Novena clase de medicina interna del Dr. Rey

1. CLASE DE NEUMONÍA EXTRAHOSPITALARIA y OTRAS – Clase Dr. Rey
 Neumonía Extrahospitalaria: es aquella que comienza en la casa
 Neumonía Intrahospitalaria: es aquella que comienza luego de estar 48 hs internado
Es importante porque haysituacionesque dana confusión;porejemplo un paciente que fue
dado de alta después de haber estado diez días en un hospital y hace una neumonía, sería
intrahospitalaria, ya que el pulmón está colonizado con gérmenes del hospital. La diferencia de
intra y extrahospitalaria tiene que ver, fundamentalmente, con la flora y con el plan antibiótico
con el que tengo que tratar al paciente.
Neumonía extrahospitalaria: distinguimos neumonía típica, atípica, aspirativa, la
neumonía del epoc y del inmunocomprometido.
 NEUMONIA TIPICA: Es la neumonía que tiene síndrome de condensación, el 85 % se da
por neumococo el 25 % restante se da por haemophilus influenza, moraxella catarralis,
estafilococo aureus; son muy raras pero a veces ocurre neumonías típicas por gram
negativo:se viopor klebsiellaenalcohólicos, serratia y en pacientes con bronquiectasias
se debe tener cuidado ya que hacen neumonía por Pseudomona.
Clínicamente el paciente viene ala guardiacon tos, expectoraciónherrumbrosa(colordel
óxido) disnea, taquipnea, fiebre alta en general 38-39 grados, escalofríos y a veces
precede a la neumonía un herpes en los labios; puede haber derrame pleural llamado
paraneumónico que es un exudado que da dolor en puntada de costado. En pacientes
añosos, la neumonía aparece de forma insidiosa. Lo que predomina es la alteración del
sensorio y el paciente está obnubilado, confuso, con fiebre y a lo mejor no tiene tos, ni
dolorenpuntadade costadoni expectoración;sinembargo,estácursandounaneumonía.
Siempre hay que sacar una placa para descartar una neumonía.
La semiología en la neumonía típica va ser de síndrome de condensación. Los alvéolos,
segúnanatomía patológica,se veránfenómenos de hepatización roja, hepatización gris y
se generaun procesoinflamatorioconpresencia de neutrófilosque invadenlosalvéolos y
el bronquio permanece permeable. Esto hace que la neumonía actúe como caja de
resonancia. La zona de la neumonía va tener excursión respiratoria disminuida,
vibraciones vocales aumentadas y matidez en la zona afectada percutida, con columna
sonora. Y en la auscultación hay tres periodos: 1) crepitantes 2) soplo tubárico - la
condensaciónestáal máximo;3) crepitantes enperiodo de resolución. Al auscultar la voz
hay pectoriloquia y pectoriloquia áfona.
Estudios:
 Placa de tórax de frente y de perfil (es importante pedir perfil porque si la
neumonía es posterior se observa mejor). En la condensación se ve una imagen

2. alveolar que es una imagen blanca como una nube blanca, con una sombra oscura
que es el bronquio permeable: se dice que hay una imagen alveolar con
broncograma aéreo. Si la neumonía está a la misma altura que el corazón puede
borrar el borde del corazón y eso se llama signo de la silueta +. Puede haber un
derrame pleural pequeño que es un derrame pleural paraneumónico. Por eso es
importante ver los senos costofrénicos y por lo general no se punza - ya que suelen
ser pequeño y se aguarda la resolución de la neumonía. Si pasan los días y el
paciente no mejora, se debe punzar el derrame y descartar empiema.
 Laboratorio: en la rutina es importante saber si el paciente es diabético porque va
a tener glucemia elevada y me sirve para saber que está con alteración en la
inmunidad; también va ser importante la leucocitosis en la neumonía típica, el
paciente va tener los glóbulos blancos elevados (VN: hasta 10.000) y en la gran
mayoría de los casos están elevados y puede haber un 15% de personas en que
estén normales, puede haber neutrofilia (VN: 65%) y hay una desviación hacia la
izquierda de la fórmula leucocitaria. La eritrosedimentación va a estar aumentada.
 Se puede hacer gasometría me permite ver cuánto ha repercutido la neumonía en
la oxigenación. Se supone que en un paciente con una neumonía, la PO2 se
encuentra disminuida.
 Cultivos: se realiza cultivo de esputo, si el paciente tiene expectoración franca.
Puede ser útil, pero no todos los pacientes saben expectorar. La mitad no lo sabe
hacer. Si se manda el cultivo, los que vienen positivo son más o menos la mitad. Lo
que influye que el cultivo no dé positivo es la calidad de la muestra, la calidad del
laboratorio bacteriológico y si el paciente tomo algún antibiótico antes de entrar al
hospital; esto puede repercutir en la calidad de la muestra del esputo.
El laboratorio va a realizar una tinción con Gram y luego se va a cultivar durante
cinco a seis días para gérmenes comunes y se realiza antibiograma, para saber si el
germen es resistente en la neumonía. Es importante saber que cuando hay una
neumonía se debe hacer hemocultivo por tres venopunciones, con media hora de
diferencia. ¿Por qué se hacen los hemocultivos? Porque si el paciente tiene el
neumococo circulando, esto ya no es una neumonía sino que es una septicemia a
punto de partida de una neumonía por neumococo, y una sepsis es mucho más
grave. Cuando hay bacteriemia a neumococo hay episodios de escalofríos, y el
neumococo puede ir hacia el corazón generando una endocarditis, puede afectar
al pericardio dando un derrame pericárdico, puede afectar a la pleura dando un
empiema pleural, puede ir a las articulaciones y generar artritis pneumocóccica y
puede ir a las meninges, generando meningitis pneumocóccica. ¿De dónde viene el
neumococo? Viene de la vía aérea superior, colonizada con neumococo. Se

3. aconseja vacunar a la población. La vacuna no cubre todos los serotipos, pero sí los
más virulentos. La vacuna se aplica una vez en la vida y algunos dicen que hay que
hacer una dosis extra a los cinco o diez años (refuerzo).
¿Quiénes se tienen que vacunar? Los mayores de 65 años, Epoc, Dbt,
inmunodeprimidos y los que tienen enfermedad cardíaca, sobre todo insuficiencia
cardíaca. Son aquellos pacientes que son propensos a las neumonías.
Bronconeumonía: palabra antigua en medicina, poco usada, y se refiere a una neumonía
que afecta a más de un lóbulo.
Podemos tener emergencias por neumococo resistentes: es una situación que complica
al personal, ya que el paciente va a responder mal al tratamiento. El porcentaje de coco
resistente varía cada país y en Argentina es del 15 %. Al tener un neumococo resistente se
trata con levofloxacina o vancomicina no se puede dar ni penicilina ni cefalosporina
porque tiene resistencia cruzada. Otro problema que se está presentando son las
neumonías por Staphylococcus aureus y se da en pacientes jóvenes, a punto de partida de
una herida en la piel que se contamina y, por una bacteriemia, el estáfilo se aloja en el
pulmón. Da una neumonía grave, con tendencia a la cavitación, y tiene una mortalidad del
35 %.
 Tratamiento:
Se puede cubrirel neumococo con plan antibiótico empírico, donde se rige por cubrir el
germen predominante. Se dividen en dos grupos:
Primergrupo: paciente joven,menorde 60 años,que no tiene enfermedad de base que
predisponga a neumonías, así como tampoco a neumonías graves, como pueden ser
bronquiectasiasofibrosisquísticas. El paciente que notengacausa de inmunosupresión,
aparente por lo menos, con buen estado general, un paciente de clase media o media
alta que cuenta con recurso económico, que vive en una casa medianamente bien, que
no vive solo y que está acompañado, que hay personas en la casa que pueden asistirlo
para cursar su neumonía en su hogar y que cuenta con dinero para comprar
medicamentos y para ser controlado por un médico en su casa. No son condiciones
fáciles de cumplir. Si todas las condiciones están dadas, puede tratarse en la casa.
Puede ser ambulatoria mientras no tenga parámetros de gravedad: esto sería que esté
hipoxémico,taquicárdico,disneico,encefalopático,hipotenso o que impresione séptico.
Si no tiene parámetros de gravedad se trata en la casa.
Segundo grupo: es aquel paciente que requiere internación donde se encuentra
taquicárdico, taquipneico, disneico, con PO2 muy baja, impresiona séptico y está
obnubilado, tiene trastorno del sensorio, es un paciente muy añoso. En este grupo se
incluye a los pacientes mayores de 60 años, los pacientes con enfermedad de base que
predisponen a adquirir neumonía, como el EPOC, Insuficiencia Cardiaca Izquierda,
Cirrosis,MielomaMultiple,Dbt,pacientesinmunodeprimidos,IRC,etc.Cuando se tienen

4. factoresque predisponenaque el paciente tengainfecciones,espreferible internarlo ya
que una neumoníadescompensa la enfermedad de base; por ejemplo, si tiene Epoc, se
descompensa el Epoc, si tiene IC, se descompensa la IC. Es muy común la asociación
neumonía e IC.
¿Cómo se trata al paciente que debe ser internado y tiene enfermedades previas de
base? En general se interna y los primeros días se administra tratamiento endovenoso
con:
1) Amoxicilina/clavulánico,Amoxicilina/sulbactám1gr cada 8 hs, asociadaa eritromicina
(tiene mejor tolerancia digestiva que claritromicina y roxitromicina, se tolera mejor a
nivel digestivo) 1 gr cada 8 o 12 hs.
2) Ceftriazona 1 gr cada 12 hs ev + eritromicina un 1 gr cada 8 o 12 hs
3) Levofloxacina ev
Se comenzó a usar dos antibióticos en las neumonías debido a que al incluir macrólidos
se cubrenciertasneumoníasatípicas,que puedencursarcon condensación;porejemplo,
la Legionella.Se debe dardurante 14 días, salvoque el paciente al día 5 esté mejorando y
se puede colocar antibióticos por vía oral.
Al tener un tratamiento empírico pueden suceder dos cosas: que el paciente haya
evolucionado bien, significa haber respondido al tratamiento donde a las 48 hs el
paciente mejoró su clínica, que no tenga fiebre, que tenga mejor ventilación, no
presente disnea, tengaapetito, que la expectoración empiece a aclarar. En este caso se
continúacon el mismotratamiento.A pesarde tenerunantibiogramaque me digaque el
germen es otro, “la clínica es soberana”
Lo que me quiere decirque el pacientehayaevolucionadomal,significaque a las 48 hs el
paciente continuaconfiebre,disnea,leucocitosisaumentada,escalofríos, tos con esputo
purulento,hipoxemia.Comomédicounodebe ser objetivo y buscar parámetros que me
indiquenque el paciente estáempeorando, yunose pregunta¿porqué empeora?Quizás
estoy dando penicilina y el germen está siendo resistente a la misma, donde tiene
neumococo resistente. El laboratorio bacteriológico tiene un rol importante al
informarme el germen.Otracausaesque le paciente tenga estafilococoaureus,dondese
tratara con vancomicina 2 gr día + rifampicina 300 mg cada 12 hs.
Si tiene un gram negativo se trata con ceftazidime 1 gr cada 8 hs + amikacina
O puede tener una enfermedad que da una imagen de condensación; por ejemplo, un
infarto de pulmón, secundario a una embolia pulmonar, dando una imagen triangular
donde se confunde con una neumonía.
Otro parámetro por el que el paciente no mejora, es que puede tener una sepsis por
neumococo, donde ha sembrado el endocardio generando endocarditis, artritis,
meningitis,ytiene unacomplicación que noterminade mejorar,yaque necesitaría dosis
más altas.
Otra causa por la que no mejora es por la presencia de empiema, donde se tiene que
realizar una toracocentesis y se extrae un líquido con característica verdosa (puré de

5. arveja) peroal comenzarel procesoesun exudado que noesverdoso yse sabe que es un
empiema midiendo un pH menor 7, 15 y una glucosa menor de 60. En su tratamiento se
realiza drenaje pleural y tratamiento antibiótico, sino el paciente se muere séptico.
 NEUMONÍA ATÍPICA: Disociación clínico-radiológica quiere decir que es una
neumonía(enlaplaca no se ve condensación, se ve sucio), pero tiene poca clínica
de neumonía. El paciente tiene clínica de cuadro gripal, tiene mal estar general
desgano, astenia, mialgias, artralgia y a veces puede tener síntomas digestivos
como náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal. Es una gripe con mucha tos
mucoide,pegajosayclarita,noestos seca.Tiene fiebre, peronotieneescalofríos.
Las neumonías atípicas son dadas por gérmenes que anidan en el intersticio del
pulmón; no anidan en el alvéolo, eso explica que no haya síndrome de
condensación (no hay vibración vocales aumentadas, no hay matidez, no hay
pectoriloquia, no hay soplo tubario) lo que si se presenta es con crepitantes.
En una radiografíase observaunaimagenpulmonarpatológica, peronoesimagen
alveolar, sino intersticial llamada en forma de vidrio esmerilado o vidrio
deslustrado.
Los gérmenes que dan neumonía atípica son los virus: son más frecuentes los
adenovirus, virus Coxsackie, VSR, virus sarampión - es común que se complique
con neumonía, virus de la varicela es más complicado en adultos, influenza: una
neumonía viral va seguida con una bacteriana, por eso se colocan vacunas
antivirales. Los más virulentos son el hantavirus, el virus SARS que es un
coronavirus. La mayoría de las neumonías son autolimitadas; un 5 % da una
neumonía viral complicada, donde el paciente puede morir. Se puede tratar con
amantadina 100 cada 12 u oseltamivir 75. La neumonía por herpes se puede
tratar con aciclovir.
El VSR se trata con Ribavirina.
Tenemos Mycoplasma pneumoniae es un organismo menos complejo que una
bacteria, es intracelular obligado, muchas veces hay epidemias en lugares
cerrados,por ejemploescuelas,orfanatos,cárceles, guarderías, geriátricos; el 95-
98% producen neumonía que no son graves y suelen cursar con cefalea, dolor de
oído que produce inflamación deltímpanoo miringitis,dolorretroesternal porque
produce inflamación de la tráquea, anemia hemolítica 2-3% suelen ser graves
generan distress, miocarditis, pericarditis, síndrome Guillén-Barré, ICD.
Diagnóstico de certeza es con serología para mycoplasma, pero debe hacerse
cuandoingresael paciente ycuandoestámejor(15 días) si aumentaron los títulos
me confirma, pero no sirve porque es un diagnóstico retrospectivo; se trata con
macrólidos,comolaeritromicina(nombrecomercial Pantomicina) 1 gr cada 8 o 12
hs, el problema de la vía oral es que genera mala tolerancia; se prefiere
Roxitromicina50gr cada 12 hs, Claritromicina500 mg cada 12 hsy Azitromicinase
acumula en los macrófagos y se da cinco días y su efecto dura 15 días. Se puede
dar tetraciclina, la que más se usa es la doxiciclina 100 mg comprimido.

6. Clamidias pneumoniae da neumonía atípica, pero no da complicación grave; se
trata igual que el micoplasma.
Clamidiapsittaci generapsitacosis;esunaneumoníaporzoonosis,enfermedadde
lasaves, todas lapuedentransmitir,peroenmayormedidason los loros. Se debe
interrogar al paciente preguntando si tiene exposición a aves o loros y se da en
veterinarios, personas que trabajan en zoológicos. Es un cuadro muy grave; el
paciente se presentaconencefalopatía,estáconfuso, obnubilado,con fiebre alta,
puede tener diarrea y se lo confunde con fiebre tifoidea; tiene que llamar la
atención en la radiografía, la imagen intersticial pero que al paciente no le da
síntomas. Pueden generar distress y el paciente puede morir. Tratamiento:
tetraciclina en dosis altas, se usan de dos a tres gramos por día y se pueden
asociar a macrólidos + rifampicina 300 día.
Fiebre Qpor la RickettsiaCoxiellaburneti se asocia a animales, sobre todo cabras
(en Córdoba y San Luis) y da una neumonía atípica que puede producir hepatitis
con aumento de transaminasas y en casos raros, endocarditis; la sufren
ganaderos, veterinarios, y se trata con macrólidos y tetraciclina.
Legionella Pneumophila puede dar neumonía atípica, pero puede presentarse
como unaneumoníatípica con síndrome de condensación, altamente evolutivo al
comienzo,que tiene muchasintomatologíadigestiva con náuseas, vómitos, dolor
en hipocondrio derecho, aumento de transaminasas y el paciente tiene cefalea,
estáobnubilado,confuso porque estahiponatrémico, poralteraciónde secreción
inadecuada de la hormona antidiurética. Es una neumonía gravísima.
Debe ser tratada con macrólidos + doxiciclina + levofloxacina + rifampicina. Se
puede dosar el antígeno urinario de Legionella.