1. 05.01.2011
1
Köpekbalığı Saldırısı
Epidemiyoloji
• Denizde yaralanma ve zehirlenmelerle ilgili
hemen hemen hiçbir kayıtlı bilgi yoktur.
• Bunun tek istisnası “international shark attack
file” (ISAF) adı verilen ve Florida Doğa Tarihi
Müzesi tarafından hazırlanan database’dir.
3000’den fazla köpekbalığı saldırısının
kaydını barındırmaktadır.
Köpekbalığı Saldırısı
• Bilinen 373 tür köpekbalığının 32 tanesi
bugüne kadar insanlara saldırmıştır
• 1,8 m’den daha büyük her köpekbalığı
insanlara saldırma potansiyeline sahiptir
• Daha küçük olanlar ise provake
edilirlerse saldırırlar
6. 05.01.2011
6
Deniz Kaynaklı Yaralanmalarda
Antibiyotik Kullanımı
Hepsi için :
Stafilokok ve
streptokok
Deniz suyu :
Vibrio spp.
Tatlı su :
Aeromonas spp.
1. Jen sefalosporin
(sefazolin)
3. Jen sefalosporin
(seftazidim)
Florokinolon
(ciproflx)
Penisilinaz rezistan
penisilin (nafsilin)
Florokinolon
(ciproflx)
3. Jen sefalosporin
(seftazidim)
Omurgasızlar
Sölentereler
• 10.000 türü bulunur 100 kadarı insanlar
için tehlikelidir
• 4 alt grubu vardır
– Hydrozoa
– Scyphozoa
– Cubozoa
– Anthozoa
Sölentereler
• Bir iğneleri bulunur,
nematokist adı verilir
• Dış uyaranlar saniyenin binde biri bir
sürede bu iğneler yerinden çıkar ve
saplandıkları yerde venomlarını enjekte
eder.
• Oldukça potent bir venomdur
Portuguese man-o-war
Sölentereler
• Hydroidler
• Millepora (fire corals)
• Physalia spp
– Portuguese man-of-war
– Bluebottle jellyfish
• Limnomedusae
• Gonionemus
7. 05.01.2011
7
Hydroidler
• Batıklar ve limanlar yaşam alanlarıdır
• Özellikle fırtına sonrası denize girilen alanlara
sızabilirler
• Hidroidlerle temas genelde hafif şikayetlere
neden olur
• Ani ve acılı bir sokma sonrasında kaşıntılı bir
ağrı başlar, dokunmakla acıyan plaklara ve
ürtikere sebep olur
Hydroidler
• 1 haftaya kadar plaklar devam eder
ancak iz bırakmadan iyileşir
• Yoğun sokmalarda blister oluşumu ve
hemorajik zosteriform döküntüler
görülebilir
• İlk yapılacak şey kuru bir bezle bölgeyi
kurulamaktır
Hydroidler
• Lytocarpus phillippinus türünün
nematokistlerinin boşalmasının
zeytinyağı ile durdurulduğu
gösterilmişse de diğer türler için çalışma
yoktur
• Analjezi, buz uygulanması ve kaşıntı
için topikal steroidler kullanılır
Millepora
• Tropik sularda sahillere yakın
terleşimlidirler, genellikle güzel
görünüşü onların zararsız olduğu inancı
yaratır
• Nematokistlerle zehirlerler
• Etkiler hidroidlere benzer tedavi de
aynıdır
8. 05.01.2011
8
Diğer
• Birçok tür daha
mevcut ve hepsinin
etkileri yaklaşık
olarak aynı,
tedaviler de benzer
• Nadiren anafilaktik
reaksiyon oluşabilir
Irukandji Sendromu
• İğne lokalize ağrı ve eritem yapar
• 30 dakika sonra karın, sırt, göğüs, baş ve
ekstremitelerde ağır jeneralize ağrı başlar
• Beraberinde taşikardi, hipertansiyon,
taşiaritmiler, terleme, piloereksiyon ve
ajitasyon başlar
• Ağır vakalarda pulmoner ödem ve miyokard
depresyonu görülür
Irukandji Sendromu
• Gonionemus ve Olindia türleri
– Japonya ve doğu rusya sahilleri
• Cubozoa familyasından
Carukia barnesi bu
sendromun esas sorumlusu
9. 05.01.2011
9
Denizanası Sokmalarında
İlkyardım
• Topikal bir dekontaminan ajan
uygulanması önerilir
• Musluk suyuyla ovulmamalıdır çünkü
hipotonik ortam nematokistlerin
açılmasına neden olur
• Dekontaminasyon sonrası çift eldiven ve
forseps ile görülebilen iğneler
çıkarılmalıdır
Denizanası Sokmalarında
İlkyardım
• Dekontaminan olarak %5’lik asetik asit
(zeytinyağı) kullanılmalıdır
• Basınçlı pansuman yapılmamalıdır
• Venom ısıya duyarlı olduğundan soğuk
değil sıcak uygulama önerilir
• Bazı sahil koruma görevlileri mekanik
olarak basıçlı suyla bölgeyi yıkarlar (tuzlu
su) bu da mekanik temizleme sağlar
10. 05.01.2011
10
Disbarizm ve Dalma
Komlikasyonları
• Barotravma (kulak, sinüs ve pulmoner)
• Dekompresyon hastalığı
• İmmersiyon pulmoner
ödemi
• Oksijen toksisitesi
• Nitrojen narkozu
Boyle Kanunu
• Gazların hacimleri ortam basıncı ile
ters orantılıdır; bu durum
barotravmaları açıklar.
a) Pulmoner (akciğer) barotravması,
b) Orta kulak barotravması,
c) İç kulak barotravması,
d) Sinus barotravması,
e) Alternobarik vertigo,
f) Diğer; yüz, deri, diş, mide rüptürü,
v.s.
11. 05.01.2011
11
Boyle Kanunu
• Dalgıç derine doğru gittikçe hava içeren
organların hacimleri azalacaktır
• Yüzeyde akciğer hacmi V ise, 33 ft
derinlikte bu hacim 1/2V’ye düşecektir
• Eğer aşağıda dalma takımından basınçlı
hava solursa akciğer hacmi V olarak
kalacak ama yüzeye çıktığında bu hacim
2V’ye çıkacaktır
Boyle
Kanunu
• Bu basınç-hacim
dengesi barotravmaya
bağlı hasarların en
önemli sebebidir
Dalton Kanunu
• Bir gaz karışımının
basıncı, karışımı
oluşturan gazların tek
tek basınçlarının
toplamıdır.
Henry Kanunu
• Sabit sıcaklıkta bir
sıvının içinde
eriyebilen gaz miktarı
ortam basıncı ile
doğrudan orantılıdır;
bu kanun,
a) Dekompresyon
hastalığı,
b) Nitrojen narkozunu
açıklar.
BAROTRAVMA – DALIŞ
• Dalış sırasında tüm hava içeren vücut
boşluklarındaki hava hacmi azalır
• En çok timpanik membran etkilenir, içeriye
doğru bombeleşir ve doldunluk hissi
yapar
• Valsalva manevrası ile iç kulağa östaki
tüpü yardımıyla ek hava girişi sağlanarak
bu basınç dengesi korunabilir
12. 05.01.2011
12
BAROTRAVMA – DALIŞ
• Genellikle dalgıçlar kulak ağrısı
hissetliklerinde dalmaya ara vererek bu
basınç dengesini sağlayıcı manevralar
yaparlar, eğer yetersiz oluyorsa bir miktar
yüzeye yaklaşıp tekrar denerler
• Bu dengeyi sağlamak yerine dalmaya
devam edenlerde “barotitis” denilen
timpanik membran hasarı gelişir
BAROTRAVMA – DALIŞ
• Barotitis
– Ağrı ve dolgunluk hissi
– Timpanik membran kanaması
– Hemotimpanum
– Timpanik membran perforasyonu
• Ağrı birden geçer ancak orta kulağa su dolar
ve kalorik test gibi tetiklenmiş bir vertigo
yaratır. Bu da panik hali, boğulayazma ya da
diğer yaralanmalara neden olur
BAROTRAVMA – DALIŞ
• Timpanik membran perforasyonuna
uğrayan dalgıçlar
– Antibiyotik kullanmalı
– Perforasyon geçene kadar dalmamalı
– Spontan iyileşme olmazsa KBB
tarafından görülmeli
BAROTRAVMA – DALIŞ
• Perforasyon olmayan barotravmalı
dalgıçlar
– Semptomları gerileyene ve iç
kulaklarına ağrı hissetmeden hava
gönderebilene kadar dalmamalı
BAROTRAVMA – DALIŞ
• Eğer DKY serümen veya kulak tıkacı
ile tıkalıysa
– Timpanik membran dışarıya bombelenir
– Ağrı
– Timpanik membran kanaması
BAROTRAVMA – DALIŞ
• Sinüslerin ostiumları tıkanırsa
– Dalış sırasında hava sinüslere giremez
– Ağrı
– Mukozal ödem
– Submukozal kanama ve mukozanın
kemikten yırtılması
– Kanama
• Genellikle burundan gelir ve maskeyi
doldurur
13. 05.01.2011
13
BAROTRAVMA – DALIŞ
• Dalgıç, östaki tüpü tıkalı olduğu
halde basınç dengelemek için
valsalva manevrasını çok güçlü
yaparsa
– BOS ile arasındaki basınç farkı
vestibüler ve koklear yapılarca iletilir
– Oval ve yuvarlak pencere rüptürü
– Pencerenin fistülizasyonu
– Reissner membranının yırtılması
BAROTRAVMA – DALIŞ
• İç kulak yolu hasarı olan dalgıçlar tek
taraflı sürekli çınlama, sensörinöral işitme
kaybı ve belirgin vertigo ile başvururlar
• Fistül testi : etkilenen taraftaki timpanik
membrana hava üflenmesi gözlerin ters
tarafa deviasyonuna neden olur
• Genelde bu hasar dalış sırasında
olduğundan dalgıçlar kulaklarını dalış
sırasında açamadıklarından yakınırlar, bu
da diğer vertigo sebeplerinde ayrımı
sağlar
BAROTRAVMA – DALIŞ
• İçinde hava bırakılma yüz yapıları
maskenin içine gömülür ve travmatize olur
• Dişlerdeki çürük, çatlak veya apseler
dişleri sökebilir
• Dalgıç giysisi kendi üstüne katlanarak deri
kesilerine neden olabilir
BAROTRAVMA – ÇIKIŞ
• Kulaklardan
birindeki hava
dışarıya çıkamazsa
beyne eşit olmayan
iletiler gönderilir ve
“alternobarik
vertigo” gelişir
BAROTRAVMA – ÇIKIŞ
• Basınçlı hava soluyarak
dalan bir dalgıç kapalı
glottise karşın yüzeye
çıkarsa genişleyen hava
akciğerleri rüptüre
edebilir
• Panik halindeki
çıkışlarda olur
• Havuzda bile
gerçekleşebilir
BAROTRAVMA – ÇIKIŞ
• Pulmoner barotravma
pnömomediastinuma sebep olabilir
– Sadece semptomatik olarak izlenir
• Nadiren pnömotoraks gelişebilir
– İğne aspirasyonu ve tüp torakostomi
yapılmalıdır
• Hava pulmoner venöz dolaşıma girerse
serebral arteryal gaz embolisi (CAGE)
gelişir
14. 05.01.2011
14
BAROTRAVMA – ÇIKIŞ
• Konjenital kistleri, KOAH ve Astımı
olanlarda hızlı çıkış olmadan da
pulmoner barotravma gelişebilir
• Yine de pulmoner barotravma riski
düşüktür
– 1 / 125,000 dalış
BAROTRAVMA – ÇIKIŞ
• Dişlerin arasında kalan bir hava
kabarcığı dolgu ya da dişleri sökebilir
• Ağızda kalan hava aspire edilip karın
kramplarına sebep olabilir
VURGUN
• Basınçlı hava soluyan dalgıçlarda, dubalarda
veya su altı temel atmada çalışanlarda ve
yüksek irtifa pilotlarında görülebilir
• Dalgıçlar dalış tabloları veya bilgisayarlarını
kullanıp belli aralıklarda duraklayarak riski
azaltabilirler
• Vücut inert gazlarla satüre olduğunda
kabarcıklar oluşmaya başlar, çevre
basıncında düşme ise gazların tekrar ortaya
çıkmasına neden olur.
VURGUN
• Kabarcıklar vurgun olması ise gerekli olsa da
yeterli değildir, kabarcık yükünün belli bir
değerin üzerine çıkması semptomları tetikler
• Kabarcıklar kan akımını obstrükte ederek
iskemiye neden olurlar
• Hava-kan ve hava-endotel etkileşimi birçok
enflamatuar ve trombotik süreci tetikler,
endoteli nötrofil adhezyon ve aktivasyonu için
tetikler, endotel geçirgenliği değişir, üçüncü
boşluğa sıvı kaçışı başlar
15. 05.01.2011
15
Tip I VURGUN
• Sadece ağrı vardır, hareketle geçmez de
kötüleşmez de, bu yüzden burkulmalar ile
karışır; en sık diz ve omuzda görülür
• Eklem, ekstremite ve deriyi tutar (cutis
marmorata)
• Lenfatik obstrüksiyon ve lenfödem oluşur
cutis marmorata
Tip II VURGUN
1. SSS tutan vurgun
– Trunkal sıkıştırıcı ağrı hissi ile başlar.
– Ayaklarda ilk görülen uyuşma hissi asendan
paraliziye dönüşür, bu da transvers myeliti
andırır.
– Çok hızlı gelişme ve alt servikal-torasik alanları
tutma eğilimindedir. Ancak çoğu zaman lezyon
yerini belirlemek mümkün olmaz, çünkü lezyonlar
tüm spinal korda dağılmış durumdadır.
– İnkontinans ve seksüel disfonksiyon ile giden
otonomik tutulum hiç de nadir değildir.
16. 05.01.2011
16
Tip II VURGUN
2. Vestibüler vurgun
– “staggers”=“yalpalayıcılar”
– Derin, uzun dalışlardan sonra daha sık
görülür
– Vertigo, duyma güçlüğü, tinnitus, ve
disequilibrium ile kendini gösterir
– İç kulak barotravmasından hikaye ile
ayrılır
Tip II VURGUN
3. Kardiyopulmoner vurgun
– “chokes”=“boğulanlar”
– Uzun süreli maruziyetlerle ortaya çıkar;
öksürük, hemoptizi, dispne, substernal
göğüs ağrısı vardır. Arrest görülebilir. En
ölümcül vurgun tipidir ve eskiden özellikle
havacılarda görülmüştür.
Tip III VURGUN
• Aslında vurgun yapmayacak bir dalış-çıkış
sırasında arteryal gaz embolisi sebebiyle inert
gazların yerinden edilmesi suretiyle gelişen
vurgun (decompression sickness-DCS)
• Tip III Vurgun (DCS) ile arteryal gaz
embolisinin birbirlerinden ayrımı zor
olduğundan tüm bu durumlara
“decompression illness (DCI)” da
denmektedir
VURGUN
• Ticari, askeri dalgıçlar, su altı çalışanları ve
havacılar daha çok eklem ağrısı şeklinde
vurgun yerken, spor amaçlı dalanlarda spinal
kordu etkileyen vurgun daha sık
görülmektedir
• Genellikle vurgun semptomları yüzeye
çıktıktan birkaç dakika ile saat arasında
görülür
VURGUN
• Tekrar dalınca semptomlar geriler
ancak yüzeye çıkınca daha da artar
• Eğer dalış sonrasında uçulursa
semptomlar iyice kötüleşir, dalgıçların
dalıştan 12 saat sonrasına kadar
uçmaları önerilmez
17. 05.01.2011
17
ARTERYAL GAZ EMBOLİSİ
(AGE)
• Hava vasküler sistemin sol tarafına girince
görülür
• Dalma sırasında en sık sebep pulmoner
barotravmadır ancak santral venöz
kateterizasyon ve kardiyak bypass
cerrahisinden sonra da görülebilir
• En dramatik etkisi beyin üzerinedir (CAGE)
ARTERYAL GAZ EMBOLİSİ
(AGE)
• Değişik tiplerde inme sendromlarına neden
olur
• %4 hastada hemen apne ve kardiyak arrest
gelişir
• Pulmoner barotravmaya sekonder gelişen
AGE çıkış sırasında veya yüzeye çıkıldığı
anda oluşur. Eğer kurban hemen ölmezse
bilinç kaybı, nöbet, dezoryantasyon ve
hemipleji görülür.
Vurgun ve AGE Tedavisi
• %100 oksijen
• IV sıvılarla doku perfüzyonunu
düzeltmek
• Hızlı rekompresyon
• Trendelenburg veya sol lateral dekübit
pozisyonu vererek havanın sol
ventrikülde kalmasını sağlamak
Vurgun ve AGE Tedavisi
• HBO ile rekompresyon yapılır
– Uygulanan basınç kabarcıkların boyutunu küçültür
– Yüksek parsiyel basınca sahip oksijen nitrojen ile
yer değiştirir, nitrojen de akciğerlerden atılır
– Kabarcıklara giren oksijen ise metabolize edilir ve
böylece kabarcık boyutu küçülür
– HBO doku ödemini de azltır
– İskemik dokulara oksijen gidişini arttırır
– Endotele nötrofil adhezyonu ve nötrofil
aktivasyonunu azaltır
18. 05.01.2011
18
Vurgun ve AGE Tedavisi
• Kortikosteroidler
• Aspirin
• Heparin
• Lidokain – hayvan modellerinde
somatosensory evoke potansiyelleri ve
serebral kan akımını arttırdığı
gösterilmiş
yararsız
İmmersiyon Pulmoner Ödemi
• Dalma sırasında pulmoner ödem
oluşabilir
• İlk vakalar soğuk suda dalma sırasında
oluştuğundan “soğuk su” pulmoner
ödemi olarak tabir edilmiştir
İmmersiyon Pulmoner Ödemi
• Klasik pulmoner ödem tedavisine cevap
verir
• Herhangi bir yapısal ya da iskemik kalp
hastalığı olmayanlarda görülür
• Sebebi bilinmemektedir, ancak
dekompresyon sonucu oluşmadığından
tedavide rekompresyon kullanılmaz
19. 05.01.2011
19
Nitrojen Narkozu
• Suyun 100 ft altında hava solunduğunda inert
gaz nekrozu gelişir
• İnce motor hareketlerde ve ileri düşünce
sistematiğinde bozulma gelişir
• Dalgıçlar buna “martini kuralı” der
– “100 ft’in üzerinde her 33 ft dalma bir kadeh
martiniye bedeldir”
• Bu yüzden 200 ft üzerinde dalış yapılacaksa
dalış takımlarında nitrojen yerine helyum
kullanılır
Oksijen Toksisitesi
• Maruz kalınan oksijenin parsiyel basıncı
ve süresine göre oksijen toksisitesi 2
organdan birini etkiler
– Beyin
• Yüksek parsiyel basınçta kısa süre
– Akciğer
• Düşük parsiyel basınçta kısa süre
Oksijen Toksisitesi
• Pulmoner oksijen toksisitesi 1 ATA’dan
daha düşük basınçlar da görülebilir
– Yüksek FiO2 alan mekanik ventilatör
hastaları gibi
Oksijen Toksisitesi
• Serebral oksijen toksisitesi dalgıçların dalma
derinliğini sınırlayan problemdir
– Bulantı, kramp, parestezi, baş dönmesi, nöbet
– Nöbet serebral oksijen toksisitesinin ilk bulgusu
olup boğulmaya sebep olabilir
– HBO odalarında yüksek basınç kullanılmasına (2-
3 ATA) rağmen kişiler kuru, sıcak ve dinlenir
pozisyonda olduklarından 1/1000 oranında görülür
20. 05.01.2011
20
Tanım
• Sıvılarda submersiyon ya da immersiyon
neticesinde gelişen solunum yetmezliği
durumuna boğulma denir
– 1998 Boğulma Epidemiyolojisi Ekibi
• Bu tanıma göre boğulma kişinin ağzının su
seviyesinin altına inmesi ile başlar ve
herhangi bir anda durdurulabilir.
Tanım
• Sıvı aspirasyonu ve solunum sıkıntısı
olmaksızın kurtarılan
submersiyon/immersiyon vakaları boğulma
değildir, suda kurtarma vakalarıdır.
• Boğulayazma, kuru boğulma, sekonder
boğulma ve gecikmiş solunum yetmezliği
terimleri artık kullanılmayacaktır
Epidemiyoloji
• 3 yaş grubunda en sık görülür
– Todler ve küçük çocuklar
– Adolesan ve genç erişkinler
– Yaşlılar
• Sahil beldelerinde bile boğulma vakaları
en sık havuz ve ev içinde olmaktadır
21. 05.01.2011
21
Epidemiyoloji
• Atipik prezentasyonlarda ve 6 aylıktan
küçük boğulmalarda çocuk istismarı
düşünülmelidir
• Adolesan boğulmaları alkol ve
uyuşturucu kullanımı ile direk ilişkilidir
– Tüm yetişkin boğulmalarının %40’ı
– Kayık, bot boğulmalarının %75’i
Patofizyoloji
• Dalma refleksi sayesinde suya batmanın
parasempatik etkilerinden bir miktar
korunmak mümkündür
– Dalma refleksi : bradikardi, apne, periferik
vazokonstriksiyon, kan akımının santrale
yönlendirilmesi
• Dalma refleksi ekseri olarak 6 aylıklardan
küçüklerde aktiftir ve yaş ilerledikçe azalır
Patofizyoloji
• Yetişkinlerde, vertikal immersiyon (baş
dışarıda) ve vertikal submersiyonun (baş
altta) her ikisi de hem sempatik hem de
parasempatik aktivasyon yaratır
• Batmanın stresi de sempatik aktivasyona
katkıda bulunur
• “kuru boğulma” ise –eskiden- submersiyon
yaralanmalarının %10-20’sinde görülen ani
laringospazma bağlı hipoksik bilinç kaybını
tanımlamak için kullanılırdı.
Patofizyoloji
• “ıslak boğulma” olarak ise suyun
akciğerlere aspirasyonuna demekteydik
– Pulmoner sürfaktan dilüe olur ve temizlenir,
alveollerden gaz transfer hızı düşer,
atelektazi ve V/Q uyumsuzluğu gelişir
– Tatlı su boğulmalarında, geçici
hemodilüsyon oluşur. Çok yüksek miktarda
aspirasyonlarda hemoliz meydana gelir
Patofizyoloji
• Tatlı ya da tuzlu su aspirasyonu, aspire edilen
miktara bağlı olarak sürfaktan kaybı, alveolit
ve nonkardiyojenik pulmoner ödem yapabilir
• Böylece intrapulmoner şantlar artar ve hipoksi
derinleşir
• Hayvanlarda 2.2 ml/kg sıvı aspirasyonu 3
dakika içinde PaO2’yi 60 mmHg’ya düşürür
(İnsanda 1-3 ml/kg = 70 kg için 140 ml)
Patofizyoloji
• İnsanlar boğulurken sıvı-elektrolit
dengesini bozacak miktarda çok sıvı
aspire edemezler
• Elektrolik kontrolü ve düzeltmesine
gerek yoktur
22. 05.01.2011
22
Patofizyoloji
• Hipoksiye bağlı olarak:
– Kardiyak debi azalması
– Pulmoner arter basıncında artış
– Pulmoner vasküler dirençte artış
görülür
Patofizyoloji
• Boğulmada VF nadirdir
– Yaşlılarda, hipoksiye bağlı kardiyak
iskemide, KAH hikayesi varsa
– VF gelişirse hippoksi ve asidoza bağlıdır,
hemoliz ve hiperkalemiye değil
– Rutin gidişat taşikardi-bradikardi ve
NEA’dır.
Patofizyoloji
• Tatlı ve tuzlu suda boğulmalarda bazı
farklılıklar olsa da artık biliyoruz ki klinik
ve terapötik açıdan insanlarda önemli
bir fark yoktur.
• Boğulmada en önemli nokta hipoksidir.
Boğulma Olayı
• Kurban tipik olarak baş yukarı pozisyonda,
gözleri ancak suyun üzerinde, kollara laterale
açık ve çırpınma hareketi yapmaktadır.
• Yorgunluk sebebiyle yardım için çığlık
atamayacak haldedir.
• Çocuklar 10-20 saniye erişkinler ise 60
saniye kadar submersiyon öncesi bu
durumda dayanabilirler.
Boğulma Olayı
• Artık havayolunu su dışında tutma imkanı
kalmadığında ilk otomatik yanıt istemli nefes
tutmadır.
• Ağza alınan su ya tükürülür ya da yutulur.
• Bir süre sonra artık ilk nefes alınır ve istemsiz
ilk su aspirasyonu gerçekleşir.
• Ardından hemen öksürük ve larengospazm
başlar, bu da hipoksi yaratır
Boğulma Olayı
• Larengospazm gelişse bile hipoksi
gelişmesiyle hızla sonlanır
• Eğer gelişmezse su hızla akciğerlere aspire
edilir ve oksijen değişim olanağı bırakmaz.
• Ardından bilinç kaybı meydana gelir.
• Progresif hipoksi apneye o da kardiyak areste
neden olur
23. 05.01.2011
23
Boğulma Olayı
• Boğulmanın erken dönemlerinde hasta hala
hava inhale edebilir, ancak hipoksiyi
engellemek için hiperventile eden hasta bu
sefer de çok düşük CO2 sebebiyle apneye
girer ve bilincini kaybeder
• Hiperventilasyon ne kadar yoğunsa apne o
kadar uzun sürer
BWLS
Basic Water Life Support
Temel Suda Yaşam Desteği
• Kurtarıcılar ek kurbanlar heline gelmemeli
• Sopa uzatmak ya da can simidi atmak ilk
denenmesi gerekenler
• Çırpınan kurbana arkadan ve yüzen bir cisim
araya konularak yaklaşılır
• Bu cisim kurbanın başının altına konarak
havayolu su üzerinde tutulmaya çalışılır
– Plastik su kapları, araba oturağı
BWLS
Basic Water Life Support
Temel Suda Yaşam Desteği
• Bilinç açıksa kurban kıyıya getirilir
• Bilinç kapalıysa en kısa zamanda
ventilasyona başlanmalıdır
• Arest hastada su içinde yapılan sadece
ventilasyon kurbanın sekelsiz yaşama
ihtimalini 3 kat arttırır
BWLS
Basic Water Life Support
Temel Suda Yaşam Desteği
• 1 dk ağızdan ağıza ventilasyon
• Yanıtsızsa kardiyak arets kabul edilerek
hemen sudan çıkarılmalı
• Suda nabız bakmanın manası yok
• Suda göğüs basısı etkisiz
• Servikal yaralanma ihtimali %0,009.
• Servikal stabilizasyon yapılmaz (gerçekten
bilinen bir risk yoksa)
Tedavi – Prehospital
• Boğulma hastası hemen resüsite edilmeli
• Yüksek akımlı oksijen tedavisi
• Acil servise götürülmesi gerekenler
– Olaya amnezi gelişenler
– Bilinç değişikliği olanlar
– Yapay solunum gerektirmiş yada gerektiriyor
olanlar
– Apne periyodu gözlenmiş olanlar
asemptomatik olsalar bile acile götürülmelidirler
24. 05.01.2011
24
Tedavi – Prehospital
• Kusma ve havayolu problemlerinden
sakınmak için dik oturur bir pozisyon verilmeli
ve hasta da bu şekilde taşınmalıdır
• Hasta bilinçsiz ya da konfüze ise yataya çok
yakın ama yine de havayolu yukarıda kalacak
şekilde pozisyonlama yapılmalıdır
• İstisnası:
– Soğuk suda boğulmalar – ısıtma sırasındaki
vazodilatasyona bağlı hipotansiyon sebebiyle düz
yatırılmalı
BDLS
Basic Drowning Life Support
Temel Boğulma Yaşam Desteği
• Ağızdan ağıza solunum ya da ambu ile verilen pozitif
basınçlı ventilasyon suyu havayolundan pulmoner
dolaşıma iter, oradan da emilir
• Böylece ventilasyon ve oksijenasyon sağlanmış olur
• Havayolu ve akciğerden suyu dışarı çıkarmak için
yapılacak hareketler ölmücül olabilir,
denenmemelidir.
• Heimlich manevrası asla yapılmamalıdır!!!
– Etkisizdir ve kusturma ihtimali vardır
– Hastanın mortalitesini düz yatmaya göre %20 arttırır
• Hasta kusarsa kurtarma pozsiyonuna döndürülmelidir
ADLS
Advanced Drowning Life Support
İleri Boğulma Yaşam Desteği
• Uzaklığa bağlı olsa da en uygun yaklaşım
kurbanı götürmek değil ekipmanı getirmektir.
• Önceki slayttaki boğulma sınıflamasına göre
uygun tedavi verilir.
• Buzlu suda olmayan 1 saati aşkın
submersiyon hastaları ya da ölümün belirgin
bulguları olanlar ex kabul edilirler
ADLS
Grade 6
Kardiyopulmoner Arest
• Hipotermide KPR süresinin uzatılması
dışında ACLS ile aynı
• Entübasyon sonrasında masif
köpüklenme oluşur
• Ancak köpüklenme ventilasyonu
bozmaz ve aynen devam edilir
• Eğer hasta hipotermik ise <34C
asistolide bile KPR’ye devam edilir
25. 05.01.2011
25
ADLS
Grade 6
Kardiyopulmoner Arest
• “Sıcak ve ölü olana kadar kimse ölü
değildir”
• Isı ölçümü bu hastalarda timpanik
olarak yapılmalı
• Periferik damar yoksa IO en iyi yol
ADLS
Grade 5
Respiratuvar Arest
• Ağızdan ağıza birkaç ventilasyon ile
genellikle döner
ADLS
Grade 4 - Hipotansiyon ile giden
Akut Pulmoner Ödem
• İlk tedavi pozitif basınçlı ventilasyon
• Erken entübasyon ve mekanik
ventilasyon endike
• RSI yapılana kadar yüz maskesiyle 15
L/dk O2
ADLS
Grade 3 - Hipotansiyon olmayan
Akut Pulmoner Ödem
• Noninvazif ventilasyon desteği
verilmeye çalışılır
• BiPAP/CPAP gibi
• Ama %78’i yine de entübe olur
ADLS
Grade 2 – Oskültasyonda Raller
• Çoğu hastada sadece 5 L/dk O2
tedavisi yeterli
ADLS
Grade 1 – Öksürük var
Oskültasyon Normal
• Herhangi bir tedaviye gerek yok
26. 05.01.2011
26
ADLS
Kurtulmuş – Öksürük, köpük,
nefes darlığı yok
• Olay yerinde hastaneye gitmeden
taburcu
Tedavi – Acil Servis
• Grad 5-6 zaten hastaneye gelmeden sonlandırılır
• Grad 2 ve üstü hastaneye yatırılmalıdır
– YBÜ, servis yatağı ya da taburculuk kararı Hikaye, FM,
Özgeçmiş, PAAC ve AKG’ye bağlıdır
• Grad 3 ve üstü YBÜ’ne yatırılmalıdır
• Grad 2 hastalara acilde 6-24 saat izlem yapılır
– GKS>12 ise SaO2>95 olacak şekilde oksijen ile 4-6 saat
takibe alınmalıdırlar. Bu süre sonunda SaO2 ve FM N ise
taburcu edilirler
• Grad 1 ve kurtulmuş hastalar hemen taburcu edilir
Tedavi – Acil Servis
• 4-6 saat sonra hastada hala
– Oksijen ihtiyacı varsa,
– FM anormal ise (ral, ronkus, wheeze,
retraksiyonlar),
– Acil serviste bilinç değişikliği gelişiyorsa
Monitörlü bir yatakta gözleme alınmalıdırlar
Tedavi – Acil Servis
• GKS<13 ise
– Oksijen
– Solunum desteği
• FiO2 %40-60 (5-10 L/dk) Oksijen ile PO2>60 mmHg
(çocukta 80 mmHg) olmuyorsa entübasyon
düşünülmelidir
– Akc Gr, Lab
– Çocuklarda tatlı su boğulmaları hiponatremi ve
nöbet ile prezente olabilir
Tedavi – Acil Servis
• Sahada hemen CPR alanların prognozu
AS’de CPR alanlardan çok daha iyidir
• 500 sıcak-suda boğulma vakasının AS’e
ulaşanlarına yapılan CPR sonucu %84’ü
ölmüş, %16’sı ise ağır sekelli kalmış
• Asistoli, sahada olsa bile kötü prognozu
gösterir
Tedavi – Acil Servis
• Metabolik asidoz
– %70 görülür
– pH <7,2 ya da HCO3 <12 ise HCO3 verilir
– KPR’ye başlanırken genellikle bu değerlerde olmadığından
rutin HCO3 verilmez
• Anormal PAAC pnömoni olarak
değerlendirilmemelidir, pulmoner ödem ve aspire
edilen su da aynı görüntüyü verir
• Deniz ve havuz sularının bakteri oranları düşüktür
• Profilaktik AB önerilmez
