1. Kadınlarda Pelvik Ağrı
Dr.Türkan Güven
03.08.2010

2. Sunum Planı
• Fizyoloji
• Akut,Tekrarlayan,Kronik pelvik ağrılar
• Klinik
▫ Öykü
▫ Fizik Muayane
• Tanı
▫ Labaratuvar
▫ Diagnostik Laparaskopi
• Tedavi

3. • Visseral ağrı
• Somatik ağrı
• Yansıyan ağrı
ovary T10 umbilical area
uterus T12 lower abdominal wall
vagina L1 skin over groin

4. • Viseral:
• Viseral peritonla örtülü karın organlarından
doğan ağrılardır.
▫ Içi boş organların gerilmesi,kasılması
▫ Solid organların gerilmesi,iskemisi
▫ Bazı şimik maddeler ile oluşur.
• Künt, sızlayıcı, iyi lokalize edilemeyen bir ağrıdır
ve sıklıkla tanımlanması zordur.
• C lifleri (yavaş ve künt)
• Genelde epigastriumda , göbek çevresinde yada
karın alt orta kısımda duyulur.

5. • Pariyetal
• Periyetal peritonun veya mezenter köklerinin
iritasyonundan veya inflamasyonundan oluşan
derin bir somatik ağrıdır.
• Viseral ağrıdan daha belirli ve tanımlanması
daha kolaydır.
• Oldukça iyi lokalize edilir, genelde keskin ve
şiddetlidir.
• A ve C lifleri
• Kas, ligament, kemik, sinir ve kan damarlarının
uyarılması da bu tip ağrıya neden olabilir.
• Genelde hareket ve öksürükle artar.
• Sıklıkla birlikte kas sertliği bulunur

6. • Yansıyan
• Stimüle edilen yerden farklı fakat aynı veya
komşu bir nöral segment tarafından inerve
edilen bir sahada duyulur.
• Spinal kord boyunca aynı dorsal boynuzda
viseral sempatik ve somatik nosiseptif afferent
sinirler komşudur.
• Viseral ve somatik uyarılar,ağrı uyarımını
taşıyan aynı spinotalamik yol boyunca birlikte
iletilir.

7. Akut Pelvik Ağrı
▫ Şiddetli
▫ Ani başlangıçlı
▫ Keskin olarak yükselen
▫ Kısa seyirli ağrı

8. Akut Pelvik Ağrı
Gebelik ile ilgili: Akut enfeksiyon:
▫ Rupture ve rupture ▫ Endometrit
olmayan ektopik ▫ Akut PID
gebelik ▫ Tuba-ovaryan abse
▫ Abortus ▫ Pelvik trombofilebit
▫ Plasental ayrılma ▫ Ovaryan ven trombozu
▫ Dejeneratif fibroid

9. Akut Pelvik Ağrı
Adneksiyal Kitle: Diğer:
▫ Corpus luteum ▫ Böbrek taşı
hemotomu ▫ Akut apandisit
▫ Over torsiyonu ▫ Pyelonefrit
▫ Rüptüre ovaryan kist
▫ Paratubal kist
▫ Endometriozis
▫ Ovaryan
hiperstimulasyon
sendromu(OHSS)

10. Fonksiyonel overyan kist
• Ovaryan kistin; rüptür,hemoraji,torsiyon ve
enfeksiyonunda ağrı oluşur.
• Ani ,tek taraflı ağrı
• Ağrı egzersiz, cinsel ilişki, travma sonrası
artar
• Kist tarafında hassasiyet
• Kist rüptüründe peritonal irritasyon bulguları
saptanır.
• Öyküde ovaryan kist varlığı var veya yok

12. • USG: Tanı ve kan kaybı miktarında yardımcı
▫ Kist:8 cm altı ve tek taraflı
▫ Endometriozis,dermoid kist ve tümör:
 multilokülasyon,solid,≥ 5cm
• Ektopik gebelik ile ayrıcı tanısı yapılmalı

13. Adneksiyal torsiyon
• Over fonksiyonun korunması ve ağrının azaltılması
için acil cerrahi gereklidir.
• Ağrı ;vasküler yapıların dönmesi sonucu iskemiye
bağlı oluşur.
• Tek taraflı ani ağrı veya tam olmayan torsiyonlarda
kaba,sızı tarzında keskin olarak yükselen ağrı
• Ağrı; travma sonrası , egzersiz ve cinsel ilişki ile
artar.
• Kist, tümör varlığı artmış pelvik adhezyon
nedeniyle torsiyon risikini artırır.

15. • Muayenede dönmüş adneks tarafında
hasasiyet,rebaund,savunma pozisyonu
• 15 yıllık kartların retrospektif olarak gözden
geçirilmesinde:
▫ %25 hastada ovaryan kist öyküsü
▫ Değişken ağrı karakteri ve pelvik muayenede
yaygın olmayan nesnel bulgular saptanmış.
• Tanı:USG,Dopler USG
• Erken kadın doğum konsültasyonu ve cerrahi
hazırlık yapılmalı

16. Endometriozis
• Gerçek insidansı bilinmiyor.
• Kadınların %15’inde saptanmış.
• Üreme çağında dismenore etyolojisinde 2. sıklıkta
• Sıklıkla 3.dekata ve menstürasyon ile ilişkili pelvik
ağrı
• Over ve pelvik peritonda ,bazen pelvise uzanan
endometrial gland ve stroma mevcut
• Teori:
– Retrograd menstürasyon
– Lenfatik,hemotojen yayılım

21. • Hastalığın devam etmesi ve pelvik adhezyon
nedeniyle Kronik ve Devamlı Ağrı Sendromu
oluşur.
• Tanı:
▫ Acil serviste tanı nadir.
▫ FM:Normal olabilir ,pelvik-ovaryan
hasasiyet,genişleme saptanabilir.
▫ USG:Ovaryan kapsül≈Çikolata kisti
saptanabilir.Tanısal değil
▫ Laparaskopi:Tanı koydurucu
• Tedavi:
▫ Hormonal terapi
▫ Gebelik(remisyon ve tam düzelme sağlar)

22. Hipersitumulasyon sendromu
• Ovulasyon indüksiyonuna aşırı cevap olarak
tanımlanan bu sendrom sıklıkla iatrojenik
kaynaklıdır.
• OHSS’de klinik aşırı büyümüş overler ve asit ile
karakterizedir
• Overler ve peritoneal alanda artmış kapiller
permeabilitenin tabloya neden olduğu
düşünülmektedir.

23. • Genellikle hafif düzeyde OHSS olgularında
▫ Alt abdominal bölgede geçici gerginlik, şişkinlik
ve rahatsızlık hissi, bulantı, kusma, diare
• Sendromun şiddetlenmesi durumunda
abdominal rahatsızlığa ek olarak:
 Hızlı kilo artışı, belirgin
asit, hipotansiyon, taşikardi, solunum
güçlüğü, oligüri ve laboratuar anormallikleri görülür.
• Ciddi olgularda akciğer bulguları tabloya
eklenmektedir

24. • Ovulasyon indüksiyonunda deneyim ve OHSS
risk faktörlerini bilmek sendromun sıklığını
azaltmada ilk önlemlerdir
• OHSS’ ye ovaryan kist rüptürü ve over torsiyonu
eklenebilir.
• OHSS’nin hayatı tehdit edici ciddi
komplikasyonları ARDS ve tromboembolismdir

25. Tekrarlayan Pelvik Ağrı
Jinekolojik: GİS:
▫ Mittelschmerz ▫ Gastroenterit
▫ Primer ve ya sekonder ▫ Apendisit
dismenore ▫ Bağırsak obstrüksiyonu
▫ Divertikülit
▫ İnflamatuar bağırsak
hastalıları
▫ İBS
▫ Mezenter iskemisi

26. Tekrarlayan Pelvik Ağrı
Ürolojik: Abdominal Duvar:
▫ Sistit ▫ Hematom
▫ Akut pyelonefrit ▫ Strangüle ve inkarsere
▫ Üreter taşı herni

27. Tekrarlayan Pelvik Ağrı
Diğer:
Akut porfirya
Pelvik trombofilebit
Aort anevrizması
Abdominal anjina

28. Mittelschmerz
• İki siklus ortasında, menstürasyon sonrası 14. günde
görülür.
• Birkaç dakikadan birkaç saate kadar sürebilen, tipik
künt bir ağrıdır.
• Az bir kanamayla birlikte veya tek başına olabilir.
• Teori: Yumurtalıkta yumurtayı salıvermek için
aralanan folikülün içindeki sıvı karın boşluğuna
kaçması
• Kanamanın sebebi ise yumurtlama sırasında
östrojenin aniden düşmesi

29. Primer Dismenore
• Ovaryan patoloji yok
• Adet gören kadınların % 50’ sinde görülür
• Uterus kasılması sonucu Prostaglandin F2 alfa
salınmakta
• Pubis üstü alanda ağrı ve sancı
• Bulantı, yorgunluk, diare, baş ve sırt ağrısı eşlik
edebilir.
• Bir kaç saat veya bir gün sürer
• Nadiren 2 günden fazla sürebilir

30. TEDAVİ
• Kombine oral kontraseptifler
• Prostaglandin sentetaz inhibitörleri :İbubrufen
,Mefenamik asid ,Naproksen sodyum
,İndometasin
• Cerrahi tedavi :
▫ Laparoskopi ,Servikal dilatasyon
▫ Cerrahi presakral neurectomy, Histerektomi

31. Sekonder Dismenore
▫ Endometriozis
▫ Salpenjit
▫ Müllerien sistemin konjenital anomalileri
▫ Adenomyozis
▫ PID
▫ Servikal stenoz
▫ Polipler
▫ Uterus dispozisyonları … gibi pelvik organ
patolojilerinde görülür.

32. Kronik Pelvik Ağrı
• Tedavi gerektiren ve fonksiyonel yetersizliğe
neden olan en az 6 ay süren umblikus altı
ağrı
• Terapatik ve cerrahi gerektiren durumların
%10 nu oluşturur.
• 18-50 yaş arası %14-25
• GİS %37, Üriner % 31, Jinekolojik %20
• Laparaskopik bulgular:
▫ %35 Patoloji yok
▫ %33 Endometriozis
▫ %24 Adhezyon

33. Jinekolojik:
• Extrauterin:
– Adhezyon Ürolojik
– Kronik ektopik gebelik – Kronik üriner yol
– Kronik PID enfeksiyonları(kronik
– Endometriozisis üretrit=üretral
– Overyan kalıntı
sendromu sendrom)
• Uterin: – Aşırı aktif mesane
– Adenomiyozis – İntersitial sistit
– Kronik endometritis – Mesane taşı
– Fibroid – Subüretral divertikülit
– İntrauterin cihaz
– Pelvik konjesyon
– Üretral sendrom
– Pelvik destek defekti – Trigonitis
– Polip

34. GİS: Muskuloskletal
– Koksidyna
▫ Konstipasyon
– Disk problemleri
▫ Divertiküler – Dejenaratif eklem
hastalıklar hastalıkları
▫ İBS – Fibromiyozit
▫ Enterokolitis – Herni
▫ İnflamatuar Barsak – Herpes zoster
Hastalığı – Mekanik bel ağrıları
– Levator ani sendromu
▫ Neoplazi – Myofasial ağrı
▫ Kronik apendisit – Sinir sıkışma sendromu
▫ Kolelitiazis – Osteoporoz
– Postur ile ilişkili
ağrı,skolyoz,strain-sprain

35. Diğer:
– Fiziksel ve seksüel istismar
– Kurşun ve civa zehirlenmeleri
– Hiperparatiroidizm
– Porfirya
– Somatizasyon bozuklukları
– Madde kullanımı
– SCA
– Sempatik distrofi
– Tabes dorsalis

36. Adenomiyozis
• Endometrial gland ve stromanın; uterin kas içine
uzanması ile oluşur.
• Adenomyoma:Adenomiyozisin myometriumun
bir parçası tarafından sarılması
• Tipi olarak 3.-4. dekata sekonder dismenore ve
menoraji ile başvururlar.
• FM:Simetrik genişlemiş uterus veya fibroid benzeri
kitle
• Tanı:Menoraji etyolojisinde endometriyal kanseri
dışlamak için endometriyal biyopsi
• Tdv:
– Başlangıç tedavisi ;basit analjezi,hormonal terapi
– Dirençli vakalarda histeroktomi

37. Leiyomyoma(Fibroid)
• Yaygın pelvik tm
• Çoğu yaygın cerrahi endikasyon göstergesi
• 4. dekatta fibroid oluşur.
• Siyah kadınlarda insidansı ve fibroid büyüme
hızı artmıştır
• Etyoloji:Kesin değil
▫ Teori:Düz kas ve konnektif doku proliferasyonu
• Hücreler östrojen bağımlı
• Gebelik sırasında büyür ve gebelikle ilişkili ciddi
komplikasyonlara yol açar.
• Menarş öncesi nadir, menopoz sonrası östrojen
alımı ile oluşmaz.

39. • Endometrial kanser sıklığı artar
• Subserozal, intramukozal, submukozal yerleşir.
• Subserozal ve submukozal olanlar pedinkülü
• Damar yapıları fibroid çevresinde transvers
olarak yerleşip psodokapsül oluştururlar.
• Damarların dejenerasyonu ve pedinkülerin
torsiyonunda aşırı ağrı meydana gelir.

40. • Klinik:
▫ Tipik olarak asemptomatik
▫ Ama ;akut ağrı,sinsi pelvik ağrı ,abdominal kitle ile
başvurabilirler.
• FM:
▫ Pelvik-abdominal kitle saptanabilir.
▫ Akut dejenerasyonda:
 Ciddi lokalize hassasiyet
 Rebaund
 Ateş
• USG:Tanı ve ayrıcı tanıda kullanılır.
• Tdv:
▫ Analjezi,hormonal terapi
▫ Konservatif tedaviye dirençli semptomlarda:
 myomektomi ,histerektomi

42. Pelvik Ağrıda Öykü
• Cerrahi
• Ağrı • Travma
Karakteri:Lokalizasyon, yer
değiştirme,yansıma,nitelik,başla • Benzer epizodlar
ngıç,şiddeti,artıran-azaltan • PID için spesifik risk
faktörler faktörleri
• Jinekolojik öykü • Aldığı ve devam eden
• Obstetrik öykü tedaviler
• Seksüel öykü • Allerji öyküsü
• Hastalık öyküsü:Seksüel • Meme-over ca aile öyküsü
geçişli hastalık,safra • Hastalık ile ilgili aile
taşı,böbrek taşı anksiyetesi
• Aile içi şiddet
• Seksüel saldırı

43. Fizik Muayene
• Vital Bulgular:Hipovolemi,ateş
• Genel görünüm,pozisyon
• Bağırsak seslerinin kalite ve sıklığı
• Peritonal irritasyon bulguları

44. • Rektal muayene:
▫ İnflamatuar barsak hastalıklarında ;Perirektal
abse,fistül
▫ GİS patolojisi:Taze kan ,melena
▫ Apendisit:Sağ alt kadranda hasasiyet
▫ PID ve ektopik gebelikte tanısı düşük

45. ▫ Pelvik muayene:
 Spekulum muayenesi:Pelvik ağrı,kanama ve
vajinal değişiklikler ile başvuran virjin olmayan
hastalara uygulanır.
 İnflamasyon,laserasyon,ülser,tümör varlığı
açısından external genital , vajina ve servikse bakılır.
 Gonorrhea and Chlamydia için, özellikle de
mukopürülan akıntı ve inflamasiyon değişiklikleri
varsa sürüntü alınır.

46. ▫ Bimanuel pelvik muayene:Uterus boyutu –
hasasiyeti,adneksiyal hasasiyet-kitle,serviksde
hareketle ağrı bakılır.
▫ Güvenirlik ve geçerliliği düşük bulunmuş.

47. Tanı
• Labaratuvar:
• β -HCG : İdrar da β-HCG menstürel siklusun
yaklaşık 21. gününde ,20 m/u/mL üzerinde ise
saptanır.Acil serviste kullanılacaksa tam zamanlama
yapılmalıdır.Yanlış pozitiflik yüksektir.
• CBC:
▫ Htc:Kan kaybı varlığında anlamlı
▫ WBC:Spesifik değil.Sellers ve arkadaşları biyopsi ve
laparaskopide inflamasyon varlığı-yokluğunda WBC
farklılık saptamamışlar.

48. • İdrar:Pozitif bulgular sensitif ve spesifik değil
▫ Hematüri:
 Renal kolik şüphesi olan ve BT de nefrolitiazisisi tesbit edilen
hastalarda %84 sensitif bulunmuş.
 Hematüri ve yan ağrısı olan %50 hastada BT dökümante
nefrolitiazisi saptanmamış.
▫ İdrar stikleri:
 Nitrit,lokosit esteraz,bakteri ve WBC sensitivitesi değişken
saptanmış.
 Lammers ve arkadaşları ;İdrar stiklerinde enfeksiyon bulguları
pozitif olan hastaların aldıkları tedaviyi idrar kültürü ile
karşılaştırılmışlar.
 %47 aşırı tdv,%13 düşük tdv
 WBC>3, RBC>5 olanlarada %44 aşırı tdv,%11 düşük tdv
saptanmış.

49. ▫ Gonorrhea ve Clamidya:
 Seksüel geçişli hastalıklar infertilite ve ektopik
gebelik için risk oluşturur.
 13-19 yaş ve genç yetişkinlerde asemptomatik oranı
yüksek görülmüş.
 İlk idrar,kontrol idrar,vajinal sürüntü kültür ile
karşılaştırıldığında her biri yüksek doğruluğa sahip
bulunmuş.

50. • Radyoloji:
▫ Pelvik USG:
 PID,torsiyon,tubaovaryan abse,leimyoma,overyan
kist …değerlendirilmesinde tanısaldır.
 Pelvik kitlede USG; Cerrahi ile karşılaştırıldığında
yüksek spesifite ve sensitiviteye sahip
▫ BT:
 Apendisit ve akut jinekolojik acillerde (sırasıyla):
 %87-100 sensitivite
 %97-100 spesifiteye sahip

51. ▫ Tanısal Laparoskopi:
 PID tanısı için gold standart
 Ovaryan torsiyon,tubaovaryan abse ve adneksiyal
kitlede tanı ve tedavi amacıyla kullanılır.

52. Tedavi
• Pelvik ağrılı hastalarda gerçek acilerin hemen
saptanması gerekir.
• Gebelik ve gebelikle ilişkili komplikasyonlar
dışlanmalıdır.
• Enfeksiyon ,torsiyon ve jinekolojik olmayan
cerrahi durumlar acileri oluşturur.
• Nadir olarak rüptüre fonksiyonel kistler
hemodinamiyi bozar.
• Acil durum varlığında;klinik şüphe,labaratuvar
analizi,USG ve BT yol göstericidir.

53. • Tedavide ağrı yönetimi en önemli unsurdur.
• Cerrahi durum yoksa:
▫ Bir çok analjezi kullanılabilir.
• Cerrahi durum varlığında:
▫ Kısa etkili parenteral narkotik analjezi kulanımı
ile ağrının kısmen kontrolü; ağrıyı-anksiyeteyi
azaltır, muayeneyi kolaylaştırır.

54. Kaynak
• Tintinnali 6 edition:Non-obstetric Gynecologic
ve Adominal Pain
• eMedicine :Gynecologic Pain
• web