Abordaje inicial del paciente quemado en el servicio de urgencias, manejo de líquidos en el paciente quemado así como el protocolo de la albúmina en el paciente quemado.

1. Dra. Marilyn Méndez Canul.
Residente de 2do grado Urgencias Médico Quirúrgicas
H.G.R #12 Benito Juárez García. Mérida, Yucatán
Instituto Mexicano del Seguro Social
Centro Médico Nacional del Occidente
Unidad de Quemados

2. VALORACIÓN PRIMARIA.
Airway (Vía
aérea) y
protección
columna
cervical.
Breathing
(Respiración) y
ventilación.
Circulation
(Circulación) y
control de
hemorragia.
Disability
(Discapacidad)
Exposure
(Exposición)
Advanced Burn Life Support. American Burn Association. 2007

3. VALORACIÓN PRIMARIA.
Vía aérea
• Observar pulmones, caja torácica
y diafragma.
• Auscular
• Oxígeno al 100% a un flujo 10-15
litros/min.
• Vigilancia de quemaduras del
tronco escarotomía
Respiración y Ventilación
Advanced Burn Life Support. American Burn Association. 2007

4. VALORACIÓN PRIMARIA
Circulación
• Evaluar TA, FC y color de piel.
• Vías permeables.
• Déficit circulatorio
Discapacidad.
Método AVPU:
A- Alerta
V- Respuesta a estímulos Verbales.
P- Responde solo a estimulos
dolorosos. (Pain)
U- Insensible (Unresponsive)
Advanced Burn Life Support. American Burn Association. 2007

5. VALORACIÓN PRIMARIA
Exposición
• Retirar ropa y accesorios.
• Mantener temperatura.
• Uso de sábanas secas y mantas
para evitar la hipotermia
• Fluido intravenoso para
reanimación.
Advanced Burn Life Support. American Burn Association. 2007

6. EVALUACIÓN SECUNDARIA
Llama
• Sitio del incendio
• Día y hora del accidente.
• Causante del incendio
• Tiempo en que tardo en
apagarse el fuego.
Escaldadura
• Líquido involucrado
• ¿Estaba usando ropa?
• ¿Se enfrió la zona quemada?
Químico / Eléctrico
• Agente.
• Donde ocurrió la exposición
• Tiempo
• Explosión
• ¿Tipo de electricidad
involucrado?
• Tiempo
• Voltaje estimado
• RCP en la escena.
Advanced Burn Life Support. American Burn Association. 2007

7. EVALUACIÓN SECUNDARIA
HISTORIA CLÍNICA MÉDICA:
A- Alergias
M- Medicamentos
P- Enfermedades Previas, Embarazo.
L- Último Alimento o bebidas.
E- Eventos/Ambiente relacionado con la lesión.
Advanced Burn Life Support. American Burn Association. 2007

8. EVALUACIÓN SECUNDARIA
Advanced Burn Life Support. American Burn Association. 2007

9. METAS DE REANIMACIÓN
• La reanimación con líquidos es la piedra angular.
• Objetivo mantener la perfusión sin sobrecargar líquidos.
• El choque hipovolémico se desarrolla en quemaduras >15%- 20% SCQ.
• Solución Ringer Lactato es la ideal.
Factores que influyen en los requerimiento de líquidos:
- Profundidad
- Lesión por inhalación.
- Edad
- Retraso en la reanimación
- Escarotomías/Fasciotomías
- Alcohol y drogas
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10. METAS DE REANIMACIÓN
Resucitación
Mantenimiento
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Advanced Burn Life Support. American Burn Association. 2007

11. PASO 1
Infundir la tasa calculada
Medir Uresis después de 1 h.
Signos vitales estables: FC <140, TA >90/60, SaO2 >90
Signos vitales
inestables:
FC >140 o <80
TA <90/60
SaO2 <90
Llama al
Médico
Uresis < 15 ml Uresis 15-30 ml Uresis 30-50 ml Uresis 50-200 ml Uresis >200 ml
Incrementar
la tasa IV a
20% o 200
ml/h
Incrementar
la tasa IV a
10% o 100
ml/h
Dejar
Infusión IV
como esta
Disminuir la
tasa IV al
10% o 100
ml/h
Disminuir la tasa
IV c/ 30 min un
10% o 100 ml/h.
Medir glucosa,
lactato,
hemoglobina,
REPETIR EL PASO 1 CADA HORA HASTA:
Uresis <15 ml/h por 2 o mas
horas a pesar de
incrementar la tasa de
líquidos
Calcular la tasa de
mantenimiento y
mantenerla por 2 hr. El
paciente cumple 24 h de
post quemadura.
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AlgoritmodeResucitaciónde
líquidoseneladultoquemado
Paciente requiere
incrementar los líquidos o
dos veces más de la tasa
calculado en las últimas
2 o más horas

12. Uresis <15 ml/h por 2 o mas
horas a pesar de
incrementar la tasa de
líquidos
Calcular la tasa de
mantenimiento y
mantenerla por 2 hr
Paciente requiere
incrementar los líquidos o
dos veces más de la tasa
calculado en las últimas
2 o más horas
LLAMAR AL MÉDICO:
Checar Sonda Urinaria,
Evaluar sonidos
respiratorios, signos vitales,
presión vesical, Considerar
protocolo de albúmina
Completar la resucitación
de líquidos: Mantener
soluciones IV de Glucosa
5%/NaCl 0.45 + 20 mEq de
KCl por litro. Mismo flujo
que Ringer lactato.
Paciente puede
necesitar resucitación
con coloides: LLAMAR AL
MÉDICO: Checar Sonda
urinaria, signos vitales,
presión vesical
Si el paciente desarrolla
oliguria o inestabilidad
hemodinámica: LLAMAR
AL MÉDICO. Reiniciar el
PASO UNO con RINGER
LACTATO con tasa
calculada previamente
PROTOCOLO DE ALBÚMINA:
Iniciar una combinación de
albúmina al 5% en 1/3 de la
tasa actual más Ringer
lactato en 2/3 de la tasa
actual. Repetir el PASO UNO.
Disminuir si es tolerado a 1/3 la
albúmina y 2/3 la Ringer
lactatoCambiar los líquidos a Ringer
Lactato y repetir el PASO UNO
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AlgoritmodeResucitaciónde
líquidoseneladultoquemado

13. METAS DE REANIMACIÓN
LÍQUIDOS DE REANIMACIÓN:
• 3 ml x 23 kg x 20 % SCQ = 1380 mlNiño con 23 kg
SCQ 20% LÍQUIDOS DE MANTENIMIENTO:
• 100 ml x 10 kg = 1000 ml
• 50 ml x 10 kg = 500 ml
• 20 ml x 3 kg = 60 ml
TOTAL = 1560 ml
Líquidos requeridos para las primeras 24 horas= 2940 ml
Advanced Burn Life Support. American Burn Association. 2007

14. ACCESOS VASCULARES,
CATÉTERES Y TUBOS
ACCESO INTRAVENOSO PERIFÉRICO
•Desde su ingreso. Inicio de reanimación hídrica.
CATETER VENOSO CENTRAL
•No lo requieren con quemaduras de pequeño y mediano tamaño
SONDA FOLEY Y NASOGASTRICA
•Pacientes que se inicia la reanimación hídrica.
•La SNG se debe considerar en pacientes con >20% SCQ
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15. MONITOREO DE PRIMERA LÍNEA
La Guía Practica de Resucitación de Choque por Quemaduras de la
American Burn Association:
• Uresis de 0.5 ml/kg/h en adultos y 0.5 – 1 ml/kg/h en niños con peso <30 kg.
• Frecuencia cardiaca: <110 latidos/min (normovolemia) y >120 latidos/min
(hipovolemia)
• Catéter arterial en arteria radial es primera elección, seguido del femoral.
• La oclusión de la arteria pulmonar y la P.V.C no son adecuados indicadores
de precarga.
• El lactato y el déficit de base son marcadores de reanimación
Latenser B, MD. Critical Care of the burn patient: The first 48 hours. Crit Care Med. 2009; 37 (10) 2819-26
Pham T.N, Cancio L, Gibran N. American Burn Association Practica Guidelines Burn Shock Resuscitation. J. Burn Care and Research.
2008: 29(1): 257-69

16. MONITOREO DE PRIMERA LÍNEA
VITAMINA C
Reduce:
• Formación de edema.
• Requerimiento de líquidos un 40%.
• Días ventilador y disfunción pulmonar.
• Dosis de 66 mg/kg/h en las primeras 24 horas de resucitación.
Latenser B, MD. Critical Care of the burn patient: The first 48 hours. Crit Care Med. 2009; 37 (10) 2819-26
Endorf F, Dries D. Burn Resuscitation. J. Trauma, Resuscitation and Emerg Medicina. 2011, 19(69) 2-6

17. MONITOREO DE PRIMERA LÍNEA
Lesiones por inhalación
• Estridor  Intubación orotraqueal.
• Intubación temprana: Espacio
cerrado o quemaduras faciales,
pérdida del estado de alerta,
esputo carbonaceo, cambio de
voz o queja de “nudo en la
garganta”
American College of Chest
• Modo ventilatorio que el médico
tenga experiencia.
• Presión plateau <35 cmH2O.
• Permitir incremento del pCO2 si
requiere minimizar presión plateau
y un apropiado PEEP.
• Desarrollo de Neumonía por
ventilador.
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18. PREVENCIÓN DE
COMPLICACIONES
Hipotermia
• Habitación cálida. Temp 32°C
• Sábana eléctrica
• Infusiones calientes.
• Aire caliente inspirado.
• Mínimiza la pérdida de calor y
disminuye el metabolismo.
Síndrome Compartimental
• Manejo de altos volúmenes.
Síndrome Compartimental
Abdominal:
• ≥20 mmHg presión intra-abdominal.
• Disfunción de un órgano (Riñón,
intestino, corazón o pulmón)
• Abdomen tenso, disminución de la
compliance pulmonar, hipercapnia
y oliguria.
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19. PREVENCIÓN DE
COMPLICACIONES
Síndrome Compartamental
Síndrome compartamental de
Extremidad:
• Escarotomías y/o fasciotomías.
• Llenado capilar lento, parestesia,
dolor y disminución de pulsos.
Otras complicaciones
• Trombosis venosa profunda.
• Neutropenia
• Úlcera por estrés.
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20. SEPSIS EN PACIENTES QUEMADOS
Define la American Burn Association con al menos 3 de los sig. parámetros:
• Temperatura >39° o <36.5°C
• Taquicardia progresiva
• Taquipnea progresiva (>30 rpm o más)
• Hipotensión refractaria: PAS <90 ó PAM <70 mmHg)
• Leucocitosis >12,000 cels blancas.
• Trombocitopenia 3 días después de la reanimación.
• Hiperglucemia >110 mg/dl
• Intolerancia a la alimentación enteral por más de 24 horas: distención
abdominal, volúmenes residuales, diarrea incontrolable.
Ellison D. Burns. Crit Care Nurs Clin N. Am. 2013; 25. 273-85

21. METABOLISMO Y NUTRICIÓN
• Nutrición enteral en pacientes con >20% de SCQ.
• Control de glucosa de 80-110 mg/dl.
• Esteroides anabólicos promueve la síntesis de proteínas, crecimiento del
músculo esquelético, disminución del tiempo de evolución de las heridas.
• Betabloqueadores: Disminuye FC, gasto cardíaco y disminuye la
termogénesis suprafisiológica.
Latenser B, MD. Critical Care of the burn patient: The first 48 hours. Crit Care Med. 2009; 37 (10) 2819-26

22. CRITERIOS DE INGRESO A LA
UNIDAD DE QUEMADOS
1. Quemaduras de espesor parcial mayor del 10% de SCQ
2. Quemaduras que involucra cara, manos, pies, genitales, perineo o articulaciones
mayores.
3. Quemaduras de 3er grado en cualquier grupo de edad.
4. Quemaduras eléctricas
5. Quemaduras químicas.
6. Lesiones inhalatorias
7. Desordenes médicos preexistentes y que puede complicar el manejo,
recuperación o afecte la mortalidad.
8. Quemaduras con trauma concomitante
9. Niños quemados en hospitales sin personal calificado o sin equipamento
10. Pacientes con quemaduras que requieren apoyo emocional o rehabilitación.
Advanced Burn Life Support. American Burn Association. 2007