1. ANAFİLAKSİ
FADIL ÖZTÜRK
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Alerji Bilim Dalı

2. Tanım
Hızlı gelişen, yaşamı tehdit eden, şiddetli,
yaygın veya sistemik hipersensitivite reaksiyonu
Anafilaksi tanısı için şok ve hipotansiyonun
varlığı mutlak gerekli değildir
Anafilaktoid reaksiyon
Psödoanafilaksi


3. Klinik Tanı Kriterleri
Akut başlangıç (dakikalar veya 1-2 saat içinde),
deri ve/veya mukoza tutulumu
yaygın ürtiker, kaşıntı, kızarma;
dudaklar-dil-uvulada şişlik
Bunlardan en az biri
a) Respiratuar sorunlar
dispne, hışıltı, stridor,hipoksi, PEF
b) KB  veya hipotoni, senkop, inkontinans
+


4. Klinik Tanı Kriterleri
 Hastanın olasılıkla duyarlı olduğu
bir alerjenle temasından sonra (aşağıdakilerden en az ikisi)
a) Deri-mukoza tutulumu
b) Solunum sorunları
c) Hipotansiyon veya eşlik eden uç-organ disfonksiyonu
d) Persistan gastrointestinal semptomlar
(kramp tarzında karın ağrısı, kusma)

5. Klinik Tanı Kriterleri
Hastanın duyarlı olduğu bilinen bir alerjenle
temasından sonra KB 
[Düşük kan basıncı veya %30 dan çok  (sistolik)]
HİPOTANSİYON
1-12 ay : < 70 mm Hg
1-10 yaş : < 70 + [2 x yaş] mm Hg
11-17 yaş : < 90 mm Hg

6. EPİDEMİYOLOJİ
İnsidans : 50 - 2000 / 100.000/yıl
Yaşam boyu prevalans : %0.05 – 2
Adrenalin reçete oranı : %1 (Kanada, %5 12-17 aylık bebek )
1990-91
İngiltere
2003-04
7 X
En yüksek artış oranı
OKUL ÇOCUKLARINDA
J Allergy Clin Immunol 2010

7. 1995-2005
Besinlere bağlı anafilaksi : %350 
Besin dışı nedenlere bağlı anafilaksi : %230 
Mortalite
Tüm nedenler : Önemli fark yok
Venom : %88 
İlaç : %300 
EPİDEMİYOLOJİ: Zamansal Eğilimler
J Allergy Clin Immunol 2009

8. FATAL ANAFİLAKSİ: EPİDEMİYOLOJİ
Mortalite hızı: 1-3/1 000 000*
• İng. 0.33/1 000 000
• Avst. 0.64/1 000 000
• ABD (tahmin) 5/1 000 000 (1500 ölüm/yıl)
Fatal anafilaksi/Total anafilaksi: 0.65-2/100*
• 1/1000 Besinlere bağlı anafilaksi
• 11/1000 Besin dışı nedenlere bağlı anafilaksi
*Allergy 2005:60;443-451

9. ETYOLOJİ
% 56 % 5 % 5
% 34 Nedeni bilinmiyor

10. RİSK FAKTÖRLERİ
 Son anafilaksi epizodunun şiddeti
Astım öyküsü (özellikle persistan astım)
Daha önce anafilaksi geçirmiş olmak
 Allerjen çeşidi, miktarı, alım yolu
 Yaş (özellikle adölesanlar)
 Atopi öyküsü

11. Anafilaksi
İmmünolojik
IgE, FcεRI
besinler, venomlar,
lateks, ilaçlar,
radyokontrast mad.
Non-IgE, FcεRI
kan ürünleri,
dextran, ilaçlar
radyokontrast mad.
İdyopatik
Non-immünolojik
Fiziksel
egzersiz,
soğuk
Diğer
Etanol,
ilaçlar
(opiyatlar)
MEKANİZMA

12. Patoloji (1)
 Görece az sayıda otopsi çalışması var
 Makroskopik patolojik bulgu olmayabilir (~%40)
Pumphrey ve Roberts, 56 olgu
 Farinks/larinkste ödem: % 41
 Mukus tıkacı/AC. de aşırı havalanma: %27
Delage ve Irey, 43 olgu
 ÜSY’de ödem %60
 Bronşiyal obst. (bronkospasm +submukozal ödem + sekresyon)
+ AC. de aşırı havalanma: %50

13. Mosbech, arı sokması sonucu ölen 26 olgu
 Kardiyovasküler kollaps
 Sağ ventrikül dilatasyonu
 Eozinofilik infiltrasyon : Pulmoner damarlar
: Lamina propria (GİS)
: Dalak sinüzoidleri
 Karın içi organlarda konjesyon
Patoloji (2)

14. Anafilaksiden ölüm
İlaç/Venom Vazodilatasyon
Damar içi sıvı   Şok (gençlerde)
(Dikey postür)
Disritmi  Şok (yaşlılarda)
Besin Bronkospazm
ve / veya  Solunumun durması
Besin/venom Anjiyoödem
 DIC
 Aşırı doz epinefrin

15. KLİNİK
Genellikle en erken bulgu
En sıkıntılı bulgu
Nadir erken bulgu

16. BİFAZİK REAKSİYON
İnsidans: % 6 % 3’ü AĞIR
% 90’ı ilk reaksiyondan 4-12 saat sonra
En önemli neden: Adrenalin enjeksiyonunda gecikme

17. AYIRICI TANI (1)
• Sık karşılaşılanlar
Akut yaygın ürtiker
Astım atağı
Senkop
Panik atak
Yabancı cisim aspirasyonu
MI, pulmoner emboli
Nöbet, inme

18. • Yemek sonrası sendromları
Polen-besin sendromu (oral alerji sendromu)
Scombroidosis
Monosodyum glutamat (Restoran sendromları)
Sülfitler
• Endojen histamin düzeyi yüksekliği
Mastositosis/klonal mast hücresi hastalıkları
Bazofilik lösemi
AYIRICI TANI (2)

19. • “Flush” sendromları
Karsinoid
Otonomik epilepsi
Meduller tiroid karsinomu
• Organik olmayan hastalıklar
Vokal kord disfonksiyonu
Munchausen sendromu
• Hipovolemik, kardiyonejik, septik şok
AYIRICI TANI (3)

20. • Diğer hastalıklar
Alerjik olmayan anjio-ödem
Kırmızı adam sendromu (vankomisin)
Ürtikeryal vaskülit
Hiper-IgE ürtiker sendromu
Feokromositoma
Sistemik kapiller sızıntı sendromu
AYIRICI TANI (4)

21. LABORATUAR TESTLERİ (1)
Tanıyı doğrulamak için
• Plazma histamin (15 dk – 1 st)
• 24 saatlik idrarda histamine ve N-metilhistamin
• Serum total triptaz (15 dk – 3 st,
postmortem serumda ölçülebilir)
Ayırıcı tanı için
• Serum serotonin, idrar 5 hidroksiindolastik asit,
subtans P, VIP, plazma metanefrin, idrar VMA, C4 ve
C1 esteraz inhibitör, C4a, C5a,C3a, bradikinin, ……

22. Nedeni belirlemek (veya doğrulamak) için
• Perkutanöz ve intradermal alerjen testleri
• Alerjen-spesifik serum IgE düzeyleri
• Alerjen provokasyon testleri (besin, ilaç)
• Diğer provokasyon testleri
– Egzersiz, soğuk, sıcak, güneş ışını
LABORATUAR TESTLERİ (2)

23. ANAFİLAKSİ
AKUT EPİZODUN HASTANEDE TEDAVİSİ

25. ABCDE
(Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure)
Solunum yolunu, solunumu, dolaşımı,bilinç durumunu, deriyi değerlendir,
mümkünse alerjenle teması kes, yardım iste
YÜKSEK AKIM O2
IM ADRENALİN
IV SIVI
POZİSYON VER
İZLE : Kalp hızı
: Kan basıncı
: Oksijen satürasyonu

26. ADRENALİN
Tek enjeksiyonda maksimum doz: 0.3 mg (çocuk), 0.5 mg (erişkin)
Aynı doz 5-10 dakika ara ile tekrarlanabilir
1: 1000 lik adrenalin IM yol  1 mg/1 ml
NE ZAMAN IV ADRENALİN İNFÜZYONU DÜŞÜNÜLMELİ?
3 defa IM adrenalin uygulaması, oksijen ve IV sıvı desteğine
(> 40 ml / kg) rağmen düzelme yoksa düşün.
MUTLAKA MONİTORİZE ET!!!
Doz: 0.1µg/ kg / dak
1mg 1:1000 adrenalin 250 cc SF içine konulursa 4 µg / ml

27. ADRENALİN
α1 ADRENERJİK ETKİ Larinks ödemini
Dolaşım kollapsını
Β2 ADRENERJİK ETKİ Bronkodilatasyon
Mediatör salımını 
Önler/
iyileştirir
Enjeksiyon sonrası geçici çarpıntı, tremor ve solukluk
ilacın beklenen farmakolojik etkileridir

28. SIVI DESTEĞİ
SF, 20 ml / kg, 10-20 dak
40 ml / kg gerekiyorsa inotrop destek başlanmalı
DOPAMİN: 5 µg / kg / dak ile başla

29. H1-antihist. H2-antihist. Β2-Agonist Steroid
Etki  Kaşıntı
 Flushing
 Ürtiker
 Hapşırma
 Rinore
Mide asidi sekr.
Damar gçrgnliği
Hipotansiyon
Flushing
Baş ağrısı
Taşikardi
Kronotropik ve
inotropik aktivite
 Mukus sek.
 Bronkodila.  Geç faz
alerjik yanıt
Pratik
önem
Kaşıntı ve
ürtikeri 
Hayat
kurtarmaz
H1-antihist. İle
birlikte
uygulandığında
küçük aditif etki
Hışıltı, öks., nfs
darlığını 
ÜSY obst. ve
hipotansiyona
etkisiz
Etki geç
Bifazik ya da
uzamış
reaksiyonu
önler (mi?)
Yan etki Sedasyon,
bilişsel Fnk. 
Koma,
solunum depr.
Cimetidine hızlı
infüzyon ile
verilirse
hipotansiyona
neden olabilir
Tremor,
taşikardi, baş dn.
Baş ağrısı,
hipokalemi
1-3 gün gibi
kısa süreli
kullanım
güvenlidir

30. Sadece ÜRTİKER ve/veya ANJİOÖDEM
Oral antihistamin
ASTIMI varsa
inhale salbutamol
Ve
Oral steroid
4 saat gözlemde tut
Persistan kusma ve/veya karın ağrısı varsa IM Adrenalin
+

31. Solunum sıkıntısı veya bulgusu olan çocukları
6-8 saat izle
Hipotansiyon veya kollapsı olan çocukları
24 saat izle
İZLEM SÜRESİ
Ürtiker veya anjioödemi olan çocukları
4 saat izle

32. Ölümcül anafilakside reaksiyonun hızı
Besin
25 – 30 dk
İlaç
5 dk
Venom
12 dk
 fatal kollaps

33. ANAFİLAKSİDEN ÖLÜM
• İMMÜNOTERAPİ : 1/2,5 Milyon enjk
• ALERJİ DERİ TESTİ : 1 olgu
• İDYOPATİK ANAFİLAKSİ : 1/350

34. FATAL ANAFİLAKSİ: RİSK FAKTÖRLERİ
Atopi/Astım
“Besin alerjisine yüklenen ölümcül reaksiyonların çoğu günlük astım
tedavisi alan hastalarda oluşan temel olarak astmatik reaksiyonlardı”
Pumphrey R.
63 besin alerjisine bağlı fatal anafilaksi
54 astım, 8 ?
S. Allan Bock J Allergy Clin Immunol 2001
S. Allan Bock J Allergy Clin Immunol 2007

35. FATAL ANAFİLAKSİ
Arı sokması sonucu ölenlerin 2/3’ünde
İlaç anafilaksisinden ölenlerin 4/5’nden çoğunda
Daha önceden geçirilmiş anafilaksi öyküsü yok
Besin alerjisinden ölenlerde genellikle +
Richard Pumphrey. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2004;4:285-90

36. ÖLÜMCÜL ANAFİLAKSİ
 Ölümcül anafilaktik reaksiyonları çoğu öngörülemez
 Uygun bir yönetim planı ölümcül bir yinelemeden
koruyabilir
– Etkenin saptanması ve etkin eliminasyon
– Besin alerjisi + astım varsa astımın tam kontrolü
– Venom alerjisi için immünoterapi
– Reaksiyonun şiddetini artıran ilaçlardan kaçınma
– Kendi kendini tedavi eğitimi

37. Adrenalin:
erken uygulanması yaşam kurtarır
ANAFİLAKSİ:SONUÇ

38. TABURCU OLURKEN DİKKAT EDİLECEKLER
 Adrenalin otoenjektör reçete edilmeli
 Adrenalin otoenjektör kullanımı öğretilmeli
 Adrenalin otoenjektör kullanımı yazılı olarak verilmeli
 3 gün süre ile kullanacağı oral antihistamin ve
oral steroid (1mg/kg/gün) yazılmalı
Allerji ünitesine en kısa zamanda başvuru için konsültasyon

39. Kime adrenalin otoenjektör yazmalıyız?
1. BESİN, ARI veya LATEKS alerjisi olanlarda reaksiyonlara solunum
ve/veya kardiovasküler sistemle ilgili belirti/bulgular eşlik ediyorsa
2. Egzersizle indüklenen anafilaksi
3. İdiopatik anafilaksi
4. Persistan astımı + besine bağlı anafilaksi
KESİN ENDİKASYONLARRÖLATİF ENDİKASYONLAR
1. Çok az miktarda (buharına maruz kalma veya deri ile temas)
besin ile herhangi bir şiddette anafilaksi tanımlanmışsa
2. Yer fıstığı veya fındık, ceviz gibi kabuklu yemişlerle hafif
anafilaksi
3. Adölesanlarda besine bağlı anafilaksi
4. Bir sağlık merkezine uzakta oturma

40. Kime adrenalin otoenjektör YAZMAMALIYIZ?
ÇOCUKLARDA ADRENALİN İÇİN KESİN KONTRAENDİKSYON
YOKTUR
HİPERTROFİK KARDİOMYOPATİ
varlığında fayda-zarar oranına bakılmalı

41. Kime İKİLİ ADRENALİN OTOENJEKTÖR yazmalıyız?
 Medikal bir merkeze uzak bir yerde oturma
 Büyük çocuk ( VA >45 kg)
 İlk doz adrenaline yanıtsızlık düşünülüyorsa
 Yanlış kullanma ihtimali varlığında

42. Adrenalin otoenjektör DOZU ne olmalı?
VA > 7.5 kg 0.15 mg (EPİPEN Junior)
VA: < 30 kg 0.15 mg (EPİPEN Junior)
VA > 30 kg 0.3 mg (EPİPEN)

43. ADRENALİN OTOENJEKTÖR

46. ANAFİLAKSİ
KORUNMA

47. KORUNMA

50. IM ADRENALİN
0.01 mg/kg 1:1.000 lik adrenalin IM
Hipotansiyon
veya kollaps
Stridor Vizing
Yüksek akım O2
SF yükle 20 ml/kg/10-20 dk IV
IM / IV / IO antihistamin
IV steroid
5-10 dk içinde cevap yoksa
Adrenalin ve sıvı tedavisini tekrarla
Yüksek akım O2
Nebulize adrenalin
5-10 dak içinde cevap yoksa
IM adrenalin, nebulize steroid
Damar yolu aç
5-10 dak içinde cevap yoksa
Nebulize adrenalin, IM adrenalin,
IV / IM / IO steroid ve antihistamin
Yüksek akım O2
Nebulize salbutamol
5-10 dak içinde cevap yoksa
IM adrenalin, damar yolu aç
5-10 dak içinde cevap yoksa
Nebulize salbutamol, IM adrenalin,
IV / IM / IO steroid ve antihistam