Cours et résumés pour la préparation du concours de résidanat.

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Physiologie
Première étape
Elle consiste en la synthèse de la prégnénolone à partir du cholestérol sous l’action de la desmolase.
Deuxième étape
Elle consiste en la transformation de la prégnénolone qui va donner soit la progestérone soit la 17-
hydroxyprogestérone (17 OHP). Deux voies : delta 5 ou delta 4. L’enzyme principal est la 17 hydroxylase
(voie delta 5)
Troisième étape
Elle consiste en la transformation de la 17 OHP, de la progestérone ou de la 17 OH prégnénolone qui sont
des précurseurs respectifs des glucocorticoïdes, des minéralocorticoïdes et des androgènes.
fasciculée (glucocorticoïdes)
Zone
La 17 OHP est transformée sous l’effet de la 21 hydroxylase en 11 désoxycortisol qui subit l’action de la
11ß-hydroxylase qui conduit au cortisol. Il existe une voie alterne qui donne la 21-désoxycortisol qui sera
transformé en cortisol sous l’action de la 21-désoxycortisol.
glomérulée (minéralocorticoïdes)
Zone
La 21-hydroxylase transforme la progestérone en désoxycorticostérone (DOC). La DOC est hydroxylé par la
11-hydroxylase et conduit à la corticostérone. Cette dernière sous l’action de la 18-hydroxylase donnera
l’aldostérone. Il existe une voie alterne qui conduit à la 21-désoxycorticostérone.
des androgènes (zone réticulée)
Biosynthèse
La 17 OH-prégnénolone est transformée sous l’action d’une desmolase en déhydroépiandrostérone (DHEA)
Elle peut être sulfatée ou non. La DHEA peut donner la testostérone. La voie ∆4-androstènedine est
majeure.
Bloc Enzymatique
Il s’agit de maladies autosomiques récessives. Il existe des formes à révélation précoce et des formes à
révélation tardive. Le bloc 21-hydroxylase représente 80% des blocs connus.
de la 21-hydroxylase
Bloc
Elle touche la synthèse du cortisol et de l’aldostérone.
à révélation précoce (bloc complet)
Formes
virilisante pure : C’est la plus fréquente. La symptomatologie est liée à l’excès d’androgène par
Forme
hyperstimulation surrénalienne.

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A la naissance chez la fille, l’imprégnation androgénique in utero peut être responsable de malformations
des organes génitaux externes (ambiguïté sexuelle). Les organes internes sont normaux. L’évolution se fait
rapidement avec l’apparition d’une pseudopuberté avec pilosité pubienne et axillaire et hypertrophie
masculine. La croissance staturale est souvent accélérée dans les premières années sous l’effet des
androgènes sur le cartilage de conjugaison qui entrerait une petite taille à l’âge adulte par soudure
prématurée des cartilages de conjugaison. Il existe une avance de l’âge osseux sur l’âge statural.
Chez le garçon, le diagnostic risque d’être fait plus tard et de conduire à une pseudopuberté précoce avec
une hyperpilosité et soudure prématurée du cartilage de conjugaison entre 3 et 8 ans mais sans hypertrophie
des testicules.
avec syndrome de perte de sel : Cette forme apparaît dés la première semaine de la vie, le tableau
Forme
est dominé par l’insuffisance de la sécrétion de cortisol et par un syndrome de perte de sel, faisant évoquer
un hypoaldostéronisme. Il se traduit par une déshydratation aiguë du nourrisson débutant dès les premières
semaines de la vie. Chez la fille les symptômes de masculinisation (ambiguïté sexuelle) rendent le diagnostic
évident. Chez le garçon, le tableau est celui d’une déshydratation aiguë.
Le risque d’hyperkaliémie peut être responsable de la mort. Parfois le tableau est moins sévère, et les
symptômes peuvent apparaître lors d’une agression (infection…). Une régression des anomalies responsable
du tableau clinique se voit chez le petit enfant.
biologique
Diagnostic
Le taux du cortisol peut être normal mais il est peu stimulable par le Synacthène immédiat (témoin
d’hyperstimulation permanente). En amont du bloc, il existe une accumulation des précurseurs, surtout la 17
hydroxyprogestérone (qui permet le diagnostic). L’élévation de la 21-désoxycortisol est très spécifique de ce
bloc. Au niveau urinaire, les dérivés du cortisol tétrahydroxylées sont bas.
à révélation tardive : Essentiellement chez la fille. La symptomatologie est celle d’une
Formes
hyperandrogénie, diagnostiquée chez les adolescentes avec acné sévère, hirsutisme et alopécie. Les troubles
des règles sont présents dans 50 % des cas (diagnostic différentiel : ovaires polykystiques). C’est ici que
l’intérêt de la stimulation par Synacthène immédiat est le plus important. L’augmentation de la 17 OHP
signe le diagnostic.
Les autres blocs enzymatiques
bloc de la 11ß-hydroxylase vient en second rang (10 à 15 %). Les conséquences cliniques sont proches
Le
de celles des blocs de la 21-hydroxylase (hyperandrogénie), la différence est que la DOC
(désoxycorticostérone) est très élevée et celle-ci entraîne une action minéralocorticoïde importante, avec
hypertension artérielle par rétention hydrosodée. Les formes avec pertes de sel sont beaucoup plus rare.
Biologie : augmentation de la 17 OHP, les dérivées tétrahydroxylées sont très augmentées. L’augmentation
de la DOC et de son dérivé tétrahydroxylé permet le diagnostic.
en 3ß-hydroxystéroïde déshydrogénase : cet enzyme permet la transformation des dérivées ∆5 en
Bloc
dérivées ∆4. il existe une multitude d’expression clinique et biologique. Sur le plan clinique, les formes à
révélation précoce se traduisent par une insuffisance surrénale et un pseudohermaphrodisme avec
hypogonadisme chez le garçon et, fréquemment, masculinisation par excès d'androgènes chez la fille. Chez
la femme adulte, les formes à révélation tardive se manifestent par le tableau d'une hyperandrogénie, tout à
fait comparable aux blocs de la 21- ou de la 11-hydroxylase. Sur le plan biologique, il existe une
accumulation des dérivées ∆5 (DHEA, ∆5 androsténedione)

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Traitement
Traitement substitutif au long cours : seuls la cortisone ou l’hydrocortisone doivent être utilisées. Elles
permettent la freination efficace de l’ACTH (contrôle de l’hyperandrogénie) et la substitution efficace en
cortisol.