HIGADO Y TUMORES PERIAMPULARES

TUMORES DE HÍGADO
Y PERIAMPULARES
Mendoza Patiño Michelle
Viera Contreras Marìa Jose
Villalobos Pérez Adriana
Zapata Rojas Jhonathan

HIGADO
ANATOMIA- IRRIGACION- HISTOLOGIA-FISIOLOGIA

Tomado de: Schwartz Principios de cirugía 10ª edición F. Charles Brunicardi
ANATOMIA SEGMENTARIA
LOBULOS
HEPATICOS
LOBULO
DERECHO
LOBULO
IZQUIERDO
LOBULO
CAUDADO
Lóbulo de
spiegel
Porción
paracaval
Proceso
caudado.

ANATOMIA SEGMENTARIA

SEGMENTACION COUINAUD

ANATOMIA HEPATICA
LIGAMENTOS HEPATICOS
Lig. Coronario
lig. Triangular
der E izq.
Lig.
Falciforme.
Lig. Redondo. Lig. Arancio.
Lig.
Hepatoduode
nal o hilio
hepático.
Lig.
Gastrohepátic
o o epiplón
menor.

ANATOMIA HEPATICA

IRRIGACION HEPATICA
A. Hepática: 25%
Tronco
celiaco
A. hepática
común
A hepática
propia
A. hepática
derecha
A. Hepática
izquierda
Gástrica
izquierda
A.
Esplenica
A. Gastrica
derecha
A
O
R
T
A

IRRIGACION: VARIANTES
ANATOMICA

SISTEMA PORTA
V. porta: 75%

VARIANTES ANATOMICAS
20 a 35% de las personas tiene segmentos anómalos de la
vena porta
la trifurcación de
dicha vena
la presencia de
una rama
anómala que sale
de la vena porta

CONDUCTOS BILIARES

VARIANTES
ANATOMICAS
30-40%variantes
anatómicas
Trifurcación 12%
Sin confluencia de los CH 3%
CAD vierte en CHC 4%
CPD vierte en CHC 16%
CAD vierte en CHI 5%
CPD vierte en CHI 1%
Drenaje del CPD en CC 2%

Tomado de: Patologia funcional Robbins
LOBULILLO
HEPATICO

LESIONESDEHIGADO
BENIGNAS
QUISTES
PRIMARIOS
SECUNDARIOS
HEMANGIOMA
ADENOMA
HIPERPLASIA NODULAR
FOCAL
HAMARTOMA DE DUCTOS
MALIGNAS
CA. HEPATOCELL
COLANGIOCARCINOMA
CA. VESICULA
CA. COLORRECTAL
METASTASICO
T. NEUROENDOCRINOS
OTROS METASTASICOS

LESIONES
BENIGNAS
Las lesiones benignas del hígado aparecen incluso en 20% de la
población general y son mucho mas comunes que los tumores
malignos

LESIONES
QUISTICAS
PRIMARIO/
CONGENITO
suelen ser simples y contienen
liquido
seroso poco viscoso
mayor prevalencia en
MUJERES
NO TIENEN PARED VISIBLE NI
componentes SOLIDOS
SECUNDARIO
SEROMA
BILIOMA
INFECCIONES
PIOGENAS
PARASITARIAS
NEOLASIAS

QUISTESPRIMARIOS
SIMPLES
la razón Mujeres: varones es
de casi 4:1 y la prevalencia
es de 2.8 a 3.6%
Consecuencia de restos de
conductos biliares
hiperplásicos excluidos.
HISTO: No componente
solido; Liquido seroso claro
sin tabicaciones
EPITELIO CUBOIDAL +
LIQUIDO SEROSO NO
BILIAR
TIPOS
SINTOMATICO/
GRANDE
Dolor abdominal
Plenitud
epigástrica
Saciedad precoz
ASINTOMATICO/P
EQUEÑO
CISTADENOMAS
ENF. POLIQUISTICA DEL
HIGADO

QUISTESPRIMARIOS
SIMPLES
CISTADENOMAS
Crecimiento lento, benignas
pueden sufrir transformación
maligna.
Paredes de aspecto más
grueso con nódulos de
tejido blando
Formación de tabiques en el
interior
Liquido: proteínas variables
SINTOMATICOS: dolor
abdominal + tumoración
abdominal (a veces)
TTO: RESECCION QX
HIGADO

QUISTESPRIMARIOS
SIMPLES
CISTADENOMAS
HIGADO
Enfermedad autosómica dominante
se presenta en la tercera década de
la vida.
+ mujeres
Complicaciones
Hemorragia al interior de
los quistes
Infecciones
Ruptura postraumatica
44 a 76% de las familias afectadas
tienen mutaciones de PKD1
75% tienen mutaciones de PKD2
CLINICA:
MENORES 2CM
ASINTOMATICOS
VOL:PARENQUIMA
MAYOR 1 CM
SINTOMATICOS

ESQUEMA DE CLASIFICACIÓN DE
GHARBI

HEMANGIOMA
GENERALIDADES
tumoracion solida
benigna mas común
en el higado.
Rara vez se rompe de
manera espontanea
HISTOLOGIA
grandes espacios
vasculares
recubiertos por
endotelio
representan lesiones
vasculares con tejido
fibroso y vasos
sanguíneos pequeños
EPIDEMIOLOGIA
Son mas
predominantemente
evidentes en mujeres
ocurren en 2 a 20% de
la poblacion.
TIPOS
hemangiomas
cavernosos pequeños
(≤1 cm)
gigantes (10 a 25
cm).
DX
CT con medio de
contraste bifásico
RMI
TTO
ABLACION QX SI EL
PTTE PRESENTA
SINTOMAS

ADENOMASADENOMAS
GENERALIDADES
son neoplasias
benignas solidas
del higado.
lesiones solitarias,
pueden ocurrir
adenomas
multiples.
El uso de
estrogenos actual o
previo
(anticonceptivos
orales)
EPIDEMIOLOGIA
Se observan mas a
mujeres jovenes
la tercera a quinta
decadas de la vida
riesgo de
transformación
maligna a HCC
bien diferenciado.
MACRO/MICRO
blando y
encapsulado, del
marron a pardo
claro.
carecen de
conductos biliares
y celulas de
Kupffer,
no contienen
lobulos verdaderos
hepatocitos con
aspecto congestivo
o vacuolado
DX CLINICO
dolor abdominal
entre 10 y 25%
hemorragia
intraperitoneal
espontanea.
DX IMAGEN
RM con
gadobenato de
dimeglumina
TAC

HIPERPLASIA NODULAR FOCAL
(FNH)
GENERALIDADES
Lesion benigna
solida
Respuesta
hiperplasica a una
arteria anómala
EPIDEMIOLOGIA
+ mujeres edad
fértil
por lo común no
sufren rotura
espontánea
NO riesgo significativo
de transformación
maligna.
DX:
TAC aspecto bien
circunscrito con
una cicatriz
central típica
RM: Los tabiques
fibrosos se
observan con
mayor facilidad
TTO:
observación
prospectiva
ablación qx

Debe suspenderse la administracion de anticonceptivos
orales o de estrogenos cuando se diagnostique FNH o
adenoma.

HAMARTOMA DE DUCTOS
BILIARES
• Por lo común son lesiones hepáticas
pequeñas, de 2 a 4 mm de diámetro
• observan en la superficie del hígado en
la laparotomía.
• Tienen aspecto firme, liso y color
amarillento blanquecino.
• Son difíciles de diferenciar de las
lesiones metastásicas pequeñas y a
menudo es necesaria la biopsia
adicional para establecer el diagnóstico.

LESIONES
MALIGNAS
Los tumores hepáticos malignos pueden clasificarse como primarios
(cánceres que se originan en el hígado) o metastásicos (cánceres
que se diseminan al hígado a partir de un sitio primario extrahepático

LESIONESMALIGNAS
PRIMARIAS
COLANGIOCARCINOMA
HEPATOCELULAR O
HEPATOMA
METASTASICAS
CA. VESICULA
COLORRECTAL
METASTASICO
T. NEUROENDOCRINOS
OTROS METASTASICOS CA MAMARIO

EPIDEMIOLOGIA
47% carcinoma
Heptocelular
17% cáncer colorrectal
metastásico
11% Colangiocarcinomas
7% metástasis de
cánceres neuroendocrinos
18% otros tipos de
tumores.

CARCINOMA HEPATOCELULAR
GENERALIDADES
Es el quinto cancer
mas comun en todo
el mundo
constituye la tercera
causa mas frecuente
de muerte por cancer
a nivel mundial.
hipervascularizada
cuyo riego sanguineo
predominante
proviene de la arteria
hepatica.
FACTORES DE
RIESGO
las hepatitis
virales (B o C)
la cirrosis
alcoholica,
la
hemocromatosis
NASH.

TRATAMIENTO HCC
70-90% de los HCC + cirrosis
Del 2-6% de los pacientes que presentan cirrosis desarrollaran HCC
HCC + NO
cirrosis =
Reseccion Qx
HCC+ cirrosis A +
función hepática
+ NO HTP =
resección Qx

COLANGIOCARCINOMA
COLANGIOCARCINOMA
EXTRAHEPÁTICO
• Ictericia obstructiva
• Disemina por vía biliar y metástasis a
ganglio frecuente
• En ausencia de PSC, la resección es
el tratamiento preferido.
• Seguido de radio-quimio
neoadyudante
• PROXIMAL: TUMOR DE KATSKIN
COLANGIOCARCINOMA
INTRAHEPÁTICO
• Menos común
• 62% de las exploraciones Qxcas son
suceptibles de resección.
• Factores pronósticos adversos: ausencia
de mucobilia, los tipos no papilares, las
etapas avanzadas, ausencia de
hepatectomía y la falta de quimioterapia
posoperatoria
• Trasplante hepático abandonado por
centros hospitalarios

COLANGIOCARCINOMA
• Aproximadamente un 60 a 70%de los casos ocurren en la bifurcación biliar
• los restantes se ubican en la vía biliar distal (20 a 30%) o son intrahepáticos
(5% a 15%
• 100% DE LOS CASOS ICTERICIA POR OBSTRUCCION

TRASPLANTE POR COLANGIOCA
HILIAR
COLANGIOCA HILIAR CON PSC
COLANGIOCA NO SUCEPTIBLE A RESECCION
TUMOR MENOR A 3CM
SIN METASTASIS
NO RADIOTERAPIA PREVIA
NO BIOPSIATRANSPERITONEAL PREVIA
CRITERIOS CLINICA MAYO

CÁNCER COLORRECTAL
METASTÁSICO
• 50-60% de pacientes con cancer colorectal desarrolla
metastasis hepaticas
• la tasa de supervivencia a 10 años para individuos con
cuatro o más nódulos fue de 29%, casi comparable con la
tasa de supervivencia de 32% para sujetos con metástasis
tumorales solitaria.
• Las mejorías en los regímenes quimioterapéuticos y las
técnicas quirúrgicas han producido estrategias para el
tratamiento intensivo de la enfermedad.

CÁNCER DE LA VESÍCULA BILIAR
Agresivo
Poco
frecuente
Con mal
pronóstico
Más de
90% de los
pacientes
tienen
colelitiasis
asociada.
El
tratamiento
quirúrgico
puede
clasificarse
en:
a) Reoperación después de colecistectomía
b) Resección radical en pacientes con enfermedad
avanzada.

CLASIFICACIÓN CHILD PUGH
https://es.slideshare.net/Juhelemo/child-pughhttp://www.rccc.eu/calculadoras/CHILD.html

DIAGNÓSTICO
ULTRASONIDO:
Lesiones pequeñas
hipoecogeicas,
encapsuladas y de cásula
fibrosa
TOMOGRAFÍA AXIAL
COMPUTARIZADA :
Detecta la presencia
de enfermedad
extrahepática
ARTERIOGRAFÍA MESENTÉRICA CON
LIPIODOL ULTRAFLUIDO:
Lesiones pequeñas intra y extrahépáticas

DIAGNÓSTICO
RESONANCIA MAGNÉTICA:
≤2.5 cm y permite diferenciar nódulos de regeneración, tumorales en el hígado
cirrótico y trombos tumorales
NOTA: PARA METASTASIS  Rx de abdomen y tórax , según evidencia clínica

DIAGNÓSTICO IMAGENOLÓGICO
ECOGRAFÍA  Hepatocarcinoma TAC  Hepatocarcinoma

DIAGNOSTICO IMAGENOLOGICO
RESONANCIA
MAGNÉTICA

OPCIONESTERAPEUTICAS
RESECCIÓN HEPÁTICA
TRANSPLANTE HEPÁTICO
TÉCNICAS DE ABLACIÓN
CON RADIOFRECUENCIA
CON ETANOL
CRIOABLACION
ABLACION CON MICROONDAS
TRATAMIENTOS REGIONALES EN
EL HÍGADO
QUIMIOEMBOLIZACION
QUIMIOPERFUSION CON BOMBA EN AH
RADIOTERAPIA INTERNA
RADIOTERAPIA CON HAZ
EXTERNO
RADIOCX ESTEREOTACTICA
RADIOTERAPIA DE INTENSIDAD
MODERADA
QUIMIOTERAPIA SISTÉMICA
MÉTODOS MULTIMODALES

RESECCIÓN HEPÁTICA
• Tratamiento de elección en tumores
primarios o metástasis hepáticas
• ↑La supervivencia entre 55 y 80% a
un año y entre 25- 39% en cinco años
• La presencia de cirrosis limita la
resección hepática debido a la alta
morbimortalidad asociada
• Contraindicada en:
-Bilirrubina >2mg/dl
-Albúmina sérica 3g/dl
- Tiempo de protrombina <50%

TRANSPLANTE HEPÁTICO
Opción terapéutica para
enfermedad hepática
terminal
Las bases que apoyan el
trasplante hepático para
hepatocarcinoma incluyen el
hecho de que la mayor parte de
estos tumores (80%) se originan
en casos de cirrosis.
El hígado cirrótico a
menudo no cuenta con la
reserva suficiente para
tolerar una resección
formal
Altas tasas de recurrencia
luego de la resección
(≥50%)

CLASIFICACIÓN MELD
Se usa para pacientes mayores de 12 años.
 El valor se redondea al entero más cercano.
Si el paciente ha sido sometido a diálisis (al menos 2 veces durante la semana
anterior), el valor de creatinina a considerar es 4 mg/dL.

RESULTADOS MELD
MELD MAYORES
DE 15 no deberían
ser sometidas a
metodos operatorios
planeados
ENTRE 10 Y 15
PUNTOS podrian
ser operadas
aunque con
precauciones
MELD MENOR DE
10 podrian ser
sometidos con
seguridad a cirugias
planeadas;

ABLACIÓN POR
RADIOFRECUENCIA
Para destruir tumores hepáticos no susceptibles a
resección
ABLACIÓN CON ETANOL, CRIOCIRUGÍAY
ABLACIÓN CON MICROONDAS
La inyección percutánea de
etanol ha demostrado
eficacia en el tratamiento
de hepatocarcinomas
pequeños
Ablación por microondas es
la más reciente, térmica,
para tumores no
susceptibles a resección o
<3cm para producir
necrosis por coagulación

QUIMIOEMBOLIZACIÓN Y QUIMIOPERFUSIÓN
CON BOMBA DE LA ARTERIA HEPÁTICA
La quimioembolización es el proceso de inyectar fármacos
quimioterapéuticos combinados con la embolización con
partículas en la arteria hepatica que irriga el tumor
utilizando un acceso percutáneo

QUIMIOTERAPIA SISTÉMICA
En carcinoma hepatocelular 
Sorafenib (Inh de cinasas)
No se ha demostrado eficacia en
personas con hepatocarcinoma
con cirrosis importante

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
DE RESECCIÓN HEPÁTICA

IRRIGACION
ARTERIA GASTRODUODENAL  Nace del
tronco celiaco
ARTERIA PANCREATODUODENAL
SUPERIOR  Rama de la Art.
Gastroduodenal
ARTERIA PANCREATODUODENAL INFERIOR
 Rama de la AMS

TUMORES
PERIAMPULARES DUODENO
VIA BILIAR
CABEZA DE
PANCREAS
AMPULOMA
varones-mujeres es de 1.3:1
la edad promedio de 50 a 70 años.
Es un tumor poco frecuente
(2% de todos los tumores del tracto digestivo)
El 3% de las lesiones periampulares, Mas
frecuente y con peor pronostico
0.5% de los tumorres periampulares

EDAD Y CANCER
EDAD Y
PERIAMPULARES
CABEZA DE
PÁNCREAS
Hombres mayores
de 60 años
CA. AMPULAR
Hombres entre 55-
65 años
DUODENO 60 – 80 años
VÍA BILIAR DISTAL
Mujeres, 50 – 70
años

GENERALIDADES
comprometen el
área de
confluencia bilio-
pancreática y
producen un
cuadro clínico
similar.
Tienden a
presentarse en
estadios poco
avanzados
localmente
debido a la
manifestación
clínica temprana
de la ictericia
presentan
dificultad en la
identificación
mediante la
ecografía y la TC
Comparten la
misma resolución
terapéutica
(exceptolos
ampulomas
benignos).
Excepto algunos tumores
duodenales

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
EL CÁNCER DE
PÁNCREAS.
La pancreatitis crónica
con complejo inflamatorio
cefálico asociada a
estenosis de vía biliar.
Estenosis benignas
inflamatorias de la vía
biliar distal, linfoma
primario de vía biliar y
colangitis esclerosante.

ESTUDIO IMAGENOLOGICO
la colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica
(CPRE)
colangioresonancia
magnética nuclear
(CPRMN)
La ecografía endoscópica
(ECO-endo).
NO Extensión
NO ubicación
NO Extensión

ECOGRAFIA
ENDOSCOPICA
Ampulomas y
CA- ampulares

TAC EN TUMORES
PERIAMPULARES
de vía biliar distal o pequeños tumores de páncreas son:
Vía biliar intra y
extrahepáticas
dilatadas sin
imágenes
endoluminales
Vesícula
distendida con o
sin litiasis
Ausencia de lesión
periampular
Dilatación de
conducto de
wirsung
homogénea
lo característico en los tumores periampulares es la ausencia
de tumor en la región duodenopancreática tanto en la
ecografía como en la TC

PUNCION BIOPSIA PERCUTANEA
90% SENSIBLE
100% ESPECIFICO

TRATAMIENTO
El único tratamiento curativo
para las neoplasias
periampulares es la cirugía
resectiva

TUMOROESAMPULARES
BENIGNOS
Lipoma
Leiomiofibroma
Hemangioma
Neuroma
Polipos
Hiperplasicos
Inflamatorios
POTENCIAL MALIGNO
neuroendocrinos
Adenomas
Tubulares
tubulo-vellosos
Vellosos
MALIGNOS
AdenoCa
Carcinoma
adenoescamoso
Leiomiosarcoma
Fibrosarcoma
Carcinoma endocrino
Carcinoma endocrino de
células pequeñas

ADENOMAS
la quinta y séptima
décadas de la vida y
no tiene predilección
por un sexo en
particular
60% de los
adenomas vellosos=
relacionado con CA
Los adenomas de la
ampolla de Vater
pueden presentarse
en forma esporádica
o en asociación con síndromes de
poliposis hereditarios (poliposis
adenomatosa familiar (PAF))

CA. AMPULAR
El
adenocarcinoma
de ampulla de
Vater representa
el 10 a 36% del
total de las
neoplasias
periampulares
resecables
Representa un
0,2% de todas
las neoplasias
gastroinestinales
evidenciadas en
las autopsias
predominancia
de la incidencia
en el sexo
masculino, la
edad de
aparición oscila
entre los 55 y 65
años.
La ictericia es el
síntoma más
común
Los signos clínicos reflejan la obstrucción ductal y el sangrado gastrointestinal.
Los sígnos físicos más comunes son ictericia cutáneo-mucosa, vesícula palpable,
hepatomegalia y sangre oculta en materia fecal.

AMPULOMA
FACTORES DE
RIESGO
SINDROME
POLIPOSIS
FAMILIAR
TABACO COLECISTECTOMIA HISTEREECTOMIA SOBREPESO

VIA BILIAR DISTAL:
COLANGIOCARCINOMA
El factor de riesgo más
común es la colangitis
esclerosante primaria
(CEP)
los no tratados luego
de los 30 años se
calcula que existe un
riesgo de
malignización que
oscila entre el 15% y
el 20%50
El adenocarcinoma de
vía biliar es más
frecuente en
portadores de fiebre
tifoidea
ya que se ha observado que la incidencia de colangiocarcinoma en estos
pacientes es del 8% al 40%

COLANGIOCARCINOMA
FACTORES DE
RIESGO
COLANGITIS
ESCLEROSANTE
PRIMARIA
QUISTE
COLEDOCO
ESTASIS BILIAR
COLITIS
ULCEROSA
CALCULOS EN
CONDUCTO
BILIAR

TUMORES DUODENALES 2DA
PORCION
TUMORES
DUODENALES
NO SE HAN
DEMOSTRADO
FACTORES DE RIESGO
Las patologías más
relacionadas
poliposis adenomatosa
familiar
síndrome de Gardner
enfermedad de Crohn
enfermedad celíaca
IMPORTANTE: ICTERICIA
Las tasas de resecabilidad
reportadas en la literatura
varían entre el 43%y 87%
PORCION

PORCION
FACTORES DE
RIESGO
CARNES ROJOS
CARNES
AHUMADAS
CROHN
POLIPOSIS
ADENOMATOSA
FAMILIAR
CANCER
COLORRECTAL
HEREDITARIO

CA. CABEZA DE PANCREAS
FACTORES DE RIESGO
TABACO
MAYOR 60
AÑOS
DIABETES
MELLITUS
TIPO 2
ALCOHOL CAFÉ GENES
KRAS
HER2
BRCA2

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