Leopoldo Arranz Seminario Web organizado por la Red Latinoamericana de Protección Radiológica en Medicina

1. El principio de Justificación
como humanización del sentido
común. Un acercamiento a la
ética de las indicaciones
médicas con radiaciones
ionizantes
Leopoldo Arranz

2. “No se debe mitificar la norma sino
humanizar el sentido común”
Si la optimización debe ser lo razonable, la
justificación debe ser lo racional y lo ético.
Racionalidad + ética = Sabiduría

3. La ética en Medicina
Debe ir unida con actuaciones buenas. Hacer lo más
adecuado, lo más correcto.
No tiene que ser necesariamente lo que manda la ley, lo que
establece la norma, lo que obtenga el mejor resultado o lo
que sea más útil o eficiente.
Ya lo decía Aristóteles:
“Lo correcto debe ir encaminado a
un objetivo adecuado: El bien”
Para ello, el médico…

4. … el médico
Debe tener una capacidad técnica suficiente para poder
intervenir con éxito sobre el paciente para procurar su salud.
“Vir bonus medendi peritus”
Hombre bueno experto en tratar
Ciencia y caridad
Pablo Picasso

5. Para conseguir este “correcto hacer”
es necesario “saber mirar”
Con extremada frecuencia la ceguera que
genera un procedimiento automatizado deja
ese acto huérfano, sin alma, sin ética. Hay
que educar la mirada. La práctica clínica está
plagada de automatismos ciegos

6. Primum non nocere
Los procedimientos médicos con radiaciones
ionizantes deben proporcionar un beneficio neto
positivo, considerando su eficacia y eficiencia,
así como valorar los beneficios y los riesgos.

7. Ética en la protección radiológica
- Una larga tradición -
“La protección radiológica no sólo
es una cuestión de ciencia. Es un
problema de filosofía y de moral,
y de la mayor sabiduría”.
La Filosofía Subyacente a la Protección Radiológica
Am. J. Roent. Vol. 77, N° 5, 914-919, 1957
Del discurso del 7 Nov. 1956
Lauriston S. Taylor (1902 – 2004)
Presidente de la ICRP desde 1937 a 1962
Diapositiva facilitada por Jacques Lochard

8. El marco conceptual de la
protección radiológica
La finalidad de la protección
radiológica:
Proporcionar un nivel adecuado de
protección para el hombre sin limitar
indebidamente las prácticas
beneficiosas que dan lugar a la
exposición a la radiación.
La ICRP propone
el Sistema de Protección Radiológica

9. Los tres pilares del
Sistema ICRP de protección radiológica
Ciencia
Experiencia
Valores
éticos y
sociales
Sistema ICRP
de protección
radiológica
Publicación 103

10. Publicación ICRP 60 (1990)
• Sistema de Protección Radiológica.
• Basado los principios de Justificación, Optimización
y Limitación de dosis.
Los pacientes no tienen límites de dosis pues se debe
presuponer que reciben un beneficio neto de la
exposición. No obstante existen valores de referencia
basados en la experiencia.

11. El principio de Justificación
como pilar del Sistema de PR
•Cuando una exploración diagnóstica está
plenamente justificada, los beneficios
superan con creces a los riesgos.
•El riesgo de no hacerse un estudio
radiológico necesario, puede ser mucho
mayor que el riesgo producido por la
radiación.

12. Pero….¿Todas las pruebas de
diagnóstico con radiaciones
ionizantes están justificadas?

13. … parece ser que no
 Los exámenes médicos complementarios útiles son
aquellos cuyo resultado (positivo o negativo)
contribuyen a modificar la conducta diagnóstico-
terapéutica del médico o a confirmar su
diagnóstico.
 Pero muchas pruebas radiológicas no cumplen
estos cometidos y exponen necesariamente a los
pacientes a la radiación.

14. El primer problema del médico prescriptor
Hay más de 800
procedimientos de
diagnóstico por
imagen en
radiología y
medicina nuclear.

15. ¡Un 30 % de las pruebas
solicitadas no están justificadas!
 Organismos y
asociaciones nacionales
e internacionales están
haciendo un esfuerzo
para ayudar al médico
prescriptor a decidir la
estrategia diagnóstica
óptima.

16. Causas principales de exámenes
innecesarios con radiaciones ionizantes
Repetir exploraciones que ya se habían realizado.
Solicitar exploraciones complementarias que
seguramente no alterarán el diagnóstico
del paciente.
Solicitar exploraciones con frecuencia innecesarias
Solicitar exploraciones inadecuadas

17. Causas principales de exámenes
innecesarios con radiaciones ionizantes
 No cumplimentar correctamente las peticiones de
pruebas dando la información clínica solicitada o no
planteando lo que se busca.
 Exceso de exploraciones radiológicas complementarias

18. La solicitud de pruebas innecesarias
¿Está relacionada con el miedo a equivocarse?
A veces el miedo a la responsabilidad puede llevar a
prescribir pruebas innecesarias aunque no estén
contraindicadas
La prescripción de una prueba que puede comportar un
daño al paciente, por muy pequeño que éste sea, no
puede estar guiada por una emoción o intuición. Debe
estar guiada por la búsqueda de un diagnóstico preciso y
por buenas razones clínicas
¡¡¡ Ante una duda se debe consultar siempre
con el médico especialista!!!!

19. El error médico
Karl R. Popper
Filosofo vienés.
I Premio Internacional
Catalunya 1989
"El saber científico no es un saber seguro.
Es revisable.... Lo que tengo en común
con la tradición escéptica es
que yo afirmo mi ignorancia..."

20. Los radiólogos opinan
La realización de pruebas innecesarias conducen a un aumento de la
lista de espera, a un aumento de la dosis al paciente y a un aumento
de costes.
La digitalización de las peticiones (desaparición de los “volantes” en
papel) y la aparición de programas informáticos que tengan en cuenta
las pruebas solicitadas por médicos diferentes a un mismo paciente,
con un sistema de “alertas”, evitaría la repetición de pruebas
innecesarias.

21. El personal sanitario involucrado
 Médicos prescriptores
 Médicos especialistas en RX, MN y OR
 Radiofísicos
 Enfermería
 Técnicos

22. Para ello es necesario
 Formación básica adecuada
 Formación continuada acreditada
 Experiencia
 El paciente debe ser el centro
de la atención
 Hay que respetarle, escucharle
y procurar su bien

23. ¿Qué se entiende por obrar éticamente de
forma correcta?
Ante la toma de una decisión ante un procedimiento
médico con Radiaciones Ionizantes (RI) hay que tener en
cuenta los 4 principios de la bioética:
 El principio de no maleficencia
 El principio de beneficencia
 El principio de autonomía o de libertad de expresión
 El principio de justicia

24. 1. Principio de no maleficencia
(ante todo no hacer daño)
 Preservar la vida y aliviar el sufrimiento del paciente.
 Es relevante ante el avance de la ciencia y la tecnología
(muchos procedimientos pueden acarrear daños o riesgos).

25. 2. Principio de la beneficencia
(obligación de hacer el bien)
 Los beneficios para el paciente derivados de la realización
de un procedimiento deben ser superiores a sus riesgos.
 El problema es que, antes de realizar un procedimiento a
un paciente concreto, los riesgos y beneficios son
conocidos, en el mejor de los casos, solo en términos
probabilísticos. Debe haber una proporción entre los
probables riesgos y beneficios.
 La figura clave es el médico.

26. 3. Principio de autonomía
(obligación de respetar los valores del
paciente)
 Informar adecuadamente al paciente diciendo la verdad y
respetar su decisión en cuanto a la realización del
procedimiento.
 La autonomía es el corolario de la dignidad humana.
 La dignidad está consagrada en la Declaración Universal de
los Derechos humanos (1948).
 De aquí se deriva el consentimiento libre e informado de la
ética médica actual.

27. El paciente como eje del Sistema Sanitario
del Siglo XXI
Medicina basada
en la
beneficencia
Medicina basada
en el respeto al
paciente
Valor de la libertad
como derecho fundamental
del ciudadano

28. La transmisión de la información
¿Por qué informar?
Es un derecho del paciente
Facilita la adaptación y la percepción del control
Ayuda a disminuir incertidumbres por lo que mejora su relación con el
médico.
Favorece la posibilidad de planificar con objetivos reales y realizables
Ayuda a participar en la toma de decisiones

29. La transmisión de la información
No se trata solo de informar, hay que informar de
forma:
•completa
•suficiente (para el paciente)

30. El proceso de la comunicación
Información
Comunicación
Médico prescriptor
Médico RX, MN, RT
Físico Médico PR
Operadores
Paciente
Feed back
Cultura de compromiso

31. La comunicación del riesgo radiológico
En contra
•Terminología específica y compleja
•Difícil comprensión modelo dosis-efecto (relación lineal
sin umbral)
•Difícil comprensión sistema ALARA y límite de dosis
•Fundamentos radiobiológicos complejos e inciertos
A favor •Mejor conocimiento de los efectos biológicos
respecto a otros riesgos
•Aceptación del riesgo por conocer sus
beneficios para el diagnóstico o tratamiento
•Facilidad de obtención de información (internet)

32. Principio fundamental:
El paciente debe participar en la toma de decisiones
de los procedimientos médicos que le conciernen
•Debe estar informado sobre la finalidad y naturaleza del
procedimiento
•Debe estar informado sobre sus riesgos y consecuencias
•Sólo se realizará el procedimiento después de su consentimiento
(Art. 5 Convenio del Consejo de Europa para la Protección de los
Derechos Humanos y la Dignidad del ser humano con respecto a las
aplicaciones de la biología y la Medicina. 1997).

33. El consentimiento informado
 La información al paciente debe realizarse con
empatía y transparencia y no con paternalismo
 El consentimiento informado no debe ser un punto
final sino parte de un proceso. El paciente debe
estar permanentemente informado
 Su decisión debe ser respetada

34. El consentimiento informado
Ayuda al paciente a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre
voluntad
Debe incluir:
•Finalidad del procedimiento
•En qué consiste
•Riesgos
•Beneficios
•Alternativas
Se debe utilizar en las pruebas diagnósticas de dosis efectivas de más de
20 mSv (TC, PET-TC, MN, etc.) y en la totalidad de tratamientos de
radioterapia

35. 4. Principio de justicia
(evitar la discriminación en el acceso a los
recursos sanitarios)
 Se configura el binomio “eficiencia/equidad” que, a nivel de
la relación médico/paciente, significa que intentar la
eficiencia en un paciente concreto, puede comprometer el
acceso de otros paciente a la misma tecnología.
 En el acceso a las tecnologías médicas efectivas se debe
asegurar su disponibilidad para todos los ciudadanos sin
ningún tipo de discriminación.

36. A modo de conclusión
Es necesario que los médicos
puedan fundamentar su toma de
decisión ante un procedimiento
con RI en una buena formación,
una buena experiencia y el mejor
conocimiento científico posible.
Y, sobre todo, contando con el paciente, respetándole,
escuchándole y procurando su bien

37. ¿Es así la realidad?
 La formación del médico puede resultar muy técnica pero a
veces es poco humanística.
 No siempre reciben una formación específica encauzada
hacia el enfermo, hacia una buena relación médico-
paciente.
 Como resultado de ello, pueden desconocer como
interaccionar, como entender la psicología del enfermo.

38. ¿y en materia de PR?
 Los médicos en su licenciatura no siempre reciben
formación reglada en Protección Radiológica.
 Tienden a dejarse deslumbrar por las nuevas tecnologías
pero desconocen sus riesgos.
 El Grupo de Expertos del Artículo 31 del Tratado EURATOM
de la CE, propusieron para la Directiva 2013/59/Euratom
que esta formación fuera obligatoria en las Facultades de
Medicina.

39. El Consejo de Seguridad
Nuclear y el Ministerio de
Sanidad, en España y en
colaboración con las
Sociedades científicas
involucradas, realizan
publicaciones en materia de
Protección Radiológica para
ayudar al médico en su toma
de decisiones.

40. En mi opinión
… tenemos que tener paciencia. Se ha hecho mucho,
pero queda mucho por hacer. Empezando por la
formación. Parece que todo es cuestión de tiempo…

41. Como dijo el Prof. Jordi Craven-Bartle…
“Ninguna mejora tecnológica, por alta que sea, tiene
sentido si no es en el marco de los valores y virtudes
que la ética médica contiene y nuestros maestros,
con la escasa tecnología de que
disponían, nos enseñaron”
El Prof. Jordi Craven-Bartle es Jefe de Servicio de Oncología Radioterápica
del hospital U. de la Santa Creu i Sant Pau y Profesor del Instituto Borja de Bioética
Barcelona.

42. nd the times they are changing (Bob Dyl