Atencion del embarazo y puerperio

DEFINICION
 Conjunto de fenómenos activos y pasivos que permiten
la expulsión por vía vaginal del feto de 22 semanas o
más, incluyendo la placenta y sus anexos. Se divide en
tres periodos:
 Dilatación (primer periodo)
 Expulsión (segundo periodo)
 Alumbramiento o tercer período.
GPC IMSS-052-08, Vigilancia y Manejo del TRABAJO DE PARTO EN EMBARAZO DE BAJO
RIESGO, ACTUALIZACION 2014, México: Secretaría de Salud; 11 de diciembre de 2014.

Primer periodo
del trabajo de
parto
Inicio de las contracciones
uterinas y cambios
cervicales, se divide en
fase latente y fase activa.
Fase latente: Contracciones
irregulares y cambios en el
cérvix que incluyen
borramiento y dilatación hasta
de 4 cm y que, 18 horas en
nulíparas y multíparas 12
horas.
Fase activa: contracciones
regulares y dilatación
progresiva a partir de 4 cm. En
nulíparas 8 a 18 horas y en
multíparas de 5 a 12 horas.
Segundo periodo
del trabajo de
parto (expulsión)
Comienza con dilatación
completa y concluye con la
expulsión del feto, tiene una
duración promedio de 60
minutos , máximo 2 horas
con analgesia y de 60
minutos en multíparas sin
analgesia obstétrica y de 2
horas si tiene analgesia.
Tercer periodo
del trabajo de
parto
(alumbramiento)
Período comprendido
desde el pinzamiento y
corte del cordón umbilical
del recién nacido hasta la
expulsión de la placenta y
membranas; tiene una
duración promedio de 30
minutos.

 La inducción es la estimulación de
las contracciones uterinas antes del
inicio espontáneo del trabajo de parto,
con o sin rotura de membranas.
 La conducción se refiere a la
estimulación de las contracciones
espontáneas que se consideran
inadecuadas por falla en la dilatación
del cuello uterino y el descenso fetal.

 Dosis de oxitocina
 Una ampolleta de 1 ml que contiene 10 unidades
(U) suele diluirse en 1 000 ml de solución
cristaloide y se suministra mediante bomba de
infusión.

 Vigilancia del bienestar fetal durante el
trabajo de parto (Fc fetal después de 1
contracción al menos c/30 min y después
c/15 min en el segundo periodo del trabajo
de parto.
 Contracciones uterinas.
 Signos vitales maternos (c/4 horas la °T,
pulso y TA).

 Exploraciones vaginales subsiguientes
(identifica la dilatación y la altura de la
presentación).
 No alimentos orales.
 Soluciones intravenosas.
 Amniotomia (en caso de membranas
integras).

ATENCION DEL SEGUNDO
PERIODO DEL TRABAJO DE
PARTO

 Fuerzas de expulsión materna (pujo
es reflejo y espontaneo en el segundo
periodo).
 Se ausculta la FCF después de
c/contracción.
 Preparación para el parto.
 Posición supina y sostenes de piernas.
 Campos Qx, lavado Qx, instrumental
obstétrico, limpieza vulvo perianal

Nacimiento de la
cabeza
 Coronamiento
 El perineo se
adelgaza y puede
presentar laceración
(nulíparas)
 Episiotomía = ¿?

 Cuando la cabeza distiende la vulva y
el perineo lo suficiente para abrir el
introito vaginal hasta un diámetro de 5
cm o más, se puede usar una mano
enguantada y cubierta por una
compresa para ejercer presión
anterógrada sobre el mentón fetal a
través del perineo apenas frente al
cóccix.
 La otra mano ejerce presión superior
contra el occipucio.

1. A menudo los hombros aparecen en la vulva
apenas después de la rotación externa y
nacen de manera espontánea
2. Si se retrasan, es aconsejable su extracción
inmediata
3. Se sujetan los lados de la cabeza con ambas
manos y se aplica tracción descendente
suave hasta que aparece el hombro anterior
bajo el arco púbico.
4. Con un movimiento ascendente se hace
nacer el hombro posterior

Aspiración de la
nasofaringe
 Una vez que emerge el tórax y el recién nacido
puede respirar, la cara se limpia con rapidez y se
aspiran las narinas y la boca. Esto reduce al
mínimo la aspiración de líquido amniótico y
sangre.

 Después del nacimiento del hombro anterior debe
deslizarse un dedo hacia el cuello fetal para saber si
es rodeado por una o mas asas de cordón umbilical
 Si se siente un asa de cordón umbilical, debe
deslizarse por la cabeza si es lo suficientemente laxa.
 Si esta fuertemente adosada, se puede cortar entre
dos pinzas y hacer nacer de inmediato al producto

 Se corta el cordón umbilical a 4 o 5 cm de
distancia del abdomen fetal y después se
aplica una pinza alejada de 2 a 3 cm con
respecto al abdomen fetal
 La política es pinzar el cordón después de
la limpieza exhaustiva de las vías
respiratorias (30 segundos)
 Donald y Middleton (2008) refirieron que el retraso del pinzamiento del cordón
umbilical hasta un minuto después del nacimiento incrementa la concentración de
hemoglobina en el recién nacido 2.2 g/dl, en comparación con el pinzamiento en el
transcurso de los primeros 60 seg.

Mecanismo del alumbramiento
 Se divide en los siguientes procedimientos:
1) Desprendimiento placentario
2) Descenso placentario
3) Expulsión placentaria

Desprendimiento placentario
 Se inicia coincidiendo con las últimas
contracciones del periodo expulsivo
 Reducción del tamaño del útero
 Disminución de la superficie de
implantación placentaria
◦ Elasticidad limitada
◦ Contractibilidad mínima (no tiene tejido muscular)
◦ Plegarse y torsionarse para adaptarse al útero

 Cese de la capa media o esponjosa (capa mas débil de
la decidua)
 Separación a ese nivel
 Formación de cavidades
 Se rellenan de sangre
 Aumentan de forma progresiva la presión
 Las cavidades terminan confluyendo y formando un
hematoma entre la placenta y la decidua remanente.

 Dos factores fundamentales que intervienen en el
desprendimiento de la placenta:
1. las contracciones uterinas
2. la disminución de la superficie uterina.

◦ Mecanismo de Baudelocque-Schulze:
80% de los casos, placentas de
implantación fúndica.
Sangre oscura con coágulos. Cara fetal.
◦ Mecanismo de Duncan: Menos frecuente,
20%. Placentas insertadas en las paredes
uterinas (lateral). Sangre roja sin coágulos.
Cara materna.

Descenso placentario
 Depende de 3 factores:
1. Gravedad.
2. Contracciones uterinas.
3. Peso de la placenta y sus anexos.

Signos de separación y descenso
1. Útero globoso y firme
2. Derrame súbito sanguíneo
3. El útero asciende en el abdomen porque la placenta separada
desciende hacia el segmento uterino inferior y la vagina,
donde su volumen impulsa al útero hacia arriba.
4. Signo de Ahlfeld. Cordón
umbilical protruye mas
afuera de la vagina.
5 min. después del nacimiento

Expulsión placentaria
 Generalmente la expulsión es espontánea.
 No debe forzarse la expulsión por compresión antes
de su separación, pues de otra manera el útero se
puede invertir.
 No debe usarse tracción sobre el cordón umbilical
para extraer la placenta del útero
 La inversión del útero es una de las complicaciones
vinculadas con el nacimiento

Maniobras
 Maniobra de Jacob Dublin
Consiste en torcer suavemente la placenta
expulsada (torsión axial) de modo que las
membranas se dispongan en huso, facilitando de
este modo su desprendimiento integral.
Maniobra de Freund
Favorece el desprendimiento de las membranas.
Consiste en desplegar el segmento inferior
mediante movimientos de elevación del cuerpo
uterino con una de las manos colocada sobre el
hipogastrio. Si las membranas se rompiesen
deben ser extraídas con pinza de Kocher, que se
tuerce sobre su eje.

 Maniobra de Brandt
Los dedos de la mano izquierda del
operador, colocados sobre el bajo
vientre de la paciente, repelen el útero
suavemente hacia arriba, mientras
que la mano derecha mantiene firme
el cordón umbilical, sin ejercer
tracción.

Hacer una tracción suave
del cordón umbilical
Después se eleva el útero en
dirección cefálica con la mano
abdominal

Cuando la placenta
atraviesa el introito se retira
la compresión uterina

Debe revisarse la cara materna
de la placenta para asegurarse
de que no haya fragmentos
residuales en el útero

DEFINICION
 Es un periodo de transformaciones progresivas de
orden anatómico y funcional que hacen regresar
paulatinamente todas las modificaciones
gravídicas hasta casi restituirlas a su estado
primitivo.
“Salud Reproductiva en el Período Post-parto: Manual para el entrenamiento del
personal de los

SE DIVIDE EN:
Inmediat
o
(primeras 24
horas posparto
normal)
Tardio
(hasta 42
dias)
Temprano
(2 – 7
dia)
Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y pue

•Puerperio Inmediato:
(primeras 24 horas posparto normal)
Toda unidad médica con atención obstétrica deberá contar con
procedimientos por escrito para la vigilancia del puerperio
inmediato y debe incluir:
En los primeros 30 minutos el inicio de la
lactancia materna exclusiva

 En las primeras dos horas la verificación de
normalidad del pulso, tensión arterial y
temperatura, del sangrado transvaginal, tono y
tamaño del útero y la presencia de la micción.

Madres Rho (D) negativas, con producto
Rho positivo
◦ Se recomienda aplicar la globulina
inmune anti-Rho
 Dentro de las primeras 72 horas siguientes :
◦ Parto
◦ Aborto
◦ Cesárea
◦ Amniocentesis

Puerperio Mediato: (2o. al 7o.
día) y tardío (8o. a 42o. día)
 Se deberá proporcionar un mínimo de tres
consultas,.
 Con una periodicidad que abarque:
 El término de la primera semana (para el
primero)
 El término del primer mes (para el tercero)
 El segundo control debe realizarse dentro del
margen del periodo, acorde con el estado de
salud de la mujer.Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y pue

◦ - Se vigilará la involución uterina, los
loquios, la tensión arterial, el pulso y la
temperatura.
 Se orientará a la madre en:
 los cuidados del recién nacido
 la lactancia materna exclusiva
 métodos de planificación familiar
 la alimentación materna
 los cambios emocionales que pueden presentarse
durante el postparto.

Cambios Anatómicos y Funcionales
Útero
 Peso 1,000gr al final del embarazo
 7 días 500grs
 15 días 300 grs
 Al mes 100 grs
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA APLICADAS . MANUAL MODERNO 2 Ed.

Fondo uterino
 1er. día nivel cicatriz umbilical.
◦ Disminuye 2 cms por día como promedio.
 7 – 10o. día nivel sínfisis del pubis.
 6a semana tamaño normal.
2cms
X
día

Entuertos
 El útero puerperal en la primípara tiende a la
contracción tónica.
 En la multípara suele contraerse de manera
vigorosa a determinados intervalos.
 Aumentan conforme a la paridad y cuando el
recién nacido succiona el seno materno.
 al 3er día

Modificaciones Cuello Uterino
 El OCE se contre lentamente.
 Primeros 4 a 6 días permite el
paso de 2 dedos.
 Al final 2da. Semana difícil
introducir un dedo
 12o día está cerrado.
 Aspecto ovoide
Obstetricia Basica ilustrada; Mondragon editorial trillas

Loquios
 Loquios rubra (rojos): primeros días
 Loquios serosos: después de 3 a 4días
 Loquios alba: después de 10 días
Secreción uterina formado por eritrocitos,
restos de decidua y bacterias.
Como regla Duran 15 dias

Regeneración endometrial
 Durante los primeros dos o tres días después del
parto, la decidua restante forma dos capas.
 La capa superficial se necrosa y se desprende en
forma de loquios
 La capa basal permanece íntegra y da origen al
endometrio nuevo.
 Es rápida, excepto en el sitio de inserción
placentaria.

Vagina
 Disminuye de tamaño gradualmente.
 Recupera su estado normal 3a.
Semana
 Reaparecen las arrugas y el
engrosamiento de la mucosa.

Pared Abdominal
 Sobredistensión
 Ruptura de fibras elásticas de la piel
 Estrías persistentes
 Diástasis de rectos
 Hernias de la pared abdominal

Aparato Urinario
 Hipotonía vesical
 Hematuria
 Dilatación uréteres y pelvicillas
renales
 Recuperan su normalidad en 2 a 8
semana posparto.

Aparato Cardiovascular
 El GC y Vol. plasmático
recuperan su normalidad 2a.
Semana.
 La posición del corazón se
normaliza.

Sistema endocrino
 hGC disminuye al 2o ó 3er día.
 Negativa 11 a 16 días posparto.
 Ovulación se presenta a las 6 a 8
semanas en un 10 a 15%.
 30% ovulan a los 3 meses.

Metabólicas
 Ác. Grasos y colesterol disminuyen y
se normalizan 2o día.
 Lipoproteínas y Tg hasta la 6a.
Semana,
 Glicemia disminuye a cifras normales
al 3er día.
 Pérdida de peso 4 a 6 kg posterior al
parto
 2.5 a 3.5 kg puerperio inmediato
 1 a 4 kg puerperio tardío.

 Después del parto, la mujer baja entre 5 y 6 kg
por la evacuación uterina y la hemorragia normal
 2-3kg adicionales por la diuresis.
 La mayoría de las mujeres alcanza su peso previo a lo
6 meses después del parto con un excedente de 1.4 k

Ingurgitación mamaria:
 Las mamas aumentan su tamaño y su
temperatura, esto va seguido de una reacción
febril que no puede superar los 38° C ni las 24
horas en tiempo.
 La ingurgitación se debe a la gran vasodilatación
producida en los vasos mamarios, y en los
conductos linfáticos que se llenan de sangre
entre el segundo y cuarto día.

Calostro
 Secreción expulsada a través del pezón rica en minerales,
proteínas e inmunoglobulinas y pobre en lactosa y ácidos grasos,
dura aproximadamente los cinco primeros días.
 Las hormonas que intervienen en la lactancia son:
 La prolactina, que favorece la producción de
leche que se queda en el alveolo mamario.
 La oxitocina, que produce eyección de leche
estimulada por la succión del niño.

 La actividad del ovario se mantiene en
espectativa, durante la lactancia por espacio
de varios meses
 Sin embargo el restablecimiento del ciclo
hipofisiario ovárico tiene lugar antes del
destete.
 De forma que antes del advenimiento de un
flujo menstrual puede tener lugar otra
concepcion.
Ciclo menstrual

Recomendaciones
 a) Revalorar el estado clínico de la paciente, documentando sus
condiciones, así como las indicaciones, de acuerdo a lo señalado
por la NOM-007-SSA2-1993.
 b) Considerar especialmente el estado mental, coloración
tegumentaria, tensión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria,
temperatura, estado de hidratación, así como hemorragia
transvaginal o de la herida quirúrgica, dolor pélvico, vaginal o
perineal, y la función de emuntorios.
 c) Pasar visita a todas las pacientes puérperas, aún en los
puerperios de bajo riesgo y después, las veces que sea necesario.
 d) Realizar una exploración ginecológica completa al momento del
egreso.
 e) Asegurar la comunicación adecuada entre el médico y la
paciente.
Recomendaciones Generales para mejorar la calidad de la atencion
obstetrica CONAMED marzo del 2003 secretaria de salud

Hemorragia Posparto
Definición
 Pérdida sanguínea > 500 ml,
después del parto.
 Disminución del Hto desde el
momento del ingreso hasta el periodo
posparto de 10 o mas puntos
porcentuales.

Clasificación
Temprana
 Ocurre en las primeras 24 hrs
posparto.
Tardía
 Ocurre entre las 24hrs a 6 semanas
después del parto.

Incidencia
 5 al 8%
 Ocurre aproximadamente en 1 por
1000 partos.

Etiología
Hemorragia Temprana
 Atonía uterina
 Laceraciones del conducto del parto
 Restos placentarios

Etiología
Hemorragia Tardía
 Infección.
 Retención de restos placentarios

Factores de Riesgo
 Trabajo de parto prolongado
 Preclampsia y eclampsia
 Hemorragia o transfusión sanguínea
en embarazo previo.
 Anemia durante el trabajo de parto
 Parto gemelar
 Uso de fórceps

Cuadro Clínico
 Hemorragia continua y moderada,
persistente.
 Hipotensión arterial.
 Taquicardia.
 Palidez de piel y tegumentos.
 Diaforesis.

Diagnóstico
 Es clinico en la mayoría de los casos.
 Especuloscopía
(Valorar cérvix y canal vaginal).
 Fondo uterino alto y útero flácido
(atonía)

Tratamiento
 Depende de la causa es el
manejo

Fiebre puerperal.
 Se define Según la Comisión Conjunta
de Bienestar Materno de Estados
Unidos (US Joint Committee on
Maternal Welfare), como una
temperatura de 38 °C (100.4 ° F) o más
alta, la cual ocurre en cualquiera de 2
de los primeros 10 días posparto,
excluidas las primeras 24 horas, y que
se toma en la boca mediante una
técnica homologada y al menos 4

Infección puerperal
 Cualquier infección bacteriana del aparato genital
después del parto.
 CIE10: Temperatura mayor a 38° C, mantenida por
24 horas o recurrente durante el 2 al 10mo día
después del nacimiento o aborto.
 OMS: Infección del tracto genital ocurrido desde la
ruptura de membranas ovulares o parto y 42 días
posparto, en el cual se encuentra fiebre y 1 o mas
de los siguientes: dolor pélvico, flujo vaginal
anormal y subinvolución.
Harper M. Postpartum pyrexia of unknown origin. Obstetrics ,
Gynaecology and Reproductive Medicine 2.009, 20:2:57 – 62

Epidemiología
 La sepsis constituye la tercera o cuarta causa
principal de muerte materna (16%)
 La sepsis puerperal causa al menos 75.000
muertes maternas cada año, la mayoría en países
en vías de desarrollo.
 La morbilidad infecciosa puerperal afecta al 5–10%
de las mujeres embarazadas.

Factores de riesgo.
 Parto en casa.
 Bajo nivel socioeconómico.
 Pobre nutrición.
 Primiparidad.
 Anemia .
 RPMO prolongada.
 Parto prolongado.
 Mayor a 5 tactos vaginales.
 Cesárea o parto instrumentado.
 Hemorragia posparto.
Obstetrics and Gynecology 2.010: Vol 116: No 3: 791 - 92

Fiebre de la lactancia.
 24 horas: Mamas
distendidas, duras y
nodulares.
 Fiebre por ingurgitación
mamaria: común.
 TTO: Sostén, hielo local y
analgésicos.

Mastitis
 2 – 33 %.
 FR: Primiparas, mala técnica
de lactancia, grietas
 Dolor, endurecimiento,
enrojecimiento.
 Síntomas generales
 10 %: Absceso: no disminuye
la turgencia o hay masa
dolorosa, dura, fluctuante

Causas de mastitis.
 S. Aureus(50%)
 S.Epidermides,
Estreptococos del grupo
A o B, Hemophilus o
Escherichia coli.
 Tratamiento:
- Medidas locales
- Seguir lactancia
- No lactar en absceso, extraer.
VO: Dicloxacilina o cefalexina 500
mg cada 6 horas por 7-10
Drenaje de absceso.

Infección uterina
 Endometritis.
 Endomiometritis.
 Endoparametritis.

Endometritis posparto
 Infección puerperal mas común. Posparto vaginal 1-3%
 Poscesárea 5-15%, con trabajo de parto 30-35%, 2 a 10
veces mas frecuente la bacteremia, y el riesgo de muerte por
sepsis 80 veces.
 40 % aerobios Gram+: SBGB (8-30%), streptococo grupo D y
enterococo.
 22% aerobios Gram-: Garnerella(54%), enterobacter(27%) …
 38% anaerobias: Peptococo, bacteroides.
 Chlamydia 2-4 %.

Diagnóstico
 Hipersensibilidad uterina.
 Subinvolución del útero.
 Loquios fétidos y rosados.
 Escalofríos, FIEBRE, cefalea, malestar general y
anorexia , taquicardia y leucocitosis .
 En endometritis avanzada: íleo adinámico,
peritonitis y absceso pélvico, obstrucción intestinal,
necrosis del segmento uterino

Paraclínicos
 BHC, PCR, Hemocultivos ( 10-20% bacteremia)
 pruebas hepáticas y renales.
 USG
 cultivos del endometrio: pobre respuesta al
tratamiento antibiótico inicial (catéter bilúmen para
prevenir la contaminación de la muestra con flora
del tracto genital inferior)

Tratamiento
 No se requiere tto antimicrobiano de amplio espectro
para las pacientes con metritis posparto vaginal y puede
ser VO.
Alrededor del 90 % de estas pacientes responden
arégimenes como ampicilina más gentamicina
 Se requiere tratamiento antimicrobiano que cubra
gérmenes anaerobios para pacientes con la metritis
poscesárea y siempre intrahospitalario

Tratamiento
Posparto
 Elección: Clindamicina: 900 mg IV cada 8 horas
más Gentamicina: 5 mg/kg c/24 h IV
 Otros: penicilina- ampicilina- cefalosporina +
gentamicina + metronidazol.

Diagnostico diferencial.
 Día 1: Atelectasia pulmonar Posparto.
 Día 2: Congestión mamaria
Infección urinaria
 Día 3:Flebitis, ITU
 Día 4 a 7:Endometritis, infección de la herida Qx.
 Día 7:Absceso pélvico.
 Día 7 a 10: Tromboflebitis pélvica.

Prevención.
 Atención adecuada del parto
 Lavado de manos.
 Aplicación intravaginal de antisépticos.
 Profilaxis antibiótica antes
de cesárea:

Infección de la herida.
 2 – 16 %.
 FR: Duración del parto, tactos, profilaxis antibiótica,
corioamnionitis, obesidad, duración de la cirugía y
pérdida sanguínea
 MO de la piel o cavidad amniótica.
 Superficial: Eritema, edema y secreción purulenta
 Descartar fascitis necrotizante asociada. Cultivo

Infección del sitio quirúrgico
incisional profundo.
Involucra tejido blando profundo (fascia y capas musculares) de
la incisión
 Síntomas generales,abdomen defendido, drenaje profundo
de la incisión o abscesi.
 Clostridium: crepitaciones, bulas, celulitis, necrosis .
 Realizar gram y cultivo de secreciones.
 Manejo : Desbridar, antibiótico.

Otras infecciones.
 Infección de episiotomía:
Dolor, edema y secreciones.
 Absceso pélvico:
Sospecharlo en fiebre persistente.
TAC

Tromboflebitis pélvica séptica.
 Raro 1:2000 partos.
 Incrementa 1-2% en cesárea.
 Injuria de la intima de las venas pélvicas, causado
por endotóxinas, bacteremia y el trauma del parto
o cirugía.
 Mas la derecha por la dextrotación del útero.
 Dolor , hipersensibilidad abdomen inferior, no
tóxica y ocasionalmente masa en forma de
salchicha.

Tromboflebitis pélvica séptica
 Diagnostico:
 No respuesta a antibióticos.
 TAC, RM O Doppler color.
 Tratamiento: Anticoagulación y
antibióticos de amplio espectro por 7 a
10 días.

BIBLIOGRAFIA:
1.- Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer
durante el embarazo, parto y puerperio
2.- Mondragón
Castro Héctor Ginecología Básica Ilustrada 6ª Edición2012
EditorialTrillas.
3.- Williams Obstetricia 21ª Edición 2003 Editorial

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