1. ESTRATEGIAS DE TRANSFUSIÓN EN HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA AGUDA
ANTECEDENTES
El umbral de hemoglobina para la transfusión de glóbulos rojos en pacientes con hemorragia gastrointestinal aguda es
controvertido. Se comparó la eficacia y seguridad de una estrategia de transfusión restrictiva con los de una estrategia de
transfusión liberal.
MÉTODOS
Se incluyó a 921 pacientes con hemorragia digestiva alta aguda severa y aleatoriamente asignados 461 de ellos con una
estrategia restrictiva (transfusión cuando el nivel de hemoglobina cayó por debajo de 7 g por decilitro) y 460 a una
estrategia liberal (transfusión cuando la hemoglobina cayó por debajo de 9 g por decilitro). La aleatorización se estratificó
de acuerdo a la presencia o ausencia de la cirrosis hepática.
RESULTADOS
Un total de 225 pacientes asignados a la estrategia restrictiva (51%), en comparación con 61 asignados a la estrategia liberal
(14%), no recibieron transfusiones (p <0,001). La probabilidad de supervivencia a las 6 semanas fue mayor en el grupo de
estrategia restrictiva que en el grupo de estrategia liberal (95% vs 91%; razón de riesgo de muerte con la estrategia
restrictiva, 0.55, intervalo de confianza del 95% [IC]: 0,33 a 0,92, p = 0,02). Hemorragia mayor ocurrió en el 10% de los
pacientes en el grupo de estrategia restrictiva en comparación con el 16% de los pacientes en el grupo de estrategia liberal
(P = 0,01) y los eventos adversos ocurrieron en el 40%, en comparación con el 48% ( P = 0,02). La probabilidad de
supervivencia fue ligeramente mayor con la estrategia restrictiva que la estrategia liberal en el subgrupo de pacientes que
habían sangrado asociados con una úlcera péptica (razón de riesgo 0,70, IC del 95%: 0,26 a 1,25) y fue significativamente
mayor en el subgrupo de los pacientes con cirrosis y clase A de Child-Pugh A o B la enfermedad (razón de riesgo 0,30, IC
95%, 0,11 a 0,85), pero no en aquellos con cirrosis y enfermedad de Child-Pugh clase C (razón de riesgo, 1,04, IC del 95% ,
0,45-2,37). Dentro de los primeros 5 días, el gradiente de presión portal aumentó significativamente en los pacientes
asignados a la estrategia liberal (P = 0,03) pero no en los asignados a la estrategia restrictiva.
CONCLUSIONES
En comparación con una estrategia de transfusión liberal, una estrategia restrictiva mejorado significativamente los
resultados en pacientes con hemorragia digestiva alta aguda.
HVDA es una condición de emergencia común asociado a una alta morbilidad y mortalidad. Es una indicación frecuente
para la transfusión de glóbulos rojos, porque la pérdida aguda de sangre puede disminuir la perfusión tisular y la entrega
de oxígeno a los tejidos. La transfusión puede salvar la vida en pacientes con hemorragia masiva exsanguinante. Sin
embargo, en la mayoría de los casos la hemorragia no es tan grave, y en tales circunstancias, la estrategia más segura y más
eficaz transfusión es controvertido.
Estrategias de transfusión restringidas pueden ser apropiadas en algunas situaciones. Los ensayos controlados han
demostrado que para los pacientes críticamente enfermos, una estrategia de transfusión restrictiva es al menos tan eficaz
como una estrategia liberal, al tiempo que reduce sustancialmente el uso de suministros de sangre. Sin embargo, estos
estudios excluyeron a los pacientes con sangrado gastrointestinal. Los estudios observacionales y ensayos controlados
pequeños han sugerido que la transfusión puede ser perjudicial en pacientes con anemia hipovolémico, incluso en aquellos
con hemorragia gastrointestinal. Por otra parte, los estudios en animales sugieren que la transfusión puede ser
particularmente perjudicial en pacientes con sangrado de fuentes hipertensión portal, ya la restitución del volumen
sanguíneo después de la hemorragia puede conducir a un aumento de rebote de la presión portal, que se asocia con un
riesgo de resangrado.
Se realizó un ensayo aleatorio y controlado en el que se evaluó si una restricción umbral de transfusión de glóbulos rojos en
pacientes con hemorragia digestiva aguda fue más segura y más efectiva que una estrategia de transfusión liberal que se
basa en el umbral recomendado en las directrices a el momento en el estudio fue diseñado.
MÉTODOS
SUPERVISIÓN DE ESTUDIO

2. De junio de 2003 hasta diciembre de 2009, que incluyó a pacientes consecutivos con hemorragia digestiva que ingresaron al
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona. Escrito el consentimiento informado se obtuvo de todos los pacientes o
sus familiares, y el estudio fue aprobado por el comité de ética institucional en el hospital. El protocolo, incluyendo el plan
de análisis estadístico, se encuentra disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org. No apoyo comercial
estuvo involucrado en el estudio. Todos los autores responder por la integridad y la exactitud del análisis y de la fidelidad
del estudio para el protocolo. Nadie que no es un autor contribuyó al manuscrito.
SELECCIÓN DE PACIENTES
Los pacientes mayores de 18 años de edad con hematemesis (o con sangre aspirado nasogástrico), melena, o ambos, según
confirmó el personal del hospital, se consideraron para su inclusión. Los pacientes fueron excluidos si se negaban a
someterse a una transfusión de sangre. Otros criterios de exclusión fueron: sangrado exsanguinante masiva; un síndrome
coronario agudo, la vasculopatía periférica sintomática, accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio, o una
transfusión en los últimos 90 días, una historia reciente de trauma o cirugía, hemorragia digestiva baja, una decisión previa
por parte del médico que el paciente debe evitar el tratamiento médico específico, y una puntuación de Rockall clínico de 0
con un nivel de hemoglobina superior a 12 g por decilitro. La puntuación de Rockall es un sistema para evaluar el riesgo de
un sangrado o muerte entre los pacientes con hemorragia digestiva, las puntuaciones van de 0 a 11, con una puntuación de
2 o menos indica un riesgo bajo y decenas de 3 a 11 que indica cada vez un mayor riesgo.
Diseño del estudio
Inmediatamente después de la admisión, los pacientes fueron asignados aleatoriamente a una estrategia transfusional
restrictiva o una estrategia de transfusión liberal. La aleatorización se realizó con el uso de ordenadores números aleatorios
generados, con las asignaciones de grupo colocados en numerados de forma consecutiva, sobres sellados, opacos. La
aleatorización se estratificó de acuerdo a la presencia o ausencia de cirrosis hepática y se llevó a cabo en bloques de cuatro.
La cirrosis se diagnostica de acuerdo a los hallazgos clínicos, bioquímicos y ecográficos.
En el grupo de estrategia restrictiva, el umbral de hemoglobina para la transfusión fue de 7 g por decilitro, con un intervalo
objetivo para el nivel de hemoglobina después de la transfusión, de 7 a 9 g por decilitro. En el grupo de estrategia liberal, el
umbral de hemoglobina para la transfusión fue de 9 g por decilitro, con un intervalo objetivo para el nivel de hemoglobina
después de la transfusión, de 9 a 11 g por decilitro. En ambos grupos, 1 unidad de glóbulos rojos fue transfundida
inicialmente, se evaluó el nivel de hemoglobina después de la transfusión, y una unidad adicional fue transfundida si el nivel
de hemoglobina está por debajo del valor umbral. El protocolo de transfusión fue aplicada hasta el alta del paciente del
hospital o la muerte. El protocolo permitió una transfusión debe administrarse ningún síntoma tiempo o signos
relacionados con la anemia desarrollado, hemorragia masiva se produjo durante el seguimiento, o se requiere una
intervención quirúrgica. Sólo las unidades de leucocitos reducción de pre acopio de glóbulos rojos empaquetados se utilizan
para transfusiones. El volumen de una unidad varió desde 250 hasta 320 ml, con un hematocrito de aproximadamente 60%.
Se midieron los niveles de hemoglobina después de la admisión y de nuevo cada 8 horas durante los primeros 2 días y cada
día a partir de entonces. También se evaluaron los niveles de hemoglobina cuando se sospechó hemorragia mayor.
TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO
Todos los pacientes fueron sometidos a gastroscopia de emergencia dentro de las primeras 6 horas. Cuando el examen
endoscópico reveló una lesión no variceal con hemorragia activa arterial, un vaso visible no sangrante, o un coágulo
adherido, los pacientes se sometieron a la terapia endoscópica con inyección de electrocoagulación o aplicación de
adrenalina más multipolar de clips endoscópicos. Los pacientes con úlcera péptica recibieron una infusión intravenosa
continua de omeprazol (80 mg por período de 10 horas después de un bolo inicial de 80 mg) durante las primeras 72 horas,
seguido de la administración oral de omeprazol.
Cuando se sospecha de hipertensión portal, una infusión intravenosa continua de la somatostatina (250 g por hora) y la
terapia de antibiótico profiláctico con norfloxacina o ceftriaxona se administró en el momento de la admisión y se continuó
durante 5 días. Las várices esofágicas sangrantes también fueron tratados con ligadura con bandas o con escleroterapia y
várices gástricas con inyección de cianoacrilato. En pacientes con hemorragia varicosa, se midió la presión portal dentro de
las primeras 48 horas y de nuevo 2 a 3 días después de evaluar el efecto de la estrategia de transfusión en la hipertensión

3. portal. Portal de presión se estimó con el uso del gradiente de presión venosa hepática (GPVH), tal como se describe en
otro lugar.
MEDIDAS Y DEFINICIONES DE RESULTADOS
La medida de resultado primario fue la tasa de muerte por cualquier causa dentro de los primeros 45 días. Los resultados
secundarios incluyeron la tasa de hemorragia mayor y la tasa de complicaciones hospitalarias.
Hemorragia mayor se definió como hematemesis o melena fresco asociado con la inestabilidad hemodinámica (presión
arterial sistólica <100 mm Hg, frecuencia cardiaca> 100 latidos por minuto, o ambos) o una caída en el nivel de
hemoglobina de 2 g por decilitro o más dentro de un período de 6 horas. Sangrado mayor fue considerado para indicar el
fracaso terapéutico, y si la hemorragia no variceal involucrado lesiones, el paciente fue sometido a repetir la terapia
endoscópica o cirugía de emergencia, mientras que en el caso de las nuevas hemorragias por várices, derivación
portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) se consideró.
Las complicaciones se definieron como eventos adversos que motivaron la terapia activa o una hospitalización prolongada.
Los efectos secundarios se consideran graves si la salud o la seguridad del paciente estaban en peligro.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Hemos calculado que con 430 pacientes en cada grupo, el estudio tendría el poder para detectar una diferencia entre los
grupos en la mortalidad de al menos 5 puntos porcentuales, asumiendo 10% de mortalidad en el grupo de estrategia liberal
(sobre la base de los resultados del anterior ensayos con estándar CARE1, 3,18), con el uso de una prueba de dos colas y
con valores de alfa y beta de 0,05 y 0,2, respectivamente. El análisis estadístico se realizó de acuerdo a la intención de tratar
principio. Las pruebas estándar se utilizaron para la comparación de proporciones y medias. Las variables continuas se
expresan como media y desviación estándar. Probabilidades actuariales se calcularon con el uso del método de Kaplan-
Meier y se compararon con el uso de la prueba de rango logarítmico. Un modelo de regresión de riesgos proporcionales de
Cox se utilizó para comparar los dos grupos de transfusión de estrategia con respecto a los puntos finales primarios y
secundarios, con el ajuste de los factores de riesgo de referencia (véase el anexo complementario, disponible en NEJM.org).
Se calcularon los cocientes de riesgo con intervalos de confianza del 95%. Los datos fueron censurados en el momento de
producirse un evento de punto final, en la última visita del paciente, o al final de los 45 días del período de seguimiento, lo
que ocurriera primero. Se realizaron análisis de subgrupos especificados con anterioridad, para evaluar la eficacia de las
estrategias de transfusión de acuerdo con el origen del sangrado (lesiones relacionadas con la hipertensión portal o úlcera
péptica). Todos los valores de p son dos de cola. Cálculos se realizaron con el uso del paquete estadístico SPSS, versión 15.0
(SPSS).
RESULTADOS
Durante el período de estudio, 2.372 pacientes fueron ingresados en el hospital por sangrado gastrointestinal y 1610 fueron
seleccionados. De éstos, 41 se negó a participar y 648 fueron excluidos, entre los motivos de la exclusión se exsanguinante
hemorragia que requiere transfusión (en 39 pacientes) y un bajo riesgo de resangrado (329 pacientes) (fig. 1). Un total de
921 pacientes fueron sometidos a la asignación al azar y 32 se retiraron o fueron retirados por los investigadores después
de la aleatorización (ver fig. 1 para más detalles), dejando a 444 pacientes en el grupo de estrategia restrictiva y 445 en el
grupo liberal-estrategia para la intención de tratar el análisis. Las características basales fueron similares en los dos grupos
(Tabla 1). Un total de 277 pacientes (31%) tenía cirrosis y las características basales de los pacientes en este subgrupo
fueron similares en los dos grupos de la transfusión de estrategia (Tabla 1). El sangrado fue debido a la úlcera péptica en
437 pacientes (49%) y para varices esofágicas en 190 (21%) (Tabla 1).
Los niveles de hemoglobina y la transfusión
La concentración de hemoglobina en la admisión fue similar en los dos grupos (Tabla 2). La concentración más baja de
hemoglobina dentro de las primeras 24 horas fue significativamente menor en el grupo de estrategia restrictiva que en el
grupo de estrategia liberal, como era la concentración de hemoglobina al día hasta el alta (P <0,001). El porcentaje de
pacientes en los que el nivel de hemoglobina más bajo fue de menos de 7 g por decilitro fue mayor en el grupo de
estrategia restrictiva que en el grupo de estrategia liberal. La concentración de hemoglobina a los 45 días fue similar en los
dos grupos.
Un total de 225 pacientes (51%) en el grupo de estrategia restrictiva, en comparación con 61 pacientes (14%) en el grupo de
estrategia liberal, no recibió ninguna transfusión (p <0,001). La media (± DE) de unidades transfundidas fue

4. significativamente menor en el grupo de estrategia restrictiva que en el grupo de estrategia liberal (1.5 ± 2.3 vs 3.7 ± 3.8, P
<0,001), y una violación del protocolo de transfusión ocurrió más con frecuencia en el grupo de estrategia restrictiva (en 39
pacientes [9%] frente a 15 pacientes [3%], P <0,001) (Tabla 2). El porcentaje de pacientes que recibieron una transfusión de
plasma fresco congelado, el porcentaje de pacientes que recibieron una transfusión de plaquetas, y la cantidad total de
líquido administrado fueron similares en los dos grupos.
MORTALIDAD
La mortalidad a los 45 días fue significativamente menor en el grupo de estrategia restrictiva que en el grupo de estrategia
liberal: 5% (23 pacientes) en comparación con el 9% (41 pacientes) (p = 0,02) (fig. 2). El riesgo de muerte fue prácticamente
sin cambios después del ajuste para los factores de riesgo de referencia para la muerte (cociente de riesgo con la estrategia
restrictiva, 0.55, intervalo de confianza del 95% [IC], 0,33 a 0,92) (Tabla S4 en el anexo complementario). Entre todos los
pacientes con cirrosis, el riesgo de muerte fue ligeramente inferior en el grupo de estrategia restrictiva que en el grupo de
estrategia liberal (Fig. 2). En el subgrupo de pacientes con cirrosis y clase A de Child-Pugh A o B la enfermedad, el riesgo de
muerte fue significativamente menor entre los pacientes del grupo de estrategia restrictiva que entre los del grupo de
estrategia liberal, mientras que en el subgrupo de pacientes con cirrosis y la enfermedad de Child-Pugh clase C, el riesgo fue
similar en los dos grupos. Entre los pacientes con hemorragia por úlcera péptica, el riesgo de muerte fue ligeramente
inferior a la estrategia restrictiva que la estrategia liberal.
La muerte se debió a una hemorragia controlada sin éxito en 3 pacientes (0,7%) en el grupo de estrategia restrictiva y en 14
pacientes (3,1%) en el grupo de estrategia liberal (P = 0,01). La muerte fue causada por complicaciones del tratamiento en 3
pacientes (2 en el grupo de estrategia liberal y 1 en el grupo de estrategia restrictiva). En los restantes 44 pacientes (19 en
el grupo de estrategia restrictiva y 25 en el grupo de estrategia liberal), la hemorragia fue controlada y la muerte se debió a
enfermedades asociadas.
Nuevas hemorragias
La tasa de hemorragia mayor fue significativamente menor en el grupo de estrategia restrictiva que en el grupo de
estrategia liberal: 10% (45 pacientes), en comparación con 16% (71 pacientes) (p = 0,01) (Tabla 3). El riesgo de sangrado
mayor fue significativamente menor con la estrategia restrictiva después de ajustar por factores de riesgo de referencia
para nuevas hemorragias (razón de riesgo 0,68, IC 95%, 0,47 a 0,98) (Tabla S4 en el anexo complementario). Además, la
duración de la estancia hospitalaria fue más corta en el grupo de estrategia restrictiva que en el grupo de estrategia liberal.
En el subgrupo de pacientes con cirrosis, el riesgo de sangrado mayor fue menor con la estrategia transfusional restrictiva
que la estrategia de transfusión liberal entre los pacientes con Child-Pugh clase A o B y la enfermedad fue similar en los dos
grupos en los pacientes con Child-Pugh enfermedad de clase C (Tabla 3). Entre los pacientes con hemorragia por varices
esofágicas, la tasa de hemorragia mayor fue inferior en el grupo de estrategia restrictiva que en el grupo de estrategia
liberal (11% vs 22%, P = 0,05). Tratamiento de rescate con taponamiento con balón o con derivación portosistémica
intrahepática transyugular se requirió con menor frecuencia en el grupo de estrategia restrictiva que en el grupo de
estrategia liberal.
Un estudio hemodinámica hepática línea de base se llevó a cabo en 86 pacientes en el grupo restrictivo-estrategia y en 89
en el grupo de estrategia liberal, y se repitió de 2 a 3 días más tarde en 74 y 77 pacientes, respectivamente, para evaluar los
cambios. Los pacientes en el grupo de estrategia liberal tuvieron un incremento significativo en el gradiente de presión
venosa hepática media entre el primer estudio ic hemodynam y el segundo (de 20,5 ± 3,1 mm Hg a 21,4 ± 4,3 mm Hg, P =
0,03). No hubo ningún cambio significativo en el gradiente de presión venosa hepática media en el grupo de estrategia
restrictiva durante ese intervalo.
Entre los pacientes con hemorragia por úlcera péptica, hubo una tendencia hacia un menor riesgo de sangrado mayor en el
grupo de estrategia restrictiva (Tabla 3). La cirugía de emergencia para controlar la hemorragia mayor se requiere menos
frecuencia en el grupo de estrategia restrictiva que en el grupo de estrategia liberal (2% vs 6%, P = 0,04).
EVENTOS ADVERSOS

5. La tasa global de complicaciones fue significativamente menor en el grupo de estrategia restrictiva que en el grupo de
estrategia liberal (40% [179 pacientes] versus 48% [214 pacientes], P = 0,02), al igual que la tasa de eventos adversos graves
(Tabla S5 en el anexo complementario). Reacciones transfusionales y eventos cardiacos, edema pulmonar, principalmente,
se produjeron con más frecuencia en el grupo de estrategia liberal (Tabla 3). Las tasas de otros efectos adversos, tales como
la insuficiencia renal aguda o infecciones bacterianas, no difieren significativamente entre los grupos (Cuadro S5 en el anexo
complementario).
Figura 1. Screening, aleatorización y seguimiento.
Durante el período de estudio, 1.610 pacientes con hemorragia digestiva fueron tamizados, y se excluyeron 648 pacientes.
Las razones para la exclusión incluyeronsangrado exsanguinante masiva que requiere transfusión antes de la
aleatorización(39 pacientes) y un bajo riesgo de resangrado (329 pacientes). Un bajo riesgo de resangrado se definió como
una puntuación de Rockall clínico de 0 y la hemoglobinaniveles superiores a 12 g por decilitro. (La puntuación de Rockall
es un sistema de evaluaciónel riesgo de que el sangrado o la muerte entre los pacientes con trastornos
gastrointestinalessangrado; puntuaciones van de 0 a 11, con las puntuaciones más altas indicanmayor riesgo.) Los
pacientes también fueron excluidos si se negaban transfusión de sangre(14 pacientes), otros criterios de exclusión fueron
un síndrome coronario agudo(58), vasculopatía periférica sintomática (12), accidente cerebrovascular o accidente
isquémico transitorioataque (7), o la transfusión (10) dentro de los 90 días previos; gastrointestinal inferior
sangrado (51); embarazo (3); una historia reciente de traumatismo o cirugía(41), una decisión por el médico tratante que
el paciente debe evitartratamiento médico (9), o la inclusión en este estudio dentro de los 90 días previos
o la inclusión de más de dos veces (75). Un total de 921 pacientes fueron sometidos a la asignación al azar,de los cuales 32
fueron retiradas: 23 resultaron ser inelegible, 5 teníanprincipales violaciónesal protocolo y 4 decidieron retirarse del
estudio.
DISCUSION
Hemos encontrado que entre los pacientes con hemorragia gastrointestinal superior aguda grave, los resultados mejoraron
significativamente con una estrategia de transfusión restrictiva, en la que el umbral de hemoglobina fue de 7 g por decilitro,
en comparación con una estrategia de transfusión liberal, en el que el umbral de hemoglobina fue de 9 g por decilitro. El

6. hallazgo más relevante fue la mejora en las tasas de supervivencia observadas con la estrategia transfusional restrictiva.
Esta ventaja era probablemente relacionada con un mejor control de los factores que contribuyen a la muerte, tales como
el sangrado, la necesidad de terapia de rescate, y los eventos adversos graves. Todos estos factores se redujeron
significativamente con la estrategia restrictiva.
Nuestros resultados son consistentes con los de estudio previo observacionales y ensayos aleatorizados llevados a cabo en
otros contextos, que han demostrado que una estrategia de transfusión restrictiva no aumentó e incluso disminuyó la
mortalidad observada con una estrategia de transfusión liberal.

7. Directrices internacionales actuales recomiendan disminuir el nivel de umbral de hemoglobina para transfusión en
pacientes con hemorragia gastrointestinal, de 10 g por decilitro a 7 g por decilitro. Una reducción en el número de
transfusiones realizadas puede haber contado para la reducción de la mortalidad por hemorragia gastrointestinal que se ha
observado en los últimos años. Sin embargo, las directrices actuales se basan en los resultados de los ensayos de
transfusión provoca que incluyeron a pacientes críticamente enfermos con anemia normovolémicos pruebas de las que se
excluyeron a los pacientes con hemorragia aguda.
Las necesidades de transfusión pueden ser diferentes para los pacientes con hemorragia aguda debido a factores tales
como la inestabilidad hemodinámica o rápido inicio de la anemia a niveles extremadamente bajos de hemoglobina.
El presente estudio se dirigió a los efectos de la transfusión en este contexto. Anteriores estudios observacionales y ensayos
controlados pequeños han apoyado el uso de una estrategia restrictiva de transfusión en pacientes con hemorragia
digestiva.
Nuestros resultados, que son coherentes con los resultados de esos estudios, mostraron que una estrategia restrictiva
redujo significativamente las tasas de factores relacionados con el fallo terapéutico tal como sangrado más allá y la
necesidad de terapia de rescate, así como la reducción de la duración de la estancia en el hospital . Estos efectos
perjudiciales de la transfusión pueden estar relacionados con un deterioro de la hemostasia. Transfusión puede
contrarrestar la respuesta vasoconstrictora esplácnica causado por hipovolemia, la inducción de un aumento del flujo
sanguíneo esplácnico y la presión que puede afectar a la formación de coágulos. Transfusión también puede inducir
alteraciones en las propiedades de coagulación.

8. Las preocupaciones sobre la transfusión se han planteado principalmente con respecto a los pacientes que tienen cirrosis
con hipertensión portal. Los estudios experimentales han demostrado que la restitución de volumen de sangre puede
inducir aumentos de rebote en la presión portal que pueden precipitar hemorragia hipertensiva relacionada con portal. Los
estudios clínicos también han demostrado que la transfusión aumenta la presión portal durante la hemorragia aguda de las
várices, un aumento que se pueden prevenir con somatostatina. De acuerdo con estas observaciones, se encontró que se
observó el efecto beneficioso de una estrategia transfusional restrictiva con respecto a la hemorragia mayor,
principalmente en pacientes con hipertensión portal. También hemos observado que a pesar del tratamiento con
somatostatina, los pacientes en el grupo de estrategia liberal tenían un aumento significativo de la presión portal durante la
hemorragia aguda de las várices que no se observó en los pacientes en el grupo de estrategia restrictiva. Esto puede haber
sido la causa de la mayor tasa de hemorragia mayor con la estrategia liberal.
Se
encontró una reducción en la tasa de complicaciones con la estrategia transfusional restrictiva. Este hallazgo es consistente
con los resultados de un estudio anterior que involucraba adultos gravemente enfermos. Sin embargo, resultados
contradictorios se han mostrado en otros entornos. Varios factores, como enfermedades concomitantes o la edad,

9. puedendar cuenta de esta discrepancia. Las complicaciones cardíacas, edema pulmonar, en particular fueron más
frecuentes con la estrategia de transfusión liberal, tanto en el estudio como en el ensayo que incluyó adultos gravemente
enfermos. El nivel más alto de complicaciones cardiacas puede indicar un mayor riesgo de sobrecarga circulatoria asociada
con una estrategia de transfusión liberal. Otros efectos de la transfusión, como la relacionada con la transfusión
inmunomodulación, pueden aumentar el riesgo de complicaciones o muerte. Es improbable que se hayan producido en el
estudio actual, dada la similar incidencia de las infecciones bacterianas en los dos grupos, y el uso universal de las células
rojas de leucocitos reducidos prealmacenamiento. Los resultados adversos también se han asociado con largo tiempo de
almacenamiento de la sangre transfundida. En nuestro estudio, el tiempo de almacenamiento fue similar en los dos grupos.
Sin embargo, la duración media de almacenamiento fue de 15 días, y las lesiones de almacenamiento a ser evidente
después de aproximadamente 14 días. Por lo tanto, el hecho de que había más transfusiones de sangre con estos largos
tiempos de almacenamiento en el grupo de estrategia liberal puede haber contribuido a la peor evolución. Se necesita más
investigación para determinar si el uso de nueva sangre puede influir en los resultados con respecto a la estrategia de
transfusión. Se encontró que una estrategia de transfusión restrictiva redujo significativamente el número de unidades
transfundidas y el porcentaje de pacientes que no recibieron transfusiones - hallazgos que también se observaron en los
ensayos anteriores.

10. El objetivo de las transfusiones de glóbulos rojos es mejorar el suministro de oxígeno a los tejidos. La estrategia más segura
y efectiva transfusión depende no sólo del nivel de activación de la hemoglobina sino también de factores tales como
condiciones coexistentes, la edad y hemodinámica status.1, 3 Por lo tanto, nos permite las transfusiones que se realizan a
discreción del médico tratante cuando los síntomas relacionados a la anemia desarrollado, cuando se produjo una
hemorragia masiva, o cuando se requiere una intervención quirúrgica. Las transfusiones que no se ajustan a los niveles de
hemoglobina y violaciones del protocolo de transfusión fueron más frecuentes en el grupo de estrategia restrictiva que en
el grupo de estrategia liberal. Sin embargo, estas dos desviaciones del protocolo tuvieron lugar en menos de 10% de los
casos.
Nuestro estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, los resultados no pueden generalizarse a todos los pacientes con
hemorragia digestiva aguda. Los pacientes con un bajo riesgo de resangrado no se incluyeron en este estudio. Sin embargo,
estos pacientes son menos propensos a requerir una transfusión. Los pacientes con hemorragia masiva exsanguinante
también fueron excluidos de este estudio ya que la transfusión de glóbulos rojos puede salvarles la vida. Sin embargo, sólo
una minoría de los pacientes elegibles fueexcluida por este motivo. En segundo lugar, porque se compararon dos
estrategias de transfusión, el estudio no era ciego, y esto puede haber introducido un sesgo. Es poco probable que se
introdujera sesgo, sin embargo, debido a la definición objetiva del resultado primario y el uso de un diseño al azar con
asignaciones ocultas.
En resumen, encontramos que una estrategia transfusional restrictiva, en comparación con una estrategia de transfusión
liberal, mejora los resultados en pacientes con hemorragia digestiva alta aguda. El riesgo de mayor hemorragia, la
necesidad de terapia de rescate, y la tasa de complicaciones fueron todos redujo significativamente, y la tasa de
supervivencia se incrementó, con la estrategia de transfusión restrictiva. Nuestros resultados sugieren que en pacientes con
hemorragia gastrointestinal aguda, una estrategia de no realizar la transfusión hasta que la concentración de hemoglobina
cae por debajo de 7 g por decilitro es un enfoque seguro y eficaz.