2. • 1970 li yıllarda
1/4027,1980 lerde
1/2510,1990 lı yıllarda
1/533 e yukselmiştir.PYA
sinde güncel oranlar;
akreata %53.2,inkreata
%29.8 ve perkreata %17
olarak bildirilmiştir.
• Chou MM.Prenatal diagnosis and perinatal
management of placenta previa
accreta:past,present and future Taiwanese
JObstet Gyncol 2004 43:64-71
•
PYA masif peripartum kanama ve buna bağlı
komplikasyonlar yanında histerektomi
teşebbüsleri sonucunda ortaya çıkan masif
kan transfüzyonu ,peritonit ,hematom fistül
gibi ciddi morbidite ile karakterizedir.
Günümüzde atoni ile birlikte peripartum
histerektominin en sık rastlanan
nedenidir.Plasenta perkreta nedeni ile yapılan
histerektominin mortalitesi %7,ortalama kan
kaybı 3000-5500 ml olarak
bildirilmiştir.kaliforniya eyaletinin son
yayınlanan vital istatiklerinde tıbbi teknoloji
ve organizasyonda sağlanan tüm gelişmelere
karşın maternal mortalitenin son 10 yılda 3.5
kat arttığı ve bu artışın temel nedenlerinden
birininde PYA sıklığındaki artış olduğu ifade
edilmektedir.4
.State of California,Department of Public Health
,CaliforniaBirth and Death statistical Master Files ,1991-
2004.
3. • İkiden fazla sezaryen nedbesi
olanlarda plasenta aktea riski 8 kat
artarken,tabloya plasenta previa
eklendiği takdirde risk artışı 51 kat
olmaktadır.Keza 300002 ‘den fazla
gebenin katıldığı multisentrik bir
çalışmada 1’den 6’ya kadar
tekrarlayan elektif sezaryen
sayısı ile birlikte PYA riskinin %0.2’den
%7.7’ye yükseldiği ,buna karşın
tabloya plasenta previa eklendiğinde
anı oranların 1.sezaryende %3’ten 5.
sezaryende %67.2ye yükseldiği
saptanmıştır.
• Silver RM,Landon MB,Rouse DT ,Leveno KJ,Song
CY,ThomEA,etal.Maternal morbidityassociated with multiple
repeat cesarean delivery.Obstet Gynecol 2006;107:1226-31.
• Sentilhes akreata perkraeatalı 187
vaka yayınlamışlardır.konservatif non
extirpatif yöntemlerde
BUAL,BHL,Embolizasyon ve B lynch
yöntemini değerlendirmişledir.187
hastadan 18 i erken 18 , gec olmak
üzere toplam 36 hastaya (%21.6) TAH
gerekmiştir.10 hastada ıse ciddi
morbidite gelişmiştir (%8.0).1
hastada ex olmustur. Hastaların
yaklaşık 1/3 ünde proplem cıkmıstır.
• Sentilhes L,Ambroselli C,Kayem ,Provansal M,Fernandez
H,Perrotin F,et al.Maternal Outcome After Conservative Treatment
of Placenta accreta.Obstet Gynecol 2010;115.526-53.
•
4.
5. • Plasental yapışma anomalisi(PYA)
koryonik plakla myometriumun
desidua veya fibröz Nitabuch
tabakasındaki defektler
dolayısısyla trofoblastların
myometriyuma hatta komşu
organlara penetre olamsı ile
karaekterizedir Klinik olarak
bebeğin doğumundan sonra
plasentanın hiç çıkartılama-
ması,parça parça çıkarılması ya
da plasentanın çıkarılmasını
takiben plasental yataktan
durdurulamayan ciddi kanama
meydana gelmesi plasental
yapışma anomalisi olarak
tanımlanır
• Trofoblastların ınvazyon
derinliğine göre üç farklı tipi
vardır.Plasenta akreata;yuzeyel
myometrial,plasenta
ınkreata;derin
myometrial,plasenta perkreata
ise total myometril ve komşu
organ invazyonu olarak tanımlanır
Wu S,Kocherginsky M,Hibbard
JU.Abnormal placetation:Twenty-year
analysis. Am J Obstet Gynecol 2005;192:1458-
61.
6.
7. • Histopatolojik tanı defektif desidualizasyon ve
trofoblastların myometrium derinliklerine invazyonu ile
karakterizedir.Her ne kadar bir çok çalışmada histolojik
tanı altın standart kabul edilse de klinik bakış açısından
incelendiğinde aynı hastada plasenta akreta-inkreta ve
perkretanı yan yana bulunabildiği ve bu durumun
(örneğin yüzeyel invazyon olan bölümden biopsi
yapıldığında)klinik- cerrahi tablo ile histopatolojik tanı
arasında çelişkie yol açabildiği bilinmektedir.Bütün
bunların sonucunda literatürdeki olgu sunumlarını
önemli bir kısmında sadece klinik tanı ile yetinilmiştir.6
Palacios- Jaraquemada JM. Diagnosis and management of placenta accreta. Best
Pract Res Clin Obstet gynaecol 2008;22[6]:1133-48.
8. • Ultrasonografi (TA.TS)
a-geniş irreguler birden fazla lakünler
b-retroplesantal hipoekojenik zonun kaybı
c-retroplasental myometriumun ileri derecede incelmesi
d-uterus kavite sınırları dışında plasental parankim
izlenmesi
• Doppler ultrasonografi
a- lakünler içerisinde türbülan akım
b- uterus eksenine dik plasenta-myometrium veya komşu
organlar doğrultusunda seyreden damarların varlığı
• MR
9. • PYA olgularında temel tanı
aracı ultrasonografidir.Ön
duvarda yerleşik bir
plasenta için yarı dolu bir
mesane eşliğinde
transabdominal
ultrasonografi
yapılmalıdırilk trimester
olguları veya arka duvarda
yerleşik plasentalar için
transvajinal ultrasonografi
önerilir
10. • ilk trimester olguları
veya arka duvarda
yerleşik plasentalar için
transvajinal
ultrasonografi
önerilir.siyah beyaz
ultrasonografide en
dikkat çeken bulgu
geniş, irregüler ve
birden çok lakünlerin
varlığıdır
11. • lakünlerin etyolojisi
bilinmediği gibi görünüm ve
sayıları ile PYA ciddiyeti
arasında direkt bir ilişki
gösterilmemiştir.15-40.
gebelik haftaları arasında
tespit edildiği takdirde
plasental lakünlerin PYA için
duyarlığı %79 , pozitif ön
görü değeri de %92
bulunmuştur. .
Oyelese Y,Smulian JC.Placenta previa,
placenta accerta, and vasa previa.Obstet
Gynecol 2006;107(4):927-41.
•
12. • Retroplasentar
hipoekojenik zonun kaybı
da PYA ile ilişkili bulunmuş
anca tek başına bir anlam
ifade etmediği hatta
%50’ler düzeyinde yanlış
pozitifliğe yol açabileceği
Bildirilmiştir
Hudon L,Belfort MA,Broome DR.Diagnosis
and management of placenta percreta :a
rewiew .Obstet Gynecol Surv 1998 ;53(8):509-
17.
13. Bir diğer bulgu da
retroplasentar
myometriumun ileri
derecede incelmesidir
15. • Renkli doppler
ultrasonografide lakünler
içerisinde türbülan akım
uterus eksenine dik
plasenta-myometrium
veya komşu organlar
doğrultusunda seyreden
damarların varlığı değişik
derecelerde PYA varlığının
habercisi olabilir.
17. • : MRI ile invazon sınırlarının daha iyi
belirlenebildiği ve daha gerçekçi bir
morfolojik ve topografik değerlendirmeye
dayanan cerrahi planlama yapılabildiği keza
parametrial invazyon tanısının da sadece bu
modalite ile mümkün olduğu öne
sürülmüştür.
Haratz –Rubinstein N,Malone placenta accreta.contemp
Ob Gyn 2002;4:116-42FD,Shevell T.Prenatal diagnosis of.
•
• Manyetik rezonans (MR) görüntüleme,akreta
önünden güçlü klinik kuşku varsa,sonografiye
ek olarak kullanılır.Warshak ve arkadaşları
(Warshak CR Eskander R,Hull AD,et
al:Accuracy of ultrasonography and magnetic
resonance imaging in the dignosis of
placenta accreta.Obstet Gynecol
108:573,2006)sonografinin yetersiz olduğu
olgularda MR kullanımı içeren iki aşamalı bir
protokol tanımlamışlardır.Plasenta akretalı 26
olgunun 24’ünün doğrulukla belirlendiğini ve
14 olgunun 14’ünde doğru bir şekilde
dışlandığını bildirmişlerdir.Lax ve arkadaşları
(Lax A ,Prince MR,Mennitt KW,et al:The value
of specific MRI features in the evaluation of
suspected placental invasion .Magn Reson
Imaging25:872007)akreta düşündüren üç MR
görüntüleme bulgusu tanımlamışlardır:
(1)uterin kabarıklık ,(2) plasentada heterojen
sinyal yoğunluğu ve (3)T2-ağırlıklı
görüntülemede koyu intraplasental bantların
bulunması.
21. Perkreata olgularında %30 lara varan gec kanama ,sepsis,DIC,gibi
komlikasyonlar bildirilmiştir.ve literatürda ex vakaları da bildirilmiştir
Sezaryan histerektominin ise %7 leri bulan mortalte gösteren
çalışmalar vardır.Güncel yöntemler in hiç biri proplemi çözmek için
yeterli görünmemektedir.vakaların bir kısmında yapışma anomalılerin
çeşitleri biarada olabilmektedir Akreta olarak düşülen vaka perkrata
cıbılmektedir.ya da bır kısmı akreta bir kısmı perkeratave plasentanın
bir kısmenda da hiç yapışma anomalisi olmayabılir.yapışma
anomalisinide garanti eden bir yöntem bulunmamktadır
Chou MM.Prenatal diagnosis and perinatal management of placenta
previa accreta:past,present and future Taiwanese JObstet Gyncol 2004
43:64-71
.Akratata düşunulen bir hasta perkreata çıkabileceği gibi normal
düşünülen bir hastada da yapışma anomalisi çıkabilmektedir.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30. Meram tıp perkreata
• 2009-2013
• 19 pya
• 11 hasta c/s öncesi
teşhisi var,8 hasta c/s
sırasında
• 2 hasta alt yerleşimli ,1
hasta fundal yerleşimli
16 hasta p previa
• 1 hasta 32 w,18 hasta
34w üzeri
• 6 hastaya tah+bso 2
hastaya tah
• 11 hastada uterus
korundu
31. • Litertüre bakarak tanı koyma proplerinden dolayı hiç yapışma
anomalisi olmayabilir ya da kısmı bir yapışma anomalisi olabilir.bu
durumda plasentanın yapışma anomalisi olmayan kısmının saatler
ve gunler içinde fizyolojik ayrılması muhtemeldir.bu da morbıdıte
ve mortalite riskının artısı dememktir.Tanıyı tekrar hatırlayacak
olursak;Plasental yapışma anomalisi(PYA) koryonik plakla
myometriumun desidua veya fibröz Nitabuch tabakasındaki
defektler dolayısısyla trofoblastların myometriyuma hatta komşu
organlara penetre olması ile karekterizedir Klinik olarak bebeğin
doğumundan sonra plasentanın hiç çıkartılamaması,parça parça
çıkarılması yada plasentanın çıkarılmasını takiben plasental
yataktan durdurulamayan ciddi kanama meydana gelmesi
plasental yapışma anomalisi olarak tanımlanır.
• Plasental yapışma anomalisinde kesin teşhis klinik olmaktadır bu da
doğum sonu süprizlere açık olduğumuz anlamındadır.
