1. 05.01.2011
1
PENETRAN VE
KÜNT BOYUN TRAVMASI
Dr. Haldun Akoğlu
PENETRAN VE KÜNT BOYUN
TRAVMASI
 Künt ve penetran boyun travmalarına
yaklaşım oldukça zorludur
 Çok hafif gibi görünen bir yaralanma
hızla hayatı-tehdit edici hale gelebilir
 Atlanan ya da geçiken tanılar
komplikasyonlara hatta ölüme yol
açabilir
EPĠDEMĠYOLOJĠ
 Genç erkek
 21-30 yaş
 Eş zamanlı diğer sistem yaralanma
insidansı yüksek
 %50 vakada multisistem yaralanması
var
 Künt boyun travması vakalarının yarısı
motorlu taşıt kazasına bağlı

2. 05.01.2011
2
Krikoid kıkırdak
Mandibula açısı
PLATYSMA
YAKLAġIM YAKLAġIM
 ATLS kurallarına göre yapılır
 Entübe etmeyip de ilerleyen saatlerde
hastayı “zor entübasyon” haline
getirmektense, hasta entübe edilmeli.
 Orotrakeal entübasyon başarısızsa ve
larinks bütünlüğünden emin
olunamıyorsa trakeostomi denenmeli
 Çoğunlukla yara yeri trakeostomi için
kullanılabilir

3. 05.01.2011
3
YAKLAġIM
 Kanamalar bası ile durdurulmalı
 Klempleme öncelikli olarak
denenmemeli
 IV sıvılar takılırken yaralanmanın olduğu
damarlardan sıvının geçmeyeceğinden
emin olunmalı
 NG takmaktan kaçınmalı
RADYOLOJĠ
 1. Lat C/Spine
 2. AP (mümkünse)
 3. PAAC
ĠLERĠ DEĞERLENDĠRME
Boyun yaralanmasının belirti ve bulguları
Ağır bulgular Hafif bulgular
AS’de hipotansiyon Olay yerinde hipotansiyon
Aktif arteryal kanama Arteriyal kanama hikayesi
Karotid nabzın hafiflemesi Trakeal deviasyon
Genişleyen hematom Genişlemeyen büyük hematom
Trill / bruit PAAC apikal başlık
Lateralizan bulgular Stridor
Hematoraks > 1000 cc Ses kabalaşması
Yarada hava ya da kabarcıklanma Vokal kord paralizi
Hemoptizi Subkutan amfizem
Hematemez CN 7. felci
Açıklanamayan bradikardi
ĠLERĠ DEĞERLENDĠRME
 Tüm bulgular ileri değerlendirme
gerektirse de “ağır bulgular” belirgin
yaralanmayla daha sıklıkla beraberdir. PENETRAN YARALANMA

4. 05.01.2011
4
MEKANĠZMA
 Bıçaklanma
 Ateşli silah
 Kurşunlanma
 Keskin cisim
MEKANĠZMA
 Mekanizma ne olursa olsun
yaralanmanın derecesinin ne kadar
olduğu öngörülemez.
 Kurşun penetran etkisi kadar blast etkisi
ile de zarar verir
 Kurşunun izlediği yol giriş-çıkış
deliklerine bakılarak tahmin edilemez.
TEDAVĠ
 Eğer platisma penetre değilse primer
yara onarımı yeterlidir.
 Platizma penetre ise belirgin
hasarlanma var olarak kabul edilir –
Acil cerrahi konsültasyonu istenir
 El-parmak ile platizmaya penetre
yaralar eksplore edilmez
TEDAVĠ
 Hemodinamik olarak anstabil ya da
aerodijestif sistem yaralanması olan
hastalarda acil cerrahi girişim
yapılmalıdır
 Stabil hastalarda yara yerine göre
tanısal girişim planlanır
 Zon I ve III’de nonoperatif tanısal girişim
 Vasküler kanama kontrolü bu zonlarda zor
TEDAVĠ
 Zon II’de kanama kontrolü kolay
 Zon III değerlendirmesi için
mandibulanın dezartiküle edilmesi
gerekebilir
 Bu sebeplerden ötürü zon I ve III’de
rutin eksplorasyon endikasyonu
YOKTUR. DĠREKT ANJĠYOGRAFĠ
PLANLANIR.
TEDAVĠ
 Zon II hastalarına yaklaşım tartışmalıdır
 Literatür hem platizmaya penetre tüm
vakaların ekplorasyonunu hem de selektif
cerrahiyi destekler niteliktedir
 Ancak anjiyografiye ulaşmak mümkün değil ya
da uygulama başarısız ise cerrahi yapmak
daha doğrudur.
 Çünkü bazı hastalarda anjiyografi sırasında
girişim yapılarak kanama kontrolü
sağlanabilmektedir.

5. 05.01.2011
5
TEDAVĠ
 Bazı yazarlar asemptomatik zon II
yaralanmalarında izlem önerirken
bazıları vakaları seçerek rutin
anjiyografiyi öermektedirler.
 Her koĢulda anjiyografi hem “altın
standart” hem de tedavisel
yaklaĢımdır.
TEDAVĠ
 Tüm zon I ve II hastalarında özefagus
değerlendirilmelidir, çünkü yaralanmaları
asemptomatik seyreder.
 Özefagus yaralanmasının geç tesbiti
mediastinit ve derin boyun enfeksiyonuna
neden olur.
 Özefagogram ve özefagoskopi kullanılır
 Her iki tetniğin kombine kullanımı ile özefagus
yaralanmalarını yakalamada sensitivite
%100’dür.
TEDAVĠ
 Laringotrakeal yaralanmalar zon I ve
II’de görülebilir.
 Ciddi yaralanma nadirdir.
 Yarada hava kabarcıkları, stridor,
hemoptizi, subkütan amfizem ve dispne
en sık belirtilerdir.
 Laringoskopi ve bronkoskopi
semptomatik hastalarda kullanılır.
Hemodinamik olarak anstabil
Aktif arteryal kanaması var
Yarada hava yada kabarcıklanma
EVET HAYIR
OPERASYON ZON I ZON IIIZON II
Anjiyografi
Özefagogram/endoskopi
Bronkoskopiyi düşün
YOĞUN
EKSPLORASYON
ANJİYOGRAFİ
TANI
 Helikal BT yaralanma derinliği ve yolu
üzerinde zedelenen yapıların
belirlenmesinde uygun bir tarama testi
olabilir
 Genellikle boyunda var olan metal
parçalarının yarattığı artefakt ve kanama
az ise kontrast ile gözlenememesi
sınırlayıcı yönleridir
KÜNT YARALANMA

6. 05.01.2011
6
KÜNT YARALANMA
 Nadirdir
 En sık motorlu araç kazası sırasında
ekstansiyon halindeki kafanın direksiyon
simidi ya da gösterge paneline
çarpmasıyla meydana gelir
Laringotrakeal Yaralanma
 Yumuşak doku ödemi
 Ekimoz
 Mukoza laserasyonu
 Vokal kord avülsiyonu
 Tiroid / krikoid kıkırdak
kırığı
 Rekürren larenjial sinir
laserasyonu
 Tam laringotrakeal
ayrışma
Laringotrakeal Yaralanma
 Semptomlar : Disfoni, seste kabalaşma,
disfaji, odinofaji, dispne, ağrı, hemoptizi,
stridor
 Bulgular : Hassasiyet, subkütan amfizem,
deformite, kontüzyon, trakeal deviasyon
 Penetran yaralanma sıklıkla belirti vermesine
rağmen künt yaralanma genellikle sessiz ve
sinsi seyreder
 En deneyimli kişi tarafından entübasyon veya
acil trakeostomi
Laringotrakeal Yaralanma
 Krikotiroidotomiden kaçınılmalıdır.
 Larenjial zedelenmeyi daha da arttırabilir
 Hemodinamik olarak stabil hastalarda
BT, diğer hastalarda C/S, Lat AC,
yumuşak doku Lat boyun grafileri
çekilmeli
Faringoözefajial Hasar
 Künt faringoözefajial yaralanmalar
genelde belirti vermez.
 Tedavi edilmezlerse hayatı tehdit edici
sonuçları görülür
 Laringotrakeal yaralanması olan her
hastada özefagoskopi ve özefagogram
yapılmalıdır
Vasküler Yaralanma
 Künt travma 2 çeşit lezyon yapar
 Psödoanevrizma
 Damar duvar disseksiyonu
 Damar duvarı disseke olarak sekonder
tromboza, bu da distal emboli ve oklüzyona
neden olur.

7. 05.01.2011
7
Vasküler Yaralanma
 Kapalı karotid hasarı
 Boyun hematomu
 Üfürüm
 Nabız defisiti
 İpsilateral Horner
 TİA
 Kontralateral motor ve duysal araz
Vasküler Yaralanma
 Belirti ve bulguların ortaya çıkışı
hematom oluşma süresine bağlı
olduğundan gecikir, bu da yanlış ve
atlanan tanılara neden olur.
 Vasküler hasar nörolojik belirtilere sebep
olur, hemen kranyal BT çekilerek burada
ek lezyon ekarte edilmeli ardından da
karotid arter anjiyografisi yapılmalıdır
Vasküler Yaralanma
 Kapalı karotid hasarı tanısı
konulduğunda ilk yapılacak olan
antikoagülasyondur.
Vasküler Yaralanma
 Literatürde vertebral arter hasarının
çok çeşitli sebepleri mevcuttur
 Yoga
 Okçuluk
 Tavan boyama
 Şiropraktik boyun manevraları
 Mekanizma servikal hiperekstansiyon ve
kontrolateral rotasyondur
Vasküler Yaralanma
 Asemptomatik
 Boyun ağrısı
 Oksipital başağrısı
 Wallenberg sendromu
(lateral meduller enfarkt
sendromu)
 İpsilateral yüzde ağrı ve ısı
duyusu kaybı
 Kontralateral vucutta ağrı ve
ısı duyusu kaybı
 İzole 5, 9, 10, 11 felci
 Serebellar ataksi
 Horner sendromu
 Ölümcül inme – ani ölüm
 Kuadripleji
 “Locked-in” Sendromu
 Tanı anjiyografi ile
konur
 Tedavi karotid
hasarında olduğu
gibi
antikoagülasyondur.
STRANGULASYON

8. 05.01.2011
8
BOĞMA - ASILMA
Strangulayona bağlı ölümün
mekanizmaları:
1. Beyin sapı ve spinal kord hasarı
2. Kardiyak arrest
3. Boyun yapılarının mekanik olarak
sıkıştırılması
ASILMA
 Kurbanın ayağının yere değmediği ve
vucudun sallandığı tip asılma “komplet”
diğerleri ise “inkomplet” asılma olarak
tanımlanır
 Kurban kendi boyu kadar
yükseklikten düşüp asılırsa
Hangman fx ölüme sebep
olur
ASILMA
 Eğer düşme yoksa, jugüler venöz
obstrüksiyon ve beyin iskemisi sebeptir.
 Karotid sinüs stimulasyonu veya artmış
vagal tonusa bağlı kardiyak arrest de sık
görülür.
 El veya cisim ile boğmalarda ise
suffokasyon ölüm sebebidir.
ASILMA
 Yüksekten düşerek hangman fraktürü
oluşturma esasıyla asılmalar dışında
vertebral fraktür görülmez.
 BU YÜZDEN ASILMA ĠLE GELEN
HASTA YAġIYORSA MUHTEMELEN
SERVĠKAL ĠMMOBĠLĠZASYONA
GEREK YOKTUR.
 Bunun dışında genel bakım ilkeleri diğer
boyun travmaları ile aynıdır.