Presentado en la 5ta JORNADA SOBRE PROTECCION RADIOLOGICA DEL PACIENTE. Lambayeque, Peru, 28 de junio de 2014

1. V JORNADA DE PROTECCIÓN
RADIOLÓGICA DEL PACIENTE
Lic. Alexander Cárdenas Solano
Físico Médico en Medicina Nuclear
HOSPITAL NACIONAL
EDGARDO
REBAGLIATI

2. Protección
Radiológica del Paciente en
Medicina Nuclear
HOSPITAL NACIONAL
EDGARDO
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V JORNADA DE PROTECCIÓN RADIOLÓGICA
DEL PACIENTE
Lic. Alexander Cárdenas Solano
Físico Médico en Medicina Nuclear

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4. HOSPITAL NACIONAL
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¿Protección de qué?
• Exámenes y tratamientos innecesarios
(justificación)
• Exposición innecesaria (optimización)
• Exámenes inadecuados, que pueden derivar en
diagnósticos incorrectos e incompletos
(optimización)

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Factores que afectan la exposición médica
Solicitud
Examen o tratamiento
Investigación biomédica
TratamientoExamen
Administración
de radiofármacos
Identificación del
paciente e información
Niño?
Lactancia
Materna?
Embarazo?
Preparación segura
de radiofármacos
y actividad
prescritos.
Restricciòn de
dosis
Control de calidad
periódico del
equipamiento
Uso correcto del
equipo
Restricción de
dosis de los
acompañantes y
visitantes
Exposición médica accidental
¿Quién es responsable?

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Justificación de
la exposición
médica
Optimización de la exposición médica
a través de un personal correctamente
educado con responsabilidades
cuidadosamente definidas
• Especialistas Medicina Nuclear
• Físicos Médicos
• Tecnólogos Medicina Nuclear
• Enfermeras
• Radiofarmacéuticos
• Ingenieros
Médico de referencia
Departamento de Medicina Nuclear
Titular de Licencia / Administrac. Hospital
Optimización de la exposición médica
a través de la organización y los recursos

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“II.4. Las exposiciones médicas se deben justificar poniendo
en la balanza, por una parte, los beneficios de tipo diagnóstico o
terapéutico que produzcan y, por otra, el detrimento radiológico
que pudieran causar, teniendo en cuenta los beneficios y riesgos
de otras técnicas utilizables que no impliquen exposición médica
II.5. En la justificación de cada tipo de examen diagnóstico
por radiografía, fluoroscopia o medicina nuclear, se tendrán en
cuenta las directrices pertinentes, tales como las establece la
OMS.”
Justificación (BSS)

8. HOSPITAL NACIONAL
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Aunque la medicina nuclear es una herramienta de
diagnóstico justificado, la justificación deberá
aplicarse caso por caso.
Esto es responsabilidad del médico de referencia en
cooperación con el especialista en medicina nuclear
y demás especialistas en diagnóstico por imagen,
teniendo en cuenta las guías relevantes.

9. HOSPITAL NACIONAL
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Optimización de examenes del paciente
Objetivo diagnóstico Exposición médica

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(b) el médico facultado, el tecnólogo médico u otro personal de
obtención de imágenes, según el caso, se esfuerce para
conseguir la mínima exposición de los pacientes compatibles con
una calidad aceptable de las imágenes mediante:
(i)) la selección apropiada del mejor radiofármaco disponible
y de su actividad, observando los requisitos especiales
para los niños y para los pacientes que presenten daño de
determinada función orgánica;

11. HOSPITAL NACIONAL
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Actividad
administrada
Riesgo por
radiación
Calidad de los
equipos, etc.
Dosis efectiva
Calidad de
imagen
Radionucleidos
Biocinética
Pacientes

12. HOSPITAL NACIONAL
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Optimización de la calidad de imagen
La calidad de la imagen depende de:
• Actividad administrada
• Factores técnicos
– Equipamiento usado
– Protocolo de adquisición
– Proceso y evaluación de imagen
– Ruido
– Resolución espacial
– Dispersión
• Factores del paciente
– Tamaño
– Edad
– Enfermedad
– Movimiento

13. HOSPITAL NACIONAL
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Optimización de la actividad administrada
Valores de la información
de diagnostico
Actividad administrada
Hay un umbral debajo del cual
no se puede esperar obtener
información útil
Por encima de este umbral la
calidad del diagnóstico aumenta
con la actividad administrada
Una vez que se ha alcanzado un
nivel aceptable incrementar aún
más la actividad no va a mejorar
el resultado.
(ICRP 52)

14. HOSPITAL NACIONAL
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Métodos apropiados de adquisición y tratamiento de imágenes;
Equipos usados:
• Cámaras de cabeza
simple/doble
• Colimador utilizado

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Estático? Tomográfico?
Dinámico?
Protocolos de adquisición

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Imagen estática
• Tamaño de la matriz
• Número de cuentas
• Proyecciones, zoom
Imagen dinámica
• Tamaño de la matriz
• Tiempo/imagen
• No. de imágenes/grupo
Imagen tomográfica
• 180° o 360°
• Tamaño de la matriz
• Número de ángulos
• Tiempo/ángulo

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Procesamiento de imagen y evaluación
Estático
• Suavizado
• Filtrado de imágenes
• Cuantificación
• Programa de aplicaciones
Dinámico
• Regiones de interés (ROI)
• Curvas de actividad - tiempo
• Programa de aplicación
Tomográfico
• Corrección de la atenuación
• Método de reconstrucción
• Filtrado de imágenes
• Cortes mostrados
• Programa de aplicación

18. HOSPITAL NACIONAL
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Ruido
1,000,000 cuentas 100,000 cuentas

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50 k 250 k 1000 k

20. HOSPITAL NACIONAL
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Diferentes tiempos de adquisición
1 min
4 min
2 min
8 min

21. HOSPITAL NACIONAL
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Resolución espacial
Cerca 15 cm Ajuste incorrecto
de la ventana
de energía

22. HOSPITAL NACIONAL
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Factores del paciente
Tamaño
• Aumento de dispersión
• Resolución espacial
Edad &
enfermedad
• Biodistribución del radiofármaco
• Artefactos de movimiento

23. HOSPITAL NACIONAL
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Calidad de la imagen
Movimiento del paciente
Movimiento Corregido

24. HOSPITAL NACIONAL
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2.27. Deberán establecerse niveles orientativos
para la exposición médica, para uso de los
médicos facultados.
Niveles orientativos (BSS)

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Niveles orientativos de actividad
Examen Radionucleido Forma química Nivel orientativo
(MBq)
Dosis efectiva
(mSv)
Ósea Tc-99m Fosfonato 600 4.8
Cerebral Tc-99m Pertecnectato 500 2.7
CBF Tc-99m HMPAO 500 5.5
Tiroides Tc-99m Pertecnectato 200 2.6
Tiroides I-123 Yoduro 20 3.4
Paratiroides Tl-201 Cloruro 80 18
Perfusión pulmón Tc-99m MAA 100 1.2
Ventilación pulmón Tc-99m Aerosol 80 0.6
Ventilación pulmón Kr-81m Gas 6000 0.2
Ventilación pulmón Xe-133 Gas 400 0.4
Hígado & bazo Tc-99m Coloide 80 0.6
Miocárdica Tl-201 Cloruro 100 23
Miocárdica Tc-99m Isonitriles 600 4.2
Renal estática Tc-99m DMSA 160 2.5
Renal dinámica Tc-99m DTPA 350 2.2
Renal dinámica I-123 Hippuran 20 0.3
Tumores Ga-67 Citrato 300 36
Tumores I-123 MIBG 400 7.2
Tumores I-131 MIBG 20 4

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DEL PACIENTE
Gammagrafía ósea
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
0 1
Max
Niveles orientativos OIEA
Media y
rango de
media
(Sweden,
1995)
¿Optimizada?
Actividad, MBq

27. HOSPITAL NACIONAL
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Investigación en pacientes embarazadas
La investigación con
radiación que involucre
pacientes embarazadas
debe ser desalentada.
RESTRICCIÓN DE DOSIS

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DEL PACIENTE
Exámenes de niños, mujeres embarazadas y
mujeres en período de lactancia
Optimización (BSS II.17)
………………………………….
(e) solo se proceda a administrar radionucleidos con fines
diagnósticos a los niños si existe una poderosa
indicación clínica, y se vele por que la cantidad de
actividad administrada se reduzca con arreglo al peso
corporal, a la superficie corporal o a otros criterios
apropiados.

29. HOSPITAL NACIONAL
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Actividad a los niños
La cantidad de actividad administrada a un adulto
puede ser reducida en el caso de los niños por uno de
los siguientes métodos:
• Peso del cuerpo/70 kg
• Superficie del cuerpo/1.73 m2
• Altura/174 cm

30. HOSPITAL NACIONAL
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V JORNADA DE PROTECCIÓN RADIOLÓGICA
DEL PACIENTE
Fracción de la actividad de adultos
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
0 4 8 12 16 20 24
Edad(años)
Fraccióndeactividaddeladulto
BW
H
BSA
Peso
Alt.
Sup.

31. HOSPITAL NACIONAL
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Asociación Europea de Medicina Nuclear
(AEMN)
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
0 10 20 30 40 50 60
Peso del cuerpo (kg)
Fraccióndeactividaddeladulto

32. HOSPITAL NACIONAL
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DEL PACIENTE
• En algunas circunstancias, la exposición es
inapropiada y el feto puede estar a mayor
riesgo.
• La dosis prenatal de la mayoría de los
procedimientos de diagnóstico correctamente
realizados no presenta un aumento medible
del riesgo de muerte prenatal, malformaciones
o deficiencia mental.
• Las dosis más altas como las de
procedimientos terapéuticos pueden provocar
daño fetal significativo.

33. HOSPITAL NACIONAL
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V JORNADA DE PROTECCIÓN RADIOLÓGICA
DEL PACIENTE
BSS II.17
…………………………………….
(c) se evite, a no ser que haya poderosas indicaciones clínicas,
la administración de radionucleidos con fines diagnósticos o
radioterápicos a las mujeres embarazadas o que
posiblemente estén embarazadas;

34. HOSPITAL NACIONAL
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DEL PACIENTE
La irradiación del feto puede provenir de
• Transferencia por placenta
– Distribución de la actividad en órganos fetales
• No hay muchos datos disponibles
• I-131 como yoduro /Tc-99m pertecnectato
• Radiación externa por actividad presente
en los órganos y tejidos de la madre
– Radiofármacos eliminados por los riñones

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Dosis absorbida por el feto
(Los datos de Russell, Stabin, et al, Dosis absorbida de radiación en el embrión/feto
por radiofármacos, 1997.
Examen
Actividad
(MBq)
Dosis en feto
(mSv)
Oseo (Tc-99m) 600 4
Cerebro (CBF) 500 4
Pulmón (99m
Tc-MAA) 160 0.4
Riñones (MAG3) 100 2
Tumor o absceso (Ga-67 citrate) 300 28
Corazón (99m
Tc-MIBI) 300 5
Corazón (Tl-201) 100 10
Tiroides (Tc-99m) 100 1
Tiroides (I-131) 100 7
Aclaramiento renal (51
Cr-EDTA) 4 0.02

36. HOSPITAL NACIONAL
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DEL PACIENTE
Cuando una mujer en edad reproductiva se
presenta para solicitar un examen, preguntar:
• ¿Es probable que esté embarazada? ¿Tiene un
atraso del período?
• Esto debería ser registrado correctamente en el
formulario
• ¿Mujeres menores de 16?
Dependiendo de la respuesta anterior
• No hay posibilidad de embarazo
• Proceder al examen
Prevención de exposición inadvertida durante
el embarazo

37. HOSPITAL NACIONAL
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V JORNADA DE PROTECCIÓN RADIOLÓGICA
DEL PACIENTE
Si el embarazo está establecido, o es probable,
revisar la justificación:
• ¿Puede el examen ser diferido hasta después del
parto?
• ¿Retrasar el examen puede traer mayor riesgo?
• Si el procedimiento es realizado, la dosis fetal debe
mantenerse al mínimo compatible con la finalidad de
diagnóstico
Pacientes probablemente o definitivamente
embarazadas

38. HOSPITAL NACIONAL
EDGARDO
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V JORNADA DE PROTECCIÓN RADIOLÓGICA
DEL PACIENTE
SI TU PIENSAS QUE
PODRIAS ESTAR EMBARAZADA,
NOTIFICALO AL PERSONAL
ANTES DEL TRATAMIENTO

39. HOSPITAL NACIONAL
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V JORNADA DE PROTECCIÓN RADIOLÓGICA
DEL PACIENTE
Si el examen a una mujer embarazada se
considera necesario
• Elección del radiofármaco
• ¿Es posible reducir la actividad administrada?
• ¿Tiempos de adquisición prolongados?
• Para radiofármacos eliminados por los
riñones:
– La vejiga urinaria parcialmente llena en el momento
de la administración
– Hidratación y evacuación frecuente

40. HOSPITAL NACIONAL
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V JORNADA DE PROTECCIÓN RADIOLÓGICA
DEL PACIENTE
Durante el examen
La administración de pequeñas
actividades y tiempos de imágenes
largos puede reducir la dosis
absorbida por el feto. Esto es factible
si el paciente no está demasiado
enfermo y puede permanecer quieto.

41. HOSPITAL NACIONAL
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DEL PACIENTE
Quedar embarazada después de la radiación
• El ICRP ha recomendado que una mujer no quede
embarazada hasta que la dosis potencial en el feto
debida a los radionucleidos remanentes sea inferior a 1
mGy.
• Esto no es una consideración usual, excepto para los
radiofármacos etiquetados con Fe-59 (para estudios de
metabolismo) o Se-75 (para imágenes suprarrenales).
• Como resultado de la larga vida media de estos
radionucleidos y sus largos tiempos de residencia en
el cuerpo, se recomienda que debe evitarse el

42. HOSPITAL NACIONAL
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43. HOSPITAL NACIONAL
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Madres en época de lactancia
(Mary Cassatt, 1891)

44. HOSPITAL NACIONAL
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Optimización (BSS II.17)
…………………………………………
(c) se evite, a no ser que haya poderosas indicaciones
clínicas, la administración de radionucleidos con fines
diagnósticos o terapéuticos a las mujeres
embarazadas o que posiblemente estén
embarazadas;
(d) se recomiende a las madres en período de lactancia
la interrupción del amamantamiento hasta que el
radiofármaco ya no sea secretado en una cantidad
que cause al lactante una dosis efectiva inaceptable.

45. HOSPITAL NACIONAL
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La irradiación de los niños amamantados
resulta de:
• Actividad en la leche
• Radiación externa desde la madre
• Posible contaminación
(Mary Cassatt, 1891)

46. HOSPITAL NACIONAL
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DEL PACIENTE
Recomendaciones para el cese de la
lactancia materna
Radiofármaco Actividad administrada
(MBq)
¿Cancelar? Consejo
99m
Tc-DTPA 740 no
Tc-99m 148 si 12 hr
Tc-99m pertechnetate 185 si 4 hr
Tc-99m DISIDA 300 no
Tc-99m glucoheptonate 740 no
99m
Tc-HAM 300 no
99m
Tc-MIBI 1110 no
99m
Tc-MDP 740 no
Tc-99m PYP 740 no
Tc-99m RBC’s in vivo labelling 740 si 12 hr
Tc-99m RBC’s in vitro labelling 740 no
Tc-99m sulphur colloid 444 no
99m
Tc-DTPA aerosol 37 no
TC-99m WBC’s 185 si 48 hr
99m
Tc-MAG3 370 no

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DEL PACIENTE
Recomendaciones para el cese de la
lactancia materna (cont.)
Radiofármaco Actividad administrada
(MBq) ¿Cancelar? Consejo
Ga-67 citrate 185 si cese
I-131 Nal 5550 si cese
51
Cr-EDTA 1.85 no
111
In-WBC’s 20 no
123
I-Nal 15 si cese
123
I-OIH 74 no
123
I-MIBG 370 si 48 hr
123
I-OIH 0.37 no
123
I-OIH 11.1 no
Tl-201 111 si 96 hr
Xe-133 gas no

48. HOSPITAL NACIONAL
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DEL PACIENTE
SI USTED ESTA
AMAMANTANDO
POR FAVOR
NOTIFIQUELO AL
PERSONAL

49. GRACIAS POR SU
ATENCIÓN !
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Lic. Alexander Cárdenas Solano
Físico Médico en Medicina Nuclear
Alexander2006@hotmail.com