2. ÇOCUKLARDA KUSMA
İSHAL
Dr.Atacan GÜLERYÜZ

3. KAYNAK
• TINTINALLI 6th ED 2004
• Emedicine (http://www.emedicinehealth.com/diarrhea/article
_em.htm)
• DR.M.AYTUĞ DİKİLİLER (GATA AİLE HEKİMLİĞİ AD.)
www.gata.edu.tr/dahilibilimler/ailehekimligi/dosyalar/kusma%2010.1

4. İÇERİK
• TANI
• EPİDEMİYOLOJİ
• PATOFİZYOLOJİ
• KLİNİK
• TEDAVİ

5. TANIM
• Kusma:mide içeriğinin dışarı çıkımını
sağlayan refleks bir süreçtir.
• En sık nedeni viral enfeksiyonlardır
• Diğer nedenleri…

7. • İshal,dışkı ile ciddi elektrolit ve sıvı
kaybının beraber olduğu durumdur.
• Dışkı genç infantlarda 5g/kg olup
erişkinde 200g/gün’e ulaşır.
• İnce barsak intestinal sistemdeki sıvıyı
en çok absorbe eden sistemdir.
• İshal
– ince barsaklarda sıvı absorbsiyon
bozukluğuna bağlı
– barsak sekresyonlarında artışa bağlı olur

8. • Çocuklarda ishalin en sık nedeni
enfeksiyöz nedenlerdir.
• Non inflamatuar ishaller ( proksimal ince
barsağa yerleşir)
– virüsler
– Parazitler
– toksin üreten bakteriler nedeniyle olur.

9. • İnfeksiyöz ishallerse daha çok bol,sulu ve
bulantı kusmanın eşlik ettiği durumlardır
• Kolonik dizanterilerde ise sık sık,azar azar
kanlı dışkı görülür

10. • Az görülen ishal nedenleri
– otitis media,
– üriner sistem enfeksiyonu,
– kafa içi basınç artışı,
– intussepsiyon,malrotasyon
– metabolik asidoz
– İntoksikasyonlar

11. – Antikolinesteraz insektisidler,
– organofosfat zehirlenmeleri,
– karbamatlar.
• Bu durumlarda çocukta
– terleme,
– sekresyon artışı,
– göz yaşı artışı
– abdominal kramplar görülür.

12. EPİDEMİYOLOJİ
• Amerikada 3 yaş ↓ her çocuk 1,3-2,3/ yıl atak
geçiriyor
• Bakım evlerinde atak sayısı daha fazla
• 5 yaş altı çocuklarda hospitalizasyonun %9
nedeni ishal
• Birçok ishal kendini sınırlar
– %10’u elektrolit ve sıvı kaybına bağlı dehidratasyon
– %1’i ise yaşamı tehdit edecek boyutta olur
• Etken %50 hastada izole edilebilir
• Virüsler en sık ishal nedeni

14. PATOFİZYOLOJİ
İntestinal •su ve elektrolit emilimini
villuslarda azaltarak ishale neden olur
bozulma
barsak epiteline invaze olup
Enteroinvaziv
inflamasyon yaparak,
e.coli
gaitada lökosit çıkımına
neden olur
Enterotoksijenik toksinleri ile ishal
e.coli nedeni olur

15. •c-amp seviyesini artırarak
barsak lümenine sıvı ve
V.Cholera heat-labil toksin elektrolit kaybını sağlıyor
•
•protein sentezini engelleyip,
hücre ölümüne
Enterohemorajik neden olarak
shiga-like toksini
e.coli ishal yapar
direk barsak duvarında mikrovilli yapısını
Enteropatojenik
bozarak ishal yapar
e.coli

16. KLİNİK ÖZELLİKLER
• Rehidratasyonu tanımak önemlidir
• Kilo tartımı en kolay yollardandır
• Son idrar çıkım zamanı önemlidir
ama infantlarda bunu belirlemek
zordur.
• Dehidratasyonun önemli
göstergeleri
– Vitaller,
– kapiller dolum zamanının >2sn,
– kuru mukoz membranlar,
– göz yaşının olmaması
– Fontonellerin çökük olması

18. DEHİDRATASYONUN DECELENDİRİLMESİ
BULGU Hafif (<4%) Orta (4-6%) Ağır (>6%)
Genel Durum İyi, Hareketli Huzursuz Letarjik hipotonik veya
bilinç kapalı
Gözler Normal Çökük Çok Çökük
Göz Yaşı Var Azalmış Yok
Ağız ve Dil Islak – Nemli Kuru Çok Kuru
Susama Hissi Yok Normal İçiyor Susamış İstekle İçiyor Su İçemiyor
Turgor- Tonus Normal Bozuk Çok Bozuk
Solunum Normal Normal Derin,asidotik
Kan basıncı Normal Normal Hipotansif
Kalp atım hızı Normal Normal Hızlı,zayıf
Tedavi Şekli Evde İshal Tedavisi ORS Tedavisi Hastanede İ.V. Tedavi

19. TANI
• Kusma-ishal,hayatı tehdit eden ve sık görülen
bir durumdur
• Şok ve kötüye gidişi önceden tahmin edip
agresif sıvı tedavisi uygulamak gereklidir.
• Dehidratasyon derecesini erken görüp rehidrate
etmek önemlidir.
• E.coli serotiplendirmesini yapılabilir
• C.difficile toksinini belirlenebilir.
• Rota virüs,enterik adeno virüs ve astrovirüsü
tanımada enzim immünassay kullanılabilir.

20. • Nonspesifik gastroenteritte gaita kültürü rutin
değildir.
• Klinisyen etyolojiye göre test isteyebilir.
• Gaitada lökosit ve/veya + guaiac test →invaziv
bakterial enfeksiyon
– Gaitada lökosit düşük sensitivite,
– (+)guaiac test ise düşük spesivite oranına sahiptir.
( kombine yapmak en doğrusudur.)

21. • Eğer bir çocukta
– ateş varsa,
– günde 4 kezden fazla ishali varsa,
– veya kanlı ishali varsa,etken daha çok bakteriyeldir ve
kültür yollanmalıdır.
• Gaita polimorfonükleer lökosit içeriyorsa,
bakteriyal olma olasılığı yine yüksektir.
• Antibiyotik alırken gelişen kanlı
ishalde→C.difficile → anaerob gaita kültürü
• Yürüyüş veya kamp yapma gibi öykülerde
parazit etkenler unutulmamalıdır.

22. • Kanlı mukuslu ishallerde shigella etkeni
için kültür alınabilir.
• Persistan veya tekrarlayıcı ishal ,
• kilo kaybı olanlar,
• immünsüpresif olan çocuklarda
– G. lamblia,
– E.histolytica
– Cryptosporidium için kültür alınmalıdır.

23. LABORATUVAR
• İshal genelde izotoniktir ve çoğu zaman
serum elektrolite’lerine bakmak gerekli
değildir.
• Elektrolitler ne zaman istenir?
• hipernatremi bulguları:
– hiperirritabilite,
– çökük göz küreleri ve fontanel,
– kuru mukozalar,
– turgoru bozuk cilt.

25. • Kusma-ishal hipoglisemi riskini artırır.
• Gestasyonel yaşı düşük ve genç infantlar
ve metabolik hastalığı olan çocuklar
hipoglisemi için risk altındadırlar.

26. ACİL SERVİSTE TEDAVİ
The American Academy of Pediatrics
(AAP)
1aylık çocuk ile
5 yaş arasında geçerlidir

27. TEDAVİ
• Hayatı tehdit eden etmenleri düzenle
• Altta yatan nedene yönelik tedavi yap
• ORT tedavisi IV tedaviye göre daha ucuz,
çocukların daha iyi tolere ettiği, komplikasyonu
az ve kolay bir tedavidir.
• İnfeksiyöz hastalıklar NaCl alımını engeller, ORT
tedavisi ise suyla birlikte Na ve glukozun alımını
artırır.
• Bu solüsyonlarda glukoz konsantrasyonu Na
konsantrasyonuna göre 2:1’i geçmez.

28. • Diğer kullanılan meyva suları,içeceklerde
karbonhidrat ↑,Na açığını ↑ ve barsak
sekresyonunu artırıp ishali artırır.
• Kusma ORT tedavisi için
kontraendikasyon değildir!!
• Düşük volümlerde (5ml ile başlayarak 2-3
dakikada bir verilmeli)

29. • Rehidratasyon bulguları geçer geçmez yemek
başlanmalıdır.
• Rehidratasyon bulguları sonrası beslenme
– ishali azaltır,
– + nitrogen dengesi sağlar
– yeniden kilo alımını başlatır.
• Akut gastroenteritli infantlarda emzirmeye
devam edilmelidir.
• Enerjisi bol olan muz,pirinç,elma sosu,ekmek
öneriliyor.

30. • Şeker oranı yüksek diyetten kaçınılmalı,
• Meyve,yoğurt,et,karbonhidrat gibi besinler
teşvik edilmeli.

31. REHİDRATASYON
• Dehidratasyon bulgusu yoksa:ORT
10ml/kg
• Orta derece dehidratasyon(%3-5):50ml/kg
4 saatlik periyodlar halinde
• Dehidratasyon düzelince hemen yaşına
göre beslenmesine devam edilmeli.
• Eğer oral alamıyor ve IV yol zorsa NG ile
ORT verilebilir.

32. • Eğer dehidratasyon bulgusu ciddiyse:
IV 20ml/kg sıvı verilmeli
• Çocuk şoktaysa 60ml/kg’dan sıvı verilmeli
• Kan elektrolit düzeyi ve şeker düzeyi
mutlaka bakılmalı
• Hospitalize edilmeli

33. • Waiting room oral rehydration in the paediatric emergency department.
• Craven JA, Campbell L, Martin CT.
• Paediatric Emergency Department, National Children's Hospital, Tallaght, Dublin 24.
jcraven@ausdoctors.net
• Oral rehydration is well established in the treatment of acute gastroenteritis, however
it is profoundly underutilised as a treatment in the hospital setting. We introduced a
protocol of waiting room oral rehydration for children presenting to the Paediatric
Emergency Department with vomiting and/or diarrhoea. These children were given
oral rehydration from the time of triage prior to medical assessment. During the study
period, 251 children presented 269 times with vomiting and/or diarrhoea, of which 205
(76%) were diagnosed with acute gastroenteritis. A similar period 1 year previously
was used as comparison, during which 129 children were diagnosed with acute
gastroenteritis. During the study period, 58 children (28%) were given intravenous
fluids and 47 (23%) were admitted, compared with 72 (56%) given intravenous fluids
and 42 (32%) admitted in the comparison group. This protocol is now part of our
routine management of children presenting with symptoms of acute gastroenteritis.
Waiting room oral rehydration is a simple yet successful intervention that can be
implemented in any Emergency Department.