Actuación en el paciente mayor de 80 años con hipotiroidismso subclínico, a partir de dos ensayos clínicos

1. Referencia/Erreferentzia : Mooijaart SP, Du Puy RS, Stott DJ, Kearney PM, Rodondi N,
Westendorp RGJ, den Elzen WPJ, Postmus I, Poortvliet RKE, van Heemst D, van Munster BC,
Peeters RP,Ford I, Kean S, Messow CM, Blum MR, Collet TH, Watt T, Dekkers OM, Jukema JW,
Smit JWA, Langhorne P, Gussekloo J. Association Between Levothyroxine Treatment and
Thyroid-Related Symptoms Among Adults Aged 80 Years and Older With Subclinical
Hypothyroidism. JAMA. 2019 Oct 30:1-11 Enlace
Revisoras/Aztertzaileak :
Miren Zubillaga Idarreta . Billabonako OZ
miren.zubillagaidarreta@osakidetza.eus
Eluska Yetano Larrazabal. Hernaniko OZ
ELUSKA.YETANOLARRAZABAL@osakideta.eus
Ina Idarreta Mendiola. Tolosako OZ .
ina.Idarretamendiola@osakidetza.eus
Pregunta clínica
• Paciente: Pacientes ancianxs de la comunidad
• Comparación/Konparatzailea : Placebo
• Outcome (Resultado):
• Primario: Diferencia aportada por el/la paciente en síntomas de hipotiroidismo (4
item) y astenia (7 item) incluidos en ThyPRO ( Thyroid_related Quality of Life
Patient reported Outcome) que tiene un rango 0-100. A mayor puntuación más
síntomas. Establecen una diferencia mínima de 9 para ser clínicamente relevante
(MCID).
• Secundario: cambio nivel TSH inicial-final, calidad de vida EuroQuoal-%D , fuerza
muscular, peso, caídas, niveles de T4,etc. Efectos adversos (variable combinada de
ECV, ACFA, etc.)
Estrategia de búsqueda : artículo obtenido mediante alerta bibliográfica
El estudio/Estudioa (JADAD 4):
El estudio que nos ocupa combina los pacientes mayores de 80 de 2 ensayos clínicos
realizados en Países bajos, Suiza, Irlanda y UK. Seguimiento entre 12-26 meses. La TSH estaba
Aunque se perfila que el tratamiento del hipotiroidismo subclínico con levotiroxina
en persona mayores de 80 años no es mejor que tratar con placebo, por lo menos
hasta TSH<12 mUI/L, se debería realizar un estudio con mayor tamaño muestral y
con variables de resultado clínicamente más relevantes, que resuelva la cuestión y
establecer el límite de TSH definitivo para instaurar el tratamiento

2. en rango entre 4.6-19.9 mIU/L , al menos en 2 ocasiones, en los 3m-3 años previos y T4 en
niveles normales según los laboratorios de referencia. Exclusiones bien definidas.
Estudio aleatorizado y con ocultación de la secuencia de aleatorización (OSA) .Estratificado
por lugar, sexo y dosis de inicio. Participantes e investigadores ciegos.
La dosis inicial de levotiroxina fue de 50µg (25µg si peso <50kg) con incremento de 25µg si
precisaban según analítica realizada cada 6-8 semanas.
Inicialmente se estimó un tamaño muestral de 900 por cálculos basados en enfermedad
cardiovascular (ECV) como variable principal, pero ante la dificultad de reclutamiento pasó a
considerarse como variables secundaria y se modificó el protocolo.
Tras asumir un desvío estándar de 26 en el score de ThyPRO y un MCID de 9 deberían haber
reclutado 264 participantes pero finalmente se aleatorizaron 251 pacientes, 112 en grupo
intervención y 139 en grupo placebo.
La edad media de lxs participantes fue 84.6 (3.6) años, el 47% eran mujeres.
La media (desvío estándar) de TSH fue 6.4 (1.8) en grupo de intervención y 6.3(1.9) en el grupo
control. Esto significa que el 99% de los participantes tenían unos niveles de TSH <12mlU/L.
La única diferencia significativa entre los grupos basalmente fue el porcentaje de cardiopatía
isquémica, 27.3% en el grupo de la intervención y el 20.5% en el grupo placebo. Los abandonos
fueron 8.9% vs 6.5%.
El seguimiento medio fue de 17 meses y la mediana de 13meses.
La tasa de abandonos fue 8.9% en el grupo de intervención y 6.5% en el grupo de placebo.
Resultados Dif. Medias
(IC 95%)
p
Síntomas de hipotiroidismo -0.48
(6.88 a 5.91)
NS
ThyPRO Tiredness score -0.77
(-7.07 a 5.54)
NS
Variables secundarias NS
Comentario
El hipotiroidismo subclínico se define con elevación de THS con niveles normales de T4.
Algunxs pacientes refieren estreñimiento, fatiga o síntomas depresivos. También se ha
asociado con aumento de riesgo cardiovascular (RCV) en un metanálsis del 2006 (1).
Un ensayo clínico del 2017 (2) no demostró beneficio en tratar a personas mayores de 65
años. Otra revisión sistemática del 2018 (3) tampoco ha demostrado beneficio de tratar con
levotiroxina aquellos casos de hipotiroidismo subclínico con THS entre 4.6-19.9 mUI/L.
En este estudio tenemos que destacar por un lado, que aunque los autores incluyen una
rango de TSH 4-20 mUI/L el 99% de los pacientes de la muestra tiene una TSH < 12mlU/L y
por otro la violación del protocolo inicial con cambio de la variable principal; a pesar de ello, no
consiguen tampoco completar el tamaño muestral calculado y no encontrar diferencias
significativas podría deberse a falta de potencia estadística.
Los autores concluyen que los hallazgos del estudio avalan el “no uso rutinario de levotiroxina
en ancianos mayores de 80 años con hipotiroidismo subclínico”. Nuestra conclusión es que
aunque se perfila que el tratamiento del hipotiroidismo subclínico con levotiroxina en
persona mayores de 80 años no es mejor que tratar con placebo, por lo menos hasta TSH<12

3. mUI/L, se debería realizar un estudio con mayor tamaño muestral y con variables de resultado
clínicamente más relevantes, que resuelva la cuestión y establecer el límite de TSH definitivo
para instaurar el tratamiento con levotiroxina.
Bibliografía
1: Rodondi N, Aujesky D, Vittinghoff E, Cornuz J, Bauer DC. Subclinical hypothyroidism and the
risk of coronary heart disease: a meta-analysis. Am J Med.2006 Jul;119(7):541-51. PubMed
PMID: 16828622.(lotura)
2: Stott DJ, Rodondi N, Bauer DC; TRUST Study Group. Thyroid Hormone Therapy for Older
Adults with Subclinical Hypothyroidism. N Engl J Med. 2017 Oct 5;377(14):e20. doi:
10.1056/NEJMc1709989. PubMed PMID: 28976862.(enlace)
3: Martin Feller,MD, MSc; Marieke Snel, MD, PhD; Elisavet Moutzouri, MD, PhD; Douglas C.
Bauer, MD; Maria de Montmollin, MD; Drahomir Aujesky,MD, MSc; Ian Ford, PhD; Jacobijn
Gussekloo,MD, PhD; Patricia M. Kearney, MD, PhD, MPH; Simon Mooijaart, MD, PhD; Terry
Quinn, MD; David Stott, MD; RudiWestendorp,MD, PhD; Nicolas Rodondi, MD, MAS; Olaf M.
Dekkers, MD,MA, MSc, PhD. “Association of Thyroid Hormone Therapy With Quality of Life and
Thyroid-Related Symptoms in Patients With Subclinical Hypothyroidism” A Systematic Review
and Meta-analysis. JAMA. 2018;320(13):1349-1359 (lotura)