Presentación grupo MBE sobre el inicio de la AO y uso de HBPM

1. Pregunta a la que responde
En paciente con ACXFA estable no valvular que se va
a comenzar a anticoagular, ¿es necesario iniciar tto
con heparina de bajo peso molecular hasta que se
alcancen los niveles adecuados de INR?
Pacientes con AC X FA
estable en los que se
inicia la AO
HBPM vs nada Hemorragias
Eventos trombóticos
Estudio de cohorte retrospectivo

2. • Estudio de cohorte retrospectivo realizado en Francia entre 2010 y 2014 (seguimiento de tres meses)
• Fuentes de datos
o SNIIRAM base de datos donde se recoge las prescripciones de la población cubierta por la seguridad social y también
enfermedades crónicas
o Base de datos hospitalarias de altas (ICD-10)
• Población a estudio
o 18 años con una primera prescripción de Antagonistas de la Vitamina K en 2010-2014
o AC X FA que no ingresa (excuyen valvulares. Eventos CV recientes, insuf renal y condiciones que determinan alto riesgo
de sangrado)
o CHA2DS2-VASc score media de 2,8. El 34 % está entre 4 y 7
• Exposición
o Heparina cálcica
o HBPM
o Fondaparinux
• Resultados
o Códigos alta de hemorragia intracraneal o gastrointestinal, ACV y ETV

3. A/ ¿Son los resultados del estudio válidos?
1 - ¿El estudio se centra en un tema
claramente definido?
SI
Adultos con AC x FA estable ambulatorios en los que se inicia la AO con antagonistas de
la vit K
2 -¿La cohorte se reclutó de la manera más
adecuada?
No se/mejorable
P: Pacientes con AC x FA estable=Códigos ICD 10 con Holter o prescripción de
antiarrítmicos. Criterios de exclusión: hepatopatía, anemia, cáncer, IR, ulcus demencia,
cirugía reciente de EEII, eventos hemorrágicos/trombosis. Con una primera prescripción
de Antagonistas de vitamina K
I: Prescripción de HBPM o Fondaparinux
3 -¿El resultado se midió de forma precisa con el fin
de minimizar posibles sesgos?
O: identificación de códigos ICD_10 hemorragia cerebral. Hemorrafia digestiva. ACV y
embolismo sistémico
Identificación retrospectiva en base de datos.
2 períodos de evaluación 0-1 meses;2-3 meses
4-¿Han tenido en cuenta los autores el potencial
efecto de los factores de confusión en el diseño y/o
análisis del estudio?
SI
Clase social, prescriptor, comorbilidad cardiovascular, CHAD2DS2-VASC//HAS-BLED
Otras medicaciones. Modelo de COX ajustado
No se menciona el control del anticoagulación por INR en ambos grupos
5 -¿El seguimiento de los sujetos fue lo
suficientemente largo y completo?
SI 3 meses tras la administración de HBPM/Fondaparinux

4. B/ ¿Son los resultados del estudio válidos?
6-¿Cuáles son los resultados de este estudio? 90.826 pacientes inician AO de ellos 27 147 (30 %) se les prescribe HBPM/Fondaparinux :
HBPM (tinzaparin,enoxaparin,nadroparina y dalteparina) 80 %,16,7 % Fondaparinux y
heparina cálcica 3,6%
Tabla 2 (valores absolutos)
1 mes
-318 hemorragias ;191 sin HBPM (30 %) 127 (47 %) con HBPM(p<0.001). Por subgrupos no
existen diferencias en hemorragia cerebral pero si en GI
-151 eventos trombóticos; 107 sin HBPM (17 %) 44 (16 %) con HBPM( p=0.84)
3 m
Sin diferencias
7-¿Cuál es la precisión de los resultados? Tabla 3 y figura 2.
Datos 0-1 m
-Hemorragia HR=1.6 (1.28-2,01)
-Trombosis HR=1 (0,70-1.42)
Datos 2-3 m
-Hemorragia HR=0,93(0,7-1,23)
-Trombosis HR=1,11 (0,76-1.64)
*si consideramos un 15 % de aumento de riesgo como significativo el IC para hemorragia no
cruzaría este umbral y no sería impreciso pero sí lo sería para los eventos trombóticos

6. C/ ¿Son los resultados aplicables en tu medio?
8 ¿Te parecen creíbles los resultados? SI. Aunque la calidad e la evidencia es baja debido al diseño retrospectivo basado en
bases de datos
9 ¿Los resultados de este estudio
coinciden con otra evidencia disponible?
SI Aunque con matices. Muchos consensos no recomiendan las HBPM pero sí la ficha
técnica. Estudios observacionales sugieren un estado de hipercoagulante al inicio del
tto pero sólo los pacientes de alto riesgo incluidos aquellos con puntuación elevada en
el CHAD2VASC2. Sin embargo en este estudio la puntuación en este score no influye en
el riesgo
10 ¿Se pueden aplicar los resultados en tu medio? SI
11- ¿Va a cambiar esto tu decisión clínica? Puede cambiar las decisiones clínicas de los que prescriben HBPM en los pacientes
como los del estudio que inician la anticoagulación. Hasta ahora existe variabilidad en la
prescripción de terapia puente. Esta variabilidad tiene que ver tanto sobre su empleo
como en la dosificación de HBPM y duración del tratamiento.
Aunque hay pacientes excluidos en este estudio como los de muy alto riesgo: prótesis,
ACV o TVP reciente.

7. • El principal problema de este trabajo es su carácter retrospectivo y la utilización de bases de datos administrativas
para la extracción de los datos. Sin embargo la población es amplia y el ajuste realizado es muy coherente. El riesgo
de hemorragia aumenta a un 60 % .,magnitud importante, sobre todo a expensas de los eventos gastrointestinales.
• En este estudio se excluyen a los pacientes con isquemia reciente por ejemplo aquellos con ACV embólico por
ACXFA no conocida previamente.
• Uptodate sólo recomienda el uso de HBPM al inicio de la terapia AO en pacientes de alto riesgo. (Manning 2016).
Señalan que el riesgo de presentar un evento tromboembólico una vez iniciado el tratamiento con warfarina
durante los días que transcurren hasta conseguir un INR adecuado es pequeño y no aconsejan utilizar, en general,
heparinas de forma concomitante.
• Para aquellos pacientes en los que se estima que el riesgo tromboembólico es más alto (accidente cerebrovascular
previo/AIT, trombo intracardíaco, válvula bioprotésica, estenosis mitral) y con riesgo bajo de sangrado, consideran
que el uso de heparina durante este tiempo es una alternativa razonable, aunque reconocen que son pocos los
estudios que ahonden en este aspecto.
• Se podría formular una recomendación débil en contra del uso de HBPM en caso de riesgo bajo e intermedio en la
AC x FA no valvular y el mismo grado de recomendación para su uso en los casos de alto riesgo. Tendríamos que
definir a partir de que grado de CHA2DS2-VASC consideramos alto riesgo para añadir este subgrupo a los valvulares
y ACV recientes.
• También debería especificar la dosis de HBPM a utilizar que tendría que ser las terapéuticas (ej:Enoxaparina 1,5
mg/kg 24 h).
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