todo de rpm

1. DR. EDWIN CABRERA ARROYO
INSTITUTO NACIONAL MATERNOPERINATAL
2010

2. Estructura de las Membranas Fetales
Premature rupture of the fetal membranes. N England Journal of Medicine 1998

3. RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS (RPM) 042.9
DEFINICIÓN: Es la ruptura espontánea de las
membranas corio-amniótica:
*Después de las 22 ss de gestación.
* antes del inicio de trabajo de parto
1.-RPM PROLONGADA
más de 24 horas RPM.
2.-RPM
PRETERMINO
antes de las 37 ss
gestación.
3.-RPM PRECOZ
durante el T de P
,
antes que la
dilatación sea completa.
22 SS……………RPM…………….…………………T de P

4. EPIDEMIOLOGIA DE RPM
FRECUENCIA:
•
- 15 a 45 % embarazos pre-termino
- 16 al 21 % de los embarazos a término
- Es causa de : 40 % partos pretérmino
PERIODO DE LATENCIA.
(TIEMPO entre RPM y el inicio de T de P)
Gesta. Pretérmino
50 % de partos
inicia 24-48 horas.
Gestación A término:
*80% d partos inicia 24
horas.
*90 % “ “ “ 48hs
ocurrido RPM

5. FACTORES PREDISPONENTES
RPM
Alteración de las
Propiedades físicas
De las membranas
Condiciones
Asociadas
Infección
Cervico vaginales
intrauterinas
Memb. Amnióticas
< de la resist. y elástic.
*Proteasas >
*> A1 antitripsinas >Mediadores Inflamatorios
< Actividad Bacteriostática
*Coito previo 4 ss (LS >
*Incompetencia OCI*
*Polihidramn. E. gem
*< vit: C, Zn.
*Tabaco
*No CPN

6. ETIOLOGIA RPM
Alteraciones de las
propiedades físicas de las
membranas por déficit
de vitamina C, Cobre o Zinc.
Traumatismos y
complicaciones de
procedimientos
invasivos.
Estiramientos de las membranas:
Incompetencia cervical,
polihidramnios, embarazo múltiple.
Infección local por
Trichomonas,
estreptococo grupo B,
Clamydia,V.Bacteriana
. Ureaplasma.
ETIOLOGIA
RPM

7. FACTORES DE RIESGOS RPM
POLIHIDRAMNIOS

8. CLASIFICACION RPM
CLASIFICACION
RPM
POR EL LUGAR DE
LAS MEMBRANAS
DE ACUERDO
A LA EG
-RPM pretérmino (< 37 ss)
-RPM a término (> 37 ss)
-Rot Alta:persiste b.a.delante presenta.
-Rotura Baja: no existe b.a delante

9. SIGNOS DE ALARMA RPM
SIGNOS
DE
ALARMA
RPM

10. FACTORES DE RIESGO
• Bajo nivel socioeconómico
• Tabaquismo
• Enfermedades de transmisión sexual
• Conización cervical
• Antecedente de parto pretérmino
• Antecedente de RPM
• Sobredistensión uterina
• Cerclaje cervical
• Hemorragia vaginal
• Deficiencias nutricionales
Obstet Gynecol 2003;101:178-93

11. DIAGNOSTICO RPM
1.H. Clin
Anamnesis
Fact.
Asociados
2.Ex. Físico y gin
ESPECULOS
COPIA
3. Examen de
Laboratorio
Ecografía
(Test de Helecho, pH del líquido
vaginal, células naranja,
ultrasonografía, etc.
evaluar

12. DIAGNOSTICO RPM
1.- Cuadro Clínico
Anamnesis (80%)
*Perdida LA. Claro, olor lejía. (verdoso SFA)
*Especuloscopía+ Maniobra Valsalva
*Presión del fondo uterino
*< altura Uterina, se palpa partes fetales.
TV: No se tocan Memb. Ovulares
Monitoreo: Hmg. Seriado, PCR,
cultivo y frotis L.A, Pbf. Madurez fetal,

13. 2.- Métodos auxiliares
1.-
Test. Fern
hojas helecho
96 % exactitud
MUESTRA DE F.S.V.
2.-
Test. Nitrazina
Ph=>7 alcalino (amarillo a azul)
(Ph. vaginal 4.5 a 5.5 ácido)
( Ph L.A. : 7 alcalino
(95%) exactitud
Ecografía
oligohidramnios
Fibronectina
fetal:
> 50 mg/ml.
Pronóstico PPT.
3.-
Método de Laneta:
Positivo (+):
Observación de halo
blanquecino
en el portaobjeto
calentado.
Pruebas de bienestar
fetal: Ecografía, perfil
biofísico fetal,
Monitoreo Fetal. Test Clements
4.-
Hemograma
Prot C Reactiva
Ex. orina

16. COMPLICACIONES DEL RPM
COMPLICACIONES MATERNAS
*Aumento de cesáreas
* DPP, Abruptio placenta.
*Endometritis puerperal
*Corioamnionitis
*Sépsis y shock séptico y
muerte materna.
COMPLICACIONES NEONATALES
*Parto pretérmino y distres respiratorio
*Enfermedad Membrana Hialina, Sufrimiento Fetal
*Infecciones neonatales(neumonía,BCN, meningitis, sepsis)
*Hipoplasia pulmonar
*Deformaciones ortopédicas (Mal de Potter)
*Asfixia, prolapso de cordón umbilical).

17. MANEJO de RPM
•Hospitalización.
•Reposo absoluto en cama con vía EV.
•Restringir al mínimo los tactos vaginales.
•Solicitar Hm y PCR seriado, urocultivo+
antibiograma, ecografía (oligohidramnios).
•Monitoreo de LCF y pulso materno (corioamniónitis)
•Dg Bienestar Fetal: perfil, monitoreo fetal
•Interconsulta con Neonatología.
•Dg. edad gestacional, ponderado fetal y madurezpulmonar
•La conducta variara según la EG y madurez del
producto.

18. MANEJO RPM
VIA
ENDOVENOSA
ANTIBIO
TERAPIA
ESPECULOS
COPIA
ECO
OBSTETRICA
además
tenemos ayuda evalúa
•HOSPITALIZACION
•REPOSO
ABSOLUTO
•NO REALIZAR
TACTO VAGINAL
AMPICILINA
GENTAMICINA
precisar
•Condiciones
cervicales
•Recoger muestra
de fondo de saco
vaginal para
pruebas de
confirmación.
•Edad gestacional
•Presentación fetal
•Cantidad de
líquido amniótico
•Situación
placentaria

19. 34 a 36 ss 31 a 33 ss < 31 ss
RPM GESTACION PRE TERMINO
MANEJO
Igual que emb
a termino
Conducta
expectante y
manejo
multidisciplinario
.
•Corticoides,
•Antibióticoterapia por 48 hs
•Extracción fetal x cesárea o
inducción de trabajo de parto
según condiciones
obstétricas.

20. Gestación de 28 -32 ss
• Sin D.U con D.U.
•Hemograma cada 48 a 72
horas
•Cultivos cervico vaginales
cada 1 a 2 semanas
•PBE cada 3 días
Expectante
Evaluación en
Junta Médica
*Obs. Clín y Lab.
*Tocolíticos
*ATB.
*CORTICOIDES
Si hay
Infección Esperar 48 hrs
(maduración Pulmón)
Culminar
Gestación: 48 Hs

21. GESTACION PRE-TERMINO
< 31 a 33 SS
MADURACION PULMONAR FETAL
*Betametasona 12 mg IM x día, 2 dosis, NO contar B usar
*Dexametasona 6 mg IM c/ 6 hs/ 4 dosis.
ANTIBIOTERAPIA
Ampicilina 1 gr EV +
Gentamicina (5mg/kg p)
x 48 hs
CESAREA INDUCCION DE T de P
Guía 2007 MINSA

22. GESTACION NO A TERMINO : 32 A 36SS
CONDUCTA ESPECTANTE
MADUREZ
FETAL NO HAY
MADUREZ FETAL
CULMINAR LA GESTACIÓN
*34 SS COMPROB.
MADUREZ (FTG)
*INFECCIÓN
*POS. FETAL INESTABLE
*OLIGOHIDRAMNIOS
HAY EVIDENCIA
CONDUCTA
A TÉRMINO

23. RPM A TÉRMINO : > 37SS.
RPM :12 horas
ANTIBIOTICOTERAPIA
PELVIMETRIA : N
BISHOP (+)
INDUCION 12 – 14 HS
FALLIDA
AMPICILINA 2gr EV c/6 hs
Gentamicina 160 mg IM
Eritromicina 500 mg VO
PELVIMETRÍA: N
FETAL : N
INDUCCION
Dentro 12 a
14 hs sgtes
CESAREA
ANTIBIOTERAPIA POR 7 DÍAS: RPM > 6 HORAS
• Cefalotina ( 1gr) EV. c / 6 horas
• Cefalexina (500 mg) VO c / 6 horas
•Ampicilina (1 gr) EV c / 8 horas.
ALERGIA: Clindamicina o eritromicina.
INDUCCION
FALLIDA
PARTO
24 hs

24. RPM + 12Horas
ANTIBIOTICOTERAPIA
FONP (Categorías I-1, I-2, I-3)
•Ampicilina 2 gr EV si NO manifiesta signos de alergia medicamentosa,
Otra alternativa:
•Eritromicina 500 mg c/ 8 horas por VO, o
• Gentamicina 160 mg IM.
Si hay fiebre o líquido con mal olor: antibiótico terapia combinada:
Ampicilina 2 gr EV, + Gentamicina 160 mg EV.
FONB (Categoría I-4)
•Ampicilina 2 gr EV c/6 horas, +
•Eritromicina de 500 mg c/8 hrs VO por 48 horas.
continuar con:
• Eritromicina de 500 mg c/8 hs por VO y
•Amoxicilina 250 mg c/8 horas VO por 5 días.
Guía MINSA 2007

25. SOSPECHA DE CORIOAMNIONITIS
ANTIBIOTERAPIA COMBINADA
•Ampicilina 2 gr EV
+
•Gentamicina 5 mg
por kg/peso
corporal
•Clindamicina
600mg EV +
•Gentamicina 5mg
por kg/peso
corporal c/24 hs;
Terminar la gestación
Vía + rápida Guía MINSA 2007
o

26. DIAGNOSTICO DE MADUREZ FETAL
MADURACIÓN PULMONAR:
12 mg de Betametazona
IM c / 24 hrs. X 2 dosis
USO DE TOCOLÍTICOS:
•SI hubiera dinámica uterina según
protocolo para dar tiempo a
La instalación de madurez pulmonar.
DETERMINAR MADUREZ FETAL
Amniocentesis
*Test de Clements(+)
*Índice L/E (2/1)
*Fosfatidilglicerol (+)
Ecografía: Fémur>6.6 y
DBP:>8.6

27. CONDUCTA EXPECTANTE
•Vigilar signos de alarma de corioamnionitis (monitoreo)
•Maduración pulmonar:12 mg B metasona IM x 2 dosis
•Cultivo y Gram. de LA (amniocentesis)
•Hemograma cada 48 a 72 horas
•Cultivos cervico vaginales cada 1 a 2 semanas
•PBE cada 3 días
•Tocolíticos (no infección en gestación < 34 ss)
•Hidratación adecuada y ABT profilácticos
•Medidas higiénicas necesarias.
•Abstención de tactos vaginales
•Medidas de control

28. MANEJO DE CORIOAMNIONITIS
SIGNOS DE CORIOAMNIONITIS
Taquicardia materna
Fiebre materna:> 38ºC
Dg. corioamnionitis
•Irritabilidad uterina, < movimientos fetales
•LA mal oliente
•Taquicardia fetal:>170 L x´
•Pb Bienestar fetal: alt, DIPS I y DIPS II
•Hemograma con leucocitosis: > 15,000
•Desviación izquierda: abastonados > 8
•PCR >, VSG >
•ECO: Oligohidramnios severo

29. Corioamnioitis
• Mycoplasma hominis
• Bacteroides bivius
• Gardnerella vaginalis
• Streptococo del grupo Beta
• Escherichia colli
• Fusobacteria sp.
• Enterococo

30. TRATAMIENTO DE CORIOAMNIONITIS
• Restringir tactos vaginales
• Colocar una vía de Cloruro de sodio al 9%
*Ampicilina 1 gr EV C/ 6 Hras
*Cloranfenicol 1gr EV c/6 horas
*Gentamicina 160 mg EV c/6 horas.
Antibióticos:
A. Infección moderada: Inducción parto 6 a 8 horas.
B. Infección severa: SFA o inducción fallida: CESÁREA 10 a 12 hs.
C.No hay remisión clínica luego del Rp. y hay compromiso del
estado general: Histerectomía.
Terminar la gestación:
*cefoxitina 1 -2 gr EV c/8 hrs
* Amikacina 1 g EV c/12 hs
* Clindamicina 600 mg c/6 hs.
Si no hay respuesta:*

31. EN QUE MOMENTO INTERUMPIR
LA GESTACION ?
•Madurez fetal compatible con la vida
• Deterioro de la unidad feto placentaria
• Enfermedad materna y/o fetal que se beneficie
con la culminación del embarazo
• Mayores de 34 semanas
•Trabajo de parto activo
•Corioamnionitis clínica
• Infección intraamniotica asintomática mayor de
30 a 32 semanas
• Madurez pulmonar fetal (Embarazos > de 32s y PF
mayor de 2000 gr.)

32. RPM y ANTIBIOTERAPIA
ANTIBIÓTICOS Y PRONOSTICO NEONATAL (Jama 1997 )
•Disminuye la morbimortalidad global 44%
Vs 53%
• Disminuye SDR 40 Vs 49%
• Disminuye ECN 2 Vs 6%
• Disminuye Sepsis neonatal
•Ampicilina + Eritromicina :Aceptado
•Eritomicina : aceptado
•Amoxicilina más ácido clavulámico:
aumenta el riesgo de ECN
ANTIBIÓTICOS ESTUDIADOS

33. RPM y TOCOLITICOS
Sin T d P Con T d P
Aumenta el
periodo de
latencia
No hay
beneficios y
aumenta las
infecciones
maternas

34. MEDIDAS PREVENTIVAS RPM
Tratar las infecciones cervicovaginales,
urinarias y sistémicas en tiempo y forma.
PREVEN
CION
Evitar lostraumatismos
Extremar los cuidados en lasintervenciones
quirúrgicas obstétricas
Suspender los cigarrillos