicotina en la mucosa cervical de la
mujer fumadora.
• El efecto parece estar relacionado
al carcinoma escamoso y no al
adenocarcinoma o carcinoma
adenoescamoso.
45. Tabaquismo
– Tabaquismo se asocia con una
disminución del número de
las células de Langerhans del
epitelio cervical.
– Hay una relación
dosis-respuesta.
– Disminución de inmunidad
local.
Barton SE, Maddox PH, Jenkins D, Edwards R, Cuzick J, Singer A. Effect of cigarette smoking on cervical epithelial immunity: a
mechanism for neoplastic change? Lancet 1988 Sep 17; 2(8612):652-4.
46. TABACO
Las fumadoras tienen doble riesgo de lesión
intraepitelial
Presencia de nicotina, cotinina y otros
mutágenos derivados del tabaco.
Daño molecular del ADN del tejido
cervicouterino en mujeres que fuman.
El tabaco induce un efecto inmunosupresor
local.
Diferentes estudios han encontrado mutágenos
en el moco cervical, algunos a concentraciones muy
superiores a las sanguíneas, lo que sugiere un
efecto carcinogénico directo.
Thun MJ, Apicella LF, Henley SJ. Smoking vs other risk factors as the cause
of smoking-attributable deaths: confounding in the courtroom. JAMA
2000;284:706-12.
47. FACTOR DE RIESGO
CANTIDAD DE PAREJAS
SEXUALES > 4
HABITO DE FUMAR
TASA DE RIESGO
3,6
4,0
POLIANDRIA Y TABAQUISMO
48. Uso de Anticonceptivos Orales
• La expresión de los oncogenes E6 y E7 del
PVH puede ser potenciado por los
estrógenos.
Chen Y, Huang LH, Chen TM. Differential effects of progestins
and estrogens on long control regions on human papillomavitus
tipes 16 and 18. Biochem and Biophys Res Commun 1996; 224:
651-659
• Existe riesgo de cáncer cervical asociado
con el uso prolongado de anticonceptivos
orales (12 años o más). Esta asociación es
más fuerte para adenocarcinoma que
para carcinoma de células escamosas.
49. Anticonceptivos Orales
– Asociación en algunos estudios.
– Cuando se limita el estudio solo
a mujeres PVH positivos, la
evidencia para asociación es en
general débil.
– De 7 estudios reportando
resultados restringidos al grupo
de PVH positivos, solo en 3 se
encuentra asociación
estadísticamente significativa.
Moreno V, Bosch FX, Munoz N, Meijer CJ, Shah KV, Walboomers JM, Herrero R, Franceschi S;. Multicentric Cervical Cancer Study Group.
Effect of oral contraceptives on risk of cervical cancer in women with human papillomavirus infection: the IARC multicentric case-control
study. Lancet 2002 Mar 30; 359(9312): 1085-92
50. ANTICONCEPTIVOS ORALES
Se cree que su uso prolongado se asocia con mayor riesgo de lesión
intraepitelial.
Es mucho mayor la probabilidad de un embarazo indeseado que la
aparición potencial de la neoplasia cervical.
Bosch FX, Lorincz A, Muñoz N, Meijer CJL, Shah KV.
The causal relation between human papillomavirus
and cervical cancer. J Clin Pathol 2002;55:244-65.
El uso de anticonceptivos orales por menos de cinco años NO se
relaciona con la presencia de cáncer de cuello uterino.
El riesgo aumentó para las paciente que los usaban entre cinco y
diez o más años (OR = 0,77; IC 95% 0,46 a 1,29).
Moreno V, Bosch FX, Muñoz N, Meijer CJ, Shah KV, Walboomers JM, et al. Effect of oral contraceptives on risk of
cervical cancer in women with human papillomavirus infection: the IARC multicentric case-control study. Lancet
2002;359:1085-92.
51. ANTICONCEPTIVOS ORALES
Se plantea que esta asociación con el cáncer
tiene probablemente más una relación con el
comportamiento sexual que por efecto directo.
Mohar A, Frías-Mendivil M, Suchil-Bernal L, Mora-Macías T, de la
Garza JG. Epidemiología descriptiva del cáncer en el Instituto
Nacional de Cancerología de México. Salud Pública Méx
1997;39:253-8.
METODOS DE BARRERA
Tanto el condón como el diafragma y hasta los espermicidas han
mostrado que disminuyen la posibilidad de cáncer cervicouterino,
al parecer por su efecto sobre la transmisión del VPH.
Bosch FX, Lorincz A, Muñoz N, Meijer CJL, Shah KV. The causal relation between human
papillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol 2002;55:244-65.
52. Dieta
• Los b-carotenos, vitamina C y
vitamina A pueden reducir el riesgo.
• Retinoides: inhiben la proliferación,
permitiendo la maduración y
diferenciación celular.
• Acido retinoico: regresión histológica
completa de NIC II en el 43% de los
casos, vs. 27% del grupo placebo.
• Se relacionaron los niveles de folato
(≤660 nmol/l en GR) con infecciones
por PVH 16.
53. • En los primeros años de la epidemia del VIH se
describió una alta prevalencia de infección por el
VPH entre las pacientes VIH positivas.
• Estudios observacionales demostraron una relación
entre la coinfección VIH/VPH y la aparición de NIC.
• En la actualidad, las mujeres VIH positivas tienen una
mayor prevalencia de CIN, respecto a las mujeres VIH
negativas (7 frente a 1%).
• Esta mayor prevalencia de NIC se ha relacionado con
una alta prevalencia de la infección por el VPH por los
genotipos de alto riesgo oncogénico 16 y 18, y con una
mayor carga viral de VPH en la misma lesión.
Frisch M, Biggar RJ, Goedert JJ. Human papillomavirus associated cancers in patients with
human immunodeficiency virus infection and acquired immunodeficiency syndrome. J Natl
Cancer Inst. 2000;92:1500-10.
Franco EL, Duarte-Franco E, Ferenczy A. Cervical cancer: epidemiology, prevention and
the role of human papillomavirus infection. CMAJ. 2001; 164:1017-25.
Wright TC, Ellerbrock TV, Busch TJ, Van Devanter N, Sun XW. Cervical intraepithelial
neoplasia in women infected with human immunodeficiency virus: prevalence, risk factors,
and validity of Papanicolaou smears. Obstet Gynecol. 1994;84:591-7.
54. • La incidencia de lesiones de alto grado (HSIL) en mujeres VIH positivas
está en relación con su estado inmunitario, es decir, con las cifras de CD4.
• En mujeres VIH positivas con una citología basal normal y ausencia de
infección por el VPH (VPH ADN negativo), se ha estimado una incidencia de
SIL a los 2 años del 9% con cifras de CD4 < 500 × l (incidencia que no varía
con cifras menores de 200 CD4 × l) y del 4% con cifras de CD4 > 500 × l
(incidencia similar a la encontrada en mujeres VIH negativas).
• Las mujeres VIH positivas respecto a las mujeres VIH negativas cursan con
una progresión más rápida a HSIL.
• Además de la propia infección por el VPH y de la persistencia de esta
infección, otros factores de riesgo también han sido relacionados con el
desarrollo de SIL/NIC.
Franco EL, Duarte-Franco E, Ferenczy A. Cervical cancer: epidemiology, prevention and the role of human papillomavirus
infection. CMAJ. 2001; 164:1017-25.
Wright TC, Ellerbrock TV, Busch TJ, Van Devanter N, Sun XW. Cervical intraepithelial neoplasia in women infected with human
immunodeficiency virus: prevalence, risk factors, and validity of Papanicolaou smears. Obstet Gynecol. 1994;84:591-7.
Harris TG, Burk RD, Palefsky JM, Massad LS, Bang JY, Anastos K, et al. Incidence of cervical squamous intraepithelial lesions
associated with HIV serostatus, CD4 cell counts, and human papillomavirus test results. JAMA. 2005;293:1471-6.
Duerr A, Paramsothy P, Jamieson D, Heilig CM, Klein RS, Cu-Uvin S, et al. Effect of HIV infection on atypical squamous cells of
undetermined significance. CID. 2006;42:855-61.
Massad LS, Riester KA, Anastos KM, Fruchter RG, Palefsky JM, Burk RD, et al. Prevalence and predictors of squamous cell
abnormalities in Papanicolaou smears from women infected with HIV-1. Women’s Interagency HIV
study group. JAIDS. 1999;21:33-41.
55. • La prevalencia de infección por el VPH basada
en la captura híbrida fue del 49%, y la
prevalencia de infección por genotipos de alto
riesgo oncogénico del 46%.
• Mientras que la prevalencia basada en los
cambios citológicos/histológicos indicativos de
infección por el VPH fue del 36%.
• La sensibilidad, especificidad y los valores
predictivos positivo y negativo de la captura
híbrida respecto a los cambios
citológicos/histológicos indicativos de infección
por el VPH fue del 78, 69, 61 y 83%,
respectivamente.
Sirera G, Videla S, Castellá E, Cavalle L, Grane N, Llatjos M, et
al. Contribución de la captura de híbridos de segunda
generación del virus del papilloma humano en el cribado de
afección cervical en mujeres con infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana. Med Clin (Barc). 2005;125:127-31.
56. • A toda mujer VIH positiva se le debería practicar una
citología cada 6 meses en el primer año del
diagnóstico de la infección por el VIH y, si es normal,
una cada año.
• Si la citología es anormal (ASCUS, LSIL o HSIL), se
debería practicar una colposcopia y biopsia de las
lesiones.
• El uso combinado de la citología cervical y las
técnicas moleculares en una población de riesgo,
como es la infectada por el VIH, puede ayudar a
aumentar la eficacia del cribado de la enfermedad
cervical por el VPH.
57. VIH/TARGA
Inmunidad y VPH
• La inmunodepresión por el VIH produce un mayor grado de
replicación del VPH, una mayor carga viral del VPH y un aumento
de las lesiones epiteliales de alto y bajo grado.
• Opuestamente, el TARGA aumenta las cifras de los CD4, y
favorece la reconstitución del estado inmunológico.
• Sin embargo, parece que la reconstitución del estado
inmunológico tiene un pobre efecto en la inmunidad específica
contra el VPH, es decir, la regresión de las displasias de alto
grado causada por la infección por el VPH y la progresión hacia
cáncer parecen no estar asociadas con el estado inmunitario.
59. Comparación entre
PVH y VPL
PVH VLP
Tiene un diámetro de 55nm Tiene un diámetro de 40-50nm
Evoca una respuesta inmune Evoca una respuesta inmune
Contiene proteínas de cápside L1 Contiene proteínas de cápside L1
Estructura tridimensional Estructura tridimensional
Contiene ADN: Infecta No es infeccioso
Contiene oncogenes No
Puede replicarse a sí mismo(a) No
Contiene proteínas de cápside L2 No
VACUNA PVH
60. CERVARIX
GlaxoSmithKline
Vacuna recombinante
contra VPH tipos 16 y 18
Partículas de la cápsula L1
producida en células de
insecto
VPH-16 20ug
VPH-18 20ug
Adjuvante 500 ug hidróxido
de aluminio + AS04
3 dosis: 0, 1, 6 meses
intramuscular
VACUNA PVH
61. GARDASILTM
Merck Sharp & Dohme
Vacuna recombinante contra
VPH tipos 6, 11,16,18
Partículas del cápsula L1
producida en levaduras (VLP)
PVH-6 20µg,
PVH-11 40 µg,
PVH-16 40 µg,
PVH-18 20 µg
Adjuvante 225 ug sulfato
hidroxifosfato de aluminio (alum)
3 dosis: 0, 2, 6 meses
intramuscular
VACUNA PVH
64. Vacuna contra VPH , incorporada en el calendario vacunal 2011 del MINSA
VACUNA PVH
65. Presentación y Administración
• Aplicación : Intramuscular (zona deltoidea)
• Esquema de administración : 0, 1(2) y 6 meses
– Segunda dosis : rango 1 – 2.5 meses
VACUNA PVH
66. • Las vacunas Gardasil y Cervarix, son altamente efectivas
para prevenir infecciones persistentes producidas por los
tipos de VPH 16 - 18 y las lesiones NIC 2 - 3.
• Proporcionan protección contra las infecciones
persistentes hasta por 8 años en mujeres que no estaban
infectadas por VPH al tiempo de la vacunación.
• Tienen perfiles de seguridad aceptables, no se han
registrado efectos secundarios graves causados por las
vacunas. Los efectos secundarios presentados son leves,
locales y autolimitados.
Grado de recomendación Fuerte
Calidad de evidencia alta
VACUNA VPH
67. • Se recomienda administrar Gardasil® o Cervarix® a
mujeres desde los 9 años hasta los 13 años.
Grado de recomendación Fuerte
Calidad de evidencia alta
• La administración puede ampliarse hasta los 15 años.
Punto de buena práctica clínica
• La vacuna cuadrivalente es segura e inmunogénica en
personas infectadas con VIH, sin embargo se requieren
estudios de eficacia.
Grado de recomendación Débil
Calidad de evidencia baja
VACUNA VPH
68. • Medidas preventivas
relacionadas con PVH:
– Educación sobre la sexualidad
– Mejorar hábitos higiénicos
– Circuncisión masculina
– Modificación del
comportamiento sexual: sexo
seguro, abstinencia,
monogamia, uso de
preservativos, etc.
PREVENCION PRIMARIA
The New England Journal of Medicine, vol 346, Abril 2002
69. Factores de riesgo modificables
Infección por PVH
• La mayoría de mujeres no desarrollan cáncer.
• La infección desaparece sin tratamiento.
• Los preservativos no protegen al 100%
• No hay cura para la infección por HPV.
• El HPV puede permanecer “quiescente” en la
piel aparentemente normal.
• Falta de sistemas de cultivo adecuados, el
PVH requiere de un queratinocito maduro
para formarse y replicarse.
73. Las mujeres de más bajo nivel social, cultural y
educativo, así como las inmigrantes extranjeras
tienen mayor incidencia de cáncer del cuello
uterino
Las universitarias como las que menos lo
sufren.
Esta condición implica mayor exposición al VPH
o dificultades para acceder a los servicios de
detección oportuna.
Hasenyager C. Knowledge of cervical cancer screening among
women attending a university health center. J Am Coll Health
1999;47:221-4.
CONDICION SOCIO
ECONOMICA Y CULTURAL
Fernández ME, Tortolero-Luna G, Gold RS. Mammography and Pap test screening among low-
income foreign-born Hispanic women in the USA. Cad Saúde Pública 1998; 14:133-47.
Lorant V, Boland B, Humblet P, Deliege D. Equity in prevention and health care. J Epidemiol
Community Health 2002;56:510-6.
74. Más del 60% de las mujeres de 20 a 30 años no
acuden a los servicios de tamizaje más por temor y
trabas administrativas que a tener que vivir en
condiciones que las expone más al virus.
Benia W, Tellecha G. Estudio de los factores de riesgo para cáncer de
mama y cuello uterino en mujeres usuarias de tres policlínicas
barriales de Montevideo: 1997. Rev Med Uruguay 200;16:101-16.
CONDICION SOCIO
ECONOMICA Y CULTURAL
En Estados Unidos, las mujeres de ascendencia
hispánica o africana tienen más riesgo de adquirir VPH
y experimentar lesiones premalignas y malignas del
cuello uterino
Invasive cervical cancer amog hispanic and non-hispanic
women – United States, 1992-1999. MMWR Morb Mortal Wkly Rep
2002;51:1067-70.
75. Tú eliges lo que entra en tus
relaciones, decide también lo que
queda FUERA
ITS: Uso de PRESERVATIVOS
76. INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL
Asociación de cáncer de cuello uterino con enfermedades de transmisión
sexual tipo sífilis o blenorragia.
También con historia de infección a repetición del aparato genital.
Varghese C, Amma NS, Chitrathara K, Dhakad N, Rani P, Malathy L, et al. Risk factors for cervical
dysplasia in Kerala, India. Bull World Health Organ 1999;77:281-3.
VIH
La coinfección con el virus de la
inmunodeficiencia humana facilita el desarrollo de
la neoplasia.
Riesgo de cáncer entre las infectadas por el VIH
de hasta 3,2 veces el riesgo de las mujeres sin VIH.
Mandelblatt JS, Kanetsky P, Eggert L, Gold K. Is HIV infection a
cofactor for cervical squamous cell neoplasia? Cancer Epidemiol
Biomarkers Prev 1999;8:97-106.
Ellerbrock TV, Chiasson MA, Bush TJ, Sun XW, Sawo D, Brudney K,
et al. Incidence of cervical squamous intraepithelial lesions in HIV-
infected women. JAMA 2000; 283:1031-7.
77. EDUCACION
Mujeres con menor nivel académico acuden
hasta 2,5 veces menos a citología.
Ligado con el grado de conocimientos generales
en salud.
Mientras la mujer no sepa y no entienda las
razones para las cuales se requiere la toma
periódica de citologías >>>>> habrán dificultades
para que acuda regularmente a sus controles o
cumpla con las instrucciones en caso de lesiones de
bajo grado.
Lindau ST, Tomori C, Lyons T, Langseth L, Benett CL, Garcia P. The association of heath
literacy with cervical cancer prevention knowledge and health behaviors in multiethnic
cohort women. Am J Obstet Gynecol 2002;186:938-43.
Marteau TM, Senior V, Sasieni P. Women`s understanding of a “normal smear test result”:
experimental questionnaire based study. BMJ 2001;322:526-8.
Hewitt M, Devesa S, Breen N. Papanicolau test use among reproductive-age women at high
risk for cervical cancer: analyses of the 1995 National Survey of Family Growth. Am J Public
Health 2002;92:666-9.
78. Baja Autoestima:
Identidad personal
Sexualidad
Incapacidad para tomar decisiones
autónomas.
En la sociedad latinoamericana:
Normal que las mujeres tengan una sola
pareja
Y los hombres muchas parejas.
Rol de feminidad pasivo:
La mujer está para tener hijos, criarlos
bien, cuidar la casa y servir al marido.
Implica un riesgo alto de infección y
diagnóstico tardío.
Lamadrid S. Aspectos socio-culturales de la sexualidad como
factores obstaculizantes de la prevención secundaria del cáncer
cérvico uterino. Cad Saúde Púb 1998;14 Sup 1:33-40.
“MACHISMO”
79. CALIDAD DE ATENCION
Enfermedad previsible cuando su diagnóstico es
oportuno y se realiza un tratamiento adecuado de las
lesiones premalignas.
En países desarrollados:
Amplia cobertura
80% de los casos son detectados como
neoplasia intraepitelial
Elevados estándares de calidad en los
programas de detección temprana.
En países en desarrollo:
Baja cobertura y bajos estándares de calidad
Los índices de mortalidad no han disminuido.
Fernández ME, Tortolero-Luna G, Gold RS. Mammography and Pap test
screening among low-income foreign-born Hispanic women in the USA.
Cad Saúde Pública 1998; 14:133-47.
80. Bajas coberturas y calidad en el servicio.
Deficientes procedimientos para la obtención de
especímenes adecuados de citología exfoliativa.
Altos índices de diagnóstico falso negativo en
centros de lectura de citología ginecológica.
Las mujeres acuden para detección tardíamente.
Las coberturas más bajas de los programas se dan
sobre todo en las áreas rurales.
Lazcano-Ponce EC, Alonso de Ruiz P, Lopez-Carrillo L, Najera-Aguilar P,
Avila-Ceniceros R, Escandon-Romero C, et al. Validity and
reproducibility of cytologic diagnosis in a sample of cervical cancer
screening centers in Mexico. Acta Cytol 1997;41:227-84.
Hernández-Avila M, Lazcano-Ponce EC, Alonso de Ruiz P, López-Carrillo
L, Rojas R. Evaluación del programa de detección oportuna de cáncer
de cuello uterino en la ciudad de México. Un estudio epidemiológico
de casos y controles con base poblacional. Gac Méd Méx
1994;130:201-9.
CALIDAD DE ATENCION
81. Mujeres mayormente cautivas para la toma de la
citología cervicovaginal
Programa de control prenatal
Planificación familiar
Utilizan los servicios de salud
En Estados Unidos:
usuarias que padecen enfermedades
crónicas.
En Singapur:
Por la motivación de un profesional de la
salud.
La mortalidad por cáncer de cuello uterino es
más elevada en las mujeres cuyo acceso a los
servicios de salud es limitado.
ACCESO A LOS SISTEMAS DE SALUD
Lamadrid S. Aspectos socio-culturales de la sexualidad como factores obstaculizantes de la prevención secundaria del cáncer
cérvico uterino. Cad Saúde Púb 1998;14 Sup 1:33-40.
Arillo-Santillán E, Lazcano-Ponce E, Peris M, Salazar-Martínez E, Salomón-Castro J, Alonso-De Ruiz P. El conocimiento de
profesionales de la salud sobre la prevención del cáncer cervical. Alternativas de educación médica. Salud Pública Méx
2000;42:34-42.
82. Grado en el que los usuarios obtienen los servicios que requieren, de
acuerdo con la evidencia científica.
Actualización
Capacitación
Educación médica continuada.
Concordancia con
Realidad epidemiológica del país.
Políticas y Programas Nacionales de salud.
Competencia del recurso humano para el manejo de la norma técnica de
detección temprana de cáncer de cuello uterino.
La mayoría de las muestras mal tomadas se relacionan con la intervención
de médicos recién graduados o con más de 25 años de experiencia sin
educación continuada.
Falta de sensibilidad de los médicos para la búsqueda activa de los casos.
Arillo-Santillán E, Lazcano-Ponce E, Peris M, Salazar-Martínez E, Salomón-Castro J, Alonso-De Ruiz P. El conocimiento
de profesionales de la salud sobre la prevención del cáncer cervical. Alternativas de educación médica. Salud Pública
Méx 2000;42:34-42
PERTINENCIA TECNICA Y CIENTIFICA
83. Utilización de los servicios de protección
específica y detección temprana.
Organizar
Incentivar y
Orientar a la población.
Sensibilizar al personal de salud que el
tamizaje para la detección temprana de
cáncer de cuello uterino se realice de
manera oportunista y no espontánea.
Hernández-Avila M, Lazcano-Ponce EC, Alonso de Ruiz
P, López-Carrillo L, Rojas R. Evaluación del programa de
detección oportuna de cáncer de cuello uterino en la
ciudad de México. Un estudio epidemiológico de casos
y controles con base poblacional. Gac Méd Méx 1994;
130: 201-9.
DEMANDA INDUCIDA
84. OPORTUNIDAD
Obtener los servicios sin retrasos que pongan en riesgo
la vida o la salud.
Organización de la oferta de servicios en relación con la
demanda y con el nivel de coordinación institucional.
Las mujeres incrementan la utilización de la prueba en
presencia de algún síntoma ginecológico como infección.
Mayor satisfacción en la mujeres instituciones privadas
frente a las entidades públicas: TIEMPO
Es tan importante la oportunidad como atributo de la
calidad: No recomendar el servicio, pasando por encima de
otros como la amabilidad y la misma pertinencia científica
o competencia profesional.
Lamadrid S. Aspectos socio-culturales de la sexualidad como factores
obstaculizantes de la prevención secundaria del cáncer cérvico uterino. Cad
Saúde Púb 1998;14 Sup 1:33-40.
85. Lesiones Intraepiteliales (LIE)
• LESIONES PREMALIGNAS:
el cáncer se encuentra en
la primera capa de células
que recubren el cuello del
útero solamente y no ha
invadido los tejidos más
profundos del cuello
uterino.
86. LESIONES PRE INVASORAS DE CUELLO
UTERINO
PROGRESION DE LESIONES
1RS
12 – 15 años
PVH NIC
1
NIC
2
NIC
3
C
A
N
C
E
R
88. PVH y CANCER
• El PVH es conocido como la causa principal
del cáncer de cuello uterino.
• Relacionados con cáncer de ano, vulva,
vagina, pene y orofaringe.
• PVH de bajo riesgo: 6 y 11.
• PVH de alto riesgo: 16, 18, 31, 33, 35, 39,
45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 y 69.
• Muchas de las lesiones se autolimitan sin
dejar secuelas.
89. Infección por PVH
• En un gran estudio internacional para la deteccion de DNA de PVH en
muestras de cancer cervical mediante PCR. Se demostro que el DNA de
PVH estuvo presente en el 99,7% de casos.
• El Estudio Internacional sobre Cáncer de Cuello del Útero detectó ADN
de VPH en 92.7% de 1.000 biopsias procedentes de 22 países.
Los virus más frecuentemente encontrados fueron:
PVH tipo 16 (49.2%) PVH tipo 18 (11.7%)
PVH tipo 45 (8%) PVH tipo 31 (5%).
Bosch FX,ManosMM, Muñoz N, Sherman N, Jansen AM et al: Prevalence of human
papillomavirus in cervical Cancer a worlwide perspective. J Natl Cancer Inst 1995, 87: 796-802
Muñoz, N., Bosch, X.îRelación causal entre virus del papiloma humano y CA cervicouterino
y consecuencias para la prevención. Bol Of Sanit Panam121(6),1996
90. PVH Y CANCER DE CUELLO UTERINO
• La infección del PVH es el principal factor
para el desarrollo del cáncer de cuello
uterino
• En estudios múltiples se ha demostrado la
presencia de ADN de PVH en cáncer de
cuello uterino.
• Sin embargo: “ Es necesario pero no
suficiente para el desarrollo de cáncer de
cuello uterino”
92. 1.4 millones
verrugas genitales
5 millones
detectados por colposcopía
14 millones
PVH (+), colposcopía (-)
81 millones
PVH ( - ), anticuerpos (+)
34 millones
Nunca infectadas
1%
4%
10%
60%
25%
PREVALENCIA ESTIMADA DE PVH
93. PVH: Historia Natural
Infección PVH
LIE bajo grado
LIE alto grado
Regresión
Carcinoma invasor
20%
80%
20%
80%
20%
100
20
4
0.8
J Midw Womens Health, 2004
94. Resolución Espontánea del PVH
Estudio (País) Nº
Seguimiento
Promedio
(años)
Duración Promedio de la
Infección (meses)
Tipo 16 Tipo 18 Tipo 6
Ho, 1998 (EE.UU.)2 608 2.2 11 12 6
Muñoz, 2004
(Colombia)3 1610 4.1 14 12 —
Richardson, 2003
(Canadá)4 621 1.8 19 9 6
Woodman, 2001 (UK)5 1075 2.4 10 8 9**
1. Londesborough P, Ho L, Terry G, Cuzick J, Wheeler C, Singer A. Int J Cancer (Pred Oncol). 1996;69:364–368.
2. Ho GY, Bierman R, Beardsley L, Chang CJ, Burk RD. N Engl J Med. 1998;338:423–428.
3. Muñoz N, Méndez F, Posso H, et al. J Infect Dis. 2004;190:2077–2087.
4. Richardson H, Kelsall G, Tellier P, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2003;12:485–490.
5. Woodman CB, Collins S, Winter H, et al. Lancet. 2001;357:1831–1836.
95. POBLACION
EXPUESTA
FACTORES
DE RIESGO
ETAPA PRE
CLINICA
ETAPA PRE
PATOGENA
ETAPA
CLINICA
TRATAMIENTO
RESULTADOS
EDUCACION
VACUNA PVH
PAPANICOLAOU
IVAA, IVIL
COLPOSCOPIA
BIOPSIA DIRIGIDA
EDUCACION
PAPANICOLAOU
IVAA, IVIL
COLPOSCOPIA
BIOPSIA DIRIGIDA
BIOPSIA DEL TUMOR
RESECCIÓN ASA DE LEEP
CONO - HAV
HISTERECTOMIA RADICAL
RADIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA
CURACION
RECURRENCIA
MUERTE
MUJERES CON
ACTIVIDAD SEXUAL
•Inicio de relaciones sexuales
•Número de parejas sexuales
•Procedencia
•Promiscuidad de pareja
•Nivel socio económico bajo
•Multiparidad
•Tabaquismo
•Anticonceptivos orales
•Enf. transmisión sexual
•Infección por PVH
DISPLASIA CERVICAL
LEVE-MODERADO-SEVERA
CARCINOMA IN SITU
CA MICROINVASOR
CA INVASOR
LIE BG - LIE AG
CIS
CA MICROINVASOR
CA INVASOR
CIS
CA MICROINVASOR
CA INVASOR
ACCIONESFENOMENOS
CANCER DE CERVIX
HISTORIA NATURAL
96. CANCER DE CUELLO UTERINO
PATOGENESIS
• PVH es epiteliotrófico.
• Zona de Transformación
• Unión escamo-columnar (UEC): original y nueva
• El 95% de los cánceres se originan en la zona de
transformación.
• Se desconoce el mecanismo exacto de la
carcinogénesis.
• Probablemente existe un co-carcinógeno no
identificado.
113. AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY AND RESEARCH
84 ESTUDIOS CLÍNICOS
Sensibilidad y especificidad
APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002
51%
98%
Papanicolaou (PAP)
114. Desempeño de la Citología Convencional
en Estudios Latinoamericanos
117. Concluyeron que la citología en medio líquido
es más sensible pero puede ser menos
específica.
Costo aún prohibitivo
para países en
desarrollo
DOS META-ANALISIS
Citología de Base Líquida (CBL)
126. Desafíos en la Detección
1. Citología convencional ó PAP: baja
sensibilidad, alta especificidad.
2. Citología de base líquida (CBL):
alta sensibilidad
3. Prueba de PVH: alta sensibilidad,
baja especificidad, costosa,
autotoma, luego CBL.
4. IVAA (+IVIL): donde no hay
tamizaje, establecer controles,
capacitación, dar crioterapia, debe
ser temporal.
127. … y el FUTURO de la Detección
“Imagen negativa en espejo”
128. El FUTURO de la DETECCION
En 20 años, pasaremos por 4 etapas:
1. Detección tradicional: PAP, con disminución de 2/3
en la incidencia y mortalidad en los últimos 50 años
2. Búsqueda del PVH para manejo de anormalidades
citológicas y posiblemente para screening primario.
3. Búsqueda de marcadores en el huésped que
indiquen infección por PVH.
4. Detección en la era de la vacuna específica.
129. EDAD RECOMENDACION
MENOR DE 25
AÑOS
No tamizaje sin importar la edad de inicio de RS.
25 A 29 AÑOS Citología cada 3 años
30 A 50 años ADNVPH y citología cada 5 años (ideal)
Citología e IVAA cada 3 años (ideal)
Citología cada 3 años (aceptable)
IVAA cada 3 años (aceptable*)
50 A 65 AÑOS ADN VPH y citología cada 5 años (ideal)
Citología cada 3 años (aceptable)
MAYOR 65 AÑOS No tamizaje en pacientes con pruebas previas negativas,
excepto en pacientes con antecedente de NIC2 o más.
DESPUES DE
HISTERECTOMIA
No tamizaje, excepto en pacientes con antecedente de NIC2 o
más.
VACUNADA
CONTRA VPH
Recomendaciones según grupo etario.
*indicada en zonas de difícil acceso
TAMIZAJE DE CANCER DE CUELLO UTERINO
PERU, 2013
130. COLPOSCOPIA
• Anamnesis: Factores de riesgo
• Hallazgos de citología o DNA-PVH
• Examen clínico: general y preferencial
• Informar a la paciente sobre el procedimiento
• No relaciones sexuales previas
• No medicación intravaginal previa
• Precisar FUR
• Micción previa
131. COLPOSCOPIA
• Posición ginecológica
• Evaluación del periné
• Colocación de espéculo de Graves: Especuloscopía
• Aplicación de ácido acético 3-5%
• Inspección Visual con Acido Acético (IVAA)
• Visualización colposcópica 1
• Inspección Visual con Ioduro de Lugol (IVIL)
• Visualización colposcópica 2
• Toma de biopsias: cervix, endocervix, endometrio, etc.
• Limpieza, colocación de gasas vaginales.
• Información adecuada
134. COLPOSCOPIA
• La colposcopía es un método de ayuda
diagnóstica de amplia aceptación
mundial para evaluar pacientes con
citologías anormales.
• Su práctica requiere un adecuado
entrenamiento y un análisis evaluativo
constante de su calidad.
137. COLPOSCOPIA
• Aplicación de ácido acético al 3 – 5%.
• Epitelio blanco:
– Acido acético coagula las proteínas del núcleo y del
citoplasma.
– Se tornan opacas y blancas.
• Acido acético no afecta al epitelio productor de
glucógeno maduro porque no penetra más allá del
tercio superior del mismo.
– Células con núcleos pequeños y abundante glucógeno (no
proteínas).
– Areas de color rosado.
138. TEST DE SCHILLER
• Solución iodada de Lugol fue usada por
primera vez por Schiller en 1929.
• Hinselmann la aplicó en sus colposcopías.
• Composición de la solución de Lugol:
– Iodo, 2g.
– Ioduro de potasio, 4g.
– Agua destilada, 200 g.
• Depende de la interacción entre el yodo y el
glucógeno.
139. COLPOSCOPIA
• En un estudio de revisión de más de 2000
pacientes:
– El índice de falsos negativos fue de 16.3%.
• Varía en función del grado histológico de la NIC:
– 31.6% en caso de NIC I,
– 15% en caso de NIC II y
– 8.3% (displasia severa) y 6.2% (carcinoma in situ)
en las NIC III;
– El índice de falsos positivos es menor (4.5%).
149. Lesiones satélites tras aplicar ácido
acético al 5% (a), alejadas de la UEC,
indicativas de lesiones de bajo grado
Delgada lesión acetoblanca con
bordes en el labio superior. La
histología fue NIC- 1.
COLPOSCOPIA
156. EL EPITELIO FORMA MAMELONES QUE SE HUNDEN EN EL TEJIDO
CONJUNTIVO.RAMIFICANDOSE SIN ROMPER LA MEMBRANA BASAL LAS LINEAS ROJAS
CORRESPONDEN A EPITELIO MAS DELGADO
MOSAICO
169. Displasia Cervical:
Citología vs. Histología
• Cambios histológicos a NIC 2 - 3 en
aproximadamente:
– 5%–17% mujeres con citología ASC
– 15%–30% mujeres con citología LSIL
– 70%–75% mujeres con citología HSIL
Solomon D, Davey D, Kurman R, et al, for the Forum Group Members and the Bethesda 2001 Workshop. JAMA. 2002;287:2114–2119.
Bonnez W. In: Richman DD, Whitley RJ, Hayden FJ, eds. Washington, DC: American Society for Microbiology Press; 2002:557–596.
Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS, Twiggs LB, Wilkinson EJ, for the ASCCP-Sponsored Consensus Congress. JAMA. 2002;287:2120–2129.
172. Categorías
TNM
Estadios
FIGO
Descripción
T1 I El carcinoma del cuello uterino está estrictamente limitado al útero (no se
deberán tener en cuenta la extensión al cuerpo).
T1a IA Carcinoma invasor diagnosticado solo mediante microscopía. Invasión
estromal con profundidad máxima de 5,0 mm medida desde la base del
epitelio y diseminación horizontal ≤ 7,0 mm. Una invasión del espacio
vascular, ya sea venosa o linfática, no afecta la clasificación.
T1a1 IA1 Invasión estromal de ≤3,0 mm de profundidad y ≤7,0 mm de diseminación
horizontal.
T1a2 IA2 Invasión estromal de >3,0 mm y ≤5,0 mm con diseminación horizontal de
≤7,0 mm.
T1b IB Lesión clínicamente visible confinada al cuello uterino o lesión microscópica
>T1a/IA2.
T1b1 IB1 Lesión clínicamente visible ≤4,0 cm en su mayor dimensión.
T1b2 IB2 Lesión clínicamente visible >4,0 cm en su mayor dimensión.
Estadío Clínico I
CANCER DE
CUELLO UTERINO
177. Categorías
TNM
Estadios
FIGO
Descripción
T2 II El carcinoma del cuello uterino se diseminó más allá del útero
pero no hasta la pared pélvica ni el tercio inferior de la vagina.
T2a IIA Tumor sin invasión paramétrica.
T2a1 IIA1 Lesión clínicamente visible ≤4,0 cm en su mayor dimensión.
T2a2 IIA2 Lesión clínicamente visible >4,0 cm en su mayor dimensión.
T2b IIB Tumor con invasión paramétrica.
Estadío Clínico II
CANCER DE
CUELLO UTERINO
182. Categorías
TNM
Estadios
FIGO
Descripción
T3 III Extensión del tumor hasta la pared pélvica o se
extiende hasta el tercio inferior de la vagina o causa
hidronefrosis o disfunción renal.
T3a IIIA El tumor compromete el tercio inferior de la vagina,
pero no se extiende hasta la pared pélvica.
T3b IIIB El tumor se extiende hasta la pared pélvica o causa
hidronefrosis o disfunción renal.
T4 IVA El tumor invade la mucosa de la vejiga o el recto, o se
extiende más allá de la pelvis misma (un edema de
Bullar no es suficiente para clasificar un tumor como
T4).
Estadío Clínico III y IV
CANCER DE
CUELLO UTERINO
188. En una población de riesgo como es
la infectada por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), el
cribado rutinario de la infección por
el VPH en cérvix, pene, ano y
cavidad oral, combinando la
citología/histología y las técnicas
moleculares, puede ayudar a
aumentar la eficacia en el
tratamiento de los cánceres
relacionados con el VPH.
ESNPC
ITS, VIH, SIDA
189. Impacto TARGA
Número de muertes por VIH/SIDA 1986 – 2012 (I Trimestre)
2011 – Primer trimestre:
86 fallecimientos por VIH/Sida
2012 – Primer trimestre:
56 fallecimientos por VIH/Sida
La mortalidad disminuyó en
55% desde el inicio del TARGA
Fuente: NOTI-VIH- RENACE - DGE
Fuente: ONUSIDA - 2012
Vásquez Becerra, RD, ESNPC ITS/VIH/SIDA - MINSA
190. Más de 80 establecimientos de salud
del Ministerio de Salud del Perú
proveen TARGA, lo que representa el
75% de todos los servicios, la
Seguridad Social (ESSALUD) otorga el
25% y otros (ONG’s, cárceles) el 2%.
ATENCION INTEGRAL Y TRATAMIENTO
ANTIRRETROVIRAL DE GRAN ACTIVIDAD (TARGA)
LimaCallao
Equipo Multidisciplinario
Vásquez Becerra RD, ESNPC ITS/VIH/SIDA - MINSA
191. • El tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) ha
contribuido a la disminución de la prevalencia de diversas
enfermedades oportunistas, pero parece que, a pesar de la
inmunorreconstitución, tiene un impacto limitado en la aparición de
lesiones relacionadas con el VPH.
• No se conoce muy bien cuál es el impacto del TARGA, y la
consecuente mejora del sistema inmunitario, en la historia natural de
la infección por el VPH y su evolución a cáncer.
• En la actualidad, ante la falta de un tratamiento específico y efectivo
contra el VPH, y a la espera de que la vacuna demuestre su
efectividad, el mejor tratamiento es la prevención y evitar los factores
de riesgo.
206. CANCER DE CUELLO UTERINO
TRATAMIENTO
• NIC I: Observación.
• NIC II - III: LEEP, Cono frio, Histerectomía
• IA1: Cono frío
Histerectomía ampliada a vagina (HRI).
• IA2, IB1 … IIA1: Histerectomía Radical III (Meigs)
• IB2 (IIB) … IIIB: Quimioterapia (QT) + Radioterapia (RT).
• Radioterapia paliativa y Quimioterapia (QT).
207. PRONOSTICO
• Tamaño tumoral*, compromiso ganglionar,
compromiso parametrial, profundidad de invasión,
invasión del espacio linfovascular.
• 80% recurren dentro de 2 años.
• Sobrevida a 5 años:
NIC: 100%
EC I: 80 - 90% EC II: 50 - 65%
EC III: 25 - 35% EC IV: 0 - 15%
CANCER DE CUELLO UTERINO
208. En la actualidad, ante la falta de
un tratamiento específico contra
el VPH y a la espera de que la
vacuna muestre efectividad en la
población VIH, el mejor
tratamiento es el control
periódico y la prevención de la
infección.
209.
210. POBLACION
EXPUESTA
FACTORES
DE RIESGO
ETAPA PRE
CLINICA
ETAPA PRE
PATOGENA
ETAPA
CLINICA
TRATAMIENTO
RESULTADOS
EDUCACION
VACUNA PVH
PAPANICOLAOU
IVAA, IVIL
COLPOSCOPIA
BIOPSIA DIRIGIDA
EDUCACION
PAPANICOLAOU
IVAA, IVIL
COLPOSCOPA
BIOPSIA DIRIGIDA
BIOPSIA DEL TUMOR
RESECCIÓN ASA DE LEEP
CONO - HAV
HISTERECTOMIA RADICAL
RADIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA
CURACION
RECURRENCIA
MUERTE
MUJERES CON
ACTIVIDAD SEXUAL
•Inicio de relaciones sexuales
•Número de parejas sexuales
•Procedencia
•Promiscuidad de pareja
•Nivel socio económico bajo
•Multiparidad
•Tabaquismo
•Anticonceptivos orales
•Enf. transmisión sexual
•Infección por PVH
DISPLASIA CERVICAL
LEVE-MODERADO-SEVERA
CARCINOMA IN SITU
CA MICROINVASOR
CA INVASOR
LIE BG - LIE AG
CIS
CA MICROINVASOR
CA INVASOR
CIS
CA MICROINVASOR
CA INVASOR
ACCIONESFENOMENOS
CANCER DE CERVIX
HISTORIA NATURAL
