abdomen agudo medico - Teorico Dr. Rey

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021 Digestivo – Abdomen Agudo Médico
Definición: es un dolor abdominal difuso, de 1 semana de evolución y de causa desconocida
o al menos no visible. Si fuera visible podríamos ver una solución de continuidad por vías
traumáticas o cortopunzantes.
Es importante decidir si un paciente va a Cx o si se puede esperar y estudiarlo. También se
lo puede dividir por sistemas o trastornos metabólicos para evaluarlos y estudiarlos mejor.
Clínica: náuseas, vómitos, mareos, dolor difuso.
Métodos de estudio: ídem abdomen agudo quirúrgico.
Causas:
- Enfermedades ulcerosas activas (es importante la epidemiología, la anamnesis, los
antecedentes, etc.) Pueden ser medicamentosas, por gastritis o por úlceras. Se pide
una endoscopía alta (VEDA). Cuando el dolor es más localizado, puede ser una
úlcera. No es un paciente para Cx, si el médico no lo sabe, va a hacer una cx
laparoscópica o una laparotomía exploratoria y no va a encontrar nada.
- Íleo No obstructivo: tiene una clínica con distensión abdominal y muchos gases y
ruidos hidroaéreos (RHA) disminuidos o abolidos. Es un cuadro médico insidioso y
hay que recordar todas las causas de íleo no obstructivo, tampoco olvidar a los
pacientes con Parkinson o que toman fármacos.
- Colon irritable: es un dolor abdominal difuso, en el que es importante la historia de
la enfermedad. El paciente llega con un dolor de abdomen agudo típico, pero con
antecedentes previos.
- Patología infantil y diarrea del viajero: hay que tener presente cuadros de diarreas
agudas y de toxico-alimentación. Tener en cuenta el contexto epidemiológico donde
se está situando. En comunidades cerradas (jardín de infantes) puede haber toxico-
infecciones alimentarias.
- Disenterías: también acá hay que tener en cuenta los antecedentes de viajes o de
los alimentos consumidos. Las disenterías se presentan con náuseas, vómitos,
diarreas, y si ya tiene más de 3 o 4 días de evolución, pueden presentar defensa
abdominal, pero se debe a la propia irritación o al sangrado, si lo hubiere. Se deben
hacer estudios complementarios como los coproparasitológicos.
- Enfermedades crónicas como Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa: el paciente
se va a presentar con dolor en las fosas ilíacas, el Crohn es más del lado derecho.
Hay que diferenciar el cuadro de una apendicitis y de patología anexial ginecológica.
En estos cuadros, van a ser importante las características del laboratorio y las
imágenes (Ac específicos) porque van a orientar el manejo clínico. También hay casos
de pacientes con TBC intestinal, que se acompaña de un líquido ascítico que tiende a
tabicarse. Se pide también una Rx de tórax.
CAUSAS POR SISTEMAS
A. Sistema Hepatobiliar Pancreático: en el contexto de una pancreatitis aguda, el
paciente se presenta con dolor y una posición antálgica de plegaria Mahometana. El
paciente busca deshacerse del dolor de esta manera. Puede presentar vómitos,
náuseas, dolor que se puede volver difuso con el tiempo, va a tener todas las
características de un dolor abdominal agudo muy difuso y confuso con el abdomen

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agudo quirúrgico. Para el diagnóstico diferencial con la pancreatitis se pide el
laboratorio (amilasa, lipasa) y una ecografía de Dx.
B. Hepáticos: pueden ser casos agudos o crónicos.En los agudos, vamos a pensar más
bien en las hepatitis (virales, medicamentosas, por sustancias cáusticas que
consumen los pacientes suicidas). Y en los casos crónicos, vamos a pensar en
insuficiencia cardíaca crónica, que da hepatomegalia que distiende la cápsula y eso
causa dolor. El dolor no es tan acentuado o profundo y el Dx se hace por la semiología
del paciente: si tiene múltiples nódulos habla de MTS. Y también por el laboratorio
(alteraciones en el hepatograma). El tratamiento es farmacológico, no es quirúrgico.
Los cólicos biliares no son sinónimo de Cx y también producen un cuadro de abdomen
agudo. El paciente llega con dolor abdominal difuso de causa desconocida, pedimos
una Rx de tórax para descartar o ver si hay patología pulmonar de lóbulo inferior
porque suelen dar este tipo de dolor abdominal difuso, pero –por lo general– es
bilateral y esta bilateralidad hace que su causa sea mucho más desconocida
(neumonía, pleuritis seca, derrame pleural).
C. Paciente con patología cardíaca: IAM, sobre todo de carainferior (anamnesis,ECG,
características del dolor), dan estos mismos síntomas abdominales (dolor difuso) y se
pueden acompañar de náuseas y vómitos. También puede ser por un cuadro de
pericarditis y de insuficiencia cardíaca por la distensión de la cápsula hepática.
D. Alteraciones del medio interno: son las causas más comunes y difíciles de Dx
porque requieren de una minuciosa investigación en el laboratorio que se pide para el
paciente. Por ejemplo, un paciente con una patología renal va a presentar un cólico
renal que se inicia en la región dorsal y su irradiación va a ser hacia el área inguinal,
y con el tiempo, se vuelve más difuso. Si no pensamos en el cólico renal alitiásico, no
vamos a poder diagnosticar una patología infecciosa como una pielonefritis. Es
importante por la relación que tiene con el parénquima renal, los cálices, el
retroperitoneo, etc. Genera un dolor difuso, no localizado. Acá entran en juego las
imágenes y el sedimento urinario del laboratorio. Se van a ir separando la
sintomatología propia y los distintos estudios complementarios. Es importante el
estado ácido base porque la acidosis metabólica es una causa frecuente de dolor
abdominal que se produce por irritación de las serosas. La acidosis metabólica es un
cuadro común en pacientes con trastornos hidroelectrolíticos y en pacientes con
diabetes o con insuficiencia suprarrenal aguda. Lo que va a orientar el Dx es el
laboratorio, en primer lugar, y la historia clínica del paciente, en segundo lugar. Hay
que tener cuidado con el paciente renal crónico y el paciente diabético en los que se
documentó la exploración abdominal sin ningún hallazgo. Podría ser una simple
acidosis metabólica o una CAD, que está descompensada. La acidosis suprarrenal
aguda produce una acidosis metabólica por déficit de cortisol, que es necesario para
la excreción de los hidrogeniones y va a dar hiponatremia con hipercalcemia. Es una
enfermedad tórpida y junto con la acidosis metabólica orienta al Dx de acidosis
suprarrenal aguda. El laboratorio es esencial.
Otras causas importantes:
- En niños e intoxicaciones alimentarias: toxinas por hongos como Amalita
phalloides (Produce fallo hepático y muerte).
- Intoxicaciones con metales y otras sustancias
- Picadura de viuda negra: causa irritación peritoneal, abdomen en tabla por
distensión y parálisis de los músculos rectos abdominales. Es más importante en las
áreas epidemiológicas.

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- Tétanos:botulismo (por heridas o alimentos contaminados), también es una patología
infantil. El Dx es por la anamnesis y la clínica.
- Fármacos: dan un cuadro de abdomen agudo por causa desconocida.
o Contrastesorales: si el paciente no lo dice, no es una pregunta frecuente que
se le haga y además, el paciente puede no saber que le dieron un contraste.
o Digoxina: fármaco cardíaco que produce dolor abdominal en la intoxicación
digitálica.
- Saturnismo: intoxicación con plomo en pacientes que trabajan en fábricas que
manipulan metales pesados. O fábricas de pinturas, etc.
- Porfirias: son alteraciones del grupo hemo y dan cuados insidiosos al inicio con dolor
abdominal que se desencadena por fármacos o alguna Cx, a veces también por
extracciones dentales, uso de anticonceptivos orales o periodos de ayuno prolongado.
Es esencial la anamnesis y la historia de la enfermedad. Producen escasa
sintomatología y hay que recurrir a otros análisis de laboratorio y exámenes físicos
más elaborados. Los pacientes suelen tener depresión, artralgias, cuadros
neurológicos y pueden llegar al coma. En los estudios complementarios de Dx, los
pacientes pueden presentar orina roja. A la orina se le aplica el reactivo de Erlich y al
ponerla a la luz, se torna roja (típico). No es una enfermedad muy común, pero es
para tener en cuenta.
- Uremia: los estados de uremia se Dx por el laboratorio y el examen físico. La uremia
es una causa de íleo y el íleo va a producir distensión abdominal. Va a tener
alteraciones metabólicas e irritación de las serosas.
- ISRA: la triada característica de la insuficiencia suprarrenal aguda x déficit de cortisol
es hiponatremia, hiperkalemia y acidosis metabólica.
- Cuadros vasculares: pueden generar patología abdominal difusa. Por ejemplo,
embolia o trombosis de la arteria renal, va a generar un dolor de cólico renal, pero
cuando es prolongado, causa cuadros difusos unilaterales. Por estar en contacto con
el retroperitoneo, en pocas horas va a hacer un dolor abdominal difuso. Se suelen
acompañar de cuadros vecinos característicos, pero al ser tan complicados, hay que
usar ecodoppler o angiografía renal.
- Otrocuadro circulatorio importante: más frecuente, es la trombosis de la vena renal
que acompaña al síndrome nefrótico y que también se da en el contexto de una
insuficiencia cardíaca o en mujeres embarazadas o en neoplasias. En las imágenes
se ven signos arrosariados, en ecografía y principalmente en el urograma excretor.
- Bazo: también es un órgano que no se suele explorar bien en el examen físico y la
semiología manual. Crece hacia la FID a la palpación. El bazo es importante en el
contexto de una enfermedad cardíaca comola FibA o la endocarditis, por los procesos
embólicos, donde el pasaje de émbolos o trombos hacia el bazo pueden causar un
infarto del mismo, o bien, focos sépticos en el bazo (también se ve en la anemia
falciforme).
- Patología ginecológica: hay una delgada línea entre la patología ginecológica y otras
patologías abdominales. Hay que tener en cuenta si se trata de una paciente en edad
reproductiva o fértil (joven) con dolor en FID, para ver si se trata de un embarazo
ectópico, una EPI, una torsión de ovario o si es una apendicitis, por ejemplo.
- Tromboflebitis pelviana: son muy características por estar en contacto con la
cavidad abdominal, suelen ocurrir post parto o post aborto y se tratan con ATB y
heparinas.
- Vasculitis: pueden generar hemorragias y dolor por isquemias, que pueden llevar a
infartos y ese dolor abdominal al principio puede estar localizado y después puede ser

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difuso, cuando afecta toda la vasculatura colónica. La más importante es la púrpura
de Henoch-Schönlein (HSP).
- Gastritis flemonosa: se da cuando hubo cuadros respiratorios infecciosos graves y
previos. El paciente se siente e inclina hacia adelante para aliviar el dolor y en la
palpación abdominal se puede llegar a palpar un flemón. Esta patología se puede
complicar con una peritonitis por perforación de cuerpo extraño (espina de pescado,
por ejemplo)
- Pacientes anticoagulados: van a tener complicaciones hemorrágicas intestinales,
hematomas que –muchas veces- va a ser retroperitoneales y la sintomatología va a
ser mucho más compleja.
- Plomo (saturnismo): da el cólico saturnínico que se atenúa con la presión o
palpación profunda (contrario al Blumberg). La intoxicación por As, Hg, y Talio también
causa dolor abdominal. Este cuadro se acompaña de anorexia, vómitos, náuseas,
dolor abdominal difuso, y un signo particular en la intoxicación crónica con plomo es
la mano péndula, que se da por parálisis del nervio radial, ya que el plomo tiene
tropismo por los nervios, sobre todo el radial.
- HTAMaligna: da infartos segmentarios intestinales importantes con dolor abdominal
agudo.
- Pacientes con divertículos: a veces pasan inadvertidos, pero dan síntomas cuando
son gigantes o cuando están comprimiendo o se están lateralizando. Este movimiento
intestinal, si llega a comprometer algún vaso importante, genera dolor.
Lo importante es decidir si el paciente va a cirugía o no.
Hay que tener cuidado con los pacientes DBT y con los cuadros renales porque tienden a
hacer descompensaciones metabólicas frecuentes. No sólo hay que ver la clínica del
paciente, sino que hay que tener en cuenta el contexto legal, los signos y síntomas, el
laboratorio, las imágenes, etc. Todo esto tiene que avalar la decisión de hacer una Cx. Si no
generan una patología concluyente, la decisión va a ser realizar una Cx exploratoria y puede
ser que no se encuentre nada. Si es por laparoscopía, los riesgos son mínimos (es
relativamente nueva). Antes se hacía una laparotomía exploratoria con una incisión desde el
apéndice xifoides hasta el pubis e implicaba una cirugía y una cicatrización importantes.
En general, los cuadros de abdomen agudo, son cuadros frecuentes que llegan a la guardia
y hay que tener siempre presente la patología ginecológica en las mujeres, la intoxicación
medicamentosa y otras intoxicaciones, por eso es esencial una rica anamnesis, ya que estos
cuadros son muy difusos y va a ser difícil decidir qué estudios pedir.
Muchos abdómenes agudos médicos tienden a resolverse con el tiempo, pero la irritación
serosa es la que va a generar el dolor y las posiciones antálgicas con las que llega a la
consulta. Si bien el abdomen agudo médico se trata con fármacos, su persistencia puede
causarperforaciones y ahí pasa a serun abdomen agudo quirúrgico. Si no tengo monitoreado
al paciente, pueden aparecer más complicaciones.
En el caso del abdomen agudo ginecológico, hay que pedir siempre un test de embarazo
y una ecografía ginecológica para descartar las causas ginecológicas como: EPI, torsión de
ovario, ruptura de folículo, tumor de ovario, etc. En las embarazadas es difícil hacer el Dx por
las distorsiones anatómicas propias del embarazo.
A veces, en los ancianos también es difícil hacer el Dx porque no hacen fiebre y hacen
cuadros más difíciles de diagnosticar o cuadros más solapados.
También hay pacientes que toman aines o corticoides crónicamente y pueden enmascarar
los cuadros.

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Hay una causa rara que es la Fiebre Mediterránea Familiar, que se puede ver en judíos
sefardíes o en armenios. Tienden a tener episodios reiterados de abdomen agudo con
peritonitis, pleuritis, vasculitis y pericarditis. Acá ayuda saber el origen étnico del paciente.
Los cuadros que cursan con HIPONATREMIA son sólo 2:
- Insuficiencia suprarrenal
- Porfirias por síndrome de secreción hormonal inadecuada. Hay que ver si hay cambios
de color en la orina (coluria) – Porfiria Intermitente Aguda.
Patologías del retroperitoneo: hay dolor por irritación en el retroperitoneo, por ejemplo, un
cálculo renal con orina infectada por arriba del cálculo se comporta como un absceso no
drenado y esto puede llevar a un fracaso multiorgánico por causas renales y el paciente
muere. También puede ser por hematoma o infección, o una uronefrosis o un absceso renal.
No se debe meter un paciente al quirófano sin haber visto primero una Rx de tórax, un
laboratorio, un ECG, gases en sangre, urea, creatinina, glucemia, etc.
Por ejemplo, la CAD da dolor abdominal, náuseas y vómitos con dolor a la descompresión.
Pero esto no alcanza para hacer una Cx, hay que pedir gases en sangre y pedir la glucemia.
Si es una CAD, se trata la acidosis metabólica y a las 12 horas se va de alta.
Si el cuadro persiste y hay dudas, puede tener otras cosas,por ejemplo, una CAD + un cuadro
infeccioso abdominal, entonces después de 12 horas, se puede operar.
Un paciente renal crónico que llega con dolor abdominal, náuseas y vómitos, puede ser que
tenga una Urea de 130 porque hace 2 días que no orina y si tiene creatinina de 7 y un pH de
7.20, entonces tiene una acidosis metabólica urémica.
Primero se dializa, pero no se mete en quirófano. Si el cuadro persiste, entonces se ve si se
opera. Hay que ser muy prolijo en la anamnesis y le laboratorio.