Material didactico sap 113 matilde

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SANTO DOMINGO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

Escuela de Salud Pública

Bibliografía básica para la asignatura Epidemiologia básica (SAP-113)

Prof.ª Matilde Peguero, PhD, MPH, TM

Santo Domingo
Semestre 2013-1

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SANTO DOMINGO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA SALUD PÚBLICA
CATEDRA EPIDEMIOLOGIA
PROGRAMA DE ASIGNATURA

PRESENTACION

ASIGNATURA: EPIDEMIOLOGIA SAP 116 /SAP 117

HORAS TEORICAS: 32

HORAS PRÁCTICAS: 64

CREDITOS: 4

PROFESORES:

FECHA DE APROBACION

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Matilde Peguero. PhD, MHP, TM
mpeguero60@uasd.edu.do
matilde.peguero@yahoo.com.br

Introducción

La asignatura Epidemiología básica es una materia obligatoria que se imparte cada
semestre y se ubica en el cuarto semestre de la carrera de Medicina. Esta materia es
administrada por la Escuela de Salud Publica, pertenece a la cátedra de Epidemiologia y
tiene un total de 4 créditos.

La asignatura tiene como propósito lograr que el estudiante comprenda los elementos
conceptuales y metodológicos básicos de la Epidemiología para el análisis descriptivo del
proceso salud - enfermedad en la población y en el individuo

El desarrollo de las actividades del programa de Epidemiología basica parte de la
definición del “concepto de salud” para ubicar el objeto de estudio de la Epidemiología y
sus usos, como disciplina de la Salud Publica. Se centra en los procedimientos y técnicas
para la medición y análisis descriptivo de la situación de salud de la población. Aborda
la definición de categorías clásicas para el estudio de determinantes sociales y biológicas
que aumentan el riesgo padecer enfermedades o morir.

El aprendizaje se lograra mediante situaciones de aprendizaje tales como, exposiciones
magistrales por parte del docente, estudio de la bibliografía recomendada, la observación
cuidadosa de los hechos, estudios de caso, la utilización de datos de fuentes secundarias,
o el registro objetivo de datos de interés según el problema definido.

El programa, mantiene una secuencia lógica de contenidos temáticos y objetivos
específicos por unidad que puede ajustarse a las necesidades de la enseñanza
problematizadora. Las situaciones de aprendizaje le permitirán al estudiante conocer y
comprender las categorías y conceptos básicos del análisis epidemiológico y los
procedimientos y técnicas para su abordaje empírico (la construcción de indicadores, su
interpretación e implicaciones en el análisis de la situación de salud), identificar, en
términos muy generales, las aplicaciones del método científico al análisis
Epidemiológico. Se hace especial énfasis en el uso de bases de datos nacionales
producida por diversas dependencias del Sistema Nacional de Salud y los ejercicios
deben estar orientados a modo de permitir a los estudiantes familiarizase con el perfil
de problemas de salud que afectan la población dominicana. El programa está diseñado
para completarse en 16 semanas de docencia ininterrumpida.

Justificación de la asignatura en el plan de estudios

El método epidemiológico cada vez más es usado en la investigación relacionada con
médica práctica y en la salud pública. De esta forma los estudiantes que cursan alguna
carrera de ciencias de la salud, precisan del conocimiento del método epidemiológico que

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le permita identificar, analizar e interpretar problemas relacionados con el proceso salud-
enfermedad-cuidado

La concepción epidemiológica exige un cambio de actitud de los profesionales del sector
sustituyendo su actitud pasiva, a la espera de una persona enferma que necesita pedirle
una ayuda para recuperar la salud perdida, para una actitud activa de investigación de los
determinaste del proceso salud-enfermedad-cuidado. Este abordaje se justifica dado que
un individuo enfermo represente una muestra del grupo a que pertenece. Bien podemos
decir, es una señal de alerta de una enfermedad comunitaria. De allí la importancia de
sumar esfuerzos para incorporar el enfoque epidemiológico en todas las acciones de
salud.

Objetivo general de la asignatura

Discutir los fundamentos de la epidemiología para que el alumno se apropie de
conocimientos, habilidades intelectuales y destrezas necesarias para aplicación de la
epidemiologia como herramienta del método científico en el análisis descriptivo del
proceso salud-enfermedad haciendo énfasis en el estudio y solución de problemas
prioritarios, utilizando exposición dialogada, trabajo grupal e individual apoyado de guías
metodológicas.

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VII.- Plan clase
Semana Tema Objetivos Contenidos

1 1.- Introducción a Iintroducir los elementos teóricos Entrega del programa y discusión de sus contenidos.
la Epidemiología conceptuales básicos de la salud Explicación de procedimientos de evaluación del curso.
y Salud Pública. pública usados en epidemiologia para Concepto de salud pública. Importancia de la
abordaje de los problemas de salud en epidemiologia en la salud pública. Diferencias
la población. metodológicas de la Salud Pública y la Clínica en el
abordaje de problemas de salud.
2 2.- Conceptos, Comprender los principales los usos Objeto y usos de estudio de la epidemiología.
objetivos y usos y aplicación de la epidemiologia en Principales hechos históricos que han aportador el
de la prácticas en salud desarrollo de la epidemiologia.
Epidemiología.
3y4 3.- Causalidad en Comprender la dinámica del proceso Concepto de causalidad. Teorías de causalidad.
epidemiologia salud-enfermedad-cuidado en la Modelos de causalidad en epidemiologia: El modelo de
población. Koch-
Henle; El modelo de Bradford-Hill; Los postulados de
Evans; El modelo propuesto por Rothman.
Primera evaluación
6 4.- Medidas de Adquirir destreza para calculo e Medidas de frecuencia de enfermedad (proporciones,
frecuencia de la interpretación de las medidas de porcentajes, índices, razones, tasas, promedios).
enfermedad. frecuencia usadas para medir el Concepto de incidencia y prevalencia.
estado de salud de la población
7 5.- Estudio de la Adquirir competencias para cálculo e Descripción epidemiológica (persona, lugar, tiempo).
mortalidad. interpretación de indicadores de Principales fuentes de datos
mortalidad.
8 6.- Descripción Desarrollar la capacidad de expresión Criterios para la descripción epidemiológica (persona,
epidemiológica oral y escrita los indicadores útiles lugar y tiempo) de indicadores de salud en la
para análisis de situación de salud de población.
la población forma clara, y sencilla.
Segunda evaluación
10 7.- Sistema de Identificar fuentes de información de Fuentes de datos; sistemas de registro; estadísticas
información y indicadores útiles para el análisis de vitales (nacimientos, defunciones, bautizos,
fuentes de datos situación de salud de la población. matrimonios, censos, etc.)
11 8.- Vigilancia Discutir las aplicaciones prácticas de Sistemas de vigilancia epidemiológica: concepto de
Epidemiológica la epidemiologia para la vigilancia sistema, objetivos y usos. Elementos de un sistema de
epidemiológica en la población. vigilancia. Sistema Nacional de Vigilancia
Epidemiológica en RD. Subsistemas de vigilancia
vinculados a programas de prioritarios.
12 9. Bases del Conocer la aplicación del uso de la Tipos de estudios: estudios observacionales; estudios
método epidemiologia como instrumento del experimentales.
epidemiológico en método científico en la producción de
la investigación evidencias científicas
13 10. Evaluación de Adquirir competencias evaluar la Sensibilidad y especificidad del diagnóstico.
pruebas calidad de pruebas que de pruebas
diagnosticas usadas diagnostico de problemas de
salud en el individuo.
Tercera evaluación
15 Retroalimentación
16 Evaluación final

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Formas de enseñanza a utilizar
Conferencia por el profesor, auto preparación del estudiante dirigida a través las lecturas
recomendadas para la unidad, solución de problemas identificados, seminarios y
exposición de los estudiantes.

Método de enseñanzas a utilizar
Considerando el proceso salud-enfermedad-cuidado como proceso social, el modelo
pedagógico reconoce la interrelación entre teoría - practica y practica – teoría. En este
sentido se concibe la educación-formación como una práctica social construida mediante
la interacción, participación y el los significados producidos a través de una interrelación
entre los actores participantes (docente y alumnos) constituyendo así un proceso de
enseñanza aprendizaje de construcción de conocimientos de forma colectiva. El profesor
es quien dirige el proceso.

Medios de enseñanza
La voz humana, marcadores, borrador y pizarra, computador y data show,

Evaluación
La evaluación debe ser proceso acumulativo, activo, permanente y formativo. Habrán dos
evaluaciones parciales y una final. Las parciales programadas para la semana número seis
del calendario académico (la primera) y la semana número doce (la segunda). La
evaluación final, será programando para la semana numero dieciséis

Para tener derecho a la evaluación correspondiente el/la estudiante debe tener un record
de no menos 80% de la asistencia presencial a las clases y siempre que estas inasistencias
no sean consecutivas, salvo justificación. La evaluación general corresponde al examen
extraordinario

Puntuación de las evaluaciones
 Primer parcial 30%
 Segundo parcial 35%
 Tercer parcial 35%

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XIII.- Bibliografía

Alarcón, J. Validez de las mediciones epidemiológicas. [Disponible en
http://www.epiredperu.net/epired/cursos/epidemiologia_bas-mh/epibas_text05.pdf].

Liborio, TM. Manual de Epidemiologia y Salud Colectiva. Cuaderno del Alumno – Epidemiología –
Centro Editor Facultad de Ciencias Medicas. del libro [Epidemiología Básica” de Beaglehole, Bonita y
Kjellströn ¨[www.saludcolectiva-unr.com.ar]

López-Moreno; Garrido-Latorre,F. Desarrollo histórico de la epidemiología:

su formación como disciplina científica. Salud Pública de México / vol.42, no.2, marzo-abril de 2000.

Moreno-Altamirano, A; López-Moreno,S. Principales medidas en epidemiología. Salud Pública de
México / vol.42, no.4, julio-agosto de 2000

Vargas, G. et al. Teorías de Causalidad. En: Medicina preventiva y salud pública. 6ta edición; España,
1992; ed. Adicciones científicas y técnicas Masson.

Nota: a incluir SINAVE

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Desarrollo histórico de la epidemiología ACTUALIZACIONES

Desarrollo histórico de la epidemiología:
su formación como disciplina científica
Sergio López-Moreno, M.C.,(1) Francisco Garrido-Latorre, M. en C.,(1)
Mauricio Hernández-Avila, Ph. D.(2)

L atiene como propósitorama de laysalud públicadiná-
epidemiología es la
describir explicar la
que La transformación de la epidemiología en una
ciencia ha tomado varios siglos, y puede decirse que
mica de la salud poblacional, identificar los elementos es una ciencia joven. Todavía en 1928, el epidemió-
que la componen y comprender las fuerzas que la logo inglés Clifford Allchin Gill1 señalaba que la dis-
gobiernan, a fin de intervenir en el curso de su desarro- ciplina, a pesar de su antiguo linaje, se encontraba
llo natural. Actualmente, se acepta que para cumplir en la infancia. Como muestra, afirmaba que los esca-
con su cometido la epidemiología investiga la dis- sos logros obtenidos por la disciplina en los últimos 50
tribución, frecuencia y determinantes de las condi- años no le permitían reclamar un lugar entre las cien-
ciones de salud en las poblaciones humanas así como cias exactas; que apenas si tenía alguna literatura espe-
las modalidades y el impacto de las respuestas socia- cializada, y que en vano podían buscarse sus libros de
les instauradas para atenderlas. texto; dudaba incluso que los problemas abordados por
Para la epidemiología, el término condiciones de ella estuviesen claramente comprendidos por los pro-
salud no se limita a la ocurrencia de enfermedades y, pios epidemiólogos. Siete décadas después, el pano-
por esta razón, su estudio incluye todos aquellos even- rama descrito por Gill parece diferente, y actualmente
tos relacionados directa o indirectamente con la salud, ningún avance médico sería completo sin la partici-
comprendiendo este concepto en forma amplia. En pación de la epidemiología.
consecuencia, la epidemiología investiga, bajo una
perspectiva poblacional: a) la distribución, frecuencia 1. Plagas, pestes, contagios y epidemias
y determinantes de la enfermedad y sus consecuen-
cias biológicas, psicológicas y sociales; b) la distribución El estudio de las enfermedades como fenómenos po-
y frecuencia de los marcadores de enfermedad; c) la blacionales es casi tan antiguo como la escritura, y las
distribución, frecuencia y determinantes de los riesgos primeras descripciones de padecimientos que afectan
para la salud; d) las formas de control de las enfer- a poblaciones enteras se refieren a enfermedades de
medades, de sus consecuencias y de sus riesgos, y e) naturaleza infecciosa. El papiro de Ebers, que menciona
las modalidades e impacto de las respuestas adoptadas unas fiebres pestilentes –probablemente malaria– que
para atender todos estos eventos. Para su operación, asolaron a la población de las márgenes del Nilo alre-
la epidemiología combina principios y conocimien- dedor del año 2000 a.C., es probablemente el texto en
tos generados por las ciencias biológicas y sociales y el que se hace la más antigua referencia a un padeci-
aplica metodologías de naturaleza cuantitativa y cua- miento colectivo.2 La aparición periódica de plagas y
litativa. pestilencias en la prehistoria es indiscutible. En Egip-

(1) Centro de Investigación en Sistemas de Salud, Instituto Nacional de Salud Pública (INSP), México.
(2) Centro de Investigación en Salud Poblacional, INSP, México.

Solicitud de sobretiros: Sergio López Moreno. Centro de Investigación en Sistemas de Salud, Instituto Nacional de Salud Pública.
Avenida Universidad 655, colonia Santa María Ahuacatitlán, 62508 Cuernavaca, Morelos, México.
Correo electrónico: slopez@insp3.insp.mx

salud pública de méxico / vol.42, no.2, marzo-abril de 2000 133

ACTUALIZACIONES López-Moreno S y col.

to, hace 3 000 años, se veneraba a una diosa de la peste pulares sobre el contagio, y atribuyó la aparición de
llamada Sekmeth, y existen momias de entre dos mil y las enfermedades al ambiente malsano (miasmas) y
tres mil años de antigüedad que muestran afecciones a la falta de moderación en la dieta y las actividades
dérmicas sugerentes de viruela y lepra.3,4,5 Dado que físicas. Notablemente, tampoco hace referencia a
la momificación estaba reservada a los personajes más ninguna epidemia. A pesar de ello, su postura pro-
importantes del antiguo Egipto –quienes se mantenían fundamente racionalista sobre el desarrollo de las
relativamente apartados del pueblo–, no sería extraño enfermedades (ninguno de sus trabajos menciona cu-
que este tipo de afecciones fuera mucho más frecuente ras sobrenaturales) y sus afirmaciones sobre la influen-
entre la población general. cia del modo de vida y el ambiente en la salud de la
La aparición de plagas a lo largo de la historia población hacen de este médico el principal represen-
también fue registrada en la mayor parte de los li- tante de la epidemiología antigua. El texto hipocrático
bros sagrados, en especial en la Biblia, el Talmud y el Aires, aguas, y lugares –que sigue la teoría de los ele-
Corán, que adicionalmente contienen las primeras nor- mentos propuesta medio siglo antes por el filósofo y
mas para prevenir las enfermedades contagiosas. De médico Empédocles de Agrigento– señala que la die-
estas descripciones, destaca la de la plaga que obligó a ta, el clima y la calidad de la tierra, los vientos y el
Mineptah, el faraón egipcio que sucedió a Ramsés II, agua son los factores involucrados en el desarrollo de
a permitir la salida de los judíos de Egipto, alrededor las enfermedades en la población, al influir sobre el
del año 1224 a.C.6 equilibrio del hombre con su ambiente. Siguiendo es-
Muchos escritores griegos y latinos se refirieron a tos criterios, elabora el concepto de constitución epidé-
menudo al surgimiento de lo que denominaron pes- mica de las poblaciones.
tilencias. La más famosa de estas descripciones es Aunque la noción de balance entre el hombre y su
quizás la de la plaga de Atenas, que asoló esta ciudad ambiente como sinónimo de salud persistió por mu-
durante la Guerra del Peloponeso en el año 430 a.C. y chos siglos, con el colapso de la civilización clásica el
que Tucídides relata vivamente. Antes y después de Occidente retornó a las concepciones mágico-religio-
este historiador, otros escritores occidentales como sas que caracterizaron a las primeras civilizaciones.11
Homero, Herodoto, Lucrecio, Ovidio y Virgilio7,8,9 se Con ello, la creencia en el contagio como fuente de
refieren al desarrollo de procesos morbosos colectivos enfermedad, común a casi todos los pueblos antiguos,
que sin duda pueden considerarse fenómenos epi- paulatinamente fue subsumida por una imagen en
démicos. Una de las características más notables de donde la enfermedad y la salud significaban el castigo
estas descripciones es que dejan muy claro que la ma- y el perdón divinos, y las explicaciones sobre la causa
yoría de la población creía firmemente que muchos de los padecimientos colectivos estuvieron práctica-
padecimientos eran contagiosos, a diferencia de los mé- mente ausentes en los escritos médicos elaborados en-
dicos de la época quienes pusieron escasa atención en tre los siglos III y XV de nuestra era (es decir, durante
el concepto de contagio. Las acciones preventivas y de el periodo en el que la Iglesia Católica gozó de una
control de las afecciones contagiosas también son refe- hegemonía casi absoluta en el terreno de las ciencias).
ridas en muchos textos antiguos. Como ya hemos di- No obstante, como veremos más tarde, las medidas
cho, la Biblia, el Corán, el Talmud y diversos libros chinos empíricas de control de las infecciones siguieron de-
e hindúes recomiendan numerosas prácticas sanita- sarrollándose, gracias a su impacto práctico.
rias preventivas, como el lavado de manos y alimentos, Durante el reinado del emperador Justiniano, en-
la circuncisión, el aislamiento de enfermos y la inhu- tre los siglos V y VI d.C., la terrible plaga que azotó al
mación o cremación de los cadáveres. Por los Evan- mundo ya recibió el nombre griego de “epidemia”. No
gelios sabemos que algunos enfermos –como los se sabe exactamente desde cuándo el término epidémi-
leprosos– eran invariablemente aislados y tenían pro- co se usa para referirse a la presentación de un número
hibido establecer comunicación con la población sana. inesperado de casos de enfermedad, pero no hay duda
La palabra epidemiología, que proviene de los de que el término fue utilizado desde la baja Edad
términos griegos “epi” (encima), “demos” (pueblo) y Media para describir el comportamiento de las infec-
“logos” (estudio), etimológicamente significa el estu- ciones que de cuando en cuando devastaban a las po-
dio de “lo que está sobre las poblaciones”. La primera blaciones. La larga historia de epidemias infecciosas
referencia propiamente médica de un término análo- que azotaron al mundo antiguo y medieval fue de-
go se encuentra en Hipócrates (460-385 a.C.), quien usó terminando una identificación casi natural entre los
las expresiones epidémico y endémico para referirse a los conceptos de epidemia, infección y contagio hasta que,
padecimientos según fueran o no propios de determi- según Winslow, la aparición de la pandemia de peste
nado lugar.10 Hipócrates no secundó las creencias po- bubónica o peste negra que azotó a Europa durante el

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siglo XIV (de la cual se dice que diariamente morían rísticas y modos de propagación. Debido a que de
10 mil personas), finalmente condujo a la aceptación Baillou tuvo una gran influencia en la enseñanza
universal –aunque todavía en el ámbito popular– de de la medicina durante la última parte del siglo XVI
la doctrina del contagio.7 y la primera del XVII (dirigió la escuela de medicina
Los esfuerzos por comprender la naturaleza de de la Universidad de París por varias décadas), sus
las enfermedades y su desarrollo entre la población trabajos tuvieron un importante impacto en la prác-
condujeron a la elaboración de diversas obras médicas tica médica de todo el siglo XVII.
durante los siglos inmediatamente posteriores al Re- En castellano, la primera referencia al término epi-
nacimiento. En 1546, Girolamo Fracastoro publicó, en demiología, según Nájera,13 se encuentra en el libro que
Venecia, el libro De contagione et contagiosis morbis et con tal título publicó Quinto Tiberio Angelerio, en
eorum curatione, en donde por primera vez describe Madrid, en 1598. Los términos epidémico y endémico
todas las enfermedades que en ese momento podían fueron incorporados a nuestro idioma apenas unos
calificarse como contagiosas (peste, lepra, tisis, sarna, años más tarde, hacia 1606. En aquella época, endé-
rabia, erisipela, viruela, ántrax y tracoma) y agrega, mico significaba simplemente (como en el texto hipo-
como entidades nuevas, el tifus exantemático y la sífi- crático Aires, aguas y lugares) la residencia permanente
lis. Fracastoro fue el primero en establecer claramente de alguien en un lugar. Epidémico, en cambio, se de-
el concepto de enfermedad contagiosa, en proponer nominaba a aquel que temporalmente residía en un
una forma de contagio secundaria a la transmisión de lugar en donde era extranjero.14
lo que denomina seminaria contagiorum (es decir, se- Desde mucho antes, empero, el Occidente medie-
millas vivas capaces de provocar la enfermedad) y en val había llevado a cabo actividades colectivas que
establecer por lo menos tres formas posibles de in- podrían calificarse como epidemiológicas en el senti-
fección: a) por contacto directo (como la rabia y la le- do actual del término. La Iglesia ejecutó durante mu-
pra), b) por medio de fomites transportando los chos siglos acciones de control sanitario destinadas a
seminaria prima (como las ropas de los enfermos), y c) mantener lejos del cuerpo social las enfermedades que
por inspiración del aire o miasmas* infectados con los viajaban con los ejércitos y el comercio, y temprana-
seminaria (como en la tisis). A este médico italiano tam- mente aparecieron prácticas sanitarias que basaban su
bién le cabe el honor de establecer en forma precisa la fuerza en los resultados del aislamiento y la cuarente-
separación, actualmente tan clara, entre los conceptos na. Del siglo XIV al XVII estas acciones se generaliza-
de infección, como causa, y de epidemia, como conse- ron en toda Europa y paulatinamente se incorporaron
cuencia. Como veremos más adelante, incluso para a la esfera médica.
médicos tan extraordinarios como Thomas Sydenham
–quien nació cien años más tarde que Fracastoro y po- 2. Aprendiendo a contar: la estadística
pularizó el concepto hipocrático de constituciones epi- sanitaria
démicas, y los de higiene individual y poblacional de
Galeno– fue imposible comprender esta diferencia Durante los siguientes siglos ocurrieron en Europa
fundamental. A Fracastoro le cabe el honor de ser el otros sucesos de naturaleza diferente que, sin embar-
primer médico que estableció que enfermedades espe- go, tuvieron un fuerte impacto sobre el desarrollo de
cíficas resultan de contagios específicos, presentando la epidemiología. Hasta el siglo XVI, la mayoría de las
la primera teoría general del contagio vivo de la en- enumeraciones y recuentos poblacionales habían te-
fermedad. Desde este punto de vista, debe ser consi- nido casi exclusivamente dos propósitos: determinar
derado el padre de la epidemiología moderna.12 la carga de impuestos y reclutar miembros para el ejér-
Treinta y cuatro años después de Fracastoro, en cito. No obstante, con el nacimiento de las naciones
1580, el médico francés Guillaume de Baillou (1538- modernas, los esfuerzos por conocer de manera pre-
1616) publicó el libro Epidemiorum‡ (“sobre las epi- cisa las fuerzas del Estado (actividad que inicialmente
demias”) conteniendo una relación completa de las se denominó a sí misma estadística) culminaron por
epidemias de sarampión, difteria y peste bubónica rebasar estos límites e inaugurar la cuantificación sis-
aparecidas en Europa entre 1570 y 1579, sus caracte- temática de un sinnúmero de características entre los
habitantes de las florecientes naciones europeas. La
estadística de salud moderna inició con el análisis de
* Como se señaló antes, la palabra miasma fue utilizada con propó- los registros de nacimiento y de mortalidad, hasta en-
sitos médicos por primera vez por Hipócrates (aunque con otro tonces realizados únicamente por la Iglesia Católica,
significado), deriva del griego miáino, y significa mancha.
‡
De Baillou, Guillaume. Epidemiorum, 2 vols (1640), citado en Enci- que organizaba sus templos de culto de acuerdo con el
clopaedia Brittanica, 1999. volumen de sus feligreses.



El nacimiento de las estadísticas sanitarias coin- ganización de la información que los epidemiólogos
cide con un extraordinario avance de las ciencias na- actuales usan para desarrollar sus observaciones.
turales (que en ese momento hacían grandes esfuerzos En los siguientes años, el estudio de la enferme-
por encontrar un sistema lógico de clasificación botá- dad poblacional bajo este método condujo a la elabo-
nica) y que se reflejó en las cuidadosas descripciones ración de un sinnúmero de “leyes de la enfermedad”,
clínicas de la disentería, la malaria, la viruela, la gota, que inicialmente se referían a la probabilidad de en-
la sífilis y la tuberculosis hechas por el inglés Thomas fermar a determinada edad, a la probabilidad de per-
Sydenham, entre 1650 y 1676. Los trabajos de este manecer enfermo durante un número específico de días
autor resultaron esenciales para reconocer a estas pa- y a la probabilidad de fallecer por determinadas cau-
tologías como entidades distintas y dieron origen al sas de enfermedad. Estas tablas, sin embargo, no
sistema actual de clasificación de enfermedades. En su derivan directamente de los trabajos de Graunt y Pet-
libro Observationes medicae, Sydenham afirmaba, por ty, sino de las acciones desarrolladas por las compañías
ejemplo, que si la mayoría de las enfermedades podían aseguradoras para fijar adecuadamente los precios de
ser agrupadas siguiendo criterios de “unidad bioló- los seguros de vida, comunes en Inglaterra y Gales
gica” también era posible reducirlas a unos cuantos desde mediados del siglo XVII y en Francia desde mu-
tipos, “exactamente como hacen los botánicos en sus cho antes (quizás desde el siglo XVI) a través de las
libros sobre las plantas”.15 Las propuestas clasificato- asociaciones de socorros mutuos y las “tontinas” de
rias abiertas por Sydenham se vieron fortalecidas casi trabajadores.* Las más famosas tablas elaboradas para
inmediatamente, cuando su coterráneo John Graunt estos fines fueron las de los comités seleccionados, en
analizó, en 1662, los reportes semanales de nacimien- Suecia; las de Richard Price, en Inglaterra y las de
tos y muertes observados en la ciudad de Londres y el Charles Oliphant (ya en el siglo XIX), en Escocia. Las
poblado de Hampshire durante los 59 años previos, más exactas (las elaboradas por Richard Price, según
identificando un patrón constante en las causas de el epistemólogo inglés Ian Hacking),16 permiten de-
muerte y diferencias entre las zonas rurales y urbanas.12 terminar que el promedio de vida en la ciudad de
John Graunt fue un hombre extraordinariamente pers- Northampton era, según datos del siglo XVIII, de 24
picaz. Disponiendo de información mínima logró in- años de vida. Entre los más famosos constructores de
ferir, entre otras cosas, que regularmente nacían más tablas de vida para las compañías aseguradoras se
hombres que mujeres, que había una clara variación encuentran Edmund Halley (1656-1742), astrónomo
estacional en la ocurrencia de las muertes y que 36% británico descubridor del cometa que lleva su nom-
de los nacidos vivos morirían antes de cumplir los seis bre y que en 1687 sufragara los gastos de publicación
años. Con ello, Graunt dio los primeros pasos para el de los Principia mathematica, de su amigo Isaac New-
desarrollo de las actuales tablas de vida. ton; y el periodista Daniel Defoe (1660-1731), autor de
Un economista, músico y médico amigo de la novela Robinson Crusoe y del extraordinario relato
Graunt, William Petty, publicó por la misma época sobre la epidemia londinense de 1665, Diario del año de
trabajos relacionados con los patrones de mortali- la peste.
dad, natalidad y enfermedad entre la población ingle- El proceso matemático que condujo a la elabo-
sa, y propuso por primera vez –30 años antes que ración de “leyes de la enfermedad” inició, sin embar-
Leibniz (1646-1716), a quien tradicionalmente se le go, con el análisis de la distribución de los nacimientos.
atribuye esta idea– la creación de una agencia guber- En 1710, John Arbuthnot, continuador de los trabajos
namental encargada de la recolección e interpretación de Graunt y Petty, había demostrado que la razón de
sistemática de la información sobre nacimientos, casa- nacimientos entre varones y mujeres era siempre
mientos y muertes, y de su distribución según sexo, de 13 a 12, independientemente de la sociedad y el país
edad, ocupación, nivel educativo y otras condiciones en el que se estudiaran. Para Arbuthnot, esta regula-
de vida. También sugirió la construcción de tablas de ridad no podía deberse al azar, y tenía que ser una
mortalidad por edad de ocurrencia, anticipándose al “disposición divina” encaminada a balancear el ex-
desarrollo de las actuales tablas usadas para comparar ceso de muertes masculinas debidas a la violencia y la
poblaciones diferentes. Esta manera de tratar la infor-
mación poblacional fue denominada por Petty “arit-
mética política”.15 Los trabajos de Graunt y Petty no
contribuyeron inmediatamente a la comprensión de la * Una tontina es una asociación en la que varios trabajadores apor-
naturaleza de la enfermedad, pero fueron fundamen- tan una cantidad similar a fin de formar un fondo. Los últimos
tales para establecer los sistemas de recolección y or- sobrevivientes se reparten el capital y los intereses generados.



guerra. 16 Entre 1741 y 1775, el sacerdote alemán J.P. lización de este procedimiento en Europa (en 1807), y
Sussmilch escribió varios tratados que seguían los mé- se refiere a las potenciales consecuencias de este mé-
todos de enumeración propuestos por Graunt, Petty y todo preventivo en la longevidad y la esperanza de
Arbuthnot. Para Sussmilch, la regularidad encontrada vida de los franceses.16
en el volumen de nacimientos por sexo era toda una No obstante, como señala Hacking, el imperialis-
“ley estadística” (como las leyes naturales de la física) mo de las probabilidades sólo era concebible en un
y debían existir leyes similares capaces de explicar el mundo numérico. Aunque la cuantificación se hizo co-
desarrollo de toda la sociedad. Muy pronto nació la mún a partir de Galileo, en materia médica, esto fue
idea de una “ley de mortalidad” y, poco más tarde, posible sólo gracias a los trabajos de Pierre Charles
la convicción de que habría leyes para todas las des- Alexander Louis. Este clínico francés, uno de los pri-
viaciones sociales: el suicidio, el crimen, la vagancia, meros epidemiólogos modernos, condujo, a partir de
la locura y, naturalmente, la enfermedad.16 Si bien las 1830, una gran cantidad de estudios de observación
estadísticas sobre la enfermedad tuvieron importan- “numérica”, demostrando, entre muchas otras cosas,
cia práctica hasta el siglo XIX, su desarrollo era un que la tuberculosis no se transmitía hereditariamente
avance formidable para la época. La misma frase “ley y que la sangría era inútil y aun perjudicial en la ma-
de la enfermedad“ invitaba a formular los proble- yoría de los casos.16 La enorme influencia de P.C.A.
mas de salud en forma matemática, generalizando es- Louis durante las siguientes décadas se muestra en
tudios sobre la causa de los padecimientos y muertes la primera declaración de la Sociedad Epidemioló-
entre la población. En 1765, el astrónomo Johann H. gica de Londres, fundada en 1850, en donde se afirma
Lambert inició la búsqueda de relaciones entre la mor- que “la estadística también nos ha proporcionado un
talidad, el volumen de nacimientos, el número de medio nuevo y poderoso para poner a prueba las ver-
casamientos y la duración de la vida, usando la in- dades médicas, y mediante los trabajos del preciso
formación de las gacetas estadísticas alemanas. Como Louis hemos aprendido cómo puede ser utilizada
resultado, Lambert obtuvo una curva de decesos que apropiadamente para entender lo relativo a las en-
incorporaba la duración de vida promedio de la po- fermedades epidémicas”.*
blación investigada y con la cual logró deducir una tasa El mayor representante de los estudios sobre la
de mortalidad infantil mucho más alta de lo que en- regularidad estadística en el siglo XIX fue, sin embar-
tonces se pensaba. La búsqueda de “leyes de la en- go, el belga Adolphe Quetelet, que usó los estudios de
fermedad” fue una actividad permanente hasta el final Poisson y Laplace para identificar los valores promedio
del siglo XIX, y contribuyó al desarrollo de la estadís- de múltiples fenómenos biológicos y sociales. Como
tica moderna.17 Durante este proceso, la incursión de resultado, Quetelet transformó cantidades físicas cono-
la probabilidad en el estudio de la enfermedad fue casi cidas en propiedades ideales que seguían comporta-
natural. mientos regulares, con lo que inauguró los conceptos
de término medio y normalidad biológica, catego-
3. Causas de enfermedad: la contribución rías ampliamente usadas durante la inferencia epide-
de la “observación numérica” miológica. Sin embargo, los trabajos de Laplace, Louis,
Poisson, Quetelet, Galton y Pearson pronto se acerca-
Para la misma época, por otra parte, se habían pu- ron a las posturas sostenidas por los científicos posi-
blicado trabajos que también hacían uso, aunque de tivistas (especialmente los físicos), para quienes, según
otra manera, de la enumeración estadística. El prime- el dicho del escocés William Kelvin, una ciencia que
ro de ellos, publicado en 1747, fue un trabajo de James no medía “era una pobre ciencia”. Con ello, se pasó de
Lind sobre la etiología del escorbuto, en el que demos- considerar que medir es bueno, a creer que sólo medir es
tró experimentalmente que la causa de esta enferme- bueno.
dad era un deficiente consumo de cítricos. El segundo Un alumno distinguido de Louis, el inglés William
fue un trabajo publicado en 1760 por Daniel Bernoulli, Farr, generalizó el uso de las tasas de mortalidad y
que concluía que la variolación protegía contra la también los conceptos de población bajo riesgo, gra-
viruela y confería inmunidad de por vida.12 Es notable diente dosis-respuesta, inmunidad de grupo, direccio-
que este trabajo se publicara 38 años antes de la in- nalidad de los estudios y valor “año-persona”. También
troducción del método de vacunación por el británico descubrió las relaciones entre la prevalencia, la in-
Edward Jenner (1749-1823). Un tercer trabajo, que se cidencia y la duración de las enfermedades, y funda-
refiere específicamente a la práctica de inmunización
introducido por Jenner, fue publicado por Duvillard
de Durand apenas nueve años después de la genera- * Citado por Lilienfeld A y Lilienfeld D, 1987.



mentó la necesidad de contar con grandes grupos correlación), George C. Shattuck (fundador de la Aso-
de casos para lograr inferencias válidas.12 En 1837 ciación Estadística Norteamericana y reformador de la
publicó lo que denominó “un instrumento capaz de salud pública en ese país) y Elisha Bartlett (el primero
medir la frecuencia y duración relativa de las enferme- en justificar matemáticamente el uso del grupo con-
dades”, afirmando que con él era posible determinar trol en los estudios experimentales). Un alumno de Gal-
el peligro relativo de cada padecimiento. Finalmente, ton, Karl Pearson, descubrió la distribución de χ2 y
creó el concepto de fuerza de la mortalidad de un pade- fundó la Escuela Británica de Biometría. Major Green-
cimiento específico, definiéndolo como el volumen de wood, alumno de Pearson, fue el más destacado epi-
“decesos entre un número determinado de enfermos demiólogo inglés de la primera mitad del siglo XX y
del mismo padecimiento, en un periodo definido de maestro de Austin Bradford Hill, quien, junto con
tiempo”.16 Este concepto, uno de los primeros concep- Evans y Jerushalmy, ha sido uno de los más impor-
tos epidemiológicos altamente precisos, es idéntico al tante divulgadores de los criterios modernos de cau-
que hoy conocemos como letalidad. salidad. En nuestro continente destacaron inicialmente
La investigación realizada en el campo de la epi- Edward Jarvis, William Welch, Joseph Goldberger,
demiología experimentó durante el siglo XIX un extra- Wade Hampton Frost, Edgard Sydenstriker y Kenneth
ordinario avance, especialmente con los trabajos de Maxcy. Más recientemente, ambas escuelas epidemio-
Robert Storrs (1840), Oliver Wendell Holmes (1842) e lógicas han dado nombres de la talla de Richard Doll,
Ignaz Semmelweis (1848) sobre la transmisión de la Jerome Cornfield, Alexander Langmuir, Brian MacMa-
fiebre puerperal; los de P.L. Panum (1846) sobre la con- hon, Nathan Mantel, William Haenzel, Abraham Li-
tagiosidad del sarampión; los de Snow (1854) sobre el lienfeld, Thomas Mckeown, Milton Terris, Carol Buck,
modo de transmisión del cólera, y los de William Budd Mervyn Susser, Sanders Greenland, Olli Miettinen,
(1857) sobre la transmisión de la fiebre tifoidea. La David Kleimbaum y Kenneth Rothman, quienes han
importancia de estos trabajos radica en el enorme es- sido reconocidos por sus importantes contribuciones
fuerzo intelectual que estos investigadores debieron al desarrollo metodológico de la disciplina.
hacer para documentar –mediante la pura observa-
ción–* propuestas sobre la capacidad transmisora, los 4. Distribución, frecuencia y
mecanismos de contagio y la infectividad de agen- determinantes de las condiciones de salud
tes patógenos sobre los que aún no podía demostrarse
una existencia real. Una muestra del enorme valor de Con el establecimiento definitivo de la teoría del ger-
este trabajo se encuentra en el hecho de que los agentes men, entre 1872 y 1880, la epidemiología, como todas
infecciosos responsables de cada una de estas enferme- las ciencias de la salud, adoptó un modelo de causali-
dades se descubrieron entre veinte y treinta años más dad que reproducía el de la física, y en el que un solo
tarde, en el mejor de los casos. efecto es resultado de una sola causa, siguiendo cone-
El método utilizado por los epidemiólogos del si- xiones lineales. Los seguidores de esta teoría fueron
glo XIX para demostrar la transmisibilidad y contagio- tan exitosos en la identificación de la etiología espe-
sidad de los padecimientos mencionados (que, en cífica de enfermedades que dieron gran credibilidad
resumen, consiste en comparar, de múltiples formas, a este modelo. Como consecuencia, la epidemiología
la proporción de enfermos expuestos a una circuns- volvió a utilizarse casi exclusivamente como un mero
tancia con la proporción de enfermos no expuestos a apoyo en el estudio de las enfermedades infecciosas.
ella) se reprodujo de manera sorprendente y con él Las experiencias de investigación posteriores rom-
se estudiaron, durante los siguientes años, práctica- pieron estas restricciones. Las realizadas entre 1914 y
mente todos los brotes epidémicos. De hecho, versiones 1923 por Joseph Goldberger –quien demostró el carác-
más sofisticadas de esta estrategia constituyen ac- ter no contagioso de la pelagra– rebasaron los límites
tualmente los principales métodos de la epidemiología. de la infectología y sirvieron de base para elaborar teo-
La escuela de epidemiólogos fundada en el siglo rías y adoptar medidas preventivas eficaces contra las
pasado continúa activa. Las ideas de P.C.A. Louis, por enfermedades carenciales, inclusive antes de que se
ejemplo, fueron adoptadas por muchos de sus alum- conociera el modo de acción de los micronutrimentos
nos y siguen dando frutos. Entre sus alumnos desta- esenciales.13 En 1936, Frost* afirmaba que la epidemio-
can Francis Galton (descubridor del coeficiente de logía “en mayor o menor grado, sobrepasa los límites

* Observación guiada por la teoría, por supuesto. * Citado por Lilienfeld, A. y Lilienfeld D. 1987.



de la observación directa”, asignándole la posibi- tores intervinientes en el origen de la enfermedad.
lidad de un desarrollo teórico propio y, en 1941, Major Actualmente, este es el modelo predominante en la
Greenwood la definió simplemente como “el estudio investigación epidemiológica.21,22 Una de sus prin-
de la enfermedad, considerada como fenómeno de cipales ventajas radica en la posibilidad de aplicar
masas”.* medidas correctivas eficaces, aun en ausencia de ex-
El incremento en la incidencia de enfermedades plicaciones etiológicas completas. Esto sucedió, por
crónicas ocurrido a mediados del siglo XX también con- ejemplo, cuando en la década de los cincuenta se
tribuyó a ampliar el campo de acción de la disciplina, identificó la asociación entre el cáncer pulmonar y el
la que desde los años cuarenta se ocupó del estudio hábito de fumar.23 No era necesario conocer los meca-
de la dinámica del cáncer, la hipertensión arterial, las nismos cancerígenos precisos de inducción y promo-
afecciones cardiovasculares, las lesiones y los padeci- ción para abatir la mortalidad mediante el combate al
mientos mentales y degenerativos. Como resultado, la tabaquismo. Una desventaja del modelo, empero, es
epidemiología desarrolló con mayor precisión los con- que con frecuencia existe una deficiente comprensión
ceptos de exposición, riesgo, asociación, confusión y de los eventos que se investigan, al no ser necesario
sesgo, e incorporó el uso franco de la teoría de la pro- comprender todo el proceso para adoptar medidas
babilidad y de un sinnúmero de técnicas de estadísti- eficaces de control. El resultado más grave del se-
ca avanzada.18 guimiento mecánico de este esquema ha consistido en
la búsqueda desenfrenada de “factores de riesgo” sin
La red causal esquemas explicativos sólidos, lo que ha hecho pare-
cer a los estudios epidemiológicos como una colección
Desde su nacimiento como disciplina moderna, una infinita de factores que, en última instancia, expli-
premisa fundamental de la epidemiología ha sido la can muy poco los orígenes de las enfermedades.
afirmación de que la enfermedad no ocurre ni se distri- El modelo de la caja negra también tiene como li-
buye al azar, y sus investigaciones tienen como propó- mitación la dificultad para distinguir entre los determi-
sito identificar claramente las condiciones que pueden nantes individuales y poblacionales de la enfermedad
ser calificadas como “causas” de las enfermedades, (es decir, entre las causas de los casos y las causas de la
distinguiéndolas de las que se asocian a ellas úni- incidencia). Geoffrey Rose ha advertido sobre esta fal-
camente por azar.19,20 El incesante descubrimiento de ta de discriminación al preguntarse si la aparición de
condiciones asociadas a los procesos patológicos ha la enfermedad en las personas puede explicarse de la
llevado a la identificación de una intrincada red de misma manera que la aparición de la enfermedad en
“causas” para cada padecimiento, y desde los años las poblaciones.24 En otras palabras, Rose se pregunta
setenta se postula que el peso de cada factor presun- si la enfermedad individual y la incidencia tienen las
tamente causal depende de la cercanía con su efecto mismas causas y, por lo tanto, pueden ser combatidas
aparente. La epidemiología contemporánea ha ba- con las mismas estrategias. Rose responde negativa-
sado sus principales acciones en este modelo, deno- mente.
minado “red de causalidad” y formalizado por Brian Corrientes más recientes han intentado desarro-
MacMahon, en 1970. llar un paradigma opuesto al de la caja negra mul-
Una versión más acabada de este mismo modelo ticausal, denominado modelo histórico-social. Este
propone que las relaciones establecidas entre las con- modelo señala que es engañoso aplicar mecánicamente
diciones participantes en el proceso –denominadas un modelo que concede el mismo peso a factores que,
causas, o efectos, según su lugar en la red– son tan com- por su naturaleza, deben ser diferentes. También re-
plejas, que forman una unidad imposible de conocer chaza que el componente biológico de los procesos de
completamente. El modelo, conocido como de la “caja salud colectiva tenga un carácter determinante, y pro-
negra ”, es la metáfora con la que se representa un fenó- pone reexaminar estos fenómenos a la luz de su deter-
meno cuyos procesos internos están ocultos al obser- minación histórica, económica y política. Según esta
vador, y sugiere que la epidemiología debe limitarse a interpretación, el propósito principal de la investi-
la búsqueda de aquellas partes de la red en las que es gación epidemiológica debe ser la explicación de la
posible intervenir efectivamente, rompiendo la cade- distribución desigual de las enfermedades entre las di-
na causal y haciendo innecesario conocer todos los fac- versas clases sociales, en donde se encuentra la deter-
minación de la salud-enfermedad.25 No obstante, el
interés que revisten estos planteamientos, el limitado
* Citado por Colimon KM: Fundamentos de Epidemiología. Ma- desarrollo de instrumentos conceptuales adecuados
drid: Ed. Díaz de Santos, 1990. para contrastar sus hipótesis, ha impedido que este



modelo progrese como una alternativa real a los mo- posición a ciertos procesos físicos (como los campos
delos de la red de causalidad y de la caja negra. electromagnéticos) y algunos tipos de cáncer, todavía
se investigan. Como antes lo hizo para los padeci-
Las cajas chinas y la eco-epidemiología mientos infecciosos y las enfermedades carenciales, la
investigación epidemiológica sigue jugando un extra-
Entre los trabajos que directamente abordan el pro- ordinario papel en la identificación de nuevos riesgos,
blema de la “caja negra” destaca la obra de Mervyn abriendo caminos para la toma de medidas preventi-
Susser,26 para quien los fenómenos colectivos de salud vas selectivas entre las poblaciones en riesgo.
funcionan de manera más parecida a una “caja china”,
en donde los sistemas de determinación epidemio- Identificación y evaluación de las modalidades de la respuesta
lógica se encuentran separados y organizados jerár- social
quicamente, de forma tal que un sistema abarca varios
subsistemas, compuestos a su vez por subsistemas de La epidemiología también se ha usado como instru-
menor jerarquía. Así, los cambios en un nivel afectan mento en la planificación de los servicios sanitarios,
al subsistema correspondiente, pero nunca al sistema mediante la identificación de los problemas priorita-
en su totalidad. De esta manera, las relaciones de cada rios de salud, las acciones y recursos que son necesarios
nivel son válidas para explicar estructuras en los ni- para atenderlos, y el diseño de programas para aplicar
chos de donde se han obtenido, pero no para realizar estas acciones y recursos. La evaluación de estos pro-
generalizaciones en otros niveles. Esta propuesta, gramas –que habitualmente se realiza comparando la
denominada ecoepidemiología, explica, por ejemplo, frecuencia de enfermedad en el grupo intervenido con
la razón por la cual la información obtenida en el sub- la de un grupo testigo y que, por ello, se podría deno-
sistema donde se enmarca y determina la desnutrición minar epidemiología experimental–, es un instrumen-
biológica individual no puede explicar los sistemas en to cada vez más utilizado en el diseño de los planes
los que se enmarcan y determinan la incidencia de des- sanitarios. Así, mediante el uso de métodos y técnicas
nutrición de una comunidad, una región o un país. epidemiológicos se ha logrado identificar el impacto
real y la calidad con la que se prestan los servicios
Determinación de riesgos médicos; las formas más eficaces para promover la
salud de los que están sanos y las relaciones entre el
Como antes sucedió con las enfermedades infecciosas, costo, la efectividad y el beneficio de acciones especí-
en el estudio de las afecciones crónicas y degenerativas ficas de salud.
la epidemiología ha vuelto a jugar un papel fundamen- Combinada con otras disciplinas, como la admi-
tal, al mostrar la relación existente entre determinadas nistración, la economía, las ciencias políticas y las cien-
condiciones del medio ambiente, el estilo de vida y la cias de la conducta, la epidemiología ha permitido
carga genética, y la aparición de daños específicos en estudiar las relaciones entre las necesidades de asis-
las poblaciones en riesgo. Entre sus aportes más im- tencia y la oferta y demanda de servicios. También con
portantes se encuentran, por ejemplo, la comprobación ella se evalúan la certeza de los diversos medios diag-
de la relación existente entre el consumo de cigarrillos nósticos y la efectividad de diferentes terapias sobre el
y el cáncer de pulmón; entre radiaciones ionizantes y estado de salud de los enfermos. Los estudios socioló-
determinadas formas de cáncer; entre exposición a di- gicos y antropológicos que hacen uso de técnicas epi-
versas sustancias químicas y tumores malignos; entre demiológicas también son cada vez más frecuentes, y
obesidad y diabetes mellitus; entre consumo de es- ello ha fortalecido el trabajo y mejorado los resultados
trógenos y cáncer endometrial; entre uso de fármacos de las tres disciplinas.
y malformaciones congénitas, y entre sedentarismo
e infarto de miocardio. En la década de los ochenta, Identificación de marcadores de enfermedad
diversos estudios epidemiológicos encontraron una
fuerte asociación entre las prácticas sexuales y el ries- El campo de acción de la epidemiología se amplía per-
go de transmisión del Síndrome de Inmunodeficien- manentemente. Con el surgimiento de la genética y
cia Humana, aun antes del descubrimiento del virus la biología molecular, los epidemiólogos han podido
responsable de su aparición. Más recientemente, la responder nuevas preguntas. Ahora se investiga con
epidemiología ha aportado múltiples muestras del métodos epidemiológicos, por ejemplo, la distribución
daño asociado a la exposición de sustancias conta- poblacional de genes que podrían explicar las variacio-
minantes presentes en el aire y el agua. Muchas otras nes en la presentación de diversos padecimientos neo-
relaciones, como las que podrían existir entre la ex- plásicos, muchas enfermedades endocrinas y algunas



enfermedades mentales y neurológicas. En este cam- Algunos problemas epistemológicos actuales
po también se investigan la manera precisa en que los
factores genéticos influyen en la aparición de com- La polémica sobre el estatuto científico de la epide-
plicaciones y la forma en que interactúan con las ca- miología fue abierta con la publicación de un contro-
racterísticas del medio ambiente. vertido texto elaborado por Carol Buck,29 en 1975. De
acuerdo con esta autora, el hecho de que la epidemio-
Dinámica general de la enfermedad logía otorgue tanta importancia a su método se debe a
que, en esta disciplina, el experimento juega un papel
La identificación del comportamiento epidemiológico muy limitado, por lo que los investigadores deben
de los padecimientos según la edad, el género y la crear escenarios cuasiexperimentales, sirviéndose de
región que afectan ha contribuido a la elaboración de los fenómenos tal como ocurren naturalmente. El re-
teorías generales sobre la dinámica espacial y tempo- conocimiento de esta característica provocó un gran
ral de la enfermedad, considerada como un fenómeno interés en el análisis de los fundamentos lógicos del
social. Actualmente, por ejemplo, ya nadie niega que a trabajo epidemiológico, y sus implicaciones episte-
cada tipo de sociedad corresponde un perfil específico mológicas se discutieron inmediatamente.30,31,32
de enfermedad, y que este perfil está ligado al volu- En la actualidad, la epidemiología enfrenta va-
men y la estructura de su población, su organización rios problemas epistemológicos. De ellos, quizás el
socioeconómica y su capacidad para atender la en- más importante es el problema de la causalidad, as-
fermedad entre sus miembros. En este caso, la epi- pecto sobre el que todavía no existe consenso entre los
demiología ha representado el papel protagónico al expertos. El abanico de posturas se extiende desde
identificar las fases del cambio sanitario y los meca- los que proponen el uso generalizado de los postula-
nismos a partir de los cuales un grupo de patologías, dos de causalidad (Henle-Koch, Bradford Hill o Evans)
característico de una sociedad determinada, es susti- hasta los que consideran que la epidemiología debe
tuido por otro, propio de una nueva fase. De acuerdo abandonar el concepto de “causa” y limitarse a dar
con la teoría de la transición epidemiológica, todos explicaciones no deterministas de los eventos que in-
los países deben atravesar tres grandes eras, y la ma- vestiga. Las criticas al concepto de causa, formuladas
yoría se encuentra en transición entre la segunda y la por primera vez por David Hume, en 1740, proba-
tercera fase del proceso. Siguiendo esta teoría, las en- blemente implicarían replantear conceptos tan arrai-
fermedades se han reclasificado según el sitio que teóri- gados en la investigación epidemiológica como los de
camente deberían ocupar en el perfil de daños de una “causa necesaria” y “causa suficiente”, por ejemplo.
sociedad determinada. Así, además de las clasifica- Dado que estas críticas son cada vez más aceptadas
ciones tradicionales (enfermedades endémicas, en el terreno de las ciencias naturales, es indudable
epidémicas y pandémicas), hoy se habla de enferme- que este tema seguirá siendo uno de los predilectos
dades pretransicionales, transicionales y postransicio- por la literatura epidemiológica del siglo XXI.
nales; emergentes y resurgentes, y se ha vuelto común Otro de los problemas filosóficos de la epide-
hablar de los perfiles de salud en términos de rezagos miología contemporánea se refiere a la índole de su
o retos epidemiológicos. objeto de estudio. En este campo, los esfuerzos por
Desde otro terreno, ya hace varias décadas, se determinar la naturaleza de los eventos epidemiológi-
acepta que, en gran medida, el estatuto científico de la cos también han desembocado en la formación de di-
salud pública depende de la cantidad de epidemiolo- versas corrientes, que debaten intensamente si este
gía que contenga. Guerra de Macedo, por ejemplo, afir- objeto se alcanza con la suma de lo individual, con el
ma que las tareas de formar conocimiento nuevo y análisis poblacional, o mediante la investigación de lo
emplearlo adecuadamente en materia de salud colec- social. Como resultado, han proliferado los intentos por
tiva son específicas de la epidemiología, en especial desentrañar, cada vez con mayor rigor, las interaccio-
cuando ésta se concibe no como un mero instrumento nes que se establecen entre la clínica, la estadística y
de vigilancia y control de enfermedades, sino en esa las ciencias sociales.25
dimensión mayor de la inteligencia sanitaria que per- El último de los aspectos centrales en este pecu-
mite comprender a la salud como un todo.27 La epi- liar debate alude al estatuto científico del saber epide-
demiología, según este punto de vista, no sólo es una miológico. Aunque ya nadie acepta la posibilidad
parte fundamental de la salud pública, sino su prin- –planteada por Louis en el siglo XIX– de que los even-
cipal fuente de teorías, métodos y técnicas.28 tos epidemiológicos puedan comportarse siguiendo



leyes similares a las que rigen los fenómenos natu- Agradecimientos
rales, los aportes de la epidemiología en el terreno de
la generación de teorías, modelos y conceptos han sido Los autores desean agradecer los valiosos comenta-
numerosos, y su desarrollo presente indica que este rios y sugerencias hechas al texto original por los doc-
proceso no va a detenerse.33 tores Héctor Gómez Dantés y Alexánder Corcho
Berdugo, del Instituto Nacional de Salud Pública.
5. Conclusiones

Como puede notarse, a través del texto, tanto el objeto Referencias
como los métodos de estudio de la epidemiología se
han modificado radicalmente desde su origen hasta la 1. Gill CA. The genesis of epidemics and the natural history of disease.
actualidad. De la simple descripción de las plagas ha Nueva York (NY): William Wood and Company, 1928:1-39.
2. Cartwright FF, Biddiss M. Disease and history. Nueva York (NY):Thomas
pasado a explicar la dinámica de la salud poblacional Crowell Company, 1972: 5-28.
considerada como un todo, identificando los elemen- 3. Rosen G. A history of public health. Baltimore (MA): The Johns Hopkins
tos que la componen, explicando las fuerzas que la University Press: 1958.
gobiernan y proponiendo acciones para intervenir en 4. Sierra J. Obras completas de Justo Sierra. México, D.F.: UNAM, 1991; vol.
el curso de su desarrollo. 10:33-69.
5. Bucaille M. La Bible, le Coran et la science. París: Editions Seghers,
El desarrollo conceptual en la epidemiología, como 1987:245-255.
ha sucedido desde que nació como ciencia, lejos de 6. La Santa Biblia. Versión de Casiodoro de Reyna (1569). Buenos Aires:
detenerse ha seguido ganando terreno. La teoría de la Sociedades Bíblicas Unidas, 1960:39-71.
transición epidemiológica (que desde su nacimiento 7. Winslow ECA. The conquest of epidemic disease. A chapter in the
proporcionó valiosos elementos para interpretar la history of ideas. Madison, Wisconsin: Princeton University Press, 1943:
117-160.
dinámica de la enfermedad poblacional) ha sido ob- 8. McNeil W. Plagas y pueblos. Madrid: Siglo XXI Editores, 1976:78-146.
jeto de profundas reformulaciones teóricas.34 Los con- 9. Sendrail M. Historia cultural de la enfermedad. Madrid: Espasa-Calpe,
ceptos de causa, riesgo, asociación, sesgo, confusión, 1983:57-250.
etcétera, aunque cada vez son más sólidos, se en- 10. Hipócrates. Hippocratic writings. On airs, waters and places. Chicago:
cuentran en proceso de revisión permanente, lo que University of Chicago by Encyclopaedia Britannica, 1980:9-19.
11. Kawakita Y, Sakai I, Otzuka M. History of epidemiology. Tokio: EuroA-
hace a la epidemiología una disciplina viva y en merica Inc. Publishers, 1993:1-21.
constante movimiento. 12. Lilienfeld AM, Lilienfeld DE. Fundamentos de epidemiología. México,
De acuerdo con Kleinbaum,35 la nueva epide- D.F.: Addison-Wesley Iberoamericana, 1987:1-38.
miología tiene como propósitos: a) la descripción de las 13. Ahlbom A, Norell S. Fundamentos de Epidemiología. Madrid: Siglo XXI
condiciones de salud de la población (mediante la ca- Editores, 1987:VIII-IX.
14. Diccionario Etimológico de la Lengua Castellana. Madrid: Editorial
racterización de la ocurrencia de enfermedades, de las Gredos, 1961; vol. 6.
frecuencias relativas al interior de sus subgrupos y de 15. Stolley PD, Lasky T. Investigating disease patterns: The Science of epi-
sus tendencias generales); b) la explicación de las cau- demiology. Nueva York (NY): Scientific American Library, 1995:23-49.
sas de enfermedad poblacional (determinando los fac- 16. Hacking I. La domesticación del azar. Barcelona: Ed. Gedisa, 1995:
tores que la provocan o influyen en su desarrollo); c) 53-112.
17. Foucault M. Historia de la sexualidad. 15ª. Edición. México, D.F: Siglo
la predicción del volumen de enfermedades que ocu- XXI Editores, 1987; vol. 1 (La voluntad de saber):168-169.
rrirá, así como su distribución al interior de los sub- 18. Organización Panamericana de la Salud. El desafío de la Epidemiología.
grupos de la población, y d) la prolongación de la vida Washington, DC: 1988; Publicación Científica núm. 505:3-17.
sana mediante el control de las enfermedades en la po- 19. Hennekens CH H, Buring JE. Epidemiology in Medicine. Boston: Little
blación afectada y la prevención de nuevos casos entre Brown, 1987:73-98.
20. Jenicek M. Epidemiología. Barcelona: Masson,1996:43-78.
la que está en riesgo. Sólo habría que agregar que 21. López MS, Corcho BA, Moreno AA. Notas históricas sobre el desarro-
también es propósito de la epidemiología generar los llo de la epidemiología y sus definiciones. Rev Mex Pediatr. 1999;66(3):
métodos de abordaje con los cuales puede realizar 110-114.
adecuada y rigurosamente estas tareas.36 Estos obje- 22. MacMahon B, Pugh TF. Epidemiology: Principles and methods. Boston:
tivos –que demuestran el avance alcanzado en los dos Little Brown, 1970.
23. Doll R, Hill AB. A study of the aetiology of carcinoma of the lung. BMJ
últimos siglos– también indican que, de continuar con 1952; 2: 1271-1286.
la misma tendencia, en las próximas décadas habre- 24. Rose G. Individuos enfermos y poblaciones enfermas. En: Organiza-
mos de ver a la disciplina convertida en una ciencia de ción Panamericana de la Salud. El desafío de la Epidemiología.Washington,
vastos alcances. D.C.: OPS, 1988; (Publicación Científica núm. 505):900-909.



25. Almeida FN. A clínica e a epidemiologia. Salvador de Bahía: Apce- 31. Smith A. Comments on “Popper’s philosophy for epidemiologist”, by
Abrasco, 1992. Carol Buck. Int J Epidemiol 1975; 4(3):171-172.
26. Susser M. Choosing a future of epidemiology: From black box to 32. Jakobsen M.Against Popperized epidemiology. Int j Epidemiol 1976;5(1):
chinese boxes and eco-epidemiology. Am J Public Health 1996; 86(5): 9-11.
674-677. 33. Greenland S. Evolution of epidemiologic ideas. Annotated readings on
27. Guerra de Macedo C. Usos y perspectivas de la epidemiología. Wash- concepts and methods. 2a. edición. Boston: Epidemiology Resources, 1987.
ington, D.C.: Organización Panamericana de la Salud, 1994; Publicación 34. Frenk MJ. La salud de la población. Hacia una nueva salud pública. Mé-
Científica núm. 84-47:6-9. xico, D.F.: Fondo de Cultura Económica, 1993.
28. Beaglehole R, Bonita R, Kjellstrom. Epidemiología básica. Washington, 35. Kleinbaum DG, Kupper LL, Morgenstern H. Epidemiologic Research.
D.C.: Organización Panamericana de la Salud, 1994. Nueva York (NY): Van Nostrand Reinhold, 1982.
29. Buck C. Popper’s philosophy for epidemiologist. Int J Epidemiol 1975, 36. López-Moreno S, Corcho-Berdugo A, López-Cervantes M. La hipóte-
4(3): 159-168. sis de la comprensión de la morbilidad: un ejemplo de desarrollo teórico
30. Davies, A.M: Comments on “Popper’s philosophy for epidemiologist”, en epidemiología. Salud Publica Mex 1998;40:442-449.
by Carol Buck. Int J Epidemiol 1975; 4(3):169-170.


MODELOS DE CAUSALIDAD EN EPIDEMIOLOGÍA
El modelo de Koch- El modelo de Bradford-Hill Los postulados de Evans El modelo propuesto por
Henle Rothman

Relaciones causales para enfermedades no
1. La proporción de individuos enfermos debería ser
Enfermedades infecto- infecciosas: Define causa como todo acontecimiento,
significativamente mayor entre aquellos expuestos a la
contagiosas. Se basa en la condición o característica que juega un papel
• Fuerza de Asociación. La supuesta causa, en comparación con aquellos que no lo
influencia de un esencial en producir un efecto, como por
asociación causal es intensa cuando están.
microorganismo, que debe: ejemplo una enfermedad, y distingue entre:
el factor de riesgo está asociado a un
2. La exposición a la supuesta causa debería ser más
a) encontrarse alto riesgo relativo (RR). Los RR que
frecuente entre aquellos individuos que padecen la a) Causa componente: causa que
siempre en los pasan de un valor de 2 se considera
enfermedad que en aquellos que no la padecen. contribuye a formar un conglomerado que
casos de que expresan una fuerte asociación.
constituirá una causa suficiente.
enfermedad. 3. El número de casos nuevos de la enfermedad debería ser
• Consistencia. la asociación causa-
significativamente mayor en los individuos expuestos a la
b) poder ser efecto ha sido demostrada por b) Causa suficiente: si el factor (causa) está
supuesta causa en comparación con los no expuestos,
aislado en cultivo, diferentes estudios de investigación, presente, el efecto (enfermedad)
como se puede comprobar en los estudios prospectivos.
demostrando ser en poblaciones diferentes y bajo siempre ocurre.
una estructura circunstancias distintas. 4. De forma transitoria, la enfermedad debería mostrar tras
viva y distinta de la exposición a la supuesta causa, una distribución de los c) Causa necesaria: si el factor (causa) está
• Especificidad. una causa origina
otras que pueden períodos de incubación representada por una curva en ausente, el efecto (enfermedad) no
un efecto en particular.
encontrarse en forma de campana. puede ocurrir.
otras • Temporalidad. Obviamente una
enfermedades. 5. Tras la exposición a la supuesta causa debería aparecer El modelo de Rothman muestra las siguientes
causa debe preceder a su efecto;
un amplio abanico de respuestas por parte del hospedador, características:
c) distribuirse de • Gradiente biológico desde leves hasta graves, a lo largo de un gradiente i) Ninguna de la causas componentes es
acuerdo con las (Relación dosis- biológico lógico. superflua.
lesiones y ellas respuesta). La frecuencia
6. Previniendo o modificando la respuesta del huésped, ii) No exige especificidad, un mismo efecto
deben explicar las de la enfermedad aumenta
debe disminuir o eliminarse la presentación de la puede ser producido por distintas
manifestaciones con la dosis o el nivel de
enfermedad (por ej.: vacunando o tratando con antibióticos causas suficientes.
de la enfermedad. exposición.
a una población expuesta o enferma). iii) Una causa componente puede formar
d) ser capaz de • Plausibilidad biológica. El parte de más de una causa suficiente para
producir la 7. La reproducción experimental de la enfermedad debería el mismo efecto. Si una causa componente
contexto biológico existente debe
tener lugar con mayor frecuencia en animales u hombres forma parte de todas las causas
enfermedad en el explicar lógicamente la etiología por
animal de expuestos adecuadamente a la supuesta causa, en suficientes de un efecto se la denomina causa
la cual una causa produce un efecto
comparación con aquellos no expuestos; esta exposición necesaria.
experimentación a la salud.
al ser cultivado puede ser deliberada en voluntarios, inducida de forma iv) Una misma causa componente puede
• Coherencia. Implica el experimental en el laboratorio o demostrada mediante la formar parte de distintas causas
(algunas
generaciones). entendimiento entre los hallazgos de modificación controlada de la exposición natural. suficientes de distintos efectos.
la asociación causal con los de la v) Dos causas componentes de una causa
8. La eliminación (por ejemplo la anulación de un agente
historia natural de la enfermedad suficiente se considera que tienen una
infeccioso específico) o la modificación (por ejemplo la
• Evidencia Experimental. es un alteración de una dieta deficiente) de la supuesta causa interacción biológica, es decir ninguna actúa
criterio deseable de alta validez, pero debería producir la reducción de la frecuencia de por su cuenta. El grado de
rara vez se encuentra disponible en presentación de la enfermedad. interacción puede depender de otras causas
poblaciones humanas. componentes.
9. La prevención o la modificación de la respuesta del
• Analogía. se fundamenta en hospedador (por ejemplo, mediante inmunización) debería
relaciones de causa-efecto reducir o eliminar la enfermedad que normalmente se
establecidas, con base a las cuales si -produce tras la exposición a la causa supuesta.
un factor de riesgo produce un
10. Todas las relaciones y asociaciones deberían de ser
efecto a la salud, otro con
biológica y epidemiológicamente verosímiles.
características similares pudiera
producir el mismo impacto a la salud

Principales medidas en epidemiología ACTUALIZACIONES

Principales medidas en epidemiología
Alejandra Moreno-Altamirano, C.D., M. en C.,(1) Sergio López-Moreno, M.C.,(2)
Alexánder Corcho-Berdugo, M.C.(2)

Concepto de medición, variables y escalas grupos de estudio que cambian de una situación a otra
o de un tiempo a otro y que, por lo tanto, pueden tomar

U na vezse haseaventurado una un problemahipoté-
fico y
que ha identificado
explicación
cientí- diversos valores. Para su estudio es necesario medir-
las en el objeto investigado, y es en el marco del pro-
tica, es necesario someterla a prueba. Para contrastar blema y de las hipótesis planteadas donde adquieren
la hipótesis se requiere descomponerla en un conjunto el carácter de variables.
suficientemente pequeño de variables susceptibles de De acuerdo con la relación que guardan unas con
ser evaluadas empíricamente. Si los procedimientos otras, las variables se clasifican en independientes (o
empíricos no refutan la hipótesis planteada ésta se variables explicativas) y dependientes (o variables res-
acepta como probablemente verdadera. En pocas pa- puesta). Cuando se supone que una variable produce
labras, este es el camino que el científico sigue más un cambio en otra, se considera a la primera como inde-
frecuentemente al realizar su trabajo. Dado que en la pendiente (o causa) y a la segunda como dependiente
mayoría de los casos es necesario medir las variables (o efecto). En los estudios epidemiológicos la enfer-
durante la contrastación empírica de la hipótesis, la medad o evento es por lo general la variable depen-
medición resulta un procedimiento indispensable en diente y los factores que determinan su aparición,
la práctica científica. magnitud y distribución son las variables independien-
En epidemiología, el proceso de investigación es tes, o exposición. No obstante, el concepto de depen-
similar al utilizado en el resto de las ciencias. Cuando dencia e independencia es contextual, es decir, obedece
se investiga la salud de la población también se pro- al modelo teórico planteado. Una vez que se han iden-
ponen una o varias explicaciones hipotéticas que pos- tificado las variables el investigador debe definirlas de
teriormente son sometidas a contrastación empírica. manera operativa, especificando el método y la escala
En este proceso, los conceptos de medición y de variable con las cuales llevará a cabo su medición.
resultan fundamentales. El uso de variables permite a la epidemiología la
elaboración de modelos descriptivos, explicativos y
Concepto de variable predictivos sobre la dinámica de la salud poblacional.
En los modelos más sencillos (por ejemplo, en los mo-
La función de las variables consiste en proporcionar delos en los que se considera una sola exposición y un
información asequible para descomponer la hipóte- solo daño o evento) las variables generalmente se ex-
sis planteada en sus elementos más simples. Las va- presan en tablas simples de dos categorías mutuamente
riables pueden definirse como aquellos atributos o excluyentes (llamadas dicotómicas), representadas
características de los eventos, de las personas o de los por la ausencia y la presencia de la exposición y la

(1) Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México.
(2) Dirección de Políticas y Planeación, Centro de Investigación en Sistemas de Salud, Instituto Nacional de Salud Pública, México.

Solicitud de sobretiros: Alejandra Moreno Altamirano. Depto. de Salud Pública. Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México.
Correo electrónico: gamoreno@servidor.unam.mx

salud pública de méxico / vol.42, no.4, julio-agosto de 2000 337

ACTUALIZACIONES Moreno-Altamirano A y col.

ausencia y la presencia del evento. Al combinar ambas lo que antes se ha concebido teóricamente. La medi-
categorías se forma una tabla con dos filas y dos co- ción, sin embargo, nos permite alcanzar un alto grado
lumnas, conocida como tabla tetracórica o tabla de 2 de objetividad al usar los instrumentos, escalas y cri-
por 2. Cuando, en cambio, existen más de dos cate- terios aceptados como válidos por la mayor parte de
gorías de exposición, o varias formas de clasificar el la comunidad científica.
evento, esta relación se expresa en tablas de varias co-
lumnas y varias celdas. En este texto se analizará la Principales escalas de medición
elaboración de medidas epidemiológicas basadas en
categorías dicotómicas y el uso de tablas de 2 X 2. Las escalas se clasifican en cualitativas (nominal y or-
dinal) y cuantitativas (de intervalo y de razón). Un re-
Concepto de medición quisito indispensable en todas las escalas es que las
categorías deben ser exhaustivas y mutuamente exclu-
La medición consiste en asignar un número o una ca- yentes. En otras palabras, debe existir una categoría
lificación a alguna propiedad específica de un indivi- para cada caso que se presente y cada caso debe poder
duo, una población o un evento usando ciertas reglas. colocarse en una sola categoría.
No obstante, la medición es un proceso de abstrac-
ción. En términos estrictos no se mide al individuo Escala nominal
sino cierta característica suya, abstrayéndola de otras
propiedades. Uno no mide al niño sino que obtiene La medición de carácter nominal consiste simplemente
información sobre su estatura o su peso. Además, lo en clasificar las observaciones en categorías diferentes
que se hace es comparar el atributo medido en otros con base en la presencia o ausencia de cierta cualidad.
individuos (o en el mismo individuo en otro momen- De acuerdo con el número de categorías resultantes,
to), con el fin de evaluar sus cambios en el tiempo o las variables se clasifican en dicotómicas (dos cate-
cuando se presenta en condiciones distintas de las gorías) o politómicas (más de dos categorías). En las
originales. escalas nominales no es posible establecer un orden
Para medir es necesario seguir un proceso que de grado como mejor o peor, superior o inferior, o
consiste, en breves palabras, en el paso de una entidad más o menos. La asignación de códigos numéricos a
teórica a una escala conceptual y, posteriormente, a una las categorías se hace con el único fin de diferenciar
escala operativa. unas de otras y no tienen interpretación en lo que se
En general, los pasos que se siguen durante la me- refiere al orden o magnitud del atributo. Como ejem-
dición son los siguientes: a) se delimita la parte del plos de este tipo de medición en la investigación epi-
evento que se medirá, b) se selecciona la escala con la demiológica se pueden mencionar el sexo (masculino
que se medirá, c) se compara el atributo medido con “0”, femenino “1”), el estado civil (soltero, casado, viu-
la escala y, d) finalmente, se emite un juicio de valor do, divorciado), la exposición o no a un factor X, y el
acerca de los resultados de la comparación. Para medir lugar de nacimiento, entre otras.
el crecimiento de un menor, por ejemplo, primero se
selecciona la variable a medir (la edad, el peso, la ta- Escala ordinal
lla); luego se seleccionan las escalas de medición (me-
ses cumplidos, centímetros, gramos); inmediatamente En contraste con las escalas nominales, en este tipo de
después se comparan los atributos con las escalas se- medición las observaciones se clasifican y ordenan por
leccionadas (un mes de edad, 60 cm de talla, 4 500 gra- categorías según el grado en que los objetos o eventos
mos de peso) y, por último, se emite un juicio de valor, poseen una determinada característica. Por ejemplo,
que resume la comparación entre las magnitudes ense puede clasificar a las personas con respecto al gra-
contradas y los criterios de salud aceptados como vá- do de una enfermedad en leve, moderado o severo. Si
lidos en ese momento. Como resultado, el infante se se llega a utilizar números en este tipo de escalas su
califica como bien nutrido, desnutrido o sobrenutrido. única significación consiste en indicar la posición de
Como se puede notar, la medición es un proceso las distintas categorías de la serie y no la magnitud
instrumental sólo en apariencia, ya que la selección de la diferencia entre las categorías. Para la variable
de la parte que se medirá, de la escala de medición antes mencionada, por ejemplo, sabemos que existe
y de los criterios de salud que se usarán como ele- una diferencia de grado entre leve y severo, pero no es
mentos de juicio deben ser resultado de un proceso de posible establecer con exactitud la magnitud de la di-
decisión teórica. En otras palabras, sólo puede medirse ferencia en las enfermedades de una u otra personas.

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