Guías de Atención Integral de Salud Ocupacional basadas en la evidencia

1. Ibagué, Diciembre de 2013
BERTHA EUGENIA POLO ALVARADO
MÉDICA OCUPACIONAL Y TOXICOLOGÍA
bertha.polo@gmail.com

2. PUESTA EN COMÚN
 ¿QUÉ SABEN DEL
TEMA?
 ¿QUÉ LES GUSTARÍA
APRENDER?

3.  Dar a conocer a los participantes, los conceptos
y directrices definidas en las guías de atención
integral basadas en la evidencia elaboradas por
el MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
(Ministerio de Trabajo).
OBJETIVO GENERAL

4.  Definiciones y conceptos básicos
 Concepto básicos de vigilancia médica
 Estructura de las GATISO
 Pasos a seguir en el uso de una guía basada en la
evidencia.
 Principales GATISO
CONTENIDO

5. GUÍAS DE ATENCIÓN
Guías de práctica clínica ≈ Guías basadas en la evidencia≈ Guías
de atención integral.
Son recomendaciones desarrolladas
sistemáticamente para asistir a los
profesionales en la toma de decisiones
respecto al cuidado de la salud
más apropiado en
“circunstancias clínicas específicas”
Woolf SH. Potential benefits, limitations and harms of clinical guidelines.
BMJ 1999; 318:527 - 30

6. “El uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible actualmente, en la toma de
decisiones acerca del cuidado de pacientes
individuales.”
Sackett, 1996
Fuente: Schaafsma F.G. Evidence-Based Medicine for Occupational Health
Care. 2007. ISBN 978-90-6464-119-0
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
MBE ha sido definida como:

7. “...La practica de la medicina basada en evidencia
significa integrar la experticia clínica individual con la
mejor evidencia externa disponible obtenida de la
búsqueda sistemática y los valores de los pacientes .”
Sackett, 2004
Fuente: Schaafsma F.G. Evidence-Based Medicine for Occupational Health Care. 2007. ISBN 978-90-
6464-119-0
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

8.  MBE puede reducir la autonomía de la relación médico
paciente. “libro de cocina que no toma en consideración
todas las posibilidades individuales”
 Puede excluir información importante, debido al
enfoque de los estudios, y la evidencia puede ser
inconsistente o de bajo nivel.
 La MBE en si misma no es basada en la evidencia.
LIMITACIONES DE LA MBE

9. El conjunto de actividades y procedimientos más
indicados, basados en la mejor evidencia
disponible, en el abordaje de la promoción y
fomento de la salud, la prevención, el diagnóstico,
el tratamiento y la rehabilitación de la enfermedad;
en la que se establecen los pasos mínimos a seguir
y el orden secuencial lógico de estos.
DEFINICIÓN

10. 1. Selección del tópico
2. Conformación del
equipo de trabajo
3. Búsqueda de la
evidencia
4. Evaluación y niveles
de evidencia
5. Síntesis de la
evidencia
6. Producción de una
recomendación
preliminar
7. Validación de las
recomendaciones
8. Producción de la guía
definitiva
PASOS PARA LA CONSTRUCCIÓN DE GATISO
5

11. DISTRIBUCIÓN DE LAS ENFERMEDADES
PROFESIONALES POR SISTEMAS. RÉGIMEN
CONTRIBUTIVO, AÑO 2004

12. TENDENCIAS DE ENFERMEDAD PROFESIONAL EN
COLOMBIA. SISTEMA RIESGOS PROFESIONALES PRIVADAS.
DISTRIBUCIÓN DE DIAGNÓSTICOS 2003 - 2004
Fuente: Ministerio de Protección Social. Informe de enfermedad Profesional en Colombia. 2003 - 2005
16.1%
2.4%
14.5%
2.6% 2.9%
5.2%
8.8%
23.8%
2.2%
9.3%
1.0%
2.2%
0.8%
2.4%
3.9%
1.8%
5.5%
0.0%
5.0%
10.0%
15.0%
20.0%
25.0%
ARP_P 2003 ARP_P 2004

13. TENDENCIAS DE ENFERMEDAD PROFESIONAL EN
COLOMBIA. SISTEMA RIESGOS PROFESIONALES ARP ISS
DISTRIBUCIÓN DE DIAGNÓSTICOS 2003 - 2004
Fuente: Ministerio de Protección Social. Informe de enfermedad Profesional en Colombia. 2003 - 2005
35%
23%
16%
3%
5% 6%
4% 3% 4%
32%
25%
22%
8%
4%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
ISS 2003
ISS 2004

14. OPS DATOS - GLOBALES
LA VIEJA EPIDEMIA
REGIONAL ESCONDIDA
 Millones de trabajadores expuestos
a polvos capaces de producir
Neumoconiosis .
 Millones expuestos a fibras de
asbestos en seis países de Europa
Occidental que se estima van a
causar 200,000 muertes por
mesotelioma durante 1995-2029.
LA NUEVA EPIDEMIA
REGIONAL ESCONDIDA
 Desordenes Musculo esqueléticos
(59% de todas las EP) contribuyen al
alto ausentismo en la UE.
 Estrés ocupacional causa
comportamientos no saludables y se
vinculado con otras enfermedades
crónicas .
 Enfermedades causadas por
tecnologías emergentes .
OIT La Prevención de las EP, Ginebra: 2013 Disponible en: http://www.ilo.org/wcmsp5/groups/ p u b l i c / - - - e d _ p r o t e c t /
- - - p r o t r a v / - - - s a f ewo r k / documents/publication/wcms_208226.pdf Tomado de: Ficha Técnica de EP No. 1, Marzo 2013.
Prevención de las Enfermedades Profesionales. Día Mundial de Salud y Seguridad en el Trabajo 2013 .

15. OPS DATOS -REGIONALES
LA VIEJA EPIDEMIA
REGIONAL ESCONDIDA
 Enfermedades pulmonares ocupa-
cionales (Asbestosis, neumoconiosis)
 Dermatosis Ocupacionales
 Hipoacusia y sordera Ocupacional
 Intoxicaciones por plaguicidas y otros
tóxicos (Mercurio, plomo, arsénico,
benceno, tolueno, xileno)
 Alergias (Asma, rinitis, dermatitis por
hipersensibilidad)
LA NUEVA EPIDEMIA
REGIONAL ESCONDIDA
 Desordenes Musculo esqueléticos (Dolor
lumbar, síndrome de túnel del carpo).
 Enfermedades cardiovasculares .
 Desordenes mentales y emociona-les
(Estrés, burnout, depresión).
 Enfermedades emergentes: como la
hipersensibilidad química múltiple,
canceres ocupacionales, disruptores
endocrinos y aquellas causadas por
nuevas tecnologías (nanotecnología y
otras).
Rodríguez-Guzmán, J. Salud Ocupacional en las Américas. En: Memorias del 300 Congreso Internacional de ICOH. Cancún, México 2012
OPS . Tomado de: Ficha Técnica de EP No. 1, Marzo 2013. Prevención de las Enfermedades Profesionales. Día Mundial de Salud y
Seguridad en el Trabajo 2013 .

16. COMPORTAMIENTO DE LA EP EN COLOMBIA
2000 - 2012
Fuente: www.fondoriesgosprofesionales.gov.co, http://www.fasecolda.com/fasecolda/BancoConocimiento/R/riesgos_profesionales_-
_estadisticas_del_ramofinal_-_indicadores_tecnicos/riesgos_profesionales_-_estadisticas_del_ramofinal_-_indicadores_tecnicos.asp
2 000 2 001 2 002 2 003 2 004 2 005 2 006 2 007 2 008 2 009 2 010 2 011 2 012
895 984 920 1,121 1,105
1,909
2,935
4,041
6,145
6,783
9,410
9,117
9,524
CASOS DE ENFERMEDAD PROFESIONAL
RECONOCIDOS
3

17. FORMULACION DE PREGUNTAS ESTRUCTURA
PICO
P Patients
I Intervention
C Comparator
O
Outcomes
1
2

18. VALORACIÓN DEL CONJUNTO DE EVIDENCIA
Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3
¿Existe inferencia?
Sí No
Estudiodescriptivo
Series de casos
Estudios ecológicos
Estudio analítico
Adaptado de la Presentación de: Fco. Javier Caballero Granado. Hospital Punta de Europa. Algeciras, Cádiz
¿Existe intervención?
Sí
No
Estudio observacional
¿Estudia causalidad?
No
Transversal
Sí
Sentido
Caso-control
Efecto -> causa
Causa -> efecto
Cohortes
¿Existe aleatorización?
Sí No
Experimental
Cuasi-
experimental
Grado de evidencia científica que aportan los diseños

19.  Proceso de identificación,
evaluación, selección y
síntesis de la información
que basará la formulación de
recomendaciones durante la
elaboración de una guía
SINTESIS DE LA EVIDENCIA
Fuente: Conferencia Dra. Laura Catalina Prieto Pinto. Desarrollo de Guías de Práctica Clínica en
Colombia. IETS. Instituto de evaluación tecnológica en salud.
6

20. http://www.pnte.cfnavarra.es/creena/0
01auditivos/imagenes/petite3.gif
GATISO – HNIR
Hipoacusia Neurosensorial inducida
por ruido
GATISO – DERMA
Dermatitis de contacto
ocupacional irritativa y alérgica
http://www.medwave.cl/medios/Diciembre_2006/Con
gresos/HCUCH/LatexFigura5.jpg
TEMAS DE LAS GATISO
EXISTENTES

21. DME MMSS
Síndrome del túnel del carpo
Epicondilitis
Enfermedad de DeQuervain
GATISO – HD
Hombro doloroso; Bursitis,
Manguito rotador
GATISO– DLI -ED
Dolor lumbar inespecífico
Enfermedad discal
relacionada con la
manipulación manual de
cargas
www.neuromeza.com/temas%20Discoidectomia.html
http://www.eorthopod.com/images/ContentImages/general_topics/general_ten
donitis/general_tendonitis_anatomy09a.jpg
TEMAS DE LAS GATISO EXISTENTES

22. www.pnte.cfnavarra.es/~cebatafa/respiratorio.htm
GATISO – CaP
Cáncer de pulmón
relacionado con el trabajo
GATISO – NEUMO
Silicosis
Neumoconiosis del minero de carbón
Asbestosis
GATISO – AO
Asma Ocupacional
Síndrome de disfunción reactiva
de vías aéreas
TEMAS DE LAS GATISO EXISTENTES

23. http://www.portalesmedicos.com/images/publicaciones/1107_ce
faleas_cefalalgias_cefalalgia/cefalea_fisiopatologia.jpg
GATISO – BTX -EB
Neurotoxicidad central y periférica
asociada con la exposición a
benceno, tolueno, xileno y
etilbenceno
GATISO – PIC
Intoxicación secundaria a la
exposición a plaguicidas
inhibidores de la colinesterasa,
organofosforados y carbamatos.
http://www.sertox.com.ar/es/info/apuntes/20
05/1002/diapo3.jpg
No se va a revisar en este
curso
TEMAS DE LAS GATISO EXISTENTES

24. ESTRUCTURA GENERAL DE LA GUÍA
• RESUMEN ESTRUCTURADO
• CONFLICTO DE INTERESES
• INTRODUCCIÓN
• OBJETIVO
• METODOLOGÍA
• POBLACIÓN USUARIA
• POBLACIÓN OBJETO
• RESUMEN DE RECOMENDACIONES Y
DIAGRAMAS DE FLUJO
• MARCO CONCEPTUAL Y
DEFINICIONES
• RECOMENDACIONES
• AGRADECIMIENTOS
• BIBLIOGRAFÍA
• ANEXOS (INCLUYE LA MATRIZ DE
RESPONSABILIDADES)

25. 25
GATISO - HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Iniciación del
proceso
etiológico
Iniciación del
proceso
patológico
Detección
clínica de la
enfermedad
Desenlace de la
enfermedad
Promoción
de la salud
Prevención
primaria
Prevención
secundaria
Prevención terciaria
(incluida
rehabilitación)
Factor de
riesgo y
factor
etiológico
inducción promoción expresión
Factor pronóstico

26.  Es el conjunto de medidas que se aplican en el manejo
del proceso salud – enfermedad, antes que el individuo
se enferme. En otras palabras, son las acciones
destinadas a prevenir la aparición de enfermedades.
 Tiene dos subetapas, la de promoción de la salud y la de
prevención de la enfermedad.
PREVENCIÓN PRIMARIA

27.  Incluye las acciones destinadas a la detección
precoz de la enfermedad y su tratamiento
oportuno
 Vigilancia de la salud de los trabajadores
 Diagnóstico
 Tratamiento
PREVENCIÓN SECUNDARIA

28.  Acciones de rehabilitación brindadas a las
personas a fin de que puedan utilizar sus
capacidades y de esta manera,
reintegrarse al trabajo y la sociedad.
 Rehabilitación
PREVENCIÓN TERCIARIA

29. ESTRUCTURA DE LAS RECOMENDACIONES
1. Identificación de
peligros y evaluación de
riesgos
2. Intervenciones para el
control de los factores de
riesgo
3. Vigilancia de la salud
de los trabajadores
4. Diagnóstico
5. Tratamiento
6. Rehabilitación

30. • RECOMENDACIONES
• PREGUNTA DE INTERÉS POR
FASE FUNCIONAL
• NIVEL DE EVIDENCIA: 1, 2, 3, 4.
• GRADO DE LA RECOMENDACIÓN
• RESUMEN CRÍTICO DE LA
EVIDENCIA
http://www.pnte.cfnavarra.es/creena/0
01auditivos/imagenes/petite3.gif
ESTRUCTURA GENERAL DE TODAS
LAS GATISO

31. Emitir recomendaciones basadas en la
evidencia respecto a lo que los profesionales
de la Salud Ocupacional y áreas afines
DEBEN y NO deben hacer para el MANEJO
INTEGRAL (promoción, prevención,
detección precoz, tratamiento y
rehabilitación) DE LA PATOLOGÍA OBJETO
DE LA GUÍA.
OBJETIVO GENERAL

32. Es aquella población trabajadora AFILIADA
O NO al Sistema de Seguridad Social Integral
y quien, en virtud de la actividad
desempeñada, puede encontrarse a riesgo
de desarrollar LA PATOLOGÍA OBJETO DE
LA GUÍA en el lugar de trabajo.
POBLACIÓN OBJETO

33. ESPECIALISTAS DE SALUD OCUPACIONAL
Y ÁREAS AFINES,
Y LOS PROFESIONALES DE LA SALUD
Médico del trabajo, médicos generales o
especialistas y otros profesionales que tienen
cabida dentro del Sistema de Seguridad Social
Integral.
POBLACIÓN USUARIA

34. FASE
FUNCIONAL
RECOMENDACIÓN EVIDENCIA Y
RECOMENDACIÓN
ENTIDADES PROFE-
SIONALES
Vigilancia de
la salud de los
trabajadores
Se recomienda realizar
evaluación auditiva pre
ocupacional, de
seguimiento y pos
ocupacional, que explore
adicionalmente las
condiciones individuales
relacionadas con
hipoacusias y otras
actividades relacionadas
con los hobbies y hábitos
personales, así como la
exposición a sustancias
químicas y a vibración.
(Recomendación 7.3.3 y
7.3.4)
4 y 2+/B
Empresa y
asesoría
ARL
SGC
MATRIZ DE RESPONSABILIDADES

35. ASPECTOS LEGALES
• RESOLUCIÓN 2844 DE 2007 del MPS. Adopta
como referente obligatorio las cinco primeras guías
(publicadas en 2007).
• RESOLUCIÓN 1013 DE 2008 del MPS. Adopta
como referente obligatorio. Las últimas cinco guías
(publicadas en 2008).
VIGENCIA 4 AÑOS- ¿UTILIDAD?

36. • Promoción de la salud y prevención de la enfermedad
(mayor enfoque preventivo).
• Avance en la aplicación de la higiene industrial en la
prevención de la enfermedad profesional y articulación
con medicina del trabajo.
• Vigilancia epidemiológica.
UTILIDAD DE LAS GATISO.

37. Es el proceso sistemático de recolección, análisis e interpretación de
información generada por actividades de observación de los factores de
riesgo y de los efectos en la salud, de modo que permita identificar
anticipadamente los daños a la salud producto de los ambientes de
trabajo y realizar las acciones más apropiadas de protección de la salud
humana.
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
OCUPACIONAL

38. DISEÑO E IMPLEMENTACIÓN DEL
SISTEMA DE VIGILANCIA
EPIDEMIOLÓGICA
Exámenes médicos ocupacionales. Ausentismo .
Evaluación laboral (casos de enfermedad
profesional) reubicaciones
Identificación de peligros y la
evaluación de los riesgos
Vigilancia del ambiente de trabajo y
de la salud de los trabajadores
Intervenciones en fuente, medio e
individuo, técnicas y administrativas.
MEJORA DEL
PROGRAMA
Evaluación
Manejo de la información,
indicadores.
Análisis de resultados
Marco
conceptual
Apoyo de la
gerencia
Requisitos
legales
Definición de
alcance, población
objeto y recursos
AMBIENTE DE TRABAJO SALUD DE TRABAJADORES
Definición de
acciones
técnicas
Definición de variables,
fuentes, formatos y
periodicidad de la
información
Árbol de decisiones,
flujo de información y
procesamiento de
datos

39. • HACER• VERIFICAR
•PLANEAR
• ACTUAR
Definir acciones
preventivas y
correctivas para las
desviaciones
encontradas ,
apuntando al
control de las
causas.
Requisitos legales.
Diseño del
programa.
Identificación
peligros y
evaluación riesgos.
Determinación
controles.
indicadores de
gestión
Control de los
riesgos.
Vigilancia de la
salud
Diagnóstico
Tratamiento
Rehabilitación
Aplicar los
indicadores
definidos.
Investigar las
causas de ellas y
proponer los
ajustes necesarios.
LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

40. • Identificación de casos tempranos e inicio de
tratamiento oportuno.
• Elementos para la calificación de origen.
• Impulso e incentivo para la investigación y los
aportes en todos los aspectos de la escala de
prevención.
UTILIDAD DE LAS GATISO.

41. PASOS PARA EL USO DE
LAS GATISO.
Paso 1. Convertir la necesidad de información (acerca de
prevención, diagnóstico, pronostico, tratamiento,
causalidad, etc.) en una pregunta que se pueda contestar.
Paso 2. Obtener la mejor evidencia para dar respuesta a la pregunta.
Restringidas a fuentes de información ya evaluada
Paso 3. Integrar el análisis crítico con la experticia clínica y con los valores únicos
y circunstancias del paciente, de la empresa, del grupo de trabajadores, del
trabajador individual.

42.  Diagnóstico.
 ¿Cuáles son los criterios para realizar el diagnóstico
de dolor lumbar inespecífico?
 Etiología.
 ¿Esta relacionada la exposición a humos de motores
de Diesel con el desarrollo de cáncer de pulmón?
CATEGORÍAS DE PREGUNTAS DE SALUD

43.  Intervención – Prevención.
 ¿Es el uso de audiometría más efectivo en reducir el ruido
que los programas que no contienen audiometrías?
 Pronóstico.
 ¿Un trabajador que ha estado expuesto a Benceno y
desarrolla una neurotoxicidad podría seguir laborando
expuesto a pesar de que la dosis se reduzca por debajo del
nivel de acción?
CATEGORÍAS DE PREGUNTAS DE SALUD

44. 44
INTERPRETACIÓN
Tipos de estudios ideales
para responder a las preguntas
Causalidad y
riesgo
Experimento
controlado
aleatorio; estudios
de cohortes o de
casos y controles.
Diagnóstico
Estudio de corte
transversal
utilizando la
prueba de interés
y un patrón de
oro.
Intervención
Experimento
controlado
aleatorio.
Pronóstico
Cohorte

45. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez

46. http://toxnet.nlm.nih.gov/

47. http://www.atsdr.cdc.gov/

48. http://gateway.nlm.nih.gov/gw/Cmd

49. PREGUNTAS
GRACIAS