1. Alejandro Garza Alpirez
R1MI

2.  ¿Qué es el síndrome de
inmunoreconstitución?
 ¿Cuánto tiempo es esperable hasta el inicio
del IRIS?
 ¿A qué conteo de CD4 es mas probable la
infección por MAC?
 ¿A qué conteo de CD4, aún sin síntomas, se
debe iniciar terapia antirretroviral?
 Mencione 4 diagnósticos diferenciales de
diarrea aguda en el contexto de un paciente
con HIV

3.  ¿Cuál es la capital de Afganistán?

4.  JEEC
 34años
 Empleado
 Soltero
 Monterrey, Nuevo león
 Católico
 Inmunizaciones incompletas

5.  Homosexualidad
 Alimentación sin restricciones (solo no come
carne cruda)

6.  Tabaquismo negado
 Alcoholismo negado
 Adicciones negadas
 Alergias negadas
 Combe negativo

7.  Médicos
◦ HIV hace dos años con tratamiento desde hace tres
semanas (truvada 1 tab/24h[tenofovir,
emcitarabina], kaletra 1 tab/12h [lopinavir,
ritonavir] )
◦ Neumonía por neumocistis jirovecci en `09
◦ Neumonía por pseudomonas aeruginosa abril `11

8.  Quirúrgicos
◦ Negados
 Transfusionales
◦ negados

9.  Diarrea
 Dolor abdominal
 Fiebre

10.  Paciente masculino de 34 años de edad que
inicia su padecimiento un día previo a su
ingreso al presentar dolor abdominal difuso
de predomino en mesogastrio que se
irradiaba a FII de tipo ardoroso/cólico, sin
predominio de horario, sin atenuantes ni
exacerbantes que no estaba relacionado con
la ingesta de alimentos.

11.  Ademas presenta tres evacuaciones liquidas
de color café, sin presencia de moco ni
sangre, que se acompañan de escalofrios y
un episodio de vomito de contenido
gastroalimentario.
 Refiere además una perdida de peso de
alrededor de 6-10kg en 6 meses.

12.  Neurológico
◦ Preguntado y negado
 Cardiovascular
◦ Preguntado y negado
 Respiratorio
◦ Preguntado y negado
 Digestivo
◦ Lo referido en el peea
 Genitourinario
◦ Preguntado y negado

13.  TA 120/80
 FC 79 lpm
 FR 18 pm
 Temperatura 38.9ºC
 IMC 17

14.  Habito externo
◦ Paciente masculino de edad aparente igual a la
cronológica, en postura libre, con fascies álgica
 Cabeza y cuello
◦ Normocéfalo, cuello cilindrico sin adenomegalias
 Tórax
◦ Campos pulmonares bien ventilados sin estertores
ni sibilancias
◦ Ruidos cardiacos rítmicos, sin fenómenos
agregados

15.  Abdomen
◦ Plano, blando, depresible, con dolor a la palpación
media en epigastrio, flanco y fosa iliaca izquierda.
◦ Mc burney ? , Giordano, Rebote, Rovsing negativos
◦ No palpo visceromegalias
◦ Peristalsis presente y aumentada
 Extremidades
◦ Simetricas, eutróficas

16.  Mucosas
◦ Subhidratadas
◦ Llenado capilar de 5segundos

17.  Antecedentes
◦ VIH
◦ Reciente inicio de antirretrovirales
 PEEA
◦ Dolor abdominal
◦ Evacuaciones liquidas
◦ Fiebre
◦ Perdida de peso

18.  Síndrome diarreico
 Síndrome febril
 Síndrome consuntivo

19. Examen general de orina
Aspecto Claro Eritrocitos No
Color Amarillo Leucocitos No
Densidad 1.007 Cels epiteliales No
PH 6 Moco No
Proteínas 0 Cristales Moderados
amorfos
Glucosa 0 Cilindros No
Cetonas 0 Bacterias No
Hemoglobina Negativo Levaduras No
nitritos negativo Urobilinogeno normal

20. Coprológico
PH 6
Azucares reductores Neg
Azucares no reductores Neg
Ac grasos Neg
Grasas neutras Neg
Coproparasitoscopico Neg
IAPC Neg
Leucocitos Neg
Eritrocitos 0/c
Levaduras Escasas
Sangre oculta Negativo
Rotavirus Neg
aspecto pastoso

21. Biometría hemática Perfil bioquímico
Leucocitos 22.2 Glu 134
Eritrocitos 3.2 Crea 1.1
Hemoglobina 9.9 BUN 20
VCM 26.6 Ac úrico 4.7
HCM 31.4 Colesterol 135
Pla 337 Triglicéridos 103
Linfocitos 1.11 Bt 0.29
Monocitos 3.11 Bd 0.18
Eosinófilos 0.22 Albúmina 3
Basófilos 0 Prot totales 8.8
Neutrófilos 17.6 Globulinas 5.8
lipasa 33.4 Relación 0.5
Amilasa 79 TGO 15
TGP 15
Na 139.5 Fa 68
K 3.98 DHL 153
cl 96.4

22.  Coproparasitoscópico negativo
 Criptosporiduim, ciclospora, microsporidium
en heces negativos
 Toxina a y b de Clostridium Difficile negativo

23.  HIV carga viral
◦ RNA ultrasensible 5,581,320 copias/ml(<20)
 Linfocitos
◦ Cd4 absolutos 11 /microL (359-1519)
◦ Cd8 absolutos 78 /microL (100-900)
◦ Índice 0.15

27.  Torax AP y lat.- no hay infiltrados
pulmonares agudos
◦ La silueta cardiomediastínica es normal
◦ No evidencia de neumotórax o derrame

31.  Abdomen dos posiciones
◦ Se observan niveles hidroareos en fosa iliaca e
hipogastrio
◦ Por lo demás no hay signos de obstrucción
mecánica
◦ Se observa calcificación con aspecto de flebolito en
hueco pélvico

32. Biometría hemática
Leu 10.8 Neu 9.2
Hb 10.7 Linf 0.5
Vcm 83.3 Monos 0.6
Hcm 27.7 Eos 0
pla288 Baso 0.1

36.  Reporte:
Ultrasonido de abdomen completo: Hígado, vesícula biliar, páncreas,
riñones y bazo sin evidencia de anormalidad. Se observa evidencia
de crecimiento ganglionar a nivel mesentérico y retroperitoneal
Algunos de los ganglios alcanzan medidas máximas hasta de 29
mm. A nivel pélvico se observa una vejiga urinaria normal, no se
detectan masas pélvicas, no se detecta líquido en cavidad
peritoneal. Diagnóstico por imagen: Extenso crecimiento de ganglios
mesentéricos y retroperitoneales como se describe.

41.  Reporte
Tomografía computarizada de abdomen con contraste oral y
endovenoso: Se identifican ganglios mesentéricos y retroperitoneales
que miden entre 7 y 22 mm de diámetro. Los ganglios están
separados y no observo un conglomerado ganglionar susceptible de
punción biopsia. No hay líquido libre ni aire libre en cavidad
abdominal. El hígado, la vesícula biliar, el páncreas y el bazo
muestran morfología y densidad normal. No observo alteraciones en
las estructuras óseas ni en las asas de intestino.

42.  Antecedentes
◦ VIH
◦ Reciente inicio de antirretrovirales
 PEEA
◦ Dolor abdominal
◦ Evacuaciones liquidas
◦ Fiebre
◦ Perdida de peso
 Laboratorios / gabinete
◦ Adenomegalias mesentéricas
◦ Cd4 absolutos 11 /microL
◦ Carga viral RNA ultrasensible 5,581,320 copias/ml

43.  Síndrome diarreico
 Síndrome febril
 Síndrome consuntivo

44.  Síndrome de inmunoreconstitución
 Infección por micobacterias
 Infección
◦ Parasitaria
◦ Bacteriana
◦ Viral
 Neoplasia (linfoma)
 Medicamentosa

46.  Programa para laparoscopia diagnostica
◦ Se identifican 30-40ml de material seroso turbio de
aspecto amarillo libre en cavidad abdominal y se
obtienen 20cc para enviarse a tinciones y cultivos
◦ Se identifican adenopatías en raíz del mesenterio se
seleccionan dos y se toma biopsia de ellas

47.  13/5/11 coprocultivo
◦ Yersinia, V. Cholera, Campylobacter Jejunni
negativos
 14/5/11 resultado de biopsia
◦ Bacilos acido alcohol resistentes abundantes e
intracelulares (en histiocitos)

49.  La diarrea es una de las principales causas de
consulta en los pacientes infectados con HIV
 Alrededor de 40% de los pacientes con HIV
refieren al menos un episodio de diarrea por
mes
 Tenemos que la prevalencia de diarrea se
incrementa al momento de que CD4
disminuyen
◦ 50% de pacientes con CD4<50 tendrán un episodio
de diarrea por año (con ciertos autores hasta el
100%)
Emerg Med Clin N Am 28 (2010)
299–310

50. Diarrea +
HIV
aguda persistente crónica
<2 2-4 >4
semanas semanas semanas
Emerg Med Clin N Am 28 (2010)
299–310

51. bacteriana
Viral
Diarrea + HIV
parasitaria
medicamentos
Emerg Med Clin N Am 28 (2010)
299–310

52. Emerg Med Clin N Am 28 (2010)
299–310

53. Emerg Med Clin N Am 28 (2010)
299–310

54. CD4 >200 CD4 50-200 CD4 <50
Asociado a los Todos los anteriores Todos los antes
antirretrovirales mencionados
Viral Salmonella invasiva MAC
Bacteriana Enteritis bacteriana CMV
invasiva
Tuberculosis Clostridium Difficile
Giardia
Emerg Med Clin N Am 28 (2010)
299–310

55. Hematológicas, Juan Ramón
Iribarren et al, Cap. 140
Adenopatías

57. M. Tuberculosis MAC
Modo de transmisión Inhalación, ingestión Inhalación, ingestión
inoculación
Factores de riesgo Aéreas endémicas CD4 <50 células
Hacinamiento >100,000 copias/ml
CD4 <200 células
Manifestaciones Pulmonar Fiebre, sudores
clínicas nocturnos, perdida de
Extrapulmonar peso, fatiga, diarrea,
•Pleuritis dolor abdominal.
•Pericarditis Linfadenitis
•Meningitis localizadas (cervicales,
•GI mesentéricas,
retroperitoneales)
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Diagnostico Aislamiento de M. Aislar MAC.-
Tuberculosis Hemocultivos, sonda
DNA especifico
TRATAMIENTO
MMWR, December 17, 2004 / Vol.
53 / No. RR-15

58. MAC Tuberculosis
Diagnostico previo de >90% 70% no tiene SIDA
SIDA
Conteo de CD4 Generalmente <50 <200 células
Tele de tórax Normal (75%) Frec. Anormal (80%)
Compromiso Raro (<10%) Común (>70%)
pulmonar
Esputo Frotis 16% positivo Frotis 60% positivos
Cultivos 25% positivos Cultivos 70-80% posit.
Enfermedad Común Común
diseminada
Bacteriemia >85% de los pacientes <10% de los casos
Hemocultivos Positivo 1-4 semanas Positivo 4-8 semanas
Expert Review Anti Infec. Ther.
6(3) 351-363 (2008)

59. Régimen de tratamiento de MAC en SIDA
Drogas Indicación Nivel de evidencia
Claritromicina + EMB Terapia estándar AI
Azitromicina + EMB En caso de intolerancia BI
a la Claritromicina
Claritromicina + EMB Terapia estándar en AI
+ rifabutina pacientes severamente
inmunocomprometido
Claritromicina + EMB Si hay toxicidad por CIII
+ quinolona ó rifabutina
amikacina
Expert Review Anti Infec. Ther.
6(3) 351-363 (2008)

60. MICOBACTERIUM AVIUM COMPLEX