Pediatría Enfermedad de hodgkin Jorge Aleman

1. ENFERMEDAD DE
HODGKIN
Dr. Jorge Alemán Zapata
III año de Pediatría

2. • A Amanda le diagnosticaron la enfermedad de Hodgkin
cuando tenía 11 años. Todo empezó cuando sus padres se
dieron cuenta de que tenía el cuello inflamado. A ella no le
dolía nada. Su pediatra primero creyó que la inflamación de
los ganglios linfáticos podía deberse a alguna infección y la
remitió a un hospital infantil para que estudiaran el caso en
profundidad. Allí, le hicieron radiografías y tomografías
computarizadas de la zona del cuello, donde le detectaron
un bulto cerca de la tráquea que amenazaba con obstruir el
paso del aire. El bulto resultó ser un tumor, y las cosas se
empezaron a acelerar.

3. • Después de la segunda sesión de quimioterapia (el tratamiento
para matar las células del cáncer), el cabello de Amanda, de color
rubio miel y que le llegaba hasta los hombros, se le empezó a caer
poco a poco. Cuando, al fin, se hizo a la idea y se afeitó la cabeza,
se guardó varios mechones de pelo en una bolsa como recuerdo.
Amanda todavía echa en falta su melena, pero ha empezado a
hacerse una colección de gorras y sombreros a juego con su
vestuario lleno de colorido. Su sombrero favorito es de color azul
marino.
• Mientras dure el tratamiento, Amanda no podrá ir a algunos de
sus lugares favoritos ni practicar algunas de sus actividades
preferidas. Ahora no pude ir de compras ni a clases de baile de jazz
y zapateado. No puede ir a la piscina porque lleva un catéter
central de quimioterapia, que le implantaron quirúrgicamente en
el pecho para poderle administrar el tratamiento más fácilmente.
Tampoco puede tomar el sol.

4. • Para Amanda, la parte más dura de tener la enfermedad de
Hodgkin es que no pude ver tanto a sus amigos como antes. Al
tener más tendencia a contagiarse de las enfermedades que
padecen otros niños, Amanda ha tenido que dejar de ir al
colegio. Ahora viene un tutor a casa para darle clases
particulares.

5. Linfoma
• Son neoplasias malignas caracterizadas por la
proliferación de células nativas de los tejidos linfoides,
es decir, linfocitos, histiocitos, sus precursores y las
células derivadas de ellos.

7. Linfoma de Hodgkin
(1798-1866)
.
Thomas Hodgkin 1832
1ro en utilizar el termino “enfermedad de
hodgkin” (EH)

8. Epidemiología
Etiología

9. • Estados Unidos se diagnostican aprox. 7 500 casos nuevos por
año.
• Representa 1% de las enfermedades malignas diagnosticadas.
• Se presenta en adolescentes y adultos jóvenes
• Curva de incidencia:
-- un pico tercera década
-- segundo pico después de los 50 años.

10. • Relación hombre-mujeres 1.3 – 1.4:1
• la variedad que mas se presenta son de patrón celular
mixto y disminución linfocitaria.
EH entre las edades de 15 a 39 años: se ha relacionado con
-- educación materna elevada
-- Numero de hermanos disminuidos
-- vivienda en casas unifamiliares durante la niñez.

11. • Se desconoce la causa exacta, sin embargo, se ha
sugerido una Etiología infecciosa viral en personas
predispuestas por factores genéticos.
• Relacionado con infecciones
-- Epstein Barr Se han encontrado fragmentos del virus de Epstein-Barr en el genoma de las
células de Reed Sternberg
-- citomegalovirus
-- herpes simple 2
-- retrovirus

12. Linfoma de Hodgkin
• Trastorno que afecta primariamente a los tejidos
linfoides. Nace de un único ganglio o de una cadena
ganglionar, y es característico que se disemine a los
ganglios anatómicamente contiguos.

13. Etiología
• Desconocida.
• Es una enfermedad neoplásica.
• Proviene de:
- Células B.
- Células T.
- Infección por VEB.

14. CLASIFICACION

15. • 1947 Jackson y Parker:
Paragranuloma
Granuloma
Sarcoma.
• 1966 Lukes, Butler y Hick:
predominio linfocitico 10 a 15%
esclerosis nodular 20 a 40%
patrón celular mixto 20 a 50%
disminución linfocitica. 5 a 15%

16. 1999 OMS: incluye a la EH entre las neoplasias linfoides:
• Nodular con predominio linfocitico
• Clásico
1.Con esclerosis nodular
2.Rico en linfocitos
3.Patrón celular mixto
4.Disminución linfocitaria

17. Evolución Clínica
• Parte como una tumefacción indolora de ganglios
linfáticos.
• Se diferencia de los LNH sólo por la biopsia
ganglionar.
• Sintomas B
® - presentan síntomas sistémicos:
• Fiebre.
• Disminución de peso.
• Prurito.
• Sudoraciòn

18. Adenopatias
• No dolorosa
• Consistencia gomosa
• Pueden desaparecer transitoriamente
• Dolor con ingesta de alcohol

20. Células de Reed-Sternberg
• Célula tumoral gigante
característica del LH.
• Comúnmente es binucleada o
bilobulada ® Simétrica.

21. ORIGEN DE LA CELULA DE STERNBERG-REED
(S-R)
• No son patognomónicas de EH
• Pueden verse en reacciones atípicas inflamatorias(mononucleosis
infecciosa)
• El síndrome de Richter las células grandes transformadas pueden
confundirse con células de S-R.
Las células de S-R y las de Hodgkin expresan antigenos específicos de
linaje inconsistente.
--85% de los casos de EH con esclerosis nodular y patrón celular mixto
muestra el antìgeno CD30 (ki-1)

23. Célula de Sternberg multinucleada típica,
característica pero no patognomónica y célula
mononucleada activada llamada célula de Hodgkin

24. • También la mayoría de células de S-R expresa el antigeno
CD15, que se puede ver igual en células T activadas,
células infectadas con citomegalovirus y en células no
linfoides.
• La mayoría de células de S-R y de Hodgkin presentan
receptor para interleucina (CD25)

25. Los antigenos de células B, CD19 y CD20, se ven en el 35 a 40% de
las células de S-R y de Hodgkin en esclerosis nodular y patrón
celular mixto.
Variedad nodular también se ve positividad para CD20 y CD45,
carecen de CD15 y tienen expresión variable de CD30

26. • En EH rica en linfocitos, la mayoría es de
pequeños linfocitos B que muestran CD15, CD30,
no tienen CD45 y pueden o no expresar CD20.
• Se han estudiado las células de S-R
-- 14% mostró reordenamiento en el gen de
inmunoglobulinas y 6% reordenamiento del gen
del receptor de células T.

27. Clasificación de Ann Arbor
• Estadio I ® Alteración de una única cadena
ganglionar u órgano o localización extralinfática (IE).
• Estadio II ® Alteración de dos regiones ganglionares
o más a un mismo lado del diafragma, solas (II), o con
afectación limitada contigua de un órgano o tejido
extralinfático (IIE).
• Estadio III ® Afectación de regiones ganglionares a
ambos lados del diafragma.
• Estadio IV ® Focos múltiples o diseminados con
afectación de uno o más órganos o tej. extralinfáticos
con o sin afectación (agrandamiento) linfática.

28. I ® LH de predominio linfocítico.
• 6% de los casos.
• Infiltrado difuso a veces
vagamente nodular de linfocitos
maduros e histiocitos benignos.
• Difícil encontrar RS típicas ®
más frecuentes las “popcorn
cells”.
• Frecuente en hombres de 35
años.
• Pronóstico excelente.

29. IV ® Esclerosis Nodular
• Más común.
• Más frecuente en
mujeres.
• RS típicas poco
frecuentes.
• Presencia de Células
Lacunares ® grande con
un núcleo hiperlobulado
con nucléolos pequeños y
citop. abundante.
• Bandas de colágeno
dividen el tej. linfoide a
nódulos bien
circunscritos.

30. III ® LH con Depleción Linfocítica.
• Hay RS típicas y sus
variables pleomórficas.
• Mayor en hombres de edad.
• Forma agresiva de la
enfermedad.
• 2 tipos:
• Fibrosis Difusa ® ganglio
hipocelular, es reemplazado
por mat. Fibrilar proteináceo.
• Variante Reticular ® es más
celular, hay cél. Anaplásicas,
grandes, pleomórficas,
similares a las RS.

31. II ® LH de Celularidad Mixta.
• Gran cantidad de RS típicas.
• Afectación ganglionar difusa.
• Frecuente en hombres.
• Infiltrado de células heterogéneas ®
eosinófilos, cél. plasmáticas e histiocitos
benignos.

32. CELULARIDAD MIXTA

33. Etapificación
• Clínica
• Laboratorio
• Hemograma VHS
• B2 microglobulina
• LDH
• VIH, HTLV1, Serologìa hepatitis C y B

34. ETAPIFICACIÓN
• Biopsia ósea
• Biopsia hepática
• TAC
• Cintigrafía con Galio
• Pet Scan

39. MANIFESTACIONES
CLINICAS

40. • Asintomático
• Crecimiento ganglios
linfáticos (hueco
supraclavicular izq.)
• Adenomegalia en
región cervical o
supraclavicular (75%)
• Adenomegalia en axilas y
en región inguinal (15 y
10% de los casos)
• Cuando además de
adenomegalias, presenta
síntomas, portador de
un estado avanzado o
variedad mas agresiva

41. -- los individuos pueden
tener
• Fiebre (se ve en 27% de
los casos al diagnostico).
Pel-Ebstein
• Diaforesis profusa
nocturna
• Perdida de peso mayor
del 10% (en los 6 meses
previos al diagnostico)
• La EH casi siempre se
presenta con adenopatías y
los ganglios son duros
(consistencia ahulada),
desplazables e indoloros
• Las regiones que mas
participan son la cervical y
supraclavicular (axilares son
raras).

44. El diagnostico de EH revisar con mucho
cuidado:
• Interrogatorio y exploracion física
• Biopsia del tejido afectado
• Estadificaciòn base para tratamiento
con EH

45. • Esplenomegalia 20-30% pacientes
• La enfermedad extraganglionar puede verse en cualquier sitio,
lugares mas frecuentes son:
-- pulmón -- hueso
-- Hígado -- medula osea

46. DIAGNOSTICO
• Biopsia excisional de un ganglio (+90% área
cervical)
• Diagnostico diferencial se hace con un linfoma.
• La EH de patrón celular mixto puede mostrar un
amplio espectro de composición celular y del
estroma lo que se puede diferenciar del linfoma
periférico de células T y del linfoma de cel B rico
en cel T

47. TRATAMIENTO
-- curación sin secuelas y con lo mejor calidad de vida
posible
-- existen 2 modalidades radioterapia y terapia combinada
-- radioterapia regional o localizada puede curar estadios I
o II
-- Quimioterapia combinada puede curar estadios I a IV,
con o sin radioterapia

48. PROCEDIMIENTO PARA LA ESTADIFICAR A UN
PACIENTE CON EH
• Historia clinica
• Estudios radiológicos: tele
de tórax, TAC de tórax,
abdomen y pelvis.
• Estudios de laboratorio: BH,
velocidad de
sedimentación, creatinina,
fosfatasa alcalina, LDH,
microglobulinemia beta-2 y
biopsia de MO
• Pruebas en
circunstancias
seleccionadas: rastreo
con Ga. Gammagrafia
osea, hepatoesplenica
• En circunstancias muy
especiales: laparotomía
exploradora

49. • Puede clasificarse a la EH como:
-- limitada (estadios I, II arriba o abajo del diafragma)
-- extendida (estadios III Y IV)
La enfermedad en estadio limitada arriba del diafragma
puede estratificarse como “favorable” o “desfavorable”

50. De acuerdo con los factores pronósticos:
-- edad
-- numero de grupos ganglionares participantes
-- eritrosedimentacion (VSG)
-- presencia o ausencia de grandes masas ganglionares.

51. • La enfermedad en estadio extendida abarca las etapas
IIIA, IIIB y IV
• Los factores pronósticos relevantes para el estadio IIIA
son:
-- edad
-- VSG
-- extensión de la participación abdominal
-- enfermedad esplénica
-- numero de sitios en compromiso

52. • Los factores pronósticos que se usan para planear el
tratamiento de los estadios IIIB y IV en ensayos
terapéuticos son:
-- anemia
-- nivel de LDH
-- participación de ganglios inguinales
-- gran masa del mediastino
-- infiltración a medula
--participación orgánica múltiple.

53. Modalidades del
tratamiento

54. • CIRUGÍA
-- biopsia quirúrgica es esencial
• RADIOTERAPIA
-- adaptarse al paciente
-- el concepto de Rt a campo extendido incluye el manto
estandar, “Y” invertida y región paraaòrtica mas bazo.
-- estadios I y II supradiafragmaticos: 10-25 Mv de un
acelerador lineal

55. • Rt en manto supradiafragmatico incluye áreas
supraclaviculares y cervicales bilaterales, axilas
bilaterales, hilios pulmonares y medios
• La Rt en “Y” invertida subdiafragmatica incluye las áreas
paraaorticas, inguinales bilaterales e iliacas externas
bilaterales.

56. • QUIMIOTERAPIA
-- Requiere de 6 ciclos, continuar el tratamiento hasta que
se obtenga remisión completa y en ese momento
administrar 2 ciclos adicionales.
--también sea utilizado ABVD

59. Enfermedad supradiafragmatica
estadio I, II, grupo favorable
• Radiación ganglionar subtotal (IGS) y Qt
Enfermedad supradiafragmatica
estadio I, II, grupo desfavorable
• Quimioterapia combinada es el tratamiento estándar. Seis ciclos
de Qt seguidos de Rt a sitios en compromisos

60. Enfermedad estadio IIIA
• Tomarse encuenta la extensión de la adenomegalia
abdominal, el volumen de los ganglios comprometidos,
edad y la VSG p/tratamiento
• IIIA, <50 años, VSG <50 y ausencia de gran masa
abdominal
• Quimioterapia combinada

61. Enfermedad estadios IIIB, IV
• 6 ciclos de Qt seguidos de Rta sitios afectados al inicio
del padecimiento y después tres ciclos mas de k.o..