üRolojik girişimler(fazlası için www.tipfakultesi.org)

05.10.2011
1
Genitourinary,
Obstetric, and
Gynecologic Procedures
 Dr FIRAT ZANTUR
 KEAH AS
DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011
1
ÜROLOJİK GİRİŞİMLER
 Başlangıçta veya sonunda acil bir girişimle
birlikte olan ve bir üroloji uzmanı olmadığı
durumlarda girişim gerçekleştirilmesi
gerebilecek olan ürolojik durumları
tartışmaktadır.
2
 Testis torsiyonunda tanısal işlem mi?
 explorasyon mu?
 Bu bölümde detorsiyon dahil skrotal ağrı
durumunda hasta başı manevralar tartışılacak
3
 Mesane idrarına erişim ve sonrasında bu idrarın
analizi tüm klinisyenler için, klinik açıdan
önemlidir. Çeşitli klinik koşullarda erkek ve
kadınlara kateter takılması ve komplikasyonları
dahil olmak üzere idrar örneklemesinin çeşitli
yaklaşımları tartışılacak
4
 alt üriner sistem değerlendirmesine vurgu
yapılarak genitoüriner sistemin radyolojik
görüntülemesine ilişkin bilgiler verilmiştir
5
FİMOZİS VE DORSAL YARIK
 Sünnet derisinin geri çekilememesi
 Üriner obs. / parafimozis acil
 Fimozisi antik çağlardan beri bilinmektedir.
Antik Yunanda Hygiea ve Aesendopius sunakları
yakınında fimotik sünnet derisi modelleri
bulunmuştur
 Dorsal yarık fimozisin kesin tedavisi olarak ilk
kez Orikosius (M.S 325-403) tarafından
tanımlanmıştır
6

05.10.2011
2
 . Konjenital fimozis genç hastalarda sıktır, ama
tipik olarak yaşla birlikte azalır ve pediatrik
hastalar nadiren tedaviye gereksinim duyar
 Rütin sünnet önerilmiyor.
7
 İnf. Ve travma, geriye çekilebilen sünnet
derisinde skar oluşumuna neden olarak fimozise
neden olabilr.
 Fermuar yaralanmaları
 Klozet kapagı yaraları
 Pencere pervazının düşmesi
(tristram shandy sendromu)
Kronik irrite yaralar sıklıkla DM ilgili..
8
 Asemp. Fimozis ted. Gerektirmez
 Üretral kat Güçleştirebilir
 DORSAL YARIK: Üretra ağzına ulaşmak için
sünnet derisinin bir kısmının ezilmesini takiben
hafif sedasyon ve lokal anestezi ile bir insizyon
yapılmasıdır. Bu minör cerrahi girişim AS de
kolaylıkla yapılabilir.
9
DORSAL YARIK; END
 AS te üretral kateterizasyon için meaya
ulaşabilmek için veya basit sünnet derisi
küçültme,
 fimotik halka insizyonu
 parafimozisli hastalarda sünnet derisini
küçükltmek için kesin tedavi olarak uygulanır
10
DORSAL YARIK; END
 Eşlik eden balanitis (glans penis veya penis
başının inflamasyonu) veya balanopastit (sünnet
derisi ve glans penisin inflamasyonu) tedavi
etmek için topikal antibiyotikler veya
antifungaller gerekebilir
11
12

05.10.2011
3
DORSAL YARIK
 dorsal yarık uygulamak için gerekli ekipmanları
listeler
 supin pozisyonda iken penisi temizleyin ve steril
örtüler ile kapatın ( Pubik kılların kesilmesi
gerekli değildir)
 %1 lidokain ile koronal sulkus düzeyinde
proksimalden başlayıp sünnet derisinin ucuna
doğru ilerleyin
 3-5 dakika sonra anesteziyi test etmek için
sünnet derisini dişli penset ile sıkıştırın.
 Gerekirse penisin tabanında dorsal sinir bloğu
veya halka blokaj uygula
13
14
15
16
DORSAL YARIK
 düz bir hemostat alınmalı
 sünnet derisinin iç tabakası ile düz glans penisin
arasında, var olan yapışıklıkları dikkatlice
ayırarak hemostatın her iki ucu proksimale
doğru ilerletilmelidir
 işlem boyunca meatus ve üretra görülmeli veya
palpe edilmelidir
17
DORSAL YARIK
Adezyon serbestleştirildikten sonra, hemostatı
açın ve bir ucunu glans penis aralığında oluşan
yeni düzleme yerleştirin, uygun yerleşimi
doğrulamak ve sünnet derisinin iç tabakasını
yukarı doğru germek için açın
Hemostatı koronal sulkus seviyesine ilerletin ve
arada kalan uyuşmuş sünnet derisini etkin bir
şekilde ezmek için hemostatı kapAtın
Kapalı hemostatı 3-5 dk süre ile yerinde
bırakın, sonra çıkarın ve düz makas ile ezilmiş
sünnet derisi dokusunu longitudinal olarak
ezilmiş doku boyunca kesin
18

05.10.2011
4
DORSAL YARIK
 Seyrek olmayacak şekilde sünnet derisinin bu
kenarları iç ve dış tabakalar olmak üzere iki
tabakaya ayrılır
 Her biri dorsal yarığın apeksinden
proksimalinden başlayıp distale doğru taşınan ve
sünnet derisinin her iki tabakasını yaklaştıran
iki absobable kromik veya Vicryl (çocuklar için
4.0 veya 5.0 ve erişkinlerde 3.0-4.0) devamlı
hemostatik sütür konabilir.
19
DORSAL YARIK :KOMP
 İdeal olarak, dorsal yarık sonrası elektif sünnet
önerilir.
 üreta ağzında ve glans peniste yaralanma
 Kanama
20
21
22
PARAFİMOZİS VE SÜNNET
DERİSİNİN REDÜKSİYONU
 proksimale konum almış sünnet dersinin glans
penis üzerinde getirilememesidir
 Psikiyatrik/ demanslı, ağrı algısı azalanlarda
 parafimoz en sık iyatrojenik (penisin muayenesi
veya üretral enstrüman uygulamaları sonrasında
sünnet derisini yerine getirmeyi
unutmaktadırlar)
 cinsel ilişki sonrası
 egzotik dans ve genital takılar
23
PARAFİMOZİS
 Parafimozis sessiz olabilir / fark edilmeyebilir /
aşina olmayanlar alerjik reaksiyon, penis
travması veya enfeksiyon olarak yanlış tanı
koyabilir
 fimotik halka ilk olarak venöz ve lenfatik
derenajla etkileşerek, sünnet derisinin şişmesini
hızlandırır. Zaman içinde şişmenin derecesi
geriye gelmiş olan sünnet derisinin elle
redüksiyonunu önler
 Tedavi edilmezse, arteryel bozulma, anoksi,ülser
ve sonunda enfeksiyon/ penis kangreni veya her
ikisine birden neden olur
24

05.10.2011
5
PARAFİMOZİS; TED
 acil elle veya cerrahi yoldan redüksiyonu
zorunludur
 güncel standart elle redüksiyondur
 sünnet derisinin iç yüzüne irritan olmayan bir
topikal anestetik sürülmeli ( penis blokajı -Hafif
sedasyon mükemmel bir yardımcıdır)
 ödem sıvısını azaltmak için dakikalarca sünnet
derisine kompresyon uygulanır
 Distal penisin glanstan tabana doğru 5 cm lik
elastik bandaj kullanarak 10 dakika süre ile
sargıya alınması da tanımlanmıştır
25
PARAFİMOZİS; TED
 50 ml %50 dekstroz çözeltisine batırılan ve 1 saat
boyunca parafimozis çevresinde sarılı bırakılan
gazlı bez AS hastaları için iyi bir alternatiftir
 bu yöntem zaman alıcıdır ve sünnet derisinin acil
redüksiyonunu sağlamaz
 tüberkülin enjektörleri ile 1 ml hiyalurinaz (150
U/ml Wydase) enjeksiyonun ödemli deri
dokusunu bir veya iki yanına yapılması da bir
başka alternatiftir
26
27
28
29
30

05.10.2011
6
31
32
PARAFİMOZİS; TED
 Ponksiyon Yöntemi:
 parafimozisin elle redüksiyonunu kolaylaştıran
bir yol
 Anestezi sağlamak için penis blokajı
kullanılmakta
 16 gauge iğne ile ödemli dokuda 20’ye yakın
ponksiyon değiliği açılır
 Daha sonra ödem sıvısının ponksiyon alanından
dışarı çıkması için sünnet derisine baskı
uygulanır
 elle redüksiyon daha kolay bir şekilde
gerçekleştirilebilir
33
YARDıMLı ELLE REDÜKSIYON (BUZLU-ELDIVEN
YÖNTEMI VEYA BABCOCK KLEMP YÖNTEMI)
 konstriksiyona neden olan fimotik halka
kolaylıkla glans üzerine getirilemezse, ek
girişimler kullanılabilir
 soğuk kompresyon uygulanır
 Babcock klempleri
34
35
 alanın dikkatli sterilizasyonu ve penisin dorsal kısmına
anestezi uygulanmasınaı takiben lineer insizyon yapılan
dorsal yarık işlemini göstermektedir
36

05.10.2011
7
PRİAPİZM VE PENİS
ENJEKSİYONU/ASPİRASYONU
 sıklıkla cinsel ilişki ile ilgili olmayan, inatçı, genellikle
ağrılı ve ejekülasyon ile yatışmayan penis ereksiyonu
olarak kendini gösterir
 yüksek empotans görülme sıklığı ile birlikte olan bir
ürolojik acildir
 en sık 30 ila 50 yaş
 Tedavinin farmakolojik temeli alfa ve beta reseptörler
yolu ile
 kavernozal arterlerin dilatasyonuna sekonder olarak
kanın korpus kavernozum içerisine doğru arteryel
akımının artmasından kaynaklandığına inanılmaktadır
37
PRİAPİZM
 . Kavernoza basıncı arteryel basınca
yaklaştığında, kan akımı belirgin derecede azalır
 Saatler süren ağrılı ereksiyon sonrası oluşan
iskemik veya düşük akımlı priapizm
intrakavemozal asidoz ve kavernozal arterlerin
trombozu ile birlikte kanın çamurlaşmasına,
korpus dokusunun fibrozuna ve geri dönüşsüz
empotansa neden olur. bu ürolojik acil sıklıkla,
ürolojik bilgiler ve planlanan takibi ile acil servis
klinisyeni tarafından tedavi edilir.
38
PRİAPİZM
 Yüksek akımlı priapizm düşük akımlı
priapizmden sıktır ve genellikle travmatik bir
arteriyokavernozal fistül oluşumu ile sonuçlanır.
İntrakavernozal iskemi veya asidoz ile ilişkili
değildir ve dolayısı ile ağrısızdır ve acil tedaviden
ziyade elektif tedavi edilmelidir
 Eskiden bir dizi tıbbi durum
 Şimdi ise; idiyopatik veya vazoaktif maddelerin
günümüzdeki kullanımından ve empotans
bulunan erkeklerde penis ereksiyonunu
indüklemek için kullanılan yeni erektil
disfonksiyon ilaçlarına bağlı
39
40
41
GIRIŞIMLERIN END VE KEND
 Düşük akımlı priapizmin geri dönüşül
nedenlerini belirlemeye çalışmalı ve üroloji
uzmanı ile birlikte takipleri planlamalı ve
spesifik doğru tedaviyi mümkün olan en kısa
sürede başlatmalıdır
 Çocuk ve genç erişkinlerdei düşük akımlı
priapizm olguların yaklaşık %66’sı orak hücreli
anemiye bağlı
 Düşük akımlı priapizm ile başvuran her hastada,
tanıdan şüphe edilir edilmez SC olarak
uygulanan 0,25-0,50 mg ampirik terbutalin (15-
20 dakika içinde tekrar edilebilir)
42

05.10.2011
8
43
 Terbutalinin priapizmdeki farmakoteröpatik
etkisi iyi bilinmemektedir
 İntrakavernozal ajanlara bağlı gelişen düşük
akımlı priapizmde invazif olmayan başlangıç
tedavisi olarak oral pseudoefedrin
önerilmektedir
 Subkutanöz terbutalin ile inme oluşmadığında,
tek başına korporal aspirasyon/enjeksiyon veya
korporal aspirasyon ve bir alfa-agonist (epinefrin
veya fenilefrin) ile irrigasyon gerekli olur
44
45
 .Medikal ve korporal aspirasyon ve irrigasyon
başarısız olduğunda, daha ileri tedaviye
kavernozal gaz ve basınç ölçümlerinin rehberlik
etmesi gerektiği önerilmekte
 . Korporal aspirasyon veya irrigasyon veya her
ikisinin uygulanmasına rağmen, ilk baştaki
asidozda iyileşme göstermeyen seri kan gazı
analizleri daha agresif şekilde korpus
kavernozum-spongiyozum şantının endike
olduğunda işaret edebilir ve daha hızlı bir şekilde
ürolojik girişim sağlanmaya çalışılmalıdır
46
 Priapizmin 5-10 gün devam etmesi durumunda
sırası ile %35 ve %60 empotans oranları
bildirilmiştir
 24 saatten uzun süredir devam ediyorsa,
pripapizm aspirasyon tekniklerine yanıt
vermeyecektir
 Nüks seyrek değildir ve bazı hastalar sıklık
nedeni ile birden çok girişime gereksinim
duyabilirler.
47
BASIT İNTRAKORPORAL ENJEKSIYON
 , priapizm sürecini farmakolojik olarak geri
döndürmek amacı ile vazoaktif maddeleri penis
tabanına enjekte etmek için 25-27 gauge bir iğne
kullanılmaktadır. Sıklıkla, bu işlem anestezi
yapmaksızın uygulanabilir. Spesifik protokoller
yoktur, ama bir seçenek 3 mililitrelik bir
şırıngaya 0,5 mg fenilefrin çekilmesi ve buna 2
ml serum eklenmesidir. Penisin tabanında saat
20 ve 2 pozisyonunda kavernoza ponksiyon
yapın, kanı aspire ederek yerini doğrulayın ve
çözeltiyi enjekte edin. Eğer 30 dk içerisinde
başarılı olmazsa, toplam 3 enjeksiyona olana dek
tekrarlayın
48

05.10.2011
9
BASIT İNTRAKORPORAL ENJEKSIYON
 . Enjeksiyondan sonra ek girişimler için en az 20
dakika bekleyin
 Lidokain
 Epi.
49
ASPIRASYON VE/VEYA İRRIGASYON
 erekte penisten kanın drenajını ve vazoaktif bir
ilacın verilmesi
 Alternatif olarak, vazoaktif çözeltinin kısımlar
halinde kullanılması ile yapılan irrigasyon
(aspire et, infüzyon ayp, aspire et) de etkilidir
 Hastayı supin pozisyona alın. Parenteral analjezi
ve sedasyon önerilir. Bu işlem için ponksiyon
bölgesine lokal anestezi önerilmektedir. Dorsal
penis blokajnı için %1’lik düz lidokain
enjeksiyonu penisin tabanına yapılır
50
51
 Steril hazırlık yapılır ve penis örtülür. Klinisyen
baş parmak ve işaret parmağını kullanarak penis
şaftını sol eli ile tutar. Lateralde (Saat 10 ve 2
yönünde) hacmi artmış korpus kavernozumu
palpe edin ve 21-19 gauge kelebek iğneyi korpus
kavernozumlardan birine sokun
52
53
54

05.10.2011
10
55
 Eğer palpasyon korpusu göstermekte başarısız
olursa, bu geniş vasküler yapıya girişi sağlamak
için saat 10 veya 2 pozisyonunda körlemesine
ponksiyon yapın. Her iki tarafında kan akımı
arasında bir bağlantı olduğu için korpuslardan
birine erişmek yeterlidir
56
57
 Sabit bir vakum altında iğne 45 derecelik açı ile
ilerletilir. Kan genellikle hemen aspire edilir, bir
kez kan geldikten sonra iğne daha fazla
ilerletilmez ve sabitlenir. İşlem sırasında
kavernozal arterin yaralanma riskini en aza
indirmek için derin penetrasyonan
kaçınılmalıdır.
 İşlemi yapan kişi korpusu sol eli ile sıvazlarken
başlangıç olarak 20-30 ml kan aspire edilir.
Aspirasyonu kesintiye uğrattığı için aşırı vakum
uygulanmamalıdır
 10 ml şırınga kullanmak ve doldukça değiştirmek
tercih edilir.
58
59
 Kelebek iğne kullanılması şırıngalar
değiştirilirken iğnenin yerinden çıkma
tehlikesini azaltır.
 Baştaki koyu renkli kan sonlana ve parlak
arteryel kan gelene kadar veya tam küçülme
sağlanana ve devam edene dek bu ilk
aspirasyonu sürdürün.
 İki korpus arasında birden çok anastomoz
olduğu için bilateral aspirasyon gerekmez.
60

05.10.2011
11
 İlk aspirasyon sonrası küçülme sağlanırsa, daha
ileri tedavi gerekli değildir. Bununla birlikte
başarılı olursa, bazıları 0,1 mg epinefrin gibi
vazoaktif maddelerin enjeksiyonunu
önermektedir. Eğer irrigasyon sıvısı
epinefrin/fenilefrin içeriyorsa, ek ilaç önerilmez
 Bazı klinisyenler yeniden büyümeyi önlemek ve
penis şaftında hematom oluşumunu azaltmak
için aspirasyondan sonra iğne yerinde iken bir
elastik bandaj kullanarak penisi çepeçevre sarar.
61
62
KOMPLIKASYONLAR
 hematom ve enfeksiyon ..nadir
 Vazoaktif maddeler sistemik olarak emilebilir
(şiddetli hipertansiyon, diritmi, MAO inhibitörü
kullanımı gibi) kontrendikedir
 empotans
63
AKUT SKROTAL AĞRIDA
 Yardımcı testler;
 Testis torsiyonu ile en kolay karışan durum akut
epididmittir
 Akut epididimit tedavisi uygun antibiyotikler ve
destekleyici tedaviden oluşur. Testis
torsiyonunun tedavisi daha fazla test değil acil
cerrahi girişim gerektirir
 Bazı çalışmalar 6 saat içinde detorsiyon
yapıldığında %80-%100 kurtulma oranları
bildirir, ama 12.saatte kurtulma oranları %0’a
yakındır.
64
65
 Testisin önce torsiyone olup, sonra detorsiyone ve
yeniden torsiyone olabildiği fark edildiğinden,
klinisiyenler başlangıç zamanı olarak kesin bir
zaman belirleme ve testisin kurtulabilir
olmadığına ilişkin yanlış bir varsayımla üroloji
konsültasyonundan vaz geçme konusunda
dikkatli olmalıdır
 Testisin canlılığına ilişkin altın standart, erken
ürolojik girişimi dikte eden, etkilenmiş testisin
ameliyattaki görüntüsüdür
66

05.10.2011
12
 Testis torsiyonu 20 yaş altı bekar genç
erkeklerde akut testis ağrısının en sık nedenidir
 Ağrılı skrotum ile başvuran pediatrik
hastalardan oluşan bir seride epididimit görülme
sıklığı %6, testis torsiyonu görülme sıklığı %42 ve
testis ekleri ve epididimisin torsiyonunun
görülme sıklığı %32 olarak bildirilmiştir
 Cinsel yolla bulaşan hastalıkları takip eden
epididimit cinsel yöndem aktif erkeklerde
oldukça yaygındır ve genellikle klamidyal veya
gonokokkal üretrit ile ilişkilidir
67
ELLE DETORSIYON VE SPERMATIK KORD
ANESTEZISI
 Hastaya işlemin rahatsız edici ve ağrılı
olabileceği hakkında bilgi verin ve eğer uygun
görünüyorsa hafif sedasyon önerin. Detorsiyon
denemesinde spermatik krod anestezisi
kullanmanın altında yatan prensip anestezinin
tüm önemli öznel sonlanım noktalarını (testis
manipülasyonu sonrası hastanın ağrısının
geçmesi gibi) ortadan kaldıracak olmasıdır.
Bununla birlikte, birçok yazar detorsiyon öncesi
spermatik kord anestezisi önerir ve eğer
spermatik kord anestezisi seçilmiş ise şu
yöntemle yapılabilir.
68
SPERMATIK KORD ANESTEZISI
 genellikle eksternal inguina halkada %1 düz
lidokain ile yapılır
 İlk olarak antiseptik çözelti ile deri hazırlığı
 Kord genellikle baş parmak ve işaret parmağı ile
tutulabilir ve 10 ml %1 düz lidokainn direkt
olarak korda enjekte edilir
69
70
ELLE DETORSIYON
 Amaç öncesinde iskemik olan testislerde kan
akımını yeniden sağlamak
 Bu işlem ameliyathane hazırlığına ek olarak
yapılmalıdır.
 Asla cerrahi girişimi geciktirmemelidir
 . Litotomi pozisyonu hastanın genital organlarına
en iyi erişimi sağlar
 detorsiyon tıpkı bir kitap açar gibi
 Ağrının geçmesi nesnel bir sonlanım noktasıdır.
71
ELLE DETORSIYON
 Kurtulma oranları ile korelasyon gösteren 360 ve
540 derecelik medyan değerler ile torsiyonun
derecesi 180 ila 1080 arasında değişir
 Dolayısı ile birçok hastada ağrının geçmesi için 2
veya 3 rotasyon gerekli olabilir
 ağrıyı kötüleştirmişse, testise aksi yönde
detorsiyon uygulayın
 Başarılı detorsiyon ile testis normal anatomik
pozisyonuna döner
 . elle detorsiyon iskemik testisi kurtarsa bile
kesin skrotal eksplorasyonun yerine
geçmeyecektir.
72

05.10.2011
13
ÜRETRAL KATETERİZASYON
 Kateterizasyonun Alternatifleri; Çocuklarda,
örnek toplama tekniği küçük çocuğun sırtı
üstüne yerleştirilmesinden oluşur. Çok küçük
çocuklarda, penisin temizlanmesi veya
suprapubik bölgeye parmakla vurma sonrasında
spontane işeme ile elde edilen idrar örneğinin
toplanması ve analizi suprapubik aspirasyon ile
elde edilen örneklerde yapılan idrar kültürlerinin
sonuçları ile aynı sonuçlar sergilemiştir
 Üretral kateterizasyon hızlı, kesin ve rutin
olarak kullanılan bir yöntemdir.
73
 sünnet olmuş erişkin erkekte, ilk işemedeki orta
alım örneği kültürle kanıtlanmış bakteriüri
varlığını veya yokluğunu tanımlayabilir
 Erişkin kadınlarda uygun, temiz bir şekilde
toplanan orta akım idrar örneklerinin
bakteriyolojik açıdan kateterize örnekler kadar
güvenilir olduğu bulunmuştur
 Hastalar kateterizasyonu genellikle işlemi yapan
kişinin uzmanlığı, güveni ve nezaketine bağlı
olarak ağrılı veya olaylı bir deneyim olarak
hatırlar.
74
 Kurbağa bacağı pozisyonunda bölge yeterince
uygun pozisyonda olsa da, özellikle kadınların
kateterizasyonunda ayaklık bulunan masalar
(litotomi pozisyonu) idealdir.
 gerekli tüm malzemelerin öngörülmesi ve
önceden hazırlanması hastaya güven verecektir
 Ek bir malzeme ararken “hareket etme veya
hiçbir şeye dokunma” sözleri sağlık çalışanı için
öfkelendirici ve hasta içinse hayal kırıklığı
yaratıcı bir durumdur.
 Kateterizasyonların çoğu standart
kateterizasyon tepsisi kullanılarak yapılır.
75
 End;
 Akut üriner retansiyon
 Böbrek fonksiyonlarında bozulmaya yol açan
üretral veya prostatik obstrüksiyon
 Kritik hastalarda veya yaralı hastalarda idrar
çıkışının izlenmesi
 Tanısal amaçlar ile steril idrar örneği alınması
 Nörojenik mesane disfonksiyonu olan hastalarda
aralıklı mesane kateterizasyonu
 Alt üriner sistemin ürolojik çalışmaları
76
 K.end;
 üretral meatustaki kan ile kendini gösteren
üretral yaralanma şüphesi bulunan travma
hastaları,
 rektal muayenede anormal dokuda veya yüksek
yerleşimli prostat varlığı
 penis, skrotum veya perinede hematom veya
üretral/mesane travmasının radyolojik
kanıtlarından
 Ciddi pelvis kırıkları veya simfizis pubisin
ayrıldığı durumlarda kateterizasyon öncesinde
bir üretrografi çekilmelidir
77
78

05.10.2011
14
 Birçok erişkin iç ve dış kateterizasyon için 14
French kırmızı lastik kateter veya Foley balon
kateter yeterlidir.
 Bebekler ve yeni doğanlarda 2- veya 5-French
besleme tüpleri en düşük üretral travmayı
oluşturur.
 Daha büyük erkek çocuklarda 5- veya 12-French
kırmızı lastik kateter veya Foley balon kateter
kullanılabilir
79
80
 Düz Foley balon kateterin geçişinin başarısız
olmasından veya prostat medyan lobunun
büyüdüğü bilinen erkek hastalarda 14- ila 18-
French coude kateterler düşünülebilir
 Eğer bir coude kateter yoksa, daha büyük 18- ila
22-French Foley balon kateter denenebilir.
 Düz Foley veya coude kateter girişiminin
başarısız olduğu, üretral striktürlü erkek
hastalarda filiformlar ve takipçilerin geçisi bir
sonraki mantıklı adımdır
81
 Bu şartlarda veya herhangi bir acil durumda acil
mesane erişimi gerekli ise bir soyulabilir kılıfı ve
Seldinger tekniği kullanılarak Foley balon
kateterinin suprapubik olarak yerleştirilmesi
gerekli olacaktır
82
ANATOMIK DEĞERLENDIRMELER
KADıNLARDA KATETERIZASYON
 Kadınlarda üretra vajinanın üst kısmında kalan,
genellikle büyük kalibreli, kısa (yaklaşık 4 cm) düz
bir tüptür.
 İki labia arasından yaklaşım gerektirir ve üretral
meatus bazı durumlarda görünmez ve açıkta değildir
 Eğer kadın hastalar sinirli bir şekilde bacaklarını
addüksiyona getirirse, başarılı kateterizasyon, eğer
imkansız değilse, çok zordur.
 Kadınlarda üretral meatus ovaldir ama vajina
açıklığının üstüne yönelmiş ve glans klitorisin
yaklaşık 2,5 cm altında yerleşmiş daha az belirgin
kenarları ile anterioposterior yarık olarak da
görünebilir
83
84

05.10.2011
15
85
86
87
 Çok küçük bebeklerde ve yaşlılar menopoz
sonrası kadınlarda üretral meatusun bulunması
özellikle güç olabilir
 Bazı durumlarda, üretral meatus vajinada üste
doğru çekilir ve geçirilmiş cerrahi girişimlere
veya atrofik menopoz sonrası değişiklikler nedeni
ile hemen görünmeyebilir. Bu tür olguların
önceden beklenmesi muayene eden kişinin
baskın olmayan elinin işaret parmağını vajinanın
içinde üst orta hatta ilerletmesine izin verir
 Üretral meatus genellike palpe edilebilir,
sonrasında destekleyen periüretral dokuların sıkı
bir halkası ile sarılmış yumuşak bir tümsek
olarak görülebilir.
88
 Üretra veya mesanenin vajina içine indiği
üretrosel veya sistoselli kadınlarda normal
üretral seyir çok daha geride yer alabilir. Bu
durumlarda normal anatomik ilişkiler işaret ve
orta parmağın ayrılması ve vajina üst duvarı
boyunca yerleştiriliği üste doğru nazik bir destek
sağlanması ile yeniden oluşturulabilir
 . Kadın üretrası çok kısa olduğu için, Foley
balonunun şişirilmesi güvenli hale gelmeden
önce kateter uzunluğunun sadece yarısının
ilerletilmesi gereklidir.
89
ERKEKLERDE KATETERIZASYON
 kateterizasyon güç olabilir.
 Normal erkeklerde üretra üretal meatustan
mesane boynuna dek yaklaşık 20 cm
uzunluğundadır
 Posterior prostatik üretra yaklaşık 3,5 cm
uzunluğundadır ve membranöz üretrayı saran
bitişik eksternal sfinkter veya ürogenital
diyafram mesane boynundan 4 cm uzaklıktadır
 Erkeklerde, balonun güvenli şekilde
şişirilmesinden önce balon-şişirilen kısım-
kanalına kateter tam olarak itilmelidir
90

05.10.2011
16
91
92
93
94
95
96

05.10.2011
17
97
98
 ). Kateterden ilk idrar göründüğünde balon
henüz membranöz üretrayı geçiyordur.
 . Kateterin balonu mesane boynunun geçişinden
yaklaşık 3 cm uzaktadır. Kateterin tam olarak
sokulmasından önceki herhangi bir noktada
Foley balonunun şişirilmesi iyatrojenik üretral
yaralanma ile sonuçlanabilir
 Erkek üretrası ürogenital diyafram ve smfizis
pubis seviyesinde görece olarak sabittir; penisin
aşağı doğru çekilmesi, sahte bir obstrüksiyon
seviyesi oluşturacak şekilde, penisin suspansör
ligamenti seviyesinde üretral bükülmeye nende
olur ve üretral katlanmayı teşvik eder.
99
 kateterizasyon dahil herhangi bir üretral
enstrüman uygulaması sırasında penil her
zaman düzgün ve yukarı doğru tutulmalıdır
 Bu şekilde kateter mesaneye doğru yolunda
kompleks bir S oluşturmaktansa sadece tek bir
eğri oluşturmak gereksiniminde olur.
100
GENEL GIRIŞIM
 Üretral kateterizasyon steril bir teknikle
uygulanmalıdır.
 Hem erkek hem de kadın hastalar özel üretra
meatusu değerlendirmelerine sahiptir.
 Steril bir alan oluşturmadan önce, var olan
sünnet derisini glans penisin proksimaline
mümkün olan en fazla miktarda geri çekin
 Standart 4x4 gazlı bezin katlarını açın ve en
uzun boyutunda tekrar katlayın ve koronal
sulkus seviyesinde geriye çekilmiş sünnet
derisinin etrafına sarın
101
102

05.10.2011
18
GENEL GIRIŞIM
 Bu kateterizasyon sırasında kayganlaştırıcı ile
ilişkili olarak sünnet derisinin normal anatomik
pozisyonuna redüksiyonuna olan eğilimi önler ve
sürekliliği olan kuru ve steril bir alan sağlar
 İşleme başlarken katlanmış 4x4 gazlı bezi baskın
olmayan elin uzun ve yüzük parmaklarını
kullanarak sabitleyin ve işlem bitene dek
bırakmayın. Bu pozisyon baskın olmayan elin
işaret ve baş parmağının kateteri manipüle
edebilecek şekilde serbest bırakır. Kateterizasyon
sonrası 4x4 gazlı bez kaldırın ve iyatrojenik
parafimozis gelişimini önlemek içi penisin sünnet
derisi normal anatomik pozisyonuna getirilir.
103
GENEL GIRIŞIM
 Kadınlarda üretral meatus ve erkeklerde glans
penis ve üretral meatus görünür hale
getirildikten sonra, meatus ve çevreleyen
dokuları temizlemek için pamuk veya büyük
pamuk uçlu çubuklara batırılan antiseptik
çözeltiyi (povidin iyot gibi) kullanın. Bu işlem en
iyi elle gerçekleştirilir, ama kateterizasyon
tepsisindeki plastik forsepsler kullanılarak da
yapılabilir.
104
GENEL GIRIŞIM
 Temizliğe meatustan dairesel hareketler ile
başlayın ve herhangi bir kalıntıyı perifere
yönlendirecek şekilde dışa doğru ilerleyin ve
steril bir alan yaratın. Sıvı bir kayganlaştırıcı jel
ile kaygan hale getirilen uygun boyda bir kateter
(küçük çocuklara 10 Fr yeterli iken, erişkinlerde
sıklıkla 14-16 Fr kateterler kullanılır) elle veya
hemostat veya plastik forsepslerin yardımı ile
nazikçe üretraya ve ilerisinde mesane içine doğru
ilerletilir. Erkek üretrasının 5 ml %2 lidokain
veya anestetik bir kayganlaştırıcının benzer bir
enjektör ile enjeksiyonu üretral gerginlik ve
topikal anestezide yardımcı olur.
105
GENEL GIRIŞIM
 Hastayı hafif üretral rahatsızlık hissi ve acil
işeme potansiyeli konusunda uyarın. Kateterin
yavaş, nazik geçişi sırasında daha önce tartışılan
anatomik değerlendirmeler konusunda dikkatli
olun.
 Yanlışlıkla vajina sokulan bir kateter atılmalıdır.
 Erkek hastalarda kateterin sonuna dek
ilerletildikten sonra 10 ml hava veya musluk
suyu ile balonu şişirin. Steril su veya serum
gerekmez. 5 mililitrelik balonların çoğu 30-50
mililitreye varan hava veya suya patlamaksızın
uyum sağlayacaktır.
106
GENEL GIRIŞIM
 . Balonun şişirilmesi sırasında belirgin direnç
veya hasta rahatsızlığı hatalı üretral yerleşimin
işaretidir ve yeniden incelenmesini zorunlu kılar.
Eğer oluşursa, hemen Foley balonunun indirin,
yeniden pozisyon verin veya hafifçe kateteri geri
çekin, sonra da balonu yeniden şişirmeden tekrar
sonuna kadar ilerletin
 Eğer ikinci kez başarısız olunursa, kateterin
çekilmesi ve olası obstrüktif sorunlar veya yanlış
pasaj açısından retrograd üretrografi ile
üretranın incelenmesi önerilir
 Peniste belirgin ödem bulunan bir erkekte bir
Foley kateterin takılması güç veya imkansız
olabilir DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011
107
GENEL GIRIŞIM
 Kateter başarılı bir şekilde yerleştirildikten ve
Foley balonu şişirildikten sonra, balon ve mesane
boynunun yakınlığı kateterin daha fazla geriye
çekilmesini engelleyene kadar kateteri nazikçe
geri çekin.
 Daha sonra kateteri bir steril bacak torbasına
veya kapalı bir hasta başı drenaj sistemine
bağlayın. Eğer hasta takılı bir Foley kateteri ile
taburcu edilecekse, başlangıçta uyluk alt kısmına
veya baldırın üst kısmına kolaylıkla bağlanabilen
bacak torbasına bağlamak uygun olabilir
108

05.10.2011
19
GENEL GIRIŞIM
 Tüm kateterlerdeki idrarın eninde sonunda
bakteriler tarafından kolonize edileceği önceden
belli olan bir durumdur; basitçe önlenemez.
 Bu yüzden, kateterizasyon süresince profilaktik
antibiyotik kullanımı yararsızdır ve dirençli
organizmaların seçilimi ile sonuçlanır.
 Basit kateterizasyon için antibiyotik kullanımı
gerekli değildir. Ancak, bilinen kalp kapak
hastalığı, üriner bakteriyemi şüphesi, kornik
İYE, üretral striktür veya çıkım obstrüksiyonu
olan hastaların teorik olarak girişim kaynaklı
bakteriyemi riski altında olduğu
düşünülmektedir
109
GENEL GIRIŞIM
 . Bu hastalarda, özellikle üretral dilatasyon
olmak üzere herhangi bir üriner enstrüman
uygulamasında işleme başlamadan önce gram
negatif spektruma sahip bir antibiyotik İV
yoldan verilebilir. Bu hastalar uygun
spektrumunda antibiyotikler ile taburcu
edilebilir ve 1-2 gün içinde üroloji kontrolü
planlanır
110
MESANE İRRIGASYONU
 TUR sonrasında mesanede kan pıhtıları
oluşabilir ve akut üriner retansiyona neden
olabilir.
 Bu durum genellikle büyük üç yollu irrigasyon
kateterleri kullanılarak düzeltilir.
 . 22-26 F Bardex Foley kateter tercih edilir. Sıvı
ve kan pıhtılarının dışarı çıkışına izin verilirken,
serum irrigasyon sıvısı sürekli tarzda mesaneye
verilir. Mesane dekompresyonu gerçekleşene
ve/veya kanama durana dek işleme devam edilir.
 60 mlt kısımlar halinde serum kullanılarak
enjektörler irrigasyon yapılabilir
111
MESANE İRRIGASYONU
 İrrigasyon çabuk olabilir, drene olan sıvı
hacminin infüzyonu yapılan sıvının hacmine eşit
olmasına dek 1-2 litre veya daha fazla sıvı
gerekebilir.
 Sadece serum kullanılır (2-4 L torbalar) ve
sadece yer çekimi yolu ile infüzyon yapılır. Foley
kateterin 60-100 mililitrelik kısımlar halinde
şırınga ile irrigasyonu da bir alternatiftir.
 Amaç temiz idrar elde etmektir.
112
ERKEKLERDE KATETERIZASYONUN
GÜÇLÜKLERI
 Fimozis; bölümün başlangıcında tartışılmıştır
 Doğumda, erkek çocukların sadece %4’ünde
sünnet derisi tam olarak geri çekilebilir
 . 6 aylık çocukların sadece %20’sinde sünnet
derisi tam olarak geri çekilebilirken, 3 yaş
çocukların %90’sı tam olarak geri çekilebilen
sünnet derisine sahiptir. 17 yaş itibarıyla,
sekonder enfeksiyonlar veya tekrarlayan
travmalar yaşamadıkları sürece tüm erkeklerde
sünnet derisi fizyolojik olarak ayrılabilir ve tam
olarak geri çekilebilir
113
SÜNNET DERISININ ÖDEMI
 Penis travması,
 parafimozis,
 anazarka veya radyoterapi
 kanserden kaynaklanan ciddi lenfatik
obstrüksiyonu bulunan hastalar üretral meatus
ve glans penisin şiş sünnet derisinin
santimetrelerce altında kalmasına neden olacak
şekilde sünnet derisinde önemli düzeyde ödeme
sahip olabilir
114

05.10.2011
20
115
116
117
SÜNNET DERISININ ÖDEMI
 Klinisyenin ilk sorumluluğu sünnet derisi ödemi
için uygun etiyolojinin belirlenmesidir.
 Bu ise yabancı cisim strangülasyonu veya
parafimozis olmadığından emim olmak için glans
penis, koronal sulkus ve üretral meatusun yanı
sıra sünnet derisi ve açıklığının bu yapılar ile
ilişkisinin belirlenmesini gerektirir.
 Klinisyen için glans penis ve üretral meatusun
görünür hale getirilebilmesine yönelik iki farklı
yöntem vardır. En basit yöntem ödem sıvısını
azaltmak için şişmiş sünnet derisine elle veya
karşılık soğuk kompresler ile bastırmaktır. Penis
distalinin 10 dakika süreyle elastik bandaj ile
sıkı bir şekilde sarılması da yardımcı olabilirDR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011
118
MEATUS STENOZU
 konjenital veya sekonder olarak skar dokusu ile
daraltılmış olabilir.
 Stenoz normal boydaki bir kateterin
uygulanmasını engelleyebilir. Eğer meatus daha
küçük boyda bir kateterin (5 Fr veya daha büyük
pediatrik besleme tüpü) geçişine izin veriyorsa,
kısa vadede gerekli olan tek şey bu olabilir.
 Daha küçük, tek lümenli bir tüp büyük, çift
lümenli bir Foley balon kateterden daha iyi
drenaj sağlayabilir.
119
MEATUS STENOZU
 Eğer daha büyük çaplı bir kateter veya Foley
balon kateter gerekli ise, meatus dilatasyonu ve
meatotomi gerekli olabilir. Meatus dilatasyonu
belirli bir sonlanım noktasına dek her seferinde
daha büyük meatal dilatörrlerin sokulması ile
gerçekleştirilir. Bu işlem ağrılıdır ve hafif
intravenöz sedasyon ile birlikte topikal meatal
anestezi altında gerçekleştirir. Bazı durumlarda,
tekrarlayan enstrüman uygulamaları veya uzun
süreli kateterizasyonun ciddi meatal stenoz ile
sonuçlandığı erkeklerde ventral meatotomi
gerekebilir.
120

05.10.2011
21
ÜRETRAL STRIKTÜR
 Kateterizasyon sırasında üretranın anteriorunda
veya bulböz üretrada karşılaşılan üretral
obstrüksiyonlar genellikle üretral striktür
hastalığının bir sonucudur
 Üretral striktürler;
 travma,
 enfeksiyon (özellikle STD),
 alt üriner sistem enstrüman uygulamaları veya
uzu süreli kateter drenajının sonucu olarak
121
ÜRETRAL STRIKTÜR
 Striktürler bir süre asemptomatik kalabilir, ama
sonunda birçoğu semptomatik hale gelir
 üretral işeme semptomları,
 hematüri
 enfeksiyonun eşlik ettiği veya etmediği kanlı
üretral akıntıya
 . Güç uygulamak yanlış pasaj, kanama ve
kateterizasyonu daha da güçleştiren skar
oluşumunun yer aldığı kısır bir döngü oluşturur.
Foley kateter veya coude kateter ile geçilememesi
filiform ve takipçilerin kullanılarak üretral
dilatasyonun yanı sıra üroloji konsültasyonu
düşünülmesine yol açar. DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011
122
ÜRETRAL STRIKTÜR
 filiformlar ve takipçiler üretral striktür
varlığında kateter takmak için uzun süredir
kullanılan bir tekniktir. İşlem eksiksiz olması
amacıyla veya üroloji konsültasyonuna
ulaşılamadığında veya suprapubik drenaj
kateteri mümkün olmadığında uygulanır
 Filiformlar çok dar, esnek, genellikle 4 Fr
büyüklüğü aşmayan solid kateterlerdir. Tek
fonksiyonları striktür bulunan üretral segmenti
belirlemek ve yönlendirmektir
123
124
125
ÜRETRAL STRIKTÜR
 Her bir filiform düz veya eğri distal uca sahiptir
ve dişi proksimal ucu bir takipçinin erkek distal
ucu ile eşlenmelidir. %2 lidokain ile dikkatli
topikal anesteziyi takiben daha önceden hazırlık
yapılan penisi baskın olmayan elin orta ve yüzük
parmakları ile tutulur ve yukarı çekilir.
Striktürlü veya üretra içindeki daralmış bölgeyi
geçmek içi filiform yavaçca üretra içinde
ilerletilir (Şekil 55-20A). Bu işlem tamamı ile
hisler ve deneyim ile yapılır ve birçok denemeyi
gerektirebilir. Filiformu her zaman en nazik
basınç ile ilerletin.
126

05.10.2011
22
ÜRETRAL STRIKTÜR
 Eğer filiform dirençle karşılaşırsa, geri çekilerek
90 ila 180 derecelik kısmi rotasyonlar ile nazikçe
yeniden itilir
 Eğer aynı noktada yine dirençle karşılaşılırsa, ilk
filiform yerinde bırakılır ve yanından ikinci bir
filiform gönderilir
 Bir filiform sitrkitürün daralmış açıklığından
başarılı bir şekilde geçene ve normal proksimal
üretra ve mesaneye ulaşılana dek 3 ve
4.filiformların gönderilmesi gerekebilir
 Başarı striktürlü alandan çaba sarf etmeden
geçmesidir
127
ÜRETRAL STRIKTÜR
 Filiformlar hemen kıvrılabildiğinden, güvenli bir
şekilde tutulmalıdırlar. Bu durum geriye çekilen
sünnet derisi ve penis glansın hemen
proksimalinde baskın olmayan elin orta ve yüzük
parmağı arasında stabilize edilerek ve filiform
aynı elin işaret parmağı ve başparmak arasında
tutularak sağlanır. Bu durum seri dilatasyon
uygularken kademeli takipçilerin kontrollü bir
şekilde takılması ve çıkarımasına imkan verir
128
ÜRETRAL STRIKTÜR
 İlk olarak her zaman en düşük kalibreli takipçi
(genellikle 8 Fr) seçilmelidir; dikkatli şekilde
kaygan hale getirin ve filiforma tutturun. Tam
olarak tutturulduğunda, baskı uygulamadan
nazikçe gerilmiş peniste ve üretrada mesane
içine doğru yukarı yönde ilerletin.Penisin yukarı
doğru gerilmesi üretral teleskop oluşumunu ve
takiben filiformun ve takipçinin bükülmesine
engel olabilir
 idrar gelene dek takipçiyi ilerleterek başarılı
geçişi garanti altına alın
129
ÜRETRAL STRIKTÜR
 . 8- veya 10- Fr takipçilerin yan drenaj
deliklerinin oldukça küçük olduğunu ve sıklıkla
kayganlaştırıcı jel tarafından tıkanacağını
unutmayın. Bu durum takipçinin striktürü
başarılı bir şekilde geçtiği ve mesaneye ulaştığı
durumlarda bile spontane idrar akımını
önleyebilir. Bu koşullarda, 8-Fr kolayca geçişi ve
takipçi değiştirilirken filiform ile takipçinin
bağlantı noktasında kan veya kanlı drenaj
olmaması yanlış pasajdan ziyade başarılı geçiş ve
dilatasyonun göstergesidir
130
EKSTERNAL ÜRETRAL SFINKTERIN SPAZMı
 Erkek hastalar istemli veya istem dışı şekilde,
prostatın apeksindeki çizgili üretral sifinkter
olan, üreogenital diyaframı (eksternal sfinkter)
kasabilirler bu özellikle travma hastalarında ve
nörojenik mesanesi disfonksiyonu ve pelvik taban
spazmı olan hastalar için doğrudur).
 Bu durum meatustan yaklaşık 16 cm uzakta
sahte üretral direnç oluşturur
131
MESANENİN SUPRAPUBİK
ASPİRASYONU
 İşenen idrar örneklerini yorumlamaktaki bir
sorun da mesaneden gelen idrarın giderek daha
kontamine hale gelen üretral şebekeden
geçişidir. Kadınlarda perine steril toplama
kabına ve agar kaplarına geçebilen bakteriler
için bir kültür ortamıdır.
 Yorum güçlüklerinin üstesinden gelmek için
klinisyenler kontaminasyona neden olan
organizmaları minimize edecek manevralar
geliştirmişlerdir.
132

05.10.2011
23
ASPİRASYONU
 . Erkeklere sünnet derisini geriye çekmesi,
meatusu temizlemesi idrarın ilk kısmını atması
ve işenen örnekteki orta akımı yakalaması
talimatları verilmektedir.
 Bakteri kontaminasyonundan kaçınmak için
kadınlardan çok daha zor manevralar
istenmektedir: klozete yüzü duvara dönük
şekilde ters oturmak, bir el ile labiayı
uzaklaştırmak diğer elle periüretral deri
bölgesini körlemesine temizlemek, kabı almak,
işemeye başlamak ve orta akım idrarını
yakalamak ve bütün bunları bir elle labiayı ayrı
tutarken ve klozete ters oturmuş bir pozisyonda
iken yapmak. DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011
133
ASPİRASYONU
 İdeal şartlarda olsa bile, transuretral
kateterizasyon girişimi sıklıkla rahatsız edicidir.
Kateter kontamine olmuş distal üretrayı geçmek
zorundadır ve bu durum bazen kontaminasyona
neden olan bakteriyi örneğe ve mesaneye
bulaştırarak normal işeme ile mesanelerini
boşaltamayan hastalarda enfeksiyonlar ile
sonuçlanabilir
 1956.
134
ASPİRASYONU..END
 Yeni doğan veya küçük bebeklerde suprapubik
aspirasyon ve transuretral kateterizasyon
klinisyene bakteriyolojik inceleme için güvenilir
bir örnek sağlar. Bazı ebeveynleri rahatsız etse
de suprapubik aspirasyon
 tehlikeli bir işlem değildir.
 bakteriüri için analizinin duyarlılığı %100’e
yaklaşır.
 Bununla birlikte, 2 yaş ve üzeri çocuklarda idrar
üretral kateterizasyon ile daha kolay
toplanabilir.
135
ASPİRASYONU.. İŞLEM
 . mesanenin yerini belirlemeli
 Eğer mesanenin yeri veya mesane idrarına
ilişkin herhangi bir soru varsa, hızlı bir ultrason
incelemesi bilgi sağlayabilir
 Deri üzerindeki giriş noktası simfizis pubisin üst
kenarının 1-2 cm üstünde olmalıdır. Şırınga ve
iğne, çocuklarda baş yönünde ve erişkinlerde
kaudal yönde, gerçek dik açıdan 10-20 derece
sapmış şekilde, mesaneye doğru karın
duvarından dik bir açı ile geçirilir
136
137
138

05.10.2011
24
139
 Çocuğu supin pozisyona alın ve bacaklarını
kurbağa bacağı pozisyonunda tutun. Hazırlık
yapılan deriyi örttükten ve giriş noktasını
seçtikten sonra rahatsızlığı azaltmak için deride
bir lokal anestezi tabakası oluşturun.
 . Deriye anestezi uyguladıktan sonra uzun-büyük
çağlı bir iğneyi (genellikle 22 gauge, 3,75 ila 8,75
cm)orta hatta deride ilerletin ve çabuk bir şekilde
mesaneye itin. Yazarlar iğneyi ilerletirken aktif
aspirasyon yapabilmek için bir şırıngaya
tutturulmuş iğne kullanmayı tercih etmektedir
140
 Kısa bir iğne gerçekte tüm pediatrik hastalar için
yeterlidir. İdrarı aldıktan sonra iğne ve şırıngayı
geri çekin. Bu işlem sonrasında her zaman
mikroskopik hematüri olur ama makroskopik
hematüri nadirdir. Ponksiyon bölgesi üzerine bir
bant konabilir
 . Sıklıkla bir çocuk herhangi bir invazif uyaran
sonrası işer. Bu yüzden, bu olasılık ortaya
çıkabileceği için spontane idrar örneği almak için
hazırlık yapılmalıdır. Ateşli bir çocukta
bakteriyemi çalışmaları için kan ve spinal sıvı
örneği almaya başlamadan önce bu durumu
akılda tutun.
141
PERKÜTAN SUPRAPUBIK SISTOSTOMI
 4 asır kadar önce tarif edilmiş
 güvenliği 1888 de gösterilmiştir
 İlk modern yöntem 1951
 en fazla bilinen ve sık kullanılan trokar-tipi
sistostomi tüpü Cystocath’dir. 8 ve 12 French
boyutlarında kullanılabilir. 12 french erişkin
hastalarda daha sıklıkla tercih edilmektedir.
Cystocath uygulanması için içerisinde gerekli
tüm malzemelerin bulunduğu bir set şeklinde
paketlenir. Cihazın takılması kolaydır ve hastaya
düzenli hemşirelik bakımı verilirse herhangi bir
soruna yol açnadan nispeten uzun süreler
boyunca kullanılması mümkündür.
142
 Her çeşit sistostomi dizaynındaki esas zorluk
bunları hastanın cildine tespit edebilmektir.
Retansiyon balonları olanlar, örneğin Standart
foley üretral kateteri veya Ingram kateteri gibi,
en güvenli olanlarıdır ve sadece abdomen
duvarına bantlanmaları yeterlidir. Aslında tüm
diğer sistemlerde yapıştırma veya bantlama ile
tüpü veya kateteri yerinde tutma esasına
dayanır.
 .
143
 Suprapubik mesane girişi için kullanıcı için en
uygun olan cihaz Cook peel-away girişidir.
Seldinger yöntemini kullarak mesaneye ulaşılır
ve uzun süreli mesane boşaltımı için foley
kateterin uygulanmasına olanak sağlar. Bu cihaz
acil servis kullanımı için diğer cihazlardan daha
uygun görülmektedir
 Acil bir durumda, mesanenin boşaltılması gerekli
ise ve üretral yoldan mesaneye girilemiyor ise,
santral venöz giriş için kullanılabilen herhangi
bir cihaz seldinger tekniği kullanılarak
suprapubik yoldan mesaneye konulabilir
144

05.10.2011
25
PERKÜTAN SUPRAPUBIK
SISTOSTOMI..END
 mesaneye girilmesi gereken ve uretral yol ile
mesaneye girilmesi mümkün olmayan tüm
hastalar suprapubik sistostomi tüpü takılması
için adaydırlar.
 üretral darlığı olan veya karmaşık prostat
hastalığı bulunan erkekler
 üretra yırtılması olan travma hastalarıdır.
 Üretral enstrümantasyonda bir zorluk olması
durumunda bir suprapubik sistostomi tüpü
ihtiyatlı bir yaklaşımdır ve daha fazla üretra
hasarını önler
145
SISTOSTOMI..END
 . Bir pelvik kırık ile ilişkili tam üretra kesisi acil
suprapubik sistostomi için kesin bir
endikasyondur.
 Etkilenen hastaların pek çoğu ilişkili patolojiler
nedeni ile laparotomiye ihtiyaç duyarlar ve geniş
bir suprabupik kateter intraoperatif olarak ta
yerleştirilebilir. Ancak hastada laparatomi
ihtiyacı yoksa perkütan yolla takılacak bir Foley
kateter, hastanın genel durumunun daha uygun
hale gelmesinden sonra uygulanacak bir elektif
cerrahiye imkan tanır.
146
SISTOSTOMI..END
 Alt genitoüriner yol enfeksiyonu olan hastalar
herhangi bir üretral enstrüman için özel bir
dikkat gerektirirler. Üretral dilatasyon ile bir
gram negatif bakteriyeminin tetiklenmesi riski
göz önünde tutulmalıdır ve işlem
uygulanmasından önce gram negatif kapsamı
olan antibiyoterapi başlanmalıdır
147
SISTOSTOMI..K.END
 hasta seçimi önemlidir.
 Mesanesi tam olarak hissedilemeyen bir hastada
işlem uygulanmamalıdır
 Aynı zamanda mesane de kalın bağırsağın
mesanenin anterosüperiordan önüne geçmesine
izin vermeyecek kadar idrarın da olması gerekir.
 Daha önce geçirilmiş alt abdomen cerrahisi
hikayesi olan. Bu hastalarda kör olarak
suprapubik sistostomi kateteri
yerleştirilmemelidir.
148
SISTOSTOMI..K.END
 Kanama diyatezi olan hastalar tüp
yerleştirilmesi sonrası kanamya daha
yatkındırlar. Bu kanama mesaneye veya
retropubik alana olabilir
149
SISTOSTOMI..IŞLEM
 Hastanın hazırlanması
 Gerekli ise alt abdomen traş edilir
 topikal antiseptik solusyon uygulanır. 6 cc lik bir
enjektör %1 lidokain ile doldurulur. 22 gauge
7.75 cm lik bir spinal iğne ucuna takılır.
 Öngörülen sahada bir deri kıvrımı kaldırılır (
simfizis pubisten yaklaşık 2-3 cm yukarıda ) ve
subkütan doku ve rektus abdominis adele fasyası
pelvise doğru 10-20 derece açı ile infiltre edilir.
 Sonra enjektör aspire edilirken tarif edilen
dooğrultuda ilerlenerek mesane tespit edilir.
İdrar mesaneye girildiğinde kolayca aspire edilir
150

05.10.2011
26
 Tüpün yerleştirilmesi; Mesane bir kez lokalize
edildiğinde enjektör çıkarılır ve bir kılavuz tel
iğne içerisinden mesaneye ilerletilir. İğne çekilir
ve yalnıca tel kalır. 15 numara bir bistüri ile telin
deriye girdiği yerde bir genişletme uygulanır.
Daha sonra peel-away sheat ve fasyal genişletici
beraberce tel üzerinde mesaneye ilerletilir. Daha
sonra kılavuz tel çıkarılır. Daha önceden seçilmiş
bir balonlu foley kateter mesane içerisine peel-
away kateter içinden geçirilir. Uygun
yerleştirmeyi kontrol etmek için idrar aspire
edilir
151
 . En az 10 cc su, hava veya salin ile foley
kateterin balonu şişirilir. Peel-away kateter
mesaneden ve abdomen duvarından çıkarılır ve
içeride yalnızca foley kateter kalır.
 Kateter, balonu mesane duvarına değene kadar
yavaşça çekilir. Kateter bir drenaj torbasına
bağlanır ve yara spanç ile kapatılır
152
 Komplikasyonlar;. Bunlar suprapubik
sistostominin masum bir işlem değil
 Nadiren en iyi uygulamaya rağmen suprapubik
tüp takılamayabilir
 peritonun veya periton içi içeriğin
perforasyonudur..en önemli
153
 Sadece peritonu geçen bir sistostomi tüpü veya
kateteri ileus oluşturabilir, peritoneal enfeksiyon
için bir kaynak olabilir
 mesane içeriğinin peritoneal boşluğa drene
olmasına neden olabilir.
 Mesanenin her iki duvarının da penetre olarak
bununla ilişkili rektal, vajinal ve uterin hasar
oluşumu bildirilmişse de, ince gauge iğnelerin
kullanımı ve fasyal genişleticilerin dikkatli
şekilde ilerletilmesi bunların oluşma insidansını
azaltır.
154
 mesaneyi palpe et
 Mesanenin dolmasını bekle
 USG kullan
 Suprapubik sistostomi deri bölgesinde veya
kateterin yolu boyunca herhangi bir yerde
enfeksiyon gelişebilir. günlük olarak
uygulanacak antimikrobiyal merhemler, pürülan
akıntı oluşmasını engelleyebilir. topikal
uygulamalar yabancı cisim nedeni ile eninde
sonunda oluşacak derin boşluk veya mesane
enfeksiyonuna engel olmazlar
155
ACIL GENITOÜRINER RADYOLOJIK IŞLEMLER
 tüm yaralanmaların %10 unu üriner yol
yaralanmaları
 alt üriner yol hasarı hızlı bir şekilde ortaya
konabilir ve acil serviste radyolojik yolla tam
olarak saptanabilir
 Üst üriner yolun radyolojik olarak
görüntülenmesi genellikle daha az aciliyet
gerektirir
 . Travma ekibini oluşturan klinisyenler her
resusitasyonda bu tür değerlendirmelerin
önceliğini ve niteliğini değerlendirmek
zorundadırlar.
156

05.10.2011
27
 Değerlendirme için endikasyonlar
 Künt abdominal travmaların yaklaşık %8-10 u
üriner yol hasarı ile birliktedir. Geniş bir seride,
abdomenin ateşli silah yaralanmalarının %7
sinde ve bıçakla yaralanmalarının %6 sında
penetran böbrek yaralanması tespit edilmiştir
 Alt üriner yol hasarı için işaretler üretra ağzında
kan, rektal muayenede anormal prostat
pozisyonu, ve gross hematüridir. Perineal ekimoz
ve skrotal hamatom da potansiyel alt üriner
sistem hasarına işaret eder ancak, bu işaretler
acil servisten daha çok hastanın takibi sırasında
görülür.
157
 Gross hematüri veya mikroskobik hematüri ile
birlikte travmanın geliştiği kaza alanında veya
acil serviste şok gelişmesi, erişkinlerde üst üriner
sistem hasarını düşündürür
 . Alt üriner sistemin potansiyel hasarlarını
değerlendirmede retrograd üretrografi ve
retrograd sistografi tercih edilecek
görüntülemedir. Bu çalışmalar uygun sıralama
ve retrograd şekilde uygulanmalı ve hiçbir
patoloji kaçırılmamalıdır. Retrograd kelimesi
kontrast verilmesinin üretradan retrograd olarak
verilmesini veya mesanenin yerçekimi yardımı
ile doldurulmasına karşılık gelir
158
 Anterograd doldurulmadan ayırt edilmelidir.
Anterograd doldrumada, IVP veya bilgisayarlı
tomografi için kontrast madde intravenöz yoldan
verilmektedir ve görüntüleme kontrast maddenin
böbreklerden süzülmesi sonrası mesanenin pasif
olarak zamanla dolması ile olmaktadır.
 Kontrastlı BT renal travma için tercih edilecek
değerlendirme yöntemidir. Nefrotomografi ile
bolus infüzyondan daha yüksek çözünürlük
sağlamaktadır ve beraberinde diğer abdominal
yapıları da değerlendirebilme avantajına sahiptir
159
GROSS HEMATÜRI
 Üriner yol hasarı için kesin bir belirteçtir ve
tanısal değerlendirme endikasyonudur
 resusitasyonunda görevli klinisyen Foley kateter
takılması sonrası gelen idrar rengini takip
etmelidir.
 Hızlı sıvı resusitasyonu başlangıçtaki
hematürinin hızlı bir şekilde temizlenmesine yol
açabilir ve potansiyel hasarın tek işaretinin
silinmesine yol açabilir
 Hasar sonrası gross hematüri olması
durumunda, mesane ve böbrekler bu
hematürinin potansiyel kaynakları olmaktadır
160
GROSS HEMATÜRI
 Çoğu olguda pelvik bir kırıkla birlikte olan gross
hematüri mesanenin hematüri kaynağı olduğunu
düşündürmelidir. Pelvik kıırk olmaması
durumunda üst abdominal veya göğüs travması
varsa böbrekler hematürinin en olası kaynağıdır.
Ürolojik travmada, alt üriner yol her zaman üst
üriner yoldan önce değerlendirilmelidir. Her
zaman spesifik tanısal işlemler retrograd yol ile
yapılır. Bu klinisyene üretra ve mesaneyi
değerlendirmek için kullanılacak kontrast madde
miktarını direk olarak kontrol etme imkanı
sağlar.
161
ALT ÜRINER YOL HASARı KANıTı
 Membranöz ve prostatik üretrayı içeren erkek
posterior üretrası, anterior üretradan daha çok
yaralanır. Ürogenital diyafram membranöz
üretrayı çevreler ve sabitler; prostat ve prostatik
üretra simfizis pubisin posterior yüzeyine
puboprostatik lagamanlar ile sıkıca bağlanmıştır.
 Künt travmalar ve pelvik kırıklar, özellikle de
dolu mesane durumunda, sıkıca bağlanmış olan
posterior üretra bölgelerinde kısmi veya tam
avulzyona neden olacak yırtılma kuvvetlerinin
oluşmasına yol açabilir
162

05.10.2011
28
 Genellikle mesane ve prostat bezi membranöz
üretradan yırtılır ve komplet bir üretra
yırtılmasına yol açar. Buna karşın kadın üretrası
kısadır ve nispeten daha mobildir. Genellikle
künt travmadan kurtulur. Nadiren ciddi bir
pelvik kırık üretranın mesane boynunda
avulzyonuna ve ya laserasyonuna neden olabilir.
Vajina ve perineye olan olan penetran
travmalara sekonder kadın üretranın direk
yaralanmaları da nadiren görülebilir. bu
yaralanmalarla vajen içerisinde kan olan veya
anormal vajinal muayeneye sahip kadın pelvik
kıırıklarında karşılaşılabilir
163
 Erkek anterior üretrasında kontüzyon veya
laserasyonlar, bulböz üretranın simfizis pubisin
inferior yüzüne karşı baskı altında kaldığı
yaralanmalarda görülebilir. bu genellikle
erkeklerde ata biner şekilde oluşan travmalarda
görülür. Penetran yaralanma veya üretral
enstrüman olmadan penil üretraya belirgin
travma oluşması nadir bir durumdurBu posterior
üretral yaralanmalardan farklılık gösterir.
Posterior üretral yaralanmada kan ve idrar
pelvis içerisine ekstravaze olur.
164
 Rektal muayene posterior üretral ayrılmanın
değerlendirilmesinde oldukça özgüldür ancak
duyarlı değildir. Prostat açık şekilde
tanımlanamıyorsa, normal anatomik
yerleşiminden daha yüksekte ise veya bir pelvik
hematom palpe ediliyor ise, posteriorr üretral
hasardan şüphe edilmelidir ve üretral
kateterizasyon uygulanmadan önce RUG
yapılmalıdır.normal bir rektal muayene, tek
başına sağlam bir üretrayı garanti etmemelidir.
Retrograd ürerografi hızlıdır, teknik olarak
uygulanması kolaydır ve acil servis klinisyeninin
dağarcığında bulunması gereken bir tetkiktir
165
PELVIK KıRıK
 Pelvik kırıklar mesane veya üretra yaralanması
olanlarda sıktır.
 Pelvik kırıklı erkeklerde alt üriner yol travması
……%7-25 .
 posterior üretral ve mesane yaralanmalarının
%80 ….pelvik kırık vardır. Geç
komplikasyonların ciddiyeti nedeni ile, özellikle
de üretral darlıklar ki zor cerrahi tedaviler
gerektirirler, bu hasarların kaçırılmaması
gerekir
166
PELVIK KıRıK
 Yine pelvik kırığı olan her kadın hastada, vajen
ağzının ve boşluğunun kan açısında
değerlendirilmesi gereklidir, çünkü bu durum
üretral, mesane boynu veya vajinal duvar
yaralanmaları için bir işarettir. Erkek hastalarda
prostatın rektal muayenesi ile yerinin
değerlendirilmesi, posterior üretranın
değerlendirilmesi için en yardımcı tekniktir.
Gross hematüri ile birlikte olan bir pelvik kırık
retrograd sistografi için kesin bir endikasyondur.
Travmatik pelvik kırığı olan 234 hastanın
değerlendirildiği bir gözden geçirmede, gross
hematüri olmayan durumlarda hiç alt üriner yol
yaralanması olmadığı bulunmuşturDR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011
167
RADYOGRAFIK KONTRAST MADDE
 Üretra ve mesanenin değerlendirilmesi için,
kontrast madde bu yapılara retrograd yolla
enjekte edilir veya doldurulur. Böbrek ve
üreterleri değerlendirmek için kontrast madde
böbreklerden değişmeden süzülerek idrar
atılması sonrası renal parenkimi ve toplayıcı
sistemi görünür hale getirmek üzere intravenöz
yolla verilir.
 Üç tip kontrast madde kullanılmaktadır. tümü
iyodin içerir ve kana göre hiperosmolardır.
Hypaque ve Renografin gibi konvansiyonel
ajanlar triiyodine edilmiş suda çözünür
ajanlardır ve intravasküler enjeksiyon sonrası
tamamen anyon ve katyonlarına ayrılırlarDR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011
168

05.10.2011
29
 . Osmolalite biraz yüksektir ve 1200-2000
mOsm/kg arasında değişir.
 Kontrast maddelerin yan etkilerinin pek çoğu bu
yüksek osmolaliteye bağlanmaktadır.
 Radyolojik görüntünün kalitesinin iyodin
konsantrasyonu belielemekle birlikte, iyodinin
kendisinin tipik anaflaktik reaksiyonlarda bir
etkisi yoktur
169
 Yeni ajanlarda ioxaglate ( hexabrix) Bu yeni
ajanlar konvansiyonel ajanlara göre solusyondaki
her partikül için iki kat daha fazla iyodin atomu
içerirler ve bu nedenle belirgin olarak daha fazla
üriner iyodin konsantrasyonu ve bu sayede de
daha iyi radyolojik görüntü kalitesi sağlarlar.
 Daha düşük osmolalite ve daha sağlam kimyasal
yapı daha nadir yan etki görülmesini
sağlamaktadır . bu yeni ajanları intravasküler
kullanım için ümit vaat etselerde, major klinik
reaksiyonları azalttıklarına dair görüşler
üzerinde halen ciddi spekülasyonlar
yapılmaktadır
170
 Düşük osmolaliteli noniyonik ajanlar daha düşük
kontrast aracılı nefropati sağlamamaktadır.
Dahası, hasarlı alt üriner sistemi retfograd yolla
değerlendirmek amacı ile bu daha pahalı ajanları
kullanmayı gerektiren bir endikasyon da yoktur.
171
 Kontrast aracılı nefropati, akut böbrek
yetmezliğinin sık bir nedenidir
 Bir yeni yöntem, 154mEq/L sodyum bikarbonatın
dekstroz ve su içerisinde 3ml/kg olacak şekilde
kontrast uygulanmasında bir saat önce
başlanması ve işlem sonrasında da 1 ml/kg/saat
dozunda 6 saat daha verilmesidir. Bu yöntem
intravenöz kontrast içeren işlemler için koruyucu
amaçlı hidrasyon uygulamalarında da
kullanılabilir ve hastaların kontrast aracılı
nefropati geliştirme risklerini azalttığı
gösterilmiştir
172
RADYOGRAFIK TEKNIKLER
 Böbrekler, üreterler ve mesane
 BT
 Abdomenin direk grafisi, scout filmi veya KUB (
böbrek, üreter, ve mesane )
 Retroperitonda kan olması nedeni ile bir veya iki
psoas gölgesinde silinme
 Kırığa bağlı spinal açı oluşması- genellikle hasar
tarafında doğru konkavdır
 Alt kaburga veya transvers çıkıntı kırıkları, her
ikiside üst üriner yol hasarı ile birlikte olabilir
 Pelvik kırık
173
RETROGRAD ÜRETROGRAFI
 Üretra bütünlüğü konusunda kararsız kalınan
her durumda üretrografi yapılmalıdır.
 Travma hastası supin kalmalı
 Bu, ilk pelvik kırık sırasında olabilecek aşırı
venöz kanamanın nedeni ile olabilecek
hematomun stabil kalmasını garanti etmek
açısından önem taşır.
 . Penisin uyluğa dik olarak sabitlenmesi veya
oblik filmler üretral katlanma önüne geçilmesini
ve iyi kalitede bir retrograd üretrografi
yapılmasını garantiye almak için gerekli olabilir
174

05.10.2011
30
 Retrograd üretrografi için bir çok teknik
tanımlanmış olsa da bu bölümde bir tanesi
vurgulanacaktır
 Hypaque, Cystografin veya renografin-60, veya
aynı ajanların seyreltici olarak salin kullanılmak
yolu ile %10 luk halleri kullanılabilir.
 İlk önce kontrast madde verilmesinden önce KUB
alınır ve bu baz olarak kabul edildir. Penis ön
derisi çekilir ve sabitlenir. Sonra penis iki
parmakla kontrast doldurulmuş enjektörün
üretra içine girebileceği şekilde tutulur.
175
 Penisin steril olarak hazırlanmasından sonra
boya enjekte edilir. Küçük bir foley sonda
kullanılabilir. Meatus kaçağı önlemek için
kibarca enjeksiyon yapılacak sistem üzerinden
sıkılmalıdır. Eğer bir foley kateter kullanılmışsa
üretral meatusun hemen içinde fossa
navikülariste balon hafifçe şişirilerek kaçak
önlenir ve kontras kateterden verilir. Dikkatli
yapılmazsa bu teknikte sıklıkla kontrast üretra
dışına dağılır, hastanın üzerine saçılır ve kötü
görüntü elde edilir.
176
 Sonrasında tam güçlü veya dilüe kontrast madde
50-60 cc hacimde sabit hızda üretra içine verilir.
Kontrastı enjekte etmeden önce, penisi hastanın
uyluğuna doğru dik olacak şekilde germek
gerekir. Kontrastın çok güçlü şekilde verilmesi
üretranın venöz pleksusuna geçmesine neden
olabilir ve bu durum bir yaralanmayı taklit
edebilir.
 Son olarak enjeksiyonun son 10 cc sinde direk
grafi çekilir.
177
 Üretral bir yırtılma nedeni ile üretra dışına
ekstravaze olan kontrast madde, genellikle
üretral kontür dışında alev benzeri bir kontrast
madde görüntüsüne yol açar.
 Eğer üretral ekstravazasyonla birlikte mesane
içerisinde de kontrast madde gözlenirse tam
değilde kısmi bir hasar düşünülür. Tam bir
üretral yırtılmada üretral ekstavazasyon görülür
ancak beraberinde mesanede kontrast madde
yoktur
178
 Klinisyen mesanede kontrast madde
görülememesinin, istemli dış sfinkter
kasılmasına bağlı olmadığından emin olmalıdır.
Nadiren, daha önce de beliritldiği gibi intravaze
edilen kontrast madde periüretral penil venöz
pleksusta görülebilir. bunun klinik önemi yoktur
ve üretral ekstravazasyon şeklinde yanlış bir
değerlendirmeye neden olmamalıdır. Bekleneceği
gibi penil venöz intravazasyon ( venöz pleksus
opasifikasyonu ), alınacak herhangi bir işeme
sonrası grafide temizlenme eğilimi gösterir. Bu
durum üretral ekstavazasyonda farklıdır.
179
 Eğer bir foley kateter mesaneye yerleştirilmişse
ve daha sonra bir üretra yaralanması şüphesi
olmuşsa, bu duurumda kateter çıkarılmadan
kolayca değerlendirme yapılabilir. Ucu
kayganlaştırıcı uygulanmış bir pediyatrik
beslenme tüpü var olan foley kateter kenarı
boyunca penil üretraya yerleştirilir
 kontrast madde verilir. Şu da akılda tutulmalıdır
ki bir foley kateterin başarılı şekilde mesaneye
kadar ilerletilmiş olması, acil durumda kısmi bir
üretral yırtılmanın daha ileri tedavisinin
düşünülmesini gereksiz kılar çünkü böyle bir
durumda bir kateter takılması zaten yeterli bir
tedavi şeklidir. DR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011
180

05.10.2011
31
RETROGRAD SISTOGRAM
 mesane hasarı
 Bu durum foley kateterin geçirilmesi sırasında
üretranın normal kabul edilmesini öngörür.
 Önce bir KUB elde edilir ve bu referans film
olarak görev görür.
 Sonrasında mesane yerçekimi kullanılarak
kontrast madde ile doldurulur.
181
RETROGRAD SISTOGRAM
 Kontrast madde şırınga içine doldurulur ve
mesanenin yerçekimi gücü ile dolmasına izin
verilir. Üç şekilde işlem sonlandırılır:
 1-floroskopi ve direk grafide 100 ml ile
makroskopik ekstravazasyon kanıtı olması,
 2- erişkinlerde 400 ml kontrast verilmiş olması,
 3- mesane kontraksiyonunun başlaması, bundan
sonra 50 ml daha el ile basınç uygulanarak
verilir
 Anteroposterior ve pelvik kırık olmaması
durumunda tamamlayıcı oblik direk grafiler
alınır. Pelvik kırık olması durumunda tüm
filmler hasta supin pozisyonda iken alınırDR.FIRAT ZANTUR - KEAH ACİL TIP - 30.9.2011
182
RETROGRAD SISTOGRAM
 Oblik film alınması mümkün olmuyorsa yan
direk grafiler de bilgi verici olabilir. Mesane
drenajında sonra tüm olgularda bir
anteroposterior postevaküasyon filmi alınmalıdır.
Yine aynı şekilde dilüe kontrast madde
kullanılabilir. Bazı yazarlar yüksek
konsantrastyonda kontrast madde kullanımının
periüretral ve perivezikal bölgelere
ekstavazasyon olması durumunda belirgin
inflamatuvar reaksiyona yol açabilecekleri
gerekçesi ile düşük konsantrasyonda kontrast
madde kullanılmasını önerirler
183
RETROGRAD SISTOGRAM
 . Dilüe solusyonlar çalışmadaki görüntü
kalitesini azaltmamaktadırlar fakat bu bir görüş
meselesidir. Yerçekimi yöntemi dışındaki
herhangi bir teknikle yapılacak bir retrograd
sistografi uygunsuz mesane dolumuna yol
açabilir veya bağlayıcı tüpün kateterden
ayrılmasına yol açabilir. Bu durumlar ise çelişkili
veya hatalı sonuçlara ve bu yolla da önem arz
eden hastalarda hatalı kararlar verilmesine
neden olabilir
184
RETROGRAD SISTOGRAM
 Retrograd sistografi kontrastlı abdomen BT ile
birlikte de uygulanabilir. Konvansiyonel bir
retrograd sistogram alınacak gibi mesane
doldurulur.
 Kateter klemplnir ve BT de kontrast kaçışı
aranır. Bu görlürse ekstravazasyonla birlikte
mesane hasarı spesifik filmler ile aranmalıdır.
185
KONTRAST MADDE REAKSIYONLARı VE
TOKSIK ETKILER
 Bu bölümde anlatılan alt genitoüriner yol
radyolojik işlemleri üriner toplayıcı ve drene edici
sistemi içerisine kontrast madde uygulanmasını
gerektirir. Bu nedenle hasta sistemik emilim ve
allerjik reaksiyon geliştirme açısından düşük risk
taşımaktadır. İntravenöz uygulama ile dahi
kontrast madde reaksiyon insidansı düşüktür.
İntravenöz uygulamada reaksiyon insidansı
1/1000-1/10000 arasındadır
186

05.10.2011
32
KONTRAST MADDE REAKSIYONLARı VE
TOKSIK ETKILER
 Acil serviste kontrast ajan kullanımı sıklıkla
gerekli olan bir durumda ve az miktardaki
beklenmeyen etkisine karşı değerlendirilir.
Bazen hastanın geçmiş öyküsü bilinmeyebilir ve
böbrek fonksiyonlarının durumu hemen
değerlendirilemeyebilir, veya alternatif
görüntüleme yöntemleri kullanılabilir durumda
değildir. Bu gibi durumlarda intravenöz kontrast
kullanımından beklenen fayda ile bu şekilde
alınacak riskler dikkatle değerlendirilmelidir.
Çoğu durumda kontrast madde kullanılarak
yapılacak değerlendirme ile elde edilecek bilgiler,
alınan risklerden çok önce gelmektedir
187
TRAVMATIK FOLEY KATETER
ÇıKARıLMASı
 Bazen koopere olamayan veya demanslı hastalar
foley kateterlerini balon şişik durumda iken
çıkarırlar. Bu durumda üretral hasar ihtimali
vardır.
 Ancak bu şekildeki bir manevra nedeni ile
oluşacak yaralanmanın tipi ve bu durumun
insidansı üzerine prospektif bir veri yoktur.
Genellikle meatusta kan vardır ve hastanın
kendi başına işeyebilip işeyemeyeceğini bilmek
zordur
188
TRAVMATIK FOLEY KATETER
ÇıKARıLMASı
 Eğer hasta spontan olarak işeyebilirse, yeni bir
foley kateter takarak oluşan yırtıklar veya kan
pıhtıları nedeni ile üretral darlık oluşmasının
önüne geçmeye çalışmak daha doğru olabilir.
Ancak çoğu zaman klinisyenin elinde karar
vermek için yeterli veri yoktur.
 Şaşırtıcı şekilde bu olay genellikle ağır üretral
hasara yol açmaz. Yeni bir kateter takılmasının
gerekli olduğu kabul edilmektedir. Bu hem ilk
kateterizasyon endikasyonu açısından geçerlidir
hem de herhangi bir üretral yaralanmanın
iyileşmesi sırasında gerekli kabul edilir
189
190
191
192

05.10.2011
33
193
194
195
196
197
198

05.10.2011
34
199
200
201
202
203
204

05.10.2011
35
205
206
207
208
209
210

05.10.2011
36
211
212

üRolojik girişimler(fazlası için www.tipfakultesi.org)

Empfohlen

Empfohlen

Weitere ähnliche Inhalte

Was ist angesagt?

Was ist angesagt? (20)

Ähnlich wie üRolojik girişimler(fazlası için www.tipfakultesi.org)

Ähnlich wie üRolojik girişimler(fazlası için www.tipfakultesi.org) (20)

Mehr von www.tipfakultesi. org

Mehr von www.tipfakultesi. org (20)

üRolojik girişimler(fazlası için www.tipfakultesi.org)