Proposal ini meminta dana hibah sebesar Rp 20 juta untuk pembangunan plat dekker Masjid Ar-Rahman di Desa Sambungan. Proposal ini berisi latar belakang, tujuan, jenis kegiatan, anggaran, dan surat pernyataan tanggung jawab penggunaan dana.

1. PROPOSAL
MASJID AR-RAHMAN
DESA SAMBUNGAN,KECAMATAN TANA LIA
KABUPATEN TANA TIDUNG
Dibuat Oleh :
Pengurus Masjid AR-RAHMAN
Alamat :
Jalan Manunggal RT.02 Desa Sambungan
Kecamatan Tana Lia,Kabupaten Tana Tidung
Tahun 2021

2. PENGURUS MASJID AR-RAHMAN
DESA SAMBUNGAN
KECAMATAN TANA LIA,KABUPATEN TANA TIDUNG
Alamat : Jln. Manunggal RT.02 Desa Sambungan,Kecamatan Tana Lia - KTT
No. : 003/PROP/MA-R/XII/2021 Sambungan,13 Desember 2021
Lampiran : 1 berkas Proposal
Perihal : Permohonan Bantuan Dana
K e p a d a
YTH. BUPATI TANA TIDUNG
Cq. Kabag Kesejahteraan Sosial
Setda Kabupaten Tana Tidung
Di –
Tideng Pale
Assalammu’alaikum Wr. Wb.
Puji syukur kehadirat Allah SWT,yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya
kepada kita semua,semoga didalam melaksanakan tugas sehari-hari selalu mendapatkan
ridho-Nya. Sholawat dan salam semoga selalu terlimpahkan kepada junjungan kita Nabi
besar Muhammad SAW.
Dalam rangka meningkatkan fungsi masjid sebagai tempat ibadah dan pembinaan
umat serta agar syi’ar Islam semakin menggema khususnya di Desa Sambungan dan
umumnya diwilayah kecamatan Tana lia Kabupaten Tana Tidung. Maka kami
mengharapkan bantuan dana untuk melakukan peningkatan seperti pembangunan fasilitas
Masjid AR-RAHMAN Desa Sambungan. Sebagaimana proposal dan rincian anggaran
terlampir.
Demikian permohonan ini kami sampaikan semoga menjadi harapan sepenuhnya
dan atas segala perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Wassalammu’alaikum Wr. Wb.
Ketua
BADARUDIN
Sekretaris
AHMAD FAUJI

3. A. DASAR PEMIKIRAN
Dalam rangka meningkatkan Kualitas dan Kuantitas Ibadah kepada Tuhan Yang Maha
Esa, maka Pengurus Masjid AR-RAHMAN desa Sambungan ,kecamatan Tana Lia
berusaha untuk memberikan kenyamanan dalam beribadah sehingga menganggap perlu
perbaikan terhadapap sarana ibadah tersebut.
Salah satu upaya yang dilakukan oleh Masjid AR-RAHMAN adalah melengkapi dan
meningkatkan fasilitas masjid,peralatan maupun perlengkapan masjid serta merenovasi
bagian-bagian masjid yang telah mengalami kerusakan.
Masjid AR-RAHMAN yang terletak di tepi jalan Desa Sambungan Kecamatan Tana Lia
Kabupaten Tana Tidung, yang sangat strategis bagi ummat islam yang bertempat tinggal di
wilayah sekitar.
B. MAKSUD DAN TUJUAN
Adapun maksud dan tujuan adalah mengajak umat islam baik yang ada di lingkungan
Masjid AR-RAHMAN dan sekitarnya, ataupun seluruh umat islam yang peduli untuk
kemajuan syiar islam, sehingga dapat menciptakan :
a. Masjid sebagai sarana ibadah yang asri dan nyaman
b. Menciptakan sarana pendidikan yang diwujudkan dalam Madrasah Diniyah (Madin)
c. Pengalaman beragama yang hakiki
d. Membangun sarana dan prasarana aktivitas religius kemasyarakatan
D. JENIS KEGIATAN
Adapun Jenis Kegiatannya adalah pembangunan Plat Dekker Masjid AR-RAHMAN
E. ANGGARAN BIAYA
Anggaran biaya terlampir
F. KEPENGURUSAN
Ketua : BADARUDIN
Sekretaris : AHMAD FAUJI
Bendahara : ISHAK
( Susunan kepengurusan sebagimana SK terlampir )

4. G. PENUTUP
Demikian proposal ini disampaikan dengan harapan terwujudnya masjid AR-RAHMAN
menjadi sarana untuk meningkatkan iman dan taqwa kepada Allah SWT,khususnya
masyarakat desa Sambungan dan partisipasi dari semua pihak sangat diharapkan.
Akhirnya semoga amal ibadah kita dapat diterima oleh Allah SWT.
Ketua
BADARUDIN
Sekretaris
AHMAD FAUJI

5. PENGURUS MASJID AR-RAHMAN
DESA SAMBUNGAN
KECAMATAN TANA LIA,KABUPATEN TANA TIDUNG
Alamat : Jln. Manunggal RT.02 Desa Sambungan,Kecamatan Tana Lia - KTT
Sambungan,15 September 2022
Nomor : 004/MA/DSMB/IX/2022
Lampiran : 1 ( berkas )
Perihal : Permohonan Realisasi pencairan
Bantuan Dana Hibah
K e p a d a
YTH. BUPATI TANA TIDUNG
Cq. Kuasa Pengguna Anggaran dana
Bantuan Sosial dan Hibah pemerintah
Kabupaten Tana Tidung
Di –
Tideng pale
Berdasarkan surat Sekretariat Daerah Kabupaten Tana Tidung Nomor 400/072/BPKR-
KTT/IV/2022 perihal Pemberian Bantuan Hibah Secara Simbolis Tahun 2022 agar bantuan
dana Masjid AR-RAHMAN Desa Sambungan sebesar Rp. 20.000.000,- ( Dua puluh juta
rupiah ) dapat dicairkan dengan persyaratan terlampir.
Ketua
BADARUDIN
Sekretaris
AHMAD FAUJI

6. PENGURUS MASJID AR-RAHMAN
DESA SAMBUNGAN
KECAMATAN TANA LIA,KABUPATEN TANA TIDUNG
Alamat : Jln. Manunggal RT.02 Desa Sambungan,Kecamatan Tana Lia - KTT
FAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : BADARUDIN
Tempat/Tanggal Lahir : Tanah Merah,05-07-1968
Jabatan : Ketua Pengurus Masjid AR-RAHMAN
No. KTP. : 6410030507680001
Alamat : RT.02 Desa Sambungan
Nama : AHMAD FAUJI
Tempat/Tanggal Lahir : Sambungan,21-03-1995
Jabatan : Sekretaris Pengurus AR-RAHMAN
No. KTP. : 6404132103950002
Alamat : RT.01 Desa Sambungan
Dalam rangka mempergunakan dan mepertanggungjawabkan penerimaan hibah atau
bantuan social dari Pemerintah Kabupaten Tana Tidung,dengan ini menyatakan bahwa
kami :
1. Sanggup dan bersedia mempertanggung jawabkan penggunaan dana bantuan
hibah/bansos yang diberikan oleh Pemerintah kabupaten Tana Tidung Tahun Anggaran
2022 berdasarkan Surat Keputusan Bupati Tana Tidung Nomor
:……………………..….2022 sebesar Rp. 20.000.000,- ( Dua puluh juta rupiah ) sesuai
proposal yang diajukan.
2. Tidak akan melakukan praktek Korupsi,Kolusi dan Nepotisme ( KKN )
3. Dalam mempergunakan dana hibah atau bantuan social ini,kami berjanji akan
melaksanakan secara bersih,secara optimal,untuk memberikan hasil kerja terbaik dari
penggunaan dana hibah ini sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah ( NPHD )
yang telah disepakati bersama atau Rencana Anggaran Biaya ( RAB ) yang telah
disesuaikan.
4. Tidak akan menggunakan bantuan hibah/bansos untuk membiayai pembelian lahan,gaji
bulanan pengurus dan peralatan yang tidak digunakan langsung dalam kegiatan kecuali
yang diatur dalam perundang-undangan.
Demikian Fakta Integritas ini kami buat dengan sadar,jujur tanpa paksaan dari pihak
manapun,serta bersedia dikenakan sanksi moral,administrasi serta dituntut dan menerima
sanksi hukum sesuai ketentuan/perundang-undangan yang berlaku serta bersedia
mengembalikan dana bantuan hibah/bansos yang telah diterima apabila tidak memenuhi
ketentuan yang ditetapkan oleh Pemerintah Kabupaten Tana Tidung.
Sambungan,15 September 2022
Ketua
BADARUDIN
Sekretaris
AHMAD FAUJI

7. PENGURUS MASJID AR-RAHMAN
DESA SAMBUNGAN
KECAMATAN TANA LIA,KABUPATEN TANA TIDUNG
Alamat : Jln. Manunggal RT.02 Desa Sambungan,Kecamatan Tana Lia - KTT
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : BADARUDIN
Tempat/Tanggal Lahir : Tanah Merah,05-07-1968
Jabatan : Ketua Pengurus Masjid AR-RAHMAN
No. KTP. : 6410030507680001
Alamat : RT.02 Desa Sambungan
Nama : AHMAD FAUJI
Tempat/Tanggal Lahir : Sambungan,21-03-1995
Jabatan : Sekretaris Pengurus AR-RAHMAN
No. KTP. : 6404132103950002
Alamat : RT.01 Desa Sambungan
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transfaransi
dan akuntabilitas penggunaan belanja dana hibah :
1. Bersedia mempertanggung jawabkan penggunaan dana hibah sesuai dengan dana
bantuan yang diberikan oleh Pemerintah Kabupaten Tana Tidung Tahun Anggaran 2022
sebesar Rp. 20.000.000,- ( Dua puluh juta rupiah )
2. Bersedia melaporkan pertanggung jawaban dana hibah kepada Pemerintah Kabupaten
Tana Tidung sebagai PPKD tembusan Kabag Kesejahteraan Rakyat Setda kabupaten
Tana Tidung,Kapala SKPD yang terkait dilingkungan Kabupaten Tana Tidung dan
Inspektur Kabupaten Tana Tidung pada Tanggal 10 Januari tahun berikutnya.
3. Isi dan penjelasan didalam proposal dan dokumen lainnya termasuk nomor rekening
Bank sepenuhnya menjadi tanggung jawab pengaju/penerima bantuan.
4. Apabila dikemudian hari terjadi kekeliruan diluar dari pernyataan tersebut diatas akan
menjadi tanggung jawab sepenuhnya bagi sipenerima bantuan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar,jujur dan tanpa paksaan dari pihak
manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan/peraturan
perundang-undangan yang berlaku serta bersedia mengembalikan dana hibah yang telah
diterima apabila tidak memenuhi /tidak sesuai dengan ketentuan yang ditetapka pemerintah
Kabupaten Tana Tidung.
Sambungan,13 Desember 2021
Ketua
BADARUDIN
Sekretaris
AHMAD FAUJI

8. PERMOHONAN REALISASI
BANTUAN HIBAH
”MASJID AR-RAHMAN”
Dibuat Oleh :
Pengurus Masjid AR-RAHMAN
Alamat :
Jalan Manunggal RT.01 Desa Sambungan
Kecamatan Tana Lia,Kabupaten Tana Tidung
Tahun 2022