Patients with weakness

1. Patients with
weakness

2. Weakness หรือ paresis
 อาการอ่อนแรงใช้จะใชค้า Paresis ต่อท้าย
 อาการอ่อนแรงมากจนไม่มีการหดตัวของกล้ามเนื้อ เลย (complete paralysis) จะใช้คา plegia
ต่อท้าย
 คาศัพท์ที่ใช้บ่อย ได้แก่
 - Monoparesis / monoplegia หมายถึง อ่อนแรงของกล้ามเนื้อแขน หรือขาข้างเดียว
 - Hemiparesis / hemiplegia หมายถึง อ่อนแรงของแขนและขาข้างใดข้างหนึ่ง
 - Paraparesis / paraplegia หมายถึง อ่อนแรงของกล้ามเนื้อขา 2 ข้าง
 - Quadriparesis / quadriplegia หมายถึง อ่อนแรงของกล้ามเนื้อแขนและขาทั้ง 2 ข้าง

3. onset
 การเริ่มต้นอาการ (Mode of onset)
 ระยะเวลาตั้งแต่ผู้ป่วย เริ่มมีอาการจนกระทั่งมาพบแพทย์(Duration of onset)
 Mode of onset
 sudden onset
Stroke
Seizure
Todd’s paralysis ซึ่งมักหายเป็นปกติภายใน 24 ชั่วโมง

4. Duration of onset
Acute
 มักเกิดจากการอักเสบจากการติดเชื้อไวรัส
 Metabolic dysfunction เช่น Electrolyte imbalance, Hypoglycemia
Subacute
 เกิดขึ้นภายในเวลาไม่กี่สัปดาห์
 ติดเชื้อวัณโรคหรือเชื้อรา
 โรคมะเร็งที่มีความรุนแรงสูงบางครั้งก็มาได้รวดเร็วในเวลาเป็น สัปดาห์ได้
Chronic
 Benign tumor
 โรคที่เกิดจากความเสื่อมของระบบประสาทเอง (Degenerative disease) ระยะเวลา ตั้งแต่เริ่มมีอาการจนกระทั่งมาพบ
แพทย์ใช้เวลายาวนานเป็นปีหรือหลายปี

5. Course
 Progressive ตั้งแต่เริ่มมีอาการบ่งถึง activity ของโรคที่ยังดาเนิน ไปเรื่อยๆเช่น
 Inflammation, Neoplasm หรือ Degenerative disease
 รวดเร็วมักเกิด จากโรคที่มีความรุนแรงสูง
 การดาเนินโรคที่ช้าก็มักจะเกิดจากโรคที่มีความรุนแรงน้อย

6.  Episodic หรือ paroxysmal progression
 ได้แก่ โรคที่เกี่ยวกับหลอด เลือด เช่น
 Transient ischemic attack
 โรคลมชัก, Periodic paralysis, Paroxysmal ataxia และ Paroxysmal
dyskinesia
 โรคที่มีการเปลี่ยนแปลงของอาการอ่อนแรงในช่วงสั้นๆเช่น มีอาการอ่อนแรงมาก ขึ้นหลังจากออก
กาลังกาย (Fatigue) ได้แก่
 Myasthenia gravis, Mitochondrial myopathy
Course

7. Episodic weakness causes
 Mysthenia gravis
 Hyperthyroidism
 Periodic paralysis( hyperkalaemia or hypokalaemia)

8. Distribution of weakness
 Hemiparesis
 พยาธิสภาพ Contralateral corticospinal tract ในสมอง ก้านสมอง หรือไขสัน
หลังระดับคอส่วนบน หรือ Motor cortex ในสมองด้านตรงข้ามกับอาการอ่อนแรง
 Quadriparesis
 Upper motor neuron พยาธิสภาพมักอยู่บริเวณก้านสมอง หรือไขสันหลังระดับคอ
หรือบริเวณสมองทั้งสองข้าง (ในผู้ป่วยจริงโอกาสที่จะเกิดจากสมองทั้งสองข้างพบได้น้อยกว่า
บริเวณก้านสมอง หรือไขสันหลังระดับคอ มาก)
 Lower motor neuron ร่วมด้วย พยาธิสภาพมักอยู่บริเวณของ Anterior horn
cell, Polyneuropathy, Neuromuscular junction หรือกล้ามเนื้อ

9.  Paraparesis
 Cauda equina ไปถึงไขสันหลัง
 Frontal lobe สองข้างหรือโรค
 กล้ามเนื้ออ่อนแรงบางชนิด เช่น
 กล้ามเนื้ออ่อนแรงใน Diabetic amyotrophy
 กล้ามเนื้ออ่อนแรงที่เกิดจากยากลุ่ม Statins เป็นต้น
 ในผู้ป่วยที่เกิดจากความผิดปกติของ กล้ามเนื้อเหล่านี้มักมีลักษณะเด่นคือProximal muscle weakness โดยเฉพาะ กล้ามเนื้อ
กลุ่ม Hip flexor
 Monoparesis
 Peripheral nerves, nerve roots หรือ plexus
Distribution of weakness

10. Associated symptoms
 อาการปวดหลังหรือคอในแนวกลาง
 spine หรืออวัยวะที่ อยู่ใกล้เคียงกับตาาแหน่งที่ปวด
 อาการปวดศีรษะที่รุนแรงและเป็นมากขึ้น
 Increase intracranial pressure หรือโรคที่รุนแรง เช่นเยื่อหุ้มสมองอักเสบ
 ประวัติน้าหนักลด
 Neoplasm, Chronic infection เช่น HIV หรือ วัณโรค เป็นต้น และ
Hyperthyroidism
 ไข้ ผื่น หรืออาการทางระบบทั่วไปอื่นๆ
 Autoimmune disease เป็นตน้

11. Medical history
 ผู้ป่วยเบาหวานหรือความดันโลหิตสูงมีความเสี่ยงต่อ Cerebrovascular disease
 ผู้ปู่วย Grave’s disease อาจ มี Proximal limb weakness จาก
Hyperthyroidism เอง หรือพบร่วมกับโรค Myasthenia gravis
 ผู้ป่วยดว้ยโรค Tuberculosis อาจมี Tuberculous arachnoiditis ทาให้มี
Paraparesis ได้

12. Examination of the motor system
 Muscle appearance
 Wasting หรือ muscle atrophy
lower motor neuron
โดยเฉพาะโรคของ Anterior horn cells เส้นประสาท รากเส้นประสาท และ
Plexus
โรคของกล้ามเนื้อและ Neuromuscular junction อาจพบกล้ามเนื้อลีบร่วมด้วย
ได้ในกรณีที่โรคมีความรุนแรงหรือมีกล้ามเนื้ออ่อนแรงมาก
Upper motor neuron อาจพบลักษณะของกล้ามเนื้อลีบได้มักเกิดจากการไม่ได้ใช้
งาน (Disuse atrophy) ในกรณีที่อาการอ่อนแรงมากเป็นเวลานานมากๆ

13. Muscle tone
 Hypertonia
 Spasticity
 Upper motor neuron ใน Pyramidal system
 Rigidity
 Cogwheel rigidity และ Lead-pipe rigidity มักพบในกลุ่มอาการพาร์กินสัน
(Parkinsonism) หรืออาการของ Extrapyramidal system

14. Muscle tone
 Hypotonia (flaccidity)
 Lower motor neuron
 Upper motor neuron ที่รุนแรงและเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วมากๆเช่นจากอุบัติเหตุหรือ
Stroke
เกิดภาวะที่เรียกว่า Spinal shock ในช่วง Acute phase

15. Motor power

16. Tendon reflexes
 Hyporeflexia และ Areflexia
 Lower motor neuron โดยเฉพาะ Anterior horn cell, Nerve root หรือ Peripheral nerve
 Neuromuscular junction และกล้ามเนื้อ Tendon reflexes จะลดลงได้มักเกิดขึ้นในกรณีที่กล้ามเนื้ออ่อนแรง
ค่อนข้างมาก

17.  Hyperreflexia
 Upper motor neuron อาจพบร่วมกับ Clonus ซึ่งคือการ กระตุกของกล้ามเนื้อเป็นจังหวะ เมื่อกล้ามเนื้อถูกจับ
เหยียดตึงอย่างรวดเร็ว เช่น Ankle clonus
 อย่างไรก็ตามในคนปกติทั่วๆไปบางรายจะพบว่า Tendon reflexes มี ลกัษณะไว hyperreflexia (3+) ได้
ในกรณีคนปกตินี้ hyperreflexia นี้จะเท่ากันทั้งสองข้าง (Symmetry) เมื่อใดมีลกัษณะของAsymmetry
ใหคิดถึงพยาธิสภาพไว้ก่อน
Tendon reflexes

18. Tendon reflexes

19. Superficial reflexes
 Babinski’s sign

20. Localization of the lesion
Upper motor neuron lesion
 Cerebral cortex
 การมี Cortical functions อื่นๆเช่น Aphasia, Visual field defect เป็นต้น
ร่วมกับ ลกัษณะ Hemiparesis หรือ Hemiplegia บ่งถึงพยาธิสภาพใน Cerebral
cortex ในตาแหน่งต่างๆ
 Brain stem มักพบลักษณะของ Cranial nerves สูญเสียการทางานร่วมกับอาการอ่อนแรง
ซ่ึงมักเป็นทั้ง สองข้างเนื่องจาก Brain stem มีขนาดเล็ก พยาธิสภาพจะอยู่ในระดับตามกายวิภาค
ของ Brain stem

21.  Spinal cord
 Sensory level คืออาการชาจาก ปลายเท้าขึ้นมาถึงระดับที่สูญเสียการทางาน
 สูญเสียการทาางานของ Bowel และ Urinary bladder เช่น กลั้นปัสสาวะไม่ได้หรือปัสสาวะไม่ออกและ
ท้องผูก
 การสูญเสียการทางานของ Spinal cord ครึ่งซีก เช่น ถูกเนื้องอกกดจากด้านใดด้านหนึ่งจะพบลักษณะ
Weakness
 การสูญเสีย Vibration และ Position sense ในด้านเดียวกับพยาธิสภาพ
 การสูญเสีย Pain กับ Temperature sense จะสูญเสียในด้านตรงข้ามกับ พยาธิสภาพ ลักษณะที่เรียกว่า
‘Brown-Séquard syndrome เนื่องจาก Lateral spinothalamic tract ascending
fibre จะข้ามไปด้านตรงข้ามแล้วจึงพุ่งขึ้นไปด้านบน ส่วนfibre ของ Corticospinal tract และ
Posterior column จะข้ามไปด้านตรงข้ามในระดับ Medulla oblongata
Localization of the lesion

23. Lower motor neuron lesion
 Anterior horn cell
 Motor system เท่านั้น
 จะพบลักษณะของ Wasting, Loss of tendon reflexes และ
Fasciculation ได้บ่อยๆ
 โรคที่สาคัญในกลุ่มนี้ที่ควรทราบ คือ Poliomyelitis ซ่ึงเป็น Viral infection ต่อ
Anterior horn cell
Localization of the lesion

24.  Nerve root, plexus หรือ peripheral nerve
 เปรียบเทียบ Motor deficit กับ distribution ของ Nerve root, plexus หรือ
Peripheral nerve นอกจากนี้ อาการแสดงร่วมอื่นๆเช่น บริเวณที่มี Sensory deficit
หรือการมี Sphincter tone loose
Localization of the lesion

25.  Neuromuscular junction โรคที่พบบ่อยได้แก่ Myasthenia gravis
 อาการอ่อนแรงมักมีการเปลี่ยนแปลงระหว่างวัน (fluctuation)
 มีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแราหลังจากออกกาลัง(Fatigue)
 นอกจากนี้ลักษณะอื่นๆ ได้แก่
 Muscle tone มักอยู่ในเกณฑ์ปกติหรือลดลง
Tendon reflexes มักปกติอาจลดลงบ้างได้แต่จะไม่ถึงกับสูญเสีย Tendon
reflexes และไม่มี Sensory deficit
Localization of the lesion

26.  Myopathy
 Proximal limb muscle
 ไม่มี Wasting หรือ Loss of tendon reflexes นอกจากในกรณี Advance
stage ของโรค
 ไม่มีการ สูญเสียการทางาน Sensory หรือ Sphincter system
Localization of the lesion

27. Clinical Approach to Paraplegia

30. What is spastic paraplegia
 Involvement of spinal cord and cerebrum produce spastic UMN paraplegia.
 Has two types
 Paraplegia in flexion and paraplegia in extension.

31. What is Cerebral Paraplegia
 The lower limbs and bladder (micturition centre)are represented in
paracentral lobule, leisions in this area produce paraplegia with bladder
disturbance-eg retension urine and cortical type of sensory loss.may b
associated with headache,vomiting and fits.
 Causes are
 cerebral diplegia
 superior sagital sinus thrombosis
 Parasagital meningioma
 Thrombosis of unpaired anterior cerebral artery
 Gunshot injury of this area
 Internal hydrocephalus

32. Causes of spastic paraplegia
Compressive
Intramedullary
 syringomyelia,
 haematomyelia,
 intramedullary tumor eg,
 ependymoma, glioma

33. Causes of spastic paraplegia
Compressive
Extramedullary
 Extradural---
 potts disease(caries spine)
 Vertebral neoplasms eg, metastasis,myloma
 Pachymeningitis
 Prolapsed IVD
 Epidural abcess or haemorrage
 Fracture dislocation of vertebra ,pagets disease,osteoporosis
 Intradural --- meningioma,neurofibroma,arachnoiditis

34. Differences
Etramedullary
 Root pain---common
 UMN signs –early
 Sensory deficit—contralateral loss
of pain and temp with ipsilateral
loss of proprioception
 Sacral sparing-absent
 Bowel bladder disturbances– early
 Vertebral tenderness may be
present
 CSF changes –froins syndrome
common
Intramedullary
 Rare
 Late
 Dissociated sensory loss
 Present
 Late
 Absent
 Rare

35. Causes of spastic paraplegia
Non compressive causes
 MND –amyotropic
lateral sclerosis
 MS
 Acute transverse myelitis
 Subacute combined
degeneration of cord vit
12 def.
 Lathyrism
 Syringomyelia
 Hereditory spastic
paraplegia
 Tropical spastic
paraplegia
 Radiation myelopathy

36. Flaccid paralysis
 Flaccid paralysis means lower motor neuron paralysis resulting
from the disease of anterior horn cells,radicles,peripheral
nerves and muscles
 Acute onset of UMN type of paralysis may present flaccid
instead of spastic paralysis due to shock.

37. Causes of flaccid paralysis
 Anterior horn cells-
 poliomylitis
 Nerve root-
 radiculitis,polyradiculopathy,tabes dorsalis,cauda equina
 Peripheral nerves-
 GB syndrome,peripheral neuropathy
 Myoneural junction-
 myasthenia gravis,lambert eaton syndrome,periodic
paralysis
 Muscles - myopathy

38. Paraplegia without sensory loss
 Hereditory spastic paraplegia
 Lathyrism
 GB syndrome
 Amyotropic lateral sclerosis
 fluorosis

39. INVESTIGATIONS
AND
MANAGEMENT

44. Investigations
 Routine blood tests
 Urine test,also for
culture and sensitivity
 Bllod chemistry eg
blood
urea,creatinine,electrolyt
es
 X ray chest
 Lymph node biopsy
 CSF examination
 CT scan,MRI
 CT –Myelography
meniscus sign
intradural,brush sign
extradural,expansion
sign in syringomyelia

45. INVESTIGATIONS
► BLOOD ROUTINE EXAMINATION
ESR is elevated in inflammatory conditions
Blood film may show megaloblastic anemia in sub a/c combined
degeneration of spinal cord
CHEST X-RAY – To exclude TB, bronchogenic carcinoma or mediastinal
widening (lymphoma)

46. X-RAY SPINE (antero – posterior view and lateral view)
MAY SHOW-
o TB spine
o collapse or erosion of vertebrae
o Herniated intervertebral disc
o Metastatic deposits
o Fracture or dislocation of vertebra

47. CSF EXAMINATION
• Features of Froin’s loculation syndrome
o low pressure
o xanthochromia
o clot formation in standing
o high protein content
o positive Queckenstedt’s test
Inflammatory lesions cells and proteins are increased
In malignancy malignant cells may be present

48.  MYELOGRAPHY
HELPS IN DETECTION OF LEVEL OF COMPRESSION
NOW A DAYS COMBINED CT MYELOGRAPHY IS
DONE

49.  NERVE CONDUCTION STUDIES – to help in diagnosis
of neuropathies
► FUNDOSCOPY – for papilloedema due to intracranial
tumor of multiple sclerosis
► BONE SCAN – metastatic deposits and inflammatory
vertebral lesions are detected
► MISCELLANEOUS
muscle biopsy, muscle enzymes, blood for VDRL and
HIV tests (tests for non-compressive myelopathy)

50. MANAGEMENT
► NUTRITIOUS DIET– In an adult 3500
cal/day should be given
No necessity to put the patient
on Ryle’s tube

51. CARE FOR BLADDER, BOWEL AND TROPHIC
ULCERS
 BLADDER : put self retaining catheter under aseptic conditions
a) change catheter at regular intervals(2-3 weeks)
b) bladder wash
c) help in bladder control by application of clip to drainage tube
d) routine urine examination and culture and sensitivity, antibiotics in UTI

52. BOWEL
1. Treatment of constipation is done by laxatives
2. Renal incontinence is difficult to treat
 MUSCLE SPASMS are treated by diazepam, baclofen
(5mg,TDS,orally)

53. THE UNDERLYING CAUSE SHOULD BE TREATED
 In TB spine : application of traction in early stage
later on plastic jacket applied for immobilization
Ant tuberculosis chemotherapy for 1 yr
 TREATMENT OF CARCINOMA OR LYMPHOMA by
radiotherapy or chemotherapy
 A/C TRANSVERSE MYELITIS : ACTH or corticosteroids

54. PHYSIOTHERAPY
• To obtain max. development of all those muscles in which voluntary power
remains
• Prevention of flexor contractures in lower limbs
• Passive movements are carried out in LL once or twice daily
• Later on arrangement of wheel chair, walking calipers done according to
necessity

55. SURGERY
• Drainage of cold abscess, fusion of vertebra, laminectomy for TB spine,
skin grafting for bed sore