1. Kontrast Maddeler
&
Allerjik Reaksiyonlar
Dr.Gürsel SAVCI
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi

2. İçerik1
 Kontrast: tanım
 Kontrast madde: aranan özellikler
 Kontrast madde: sınıflama
 İyotlu kontrast maddeler: çeşitleri
 Osmolalite
 Atılım
2/87

3. İçerik2
 İstenmeyen sonuçlar
 Toksisite: nefrotoksisite
 Ekstravazasyon
 DVT
 Reaksiyonlar
 (!): Bilinçli olunması gereken durumlar
 MR: Kontrast Maddeleri
 Nefrojenik sistemik fibrozis 3/87

4. İçerik1
 Kontrast: tanım
 Kontrast madde: aranan özellikler
 Kontrast madde: sınıflama
 İyotlu kontrast maddeler: çeşitleri
 Osmolalite
 Atılım
4/87

5. Kontrast madde: tanım
 “A medical contrast medium is a substance used
to enhance the contrast of structures or fluids
within the body in medical imaging”
5/87

6. 6/87

7. 7/87

8. Kontrast madde kullanımı: önemi
 Bilinçli kullanım
 Diagnostik katkı
 Maliyet
 Morbidite
8/87

9. İçerik1
 Kontrast: tanım
 Kontrast madde: aranan özellikler
 Kontrast madde: sınıflama
 İyotlu kontrast maddeler: çeşitleri
 Osmolalite
 Atılım
9/87

10. Kontrast madde: Aranan özellikler1
 Organ fonksiyonu: kalıcı değişiklik
oluşturmamalı
 Toksik olmamalı
 Antijenik olmamalı
 Suda çözünmeli
 Stabil olmalı (ısıya karşı ve kimyasal olarak)
10/87

11. Kontrast madde: Aranan özellikler2
 Vücuttan hızla ve selektif olarak atılmalı
 Viskozite: düşük olmalı
 Osmolalite: düşük olmalı
 Ucuz olmalı
11/87

12. İçerik1
 Kontrast: tanım
 Kontrast madde: aranan özellikler
 Kontrast madde: sınıflama
 İyotlu kontrast maddeler: çeşitleri
 Osmolalite
 Atılım
12/87

13. Kontrast madde: Sınıflama
 Negatif kontrast maddeler: gazlar
 Pozitif kontrast maddeler
 Baryum
 İyotlu kontrast maddeler
13/87

14. Negatif kontrast maddeler
 Hava
 CO2: artrografi, anjiografi, gastrointestinal sistem
14/87

15. Pozitif kontrast maddeler
 BaSO4
 İyotlu kontrast maddeler
15/87

16. BaSO4: kontrendikasyonlar
 GİS
 Perforasyon: serozit, mediastinit
 Tam obstrüksiyon
 Toksik megakolon
16/87

17. İçerik1
 Kontrast: tanım
 Kontrast madde: aranan özellikler
 Kontrast madde: sınıflama
 İyotlu kontrast maddeler: çeşitleri
 Osmolalite
 Atılım
17/87

18. İyotlu Kontrast Maddeler
 Yağda eriyenler
 Suda erimeyenler
 Suda eriyenler
18/87

19. İyotlu Kontrast Maddeler
 Yağda eriyenler
 Lipiodol
 HSG
 Lipiodol-BT
 Lenfanjiografi
 Pantopaque
 Myelografi (!)
19/87

20. Yağda Eriyenler
 İyi tolerasyon (serozal boşluklarda)
 İntravasküler kullanım: (!)
20/87

21. İyotlu Kontrast Maddeler
 Suda erimeyenler: dionosil
 Suda eriyenler
 İyonik Monomerler
 Noniyonik Monomerler
 İyonik Dimerler
 Noniyonik Dimerler
21/87

22. Suda Eriyen İyotlu Kontrast Maddeler
 İntravasküler kullanım
 Ekskretuar ürografi
 Bilgisayarlı tomografi
 Anjiografi
 Diğerleri: sistografi, üretrografi
22/87

23. İyonik Monomerler
 Benzoik asit türevlerinin monoasidik tuzları
 Katyon ve anyondan oluşur
 Katyon: Na+ ve methylglucamine
COO-Na / Meglumin
 Na+: Dens nefrogram
I I
 Meglumin tuzları: Osmotik diüretik etkisi iyi
HN R
CO I
CH3 23/87

24. Noniyonik Monomerler
 Katyon içermezler (osmol: %50 )
 Hidroksil (OH) grupları fazla
 Nefrogram ve pyelogram: Dens CH2OH
 Osmotik diürez: Az CONCH
 Toplayıcı sistem distansiyonu: Az
I I CH2OH
CH2OH
CH3CHCOHN CONCH
I CH2OH
OH
24/87

25. İyonik Dimerler
 İki benzen halkası
 Konjugasyon (Na+ ve meglumin)
 Viskozite: göreceli olarak fazla 3CO
CH CH3
 Örnek: Ioxaglate COO-Meglumin N
I I I I
HOCH2HNO3 NHOCH2NOC CONHCH3
I I
25/87

26. Noniyonik Dimerler
 Solüsyonda çözünmezler
 Hidroksil grubu sayısı: 12
 İzoosmolal
HOCH2-CHOH HOCH2-CHOH
CONHCH-CH2OH CONHCH-CH2OH
I I I I
HOCH2 CH2OH
HOHC-CHNHCO NCOCH2CON CONHCH-CHOH
I I CH2OH
CH2OH CH2 CH2 26/87

27. I/Partikül oranı
 İyonik monomer: 3/2
 Noniyonik monomer: 3/1
 İyonik dimer: 6/2
 Noniyonik dimer: 6/1
27/87

28. Araştırmalar sürmekte
 İyot içeriğinin artırılması
 Yan etkilerin azaltılması
 Doku spesifik kontrast maddeler
 Kan havuzu görüntüleme
 Retiküloendotelyal sistem görüntüleme
 Hepatobiliyer sistem görüntüleme
28/87

29. İçerik1
 Kontrast: tanım
 Kontrast madde: aranan özellikler
 Kontrast madde: sınıflama
 İyotlu kontrast maddeler: çeşitleri
 Osmolalite
 Atılım
29/87

30. Osmolalite
 Katyon ve anyonların katkıları eşit
 Hiperosmolaliteye bağlı hemodinamik değişiklikler
 Vazodilatasyon
 Hemodilüsyon
 Endotel hasarı: vazoaktif uyarı
 Eritrosit morfoloji değişiklikleri
 Kan beyin bariyeri değişiklikleri
30/87

31. Osmolalite
Osmolarite
(mOsm/kg)
Serum 290-300
İyonik monomer (HOCM) 1400-2100
Noniyonik monomer (LOCM) 600
İyonik dimer (LOCM) 600-796
Noniyonik dimer (LOCM) 300
31/87

32. İçerik1
 Kontrast: tanım
 Kontrast madde: aranan özellikler
 Kontrast madde: sınıflama
 İyotlu kontrast maddeler: çeşitleri
 Osmolalite
 Atılım
32/87

33. Atılım
 Böbrek fonksiyonu: normal
 Böbrekler: %98
 GİS mukozası ve safra: %1-2
 Böbrek fonksiyonu: bozuk
 GİS mukozası ve safra: atılımı artar
 24-48 saat: safra kesesi opasifikasyonu
33/87

34. 34/87

35. İçerik2
 İstenmeyen sonuçlar
 Toksisite: nefrotoksisite
 Ekstravazasyon
 DVT
 Reaksiyonlar
 (!): Bilinçli olunması gereken durumlar
 MR: Kontrast Maddeleri
 Nefrojenik sistemik fibrozis 35/87

36. Nefrotoksisite
 Tanım: Cr artışı (1 mg/dl veya %25-33)
 Tanı
 Klinik: Oligüri sık gözlenmez
 Lab: İdrarda tubüler hücre kökenli enzimler 
 Cr artışı
 Başlangıç (1-2 gün), pik (4-7 gün), düzelme: (10-14 gün)
 Radyoloji: Persistan nefrogram
36/87

37. Nefrotoksisite: Predispozisyon
 Renal yetersizlik
 İnsüline bağlı diyabet
 Yaş
 Multipl miyeloma (?)
37/87

38. ATN: Risk Faktörleri
ATN riski (%)
Diabet 9
Cr yüksek (>4.5 mg/dl) 60
Diabet + Cr yüksek (>4.5 mg/dl) 100
38/87

39. Nefrotoksisite
 Maksimum verilebilir kontrast madde dozu
5 (ml) x ağırlık (kg)
ml=
Serum Cr (mg/ml) değeri
 Korunma
 N-acetylcysteine (PO: 2 ve 6 saat önce 2x600 mg)
 NaHCO3
39/87

40. İçerik2
 İstenmeyen sonuçlar
 Toksisite: nefrotoksisite
 Ekstravazasyon
 DVT
 Reaksiyonlar
 (!): Bilinçli olunması gereken durumlar
 MR: Kontrast Maddeleri
 Nefrojenik sistemik fibrozis 40/87

41. Ekstravazasyon
 HOCM: "kompartman sendromu"
 Cilt nekrozu ve ülserasyonlar
 Noniyonik < iyonik dimer < iyonik monomer
 Na+ < meglumin
 Risk faktörleri
 Yaşlı hastalar, kemoterapi
 Periferal venöz sistem hastalığı
 Diyabet, Raynaud fenomeni, DVT 41/87

42. Ekstravazasyon: Profilaksi
 El-ayak sırtından enjeksiyon yapılmamalı
 Aynı damardan sık enjeksiyon denenmemeli
 Metal yerine plastik kanüller tercih edilmeli
 Damar-sinir-tendona yakın damar kullanılmamalı
 Proksimaldeki turnikeler çözülmeli
 Enjeksiyon sırasında enjeksiyon yeri kontrolü
 Ekstravazasyon varsa enjeksiyon durdurulmalı
 Risk (+): noniyonik tercih edilmeli
42/87

43. İçerik2
 İstenmeyen sonuçlar
 Toksisite: nefrotoksisite
 Ekstravazasyon
 DVT
 Reaksiyonlar
 (!): Bilinçli olunması gereken durumlar
 MR: Kontrast Maddeleri
 Nefrojenik sistemik fibrozis 43/87

44. Trombotik Etki
 HOCM: Antitrombotik etki (+)
 LOCM: Antitrombotik etki (-)  tromboz
 Tromboz riski
 Ioxaglate: %2
 Iohexol : %22
44/87

45. Derin Ven Trombozu (DVT)
 Risk  kontrast madde konsantrasyonu
 %60 konsantrasyon: %24
 %40 konsantrasyon: %5
 Korunma: Venöz sistemin irrigasyonu
45/87

46. İçerik2
 İstenmeyen sonuçlar
 Toksisite: nefrotoksisite
 Ekstravazasyon
 DVT
 Reaksiyonlar
 (!): Bilinçli olunması gereken durumlar
 MR: Kontrast Maddeleri
 Nefrojenik sistemik fibrozis 46/87

47. Kontrast Madde Reaksiyonları
 İdiosenkratik: Laringeal ödem, şok
 Hipersensitivite reaksiyonu
 Doz ve konsantrasyondan bağımsız
 Nonidiosenkratik (kemotaktik): Bulantı, kusma,
aritmi, pulmoner ödem, şok
 Sorumlu: Fizikokimyasal etkiler
 Doz ve konsantrasyona bağımlı
47/87

48. Kontrast Madde Reaksiyonları
 Prevalans: ~%5-12 (HOCM: %13, LOCM: %3)
 Klinik
 Çoğu minör
 Tedavi gereken: %1-2
 Ciddi: HOCM~ %0.2, LOCM~ %0.04
 Mortalite: 1/10.000 - 1/100.000
48/87

49. Kontrast Madde Reaksiyonları
 Geç reaksiyon: 1 saat-1 hafta
 Bulantı, kusma, baş ağrısı, deri döküntüsü,
kaşıntı, ateş
 Mekanizma (?)
 Hipersensitivite reaksiyonu
 Risk faktörleri: allerji öyküsü
 Interleukin-2 (IL-2) tedavisinde sık
49/87

50. Risk Faktörleri1
 Genel popülasyonun %20-40`i risk altında
 Kemotaktik etkiler: düşkün hastalar
 İdiosenkratik reaksiyonlar: allerji öyküsü
 Allerjik bünye (x2), astma (x5), kontrast allerji
öyküsü (x3-8)
 “Kortikoterapi + noniyonik”: risk 10 kat az
50/87

51. Risk Faktörleri2
 Risk faktörleri: çoğunlukla multipl
 Yaş: 20-50 yaş ~ sık (infant ve yaşlı!)
 Enjeksiyon şekli
 İA < İV
 Bolus < drip infüzyon
 Diğer: Azotemi, diyabet, orak hücreli anemi,
anksiyete, feokromasitoma, dehidratasyon
51/87

52. Kemotaktik Yan Etkilerin Önlenmesi
 Kontrast gerektirmeyen yöntem seçilmeli
 Gerekiyorsa noniyonik kontrast seçilmeli
 Dehidratasyon önlenmeli
 Feokromasitoma: a-reseptör blokeri
52/87

53. İdiosenkratik Yan Etkilerin Önlenmesi
 Kontrast madde gerektirmeyen yöntem seçilmeli
 Kortikoterapi: 2 ve 12 saat önce 32 mg
prednizolon
 Kortikoterapiye ait yan etkiler (!!!)
53/87

54. İçerik2
 İstenmeyen sonuçlar
 Toksisite: nefrotoksisite
 Ekstravazasyon
 DVT
 Reaksiyonlar
 (!): Bilinçli olunması gereken durumlar
 MR: Kontrast Maddeleri
 Nefrojenik sistemik fibrozis 54/87

55. (!): Feokromasitoma
 İyotlu kontrast madde kullanılmamalı
 IV kontrast madde kullanımı: “PO” a, b blokaj
 IA kontrast madde kullanımı: “IV + PO” a, b
blokajı
55/87

56. (!): Graves Hastalığı
 İyotlu kontrast madde: tirotoksikozis?
 IV veya oral kullanım (!)
COO-
 Endokrinolog izlemi
I I
HN R
CO I
CH3
56/87

57. (!): Trakeoözefagial fistül araştırılması
 Baryum kullanılmalı
57/87

58. (!): Diabet (metformin tedavisi)
 Metabolik asidoz (!)
 48 saat önce metformin kesilmeli
 Tekrar başlamak için Cr ölçümü yapılmalı
58/87

59. (!): Diğer Nefrotoksik ilaçlar
 Metformin, siklosporin, interleukin, aminoglikozid
türü antibiyotikler, sisplatin, NSAID, hidralazin
59/87

60. Kontrast madde riski
 En iyi tetkiki isteyen hekim tarafından bilinir
 CR > 1.5 mg/dl (!)
 İA tetkik: Cr ölçümü (son hafta)
 İV tetkik: rutin serum Cr ölçümü gerekmez
 Renal hastalık, diabet, proteinüri, renal cerrahi
öyküsü, Gut hastalığı, konjestif kalp yetersizliği
sorgulanmalı
60/87

61. İçerik2
 İstenmeyen sonuçlar
 Toksisite: nefrotoksisite
 Ekstravazasyon
 DVT
 Reaksiyonlar
 (!): Bilinçli olunması gereken durumlar
 MR: Kontrast Maddeleri
 Nefrojenik sistemik fibrozis 61/87

62. Nefrojenik Sistemik Fibrozis (NSF)
 NSF: cildin skleroderma benzeri hastalığı
 “Nephrogenic fibrosing dermopathy” (!)
 Otopsi: Sistemik
62/87

63. Klinik
 Skleroderma benzeri tablo (yüz tutulmaz)
 Cilt tutulumu: Genellikle alt, bazen üst ekstremite
 Kontraktürler
 Dayanılmaz ağrı
 Morbidite, bazen mortalite
63/87

64. NSF: Epidemiyoloji
 Erkek/kadın: 1/1
 Yaş: 8-87 (~ 46.4)
 Irk: fark yok
64/87

65. NSF: Etyoloji
?
 Uygun koşullar
 Gadolinium ekspojuru
 Böbrek yetersizliği
 Proinflamatuar durumlar
65/87

66. Etyoloji
 KRY hastasında Gd ekspojuru: %3-5 NSF
 KRY + proinflamatuar tablolar + Gd ekspojuru
 Klinik tablo: 2-12 hafta sonra
66/87

67. NSF ~ Böbrek hastalığı
 NSF: tüm hastalarda böbrek hastalığı (+)
 Ilımlı seyir sırasında ani kötüleşme (Gd)
 Hastalık ~ dializ
 %90 dializ hastası (%10 dializ hastası değil)
 Bazı hastalar yıllardır dializ almakta
 Her dializ hastasında NSF gelişmiyor
 Dializ tekniği, ürün: ilişki yok
 “Native” böbrek fonksiyonu sağlanması (Tx): iyileşme
tipik
67/87

68. NSF ~ Hiperkoagülabilite, DVT
 Hiperkoagülabilite: (+)
 Pulmoner emboli, tromboze av fistül, femoral
graft trombozu, protein S ve C eksikliği: (+)
68/87

69. NSF ~ Cerrahi
 Transplantasyon cerrahisi öyküsü: %48
 Dializ fistül operasyonu veya CV kateter
takılması: %90
69/87

70. NSF ~ Diğer sistemik faktörler
 HBV, HCV
 Hepatorenal sendrom
 Akciğer fibrozisi
 Metabolik asidoz
 İlaçlar: ACE inhibitörleri, eritropoietin tedavisi
70/87

71. Gd
 Atılım
 Normal böbrek fonk: t 2 saat
1/2
 KRY: t 30-120 saat
1/2
 Gd: endojen metal veya asitlerle
transmetalleşme sonucu “free Gd+” oluşur
71/87

72. Gd
Gd- Gd+ Toplam
KRY 200 301 501
NSF 0 (%0) 12 (%4) 12 (%2.4)
0.1 mmol/kg 0.2 mmol/kg
94 207
0 (%0) 12 (%5.8)
72/87

73. NSF: Mekanizma
Tetiklenme (CF)
İnflamatuar sinyal
Yara iyileşmesi
Aberan periferal prokallagen
ve matriks depolanması*
*uygunsuz ve kontrolsüz 73/87

74. Böbrek yetersizliği
+
Proinflamatuar durumlar
+
Gadolinium ekspojuru
Cytokine salınımı
CF salınımı
Cilt-eklem inflamasyonu
CF, GH, neoantijenik faktör salınımı
Fibrozis
74/87

75. Patoloji
 İmmünolojik tetikleme
 Free Gd+: İntrasellüler depolanma
 Aşırı şelasyon (Zn, Cu, I): dokuda metal
dengesinin bozulması
75/87

76. Tanı
 Derin deri biyopsisi
76/87

77. Tedavi
 Native böbrek fonksiyonunun sağlanması (Tx)
 Uzun süren olgularda tam iyileşme olmayabilir
77/87

78. Gd: hangisini seçelim?
 MR kontrast ajan seçerken en çok dikkat
edilen kriterler neler? MOLEKÜLER YAPI? IN VITRO TOKSİSİTE?
KOMPLEKSİN DAYANIKLILIĞI?
GÖRÜNTÜ KALİTESİ?
?
FİYATI?
KONSANTRASYON? NSF RİSKİ?
ŞELATIN CİNSİ?
Gd3+ TRANSMETALASYON RİSKİ? RELAKSİVİTE?
ATILIŞ YOLU?
ONAYLI YAŞ ve ENDİKASYON PROFİLİ? HASTANIN RİSK DURUMU?
TANI ETKİNLİĞİ?
78/87

79. Kimyasal yapılar ~ stabilite
Termodinamik stabilite
Ionik
Gadopentetate
Gadobenate Gadoteric acid
Gadoxetic acid
Kinetik stabilite
Lineer Makrosiklik
Gadodiamid Gadobutrol
Gadoversetamide
79/87
Nonionik

80. Diğer riskli durumlar
 Böbrek hastalığı (soliter böbrek, tx böbrek, böbrek tümörü)
 Yaş: 60+
 Hipertansiyon
 Şeker Hastalığı
 Ciddi karaciğer hastalığı, tx
80/87

81. Önlemler1
 Yaş>60: Cr kontrolü
 Böbrek fonksiyonu (!)
 GFH<30 ml/dk/1.73 m2
 Proinflamatuar tablo + GFH<60 ml/dk/1.73 m2
 KRY: “klinisyen” ve hastanın bilgilendirilmesi
81/87

82. Önlemler2
 Riskli hasta
 MR yerine alternatif yöntemler denenmeli
 Endikasyon kesin
 Makrosiklik ve iyonik ajanlar tercih edilmeli
 Yoksa Cr kontrolü
 Gd dozu: düşük olmalı
82/87

83. Sonuç1
 Makrosiklik ve iyonik ajanlar: daha emin
 NSF riski ~ Gd dozu
 Kumulatif etki: KRY hastalarında tekrarlayan
küçük doz sonrası NSF gelişimi
83/87

84. Sonuç2
 Allerji öyküsü
 Diabet: metformin tedavisi
 Grave’s hastalığı
 Feokromasitoma
 LOCM kullanımı
 MR kontrast maddeleri ve KRY ~ NSF
84/87