1. UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA
-TEZĂ DE DOCTORAT-
STUDIUL CITOLOGIC, HISTOPATOLOGIC ŞI
IMUNOHISTOCHIMIC AL LEZIUNILOR SCUAMOASE
CERVICALE INTRAEPITELIALE
- REZUMAT -
CONDUCĂTOR ŞTINŢIFIC:
PROF. UNIV. DR. SIMIONESCU CRISTIANA EUGENIA
DOCTORAND:
MUNTEAN MIHAELA
CRAIOVA, 2012

2. INTRODUCERE
De-a lungul unei perioade de timp de peste 50 de ani, detec ia cancerului
cervical în ările dezvoltate, prin testarea citologică Papanicolaou, a avut o evolu ie
graduală, dar, mai recent, a înregistrat o adevărată revolu ie. În aceste ări au fost
implementate programele de screening, iar rata cancerului cervical a fost redusă cu
aproape 80%. Obiectivul programelor de screening cervical îl reprezintă identificarea
leziunilor cervicale preinvazive, prin care se dore te descoperirea i tratarea lor în
vederea prevenirii invaziei. Gradarea cu acurate e a acestora este foarte importantă,
datorită ratelor de regresie, persisten ă i progresie diferite ale celor trei grade de
neoplazie, cu implica ii prognostice, terapeutice i de urmărire clinică ale pacientelor,
complet diferite.
EVENIMENTELE BIOMOLECULARE ESENŢIALE ÎN
CARCINOGENEZA CERVICALĂ
Tipurile de HPV cu risc oncogenic înalt (16, 18) produc două proteine cu rol în
stimularea creşterii şi rol de transformare: E6 şi E7.
Oncoproteina E7 este responsabilă în mare parte, de transformarea malignă şi
imortalizarea celulelor infectate cu HPV cu risc oncogenic crescut, iar oncoproteina E6
accentuează semnificativ activitatea E7. Analizele mutaţionale ale E6 şi E7 arată că
legarea de Rb şi p53 este importantă pentru transformarea şi imortalizarea celulară.
De-a lungul ciclului viral de viaţă, E2 acţionează ca reglator important al expresiei
segmentelor E6-ORF şi E7-ORF probabil, inhibând transcripţia de la nivelul E6 şi E7ORF, i astfel, menţinând o anumită reglare a proliferării celulare [276].
Ruperea la nivel E2-ORF cu păstrarea E6 şi E7-ORF pot conduce la expresia
nesistematizată a E6 şi E7-ORF şi la proliferare celulară necontrolată.
MOTIVA IA
I SCOPUL STUDIULUI
În prezentul studiu sunt evaluaţi markerii implicaţi în etapa precoce a
carcinogenezei cervicale cu scopul de a identifica posibile ţinte prognostice şi terapeutice.
Cercetarea în această direcţie este de permanentă actualitate şi obţinerea rezultatelor
propuse poate contribui la creşterea calităţii vieţii şi a speranţei de viaţă a pacientelor,
prin evitarea interven iilor chirurgicale ample i mutilante.
MATERIAL I METODE
A. MATERIALUL STUDIAT
Cazurile analizate au provenit dintr-o unitate medicală privată de citopatologie din
Slatina (Promed), în intervalul de timp cuprins între anii 2007-2010, fiind reprezentate de
9675 paciente cu citologie cervicală, 917 dintre acestea fiind interpretate cu modificări de
tip SIL, sau SIL-like; 321 paciente interpretate citologic au fost examinate, combinathistopatologic i imunocitochimic, iar 56 dintre acestea- imunohistochimic, constituind
obiectul prezentului studiu.
B. METODE UTILIZATE
2

3. Pentru examenul citologic, efectuat celor 9675 paciente cu citologie cervicală, am
utilizat metoda de colorare Papanicolaou. Materialul biologic prelevat ulterior, la un
număr de 321 paciente- prin biopsii, chiuretaj cervical sau diatermoexcizii, direcţionate
colposcopic, a fost prelucrat prin metoda histopatologică clasică. Pentru fiecare din cele
321 paciente, s-a recoltat un frotiu în plus, în vederea studiului imunocitochimic pentru
detectarea proteinei capside majore HPV-L1, folosind Viroactiv-HPV HR Kit. Studiul
imunohistochimic a fost efectuat pe un lot de 56 de cazuri, selectate din neoplaziile
cervicale diagnosticate morfologic, pentru care am urmărit expresia Ki-67, p16, c-erbB-2,
E-cadherina, bcl-2, VEGF, CD105, CD34 i D2-40. S-a utilizat metoda de lucru
indirectă în doi timpi, folosind tehnica EnVision de amplificare polimerică. Analiza
morfometrică am utilizat-o pentru cuantificarea potenţialului angiogenic (CD31,CD105)
şi limfangiogenic (D2-40) al tumorilor, utilizând metoda de cuantificare „hot spot”.
Analiza statistică a utilizat coeficien i de corela ie (Pearson) i teste de compara ie a
mediilor (testul t Student, ANOVA). Pentru aprecierea dependenţei dintre doi factori de
clasificare, au fost realizate tabele de incidenţă 2x2, care au fost interpretate cu ajutorul
testului Chi pătrat.
REZULTATE
VI.1.REZULTATELE STUDIULUI CITOLOGIC
VI.1.1 PERIOADA DE STUDIU
Analizând distribu ia pe ani calendaristici a cazuisticii luate în studiu, am
observat cea mai mare inciden ă în anul 2008, cu un număr de 2627 cazuri, urmată în
ordinea descrescătoare a frecven ei, de anii 2007 cu 2546 cazuri, 2009 cu 2275 cazuri
i -respectiv- 2010 cu 2227 cazuri.
Interpretarea frotiurilor analizate în acord cu terminologia Bethesda 2001, a
evidenţiat următoarele categorii citologice: NLIM 87,71% din cazuri, ASC-US 5,45% ,
ASC-H 0,51% , LSIL 1,83% , LSIL-H 0,45% , HSIL 1,24% , AGC 1,82% , carcinom
scuamos 0,17% , adenocarcinom 0,12% , nesatisfăcător pentru evaluare 0,70% .
Pentru studiul citologic am selectat pacientele cu anomalii scuamoase minore şi
majore, excluzând carcinoamele i categoria AGC, în total un număr de 917 (9,48%)
paciente interpretate ca: ASC-US în 527 cazuri, ASC-H în 49 cazuri, LSIL în 177 cazuri,
LSIL-H în 44 cazuri, HSIL în 120 cazuri.
Cu semnificaţie numerică importantă, distribuţia cazurilor în funcţie de mediul de
provenienţă, relevă un număr mult crescut al pacientelor din mediul urban 642/917 (70%)
faţă de cele din mediul rural 275/917 (30%) .
VI.1.2. GRUPE DE VÂRSTĂ
Distribuţia pe grupe de vârstă a pacientelor cu anomalii celulare scuamoase
evidenţiază, per ansamblu, un vârf de leziuni între 31-40 ani. Cel mai frecvent rezultat
citologic a fost ASC-US, cu un vârf de inciden ă între 21-30 ani. La pacientele cu
interpretare citologică ASC-H, LSIL, LSIL-H i HSIL, s-a înregistrat o prevalen ă
maximă între 31-40 ani.
VI.1.3. CONTROLUL INTERN AI LABORATORULUI
În studiul nostru am înregistrat un procent de 0,70% (68/9675) de frotiuri
nesatisfăcătoare pentru evaluare. Incidenţa ASC-US în studiul nostru, a fost de 5,45%
(527/9675), iar a ASC-H de 0,51% (49/9675). Rata ASC-H reprezintă 8,51% (49/576)
din toate specimenele ASC. Raportul ASC/SIL, în studiul nostru este de 1,69.
3

4. VI.1.4. CITOLOGIA ANOMALIILOR SCUAMOASE
• Citomorfologia frotiurilor la pacientele cu ASC-US a inclus frotiurile cu celule
scuamoase mature, intermediare (ASC-US „pur” sau ASC-US „matur”), izolate sau, în
grupuri mici, cu nuclei măriţi de 2,5-3 ori.
• Citomorfologia frotiurilor la pacientele cu ASC-H a inclus celule metaplazice
atipice, dispuse izolat, în grupuri mici, necoezive sau, cu pattern sinci ial (în jur de 10
celule) i celule paracheratozice atipice, izolate i grupate, dar, în număr redus.
• Citomorfologia frotiurilor la pacientele cu LSIL s-a caracterizat prin celule cu
talia similară cu a celulelor superficiale (S) i intermediare (I), cu nuclei mari (de 3-6 ori
mai mari decât a celulelor I normale), coilocite i discheratocite.
• Citomorfologia frotiurilor la pacientele cu interpretare citologică LSIL-H a
inclus frotiurile compatibile cu citologia LSIL, asociate cu câteva celule izolate sau
grupate, de tip ASC-H.
• Citomorfologia frotiurilor la pacientele cu interpretare citologică HSIL a cuprins
anomalii citologice mai pregnante, fie la nivelul celulelor I adevărate i PB (CIN2) iar
celulele cu discarioză severă, de dimensiuni B (bazale) i PB (parabazale) le-am
interpretat ca CIN3.
VI.2. STUDIUL HISTOPATOLOGIC AL LEZIUNILOR SCUAMOASE
INTRAEPITELIALE
În urma examenului histopatologic am identificat 177 (55,14%) cazuri cu leziuni
scuamoase intraepiteliale (SIL/CIN).
Morfologic, majoritatea LSIL/CIN1 (70/97 cazuri, 72,17%), au fost forme plane,
conven ionale. În 8 cazuri (8/97 cazuri, 8,25%), am descris LSIL cheratinizat. La un
număr de 6 cazuri (6/97 cazuri, 6,18%), leziunile au fost condiloame acuminate. La un
număr redus de paciente (4/97 cazuri, 4,12%) am identificat metaplazia papilara imatură
(PIM, condilomul imatur). În 4 cazuri (4/97 cazuri, 4,12%) am descris condilomul
inversat (endofitic). La 3 paciente (3/97 cazuri, 3,10%) am identificat metaplazia
scuamoasă imatură atipică (AIM). În două cazuri (2/97 cazuri, 2,06%) am diagnosticat o
varietate de LSIL- LSIL cu atipie marcată (LSIL-MA).
Din punct de vedere morfologic, am încadrat ca HSIL/CIN2 un număr de 56
cazuri(56/80 cazuri, 70%), subtipul CIN2 conven ional. În 3 cazuri (3/56 cazuri, 5,36%)
am diagnosticat, ca formă particulară de CIN2, displazia eozinofilică .
Am încadrat ca HSIL/CIN3 (incluzând displazia severă i carcinomul in situ) 24
de leziuni- din totalul cazurilor HSIL (24/80 cazuri, 30%), majoritatea cazurilor (21/24
cazuri, 87,5%), ca subtip morfologic CIN3 cu celule mari, necheratinizate. Foarte rar
(2/24 cazuri, 8,33%) am întâlnit varietatea morfologică CIN3 cu celule mici, anaplazice
sau, forma morfologică CIN3 cu celule mari, cheratinizate (1/24 cazuri, 4,17%).
În cazurile cu leziuni asociate am raportat diagnosticul celei mai severe leziuni
prezente, asocieri identificate în 14,29% cazuri (8/56) CIN2 i în 62,5% din cazurile
CIN3.
VI.3. CORELA II ALE CATEGORIILOR LEZIONALE CITO-HISTOLOGICE.
PERFORMAN A TESTULUI PAPANICOLAOU
În grupul studiat, 10,26% din frotiurile NLIM au fost fals negative.
4

5. La pacientele cu citologie ASC-US, rata de displazie pentru pragul histologic
CIN2+ a fost 15,58% ( 12,99% CIN2 si 2,59% CIN3). În categoria ASC-H am identificat
o rată de displazie de 56% pentru CIN2+ (24% CIN2 i 32% CIN3). Pacientele cu LSIL
citologic au avut o rată de displazie pentru CIN2+ de 27,63% (26,31% CIN2 i 1,32%
CIN3). La pacientele cu citologie LSIL-H am identificat histologic 62,5% (50% CIN2 i
12,5% CIN3) CIN2+. Pacientele HSIL au furnizat o rată de displazie CIN2+ de 73,68%
(21,05% CIN2 si 52,63% CIN3).
În scopul evaluării performan ei testului Papanicolaou, în detectarea CIN2+
histologic, am calculat senzitivitatea, specificitatea, valoarea predictivă pozitivă i
acurate ea Pap-testului, la pragurile citologice ASC-US+, LSIL+ i HSIL i am
ob inut o corela ie înalt negativă, între senzitivitatea i specificitatea citologiei
cervicale. Valoarea predictivă pozitivă, în studiul nostru, a crescut odată cu cre terea
pragului de interpretare citologică. Valoarea cea mai mare a acurate ii am înregistrat-o
la pragul citologic LSIL+ (68,84%).
VI.4. STUDIUL IMUNOCITOCHIMIC AL LEZIUNILOR SCUAMOASE
INTRAEPITELIALE
Colorarea imunocitochimică a frotiurilor ob inute de la cele 321 paciente a
eviden iat 56 de imunocolorări pozitive, furnizate de toate categoriile citologice, 4 din
categoria NLIM, 20 din categoria ASC-US, 3 din categoria ASC-H, 23 furnizate de
LSIL, 3 din categoria LSIL-H i 3 din HSIL.
144 cazuri negative histologic (nonCIN), au fost L1- pe corespondentul citologic.
Din totalul de 97 cazuri confirmate histologic CIN1, 46,39% (45/97) din acestea au
provenit din imunocitocolorări L1+, iar 53,61% (52/97) au fost imunocitochimic L1-.
19,64% (11/56) din histologiile CIN2, au fost asociate cu imunocitocolorare L1+,
majoritatea histologiilor CIN2, 80,36% (45/56), având corespondent imunocitochimic
L1-. Toate categoriile citologice (24/24, 100%), care au furnizat histologie CIN3, au fost
imunocitochimic L1-.
VI.5. STUDIUL IMUNOHISTOCHIMIC AL LEZIUNILOR SCUAMOASE
INTRAEPITELIALE
Din totalul de 177 de leziuni preinvazive luate în studiu, au fost investigate
imunohistochimic un număr de 56 de cazuri. Ele au cuprins leziuni CIN cu grade diferite
de severitate, respectiv 24 cazuri CIN1, 18 cazuri CIN2 i 14 cazuri CIN3.
VI.5.1 STUDIUL IMUNOEXPRESIEI KI-67 ÎN LEZIUNILE SCUAMOASE
INTRAEPITELIALE
Toate cazurile CIN (56/56, 100%) luate în lucru au fost Ki-67 pozitive, astfel că
nicio leziune nu a fost raportată cu scor 1. Scor 2 a fost înregistrat strict în situa iile cu
neoplazie de grad scăzut, CIN1, cazurile de neoplazii de grad înalt, CIN2,3, furnizând un
scor procentual ≥3. Procentul de celule pozitive i intensitatea reac iei a crescut i s-a
extins de la stratul bazal către straturile superficiale epiteliale, odată cu cre terea
gradului histopatologic al CIN. Testul ANOVA a indicat diferenţe semnificative ale
5

6. imunoexpresiei Ki67 în funcţie de gradul de diferenţiere a leziunilor, [F(2,53)= 104,96,
p=0,000].
VI.5.2.STUDIUL IMUNOEXPRESIEI P16 ÎN LEZIUNILE SCUAMOASE
INTRAEPITELIALE
Imunoreac ia p16 s-a dovedit a fi pozitivă în 82,14% din totalul probelor
examinate, cazurile negative (17,86%), fiind furnizate exclusiv de neoplaziile de grad
scăzut, CIN1. Pattern-ul de expresie p16 i intensitatea reac iei a crescut gradual de la
CIN1 (scor ≥ 2), la CIN2 (scor ≥ 3) i apoi la CIN3 (scor 4), cu dispozi ie specifică i
propor ională cu gradul de severitate al leziunii. Testul ANOVA a indicat diferenţe
semnificative ale imunoexpresiei p16 în funcţie de gradul de diferenţiere a leziunilor,
[F(2,53)= 98,32, p=0,000]. Testul chi pătrat arată diferenţe semnificative ale
imunoexpresiei p16 în raport cu indexul de proliferare Ki-67, χ2(6, N = 56) = 50,5, p =
0.000. Testul Pearson indică o corelaţie liniară pozitivă semnificativă între valorile Ki67
şi p16, r(54)=0,830, p=0,000.
VI.5.3. EVALUAREA IMUNOHISTOCHIMICĂ A EXPRESIEI
C-ERBB-2 ÎN LEZIUNILE SCUAMOASE INTRAEPITELIALE
Imunoexpresia c-erbB-2 a demonstrat pozitivare în 14,3% din totalul cazurilor
studiate, identificată exclusiv de la pragul CIN2+, repartizată în 11,1% cazuri CIN2 i într-un procent mai mare, de 42,9%, în cazurile CIN3. Testul ANOVA a indicat diferenţe
semnificative ale imunoexpresiei c-erbB-2 în leziunile CIN1 comparativ cu cele din
CIN2 şi CIN3, [F(2,53)= 18,27, p=0,000]. Testul chi pătrat arată diferenţe semnificative
ale imunoexpresiei C-erbB2 în raport cu indexul de proliferare Ki67, χ2(4, N = 56) =
28,1, p = 0.000 şi cu scorul p16, χ2(4, N = 56) = 28,1, p = 0.000.
VI.5.4. EVALUAREA IMUNOHISTOCHIMICĂ A E-CADHERINEI ÎN LEZIUNILE
SCUAMOASE INTRAEPITELIALE
Expresia E-cadherinei a fost pozitivă în 89,3% din totalul cazurilor CIN, fiind
repartizată în 100% din cazurile CIN1, în 100% din cazurile CIN2 i în 57,1% cazuri
CIN3. Expresia aberantă a E-cadherinei, s-a corelat propor ional cu gradul neoplaziei,
având cele mai mari valori în leziunile agresive (50% în CIN3). Testul ANOVA a indicat
diferenţe semnificative ale imunoexpresiei E-cadherinei în leziunile CIN1 comparativ cu
cele din CIN2 şi CIN3, [F(2,53)= 91,09, p=0,000]. Testul chi pătrat arată diferenţe
semnificative ale imunoexpresiei E-cadherinei în raport cu indexul de proliferare Ki67,
χ2(6, N = 56) = 25,17, p = 0.000.
VI.5.5. EVALUAREA IMUNOHISTOCHIMICĂ A BCL-2 ÎN LEZIUNILE
SCUAMOASE INTRAEPITELIALE
Pozitivarea bcl-2 am raportat-o în 35,7% din cazurile studiate, în limita scorului
procentual 3, imunoexpresia crescând în paralel cu gradul de severitate al leziunilor, de la
8,3% în CIN1, la 44,4% în CIN2 i la 71,4% în CIN3. Pattern-ul de imunocolorare bcl2, identificat în studiul nostru, a fost de tip exclusiv bazal. Testul ANOVA a indicat
diferenţe semnificative ale imunoexpresiei bcl-2 în funcţie de gradul de diferenţiere a
leziunilor, [F(2,53)= 12,65, p=0,000]. Testul chi pătrat arată diferenţe semnificative ale
6

7. imunoexpresiei bcl-2 în raport cu indexul de proliferare Ki67, χ2(6, N = 56) = 25,17, p =
0.000. Testul Pearson indică o corelaţie liniară pozitivă semnificativă între valorile Ki67
şi Bcl-2, r(54)=0,646, p=0,000.
VI.5.6. IMUNOEXPRESIA VEGF, CD105 (ENDOGLINA), CD34 ŞI D2-40 ÎN
LEZIUNILE SCUAMOASE INTRAEPITELIALE
Imunoreacţia VEGF a fost identificată la nivel citoplasmatic în 37 de cazuri (66%).
În leziunile CIN1, indexul mediu de pozitivitate a fost de 25,5%, în CIN2 de 50,3%, iar
în cazurile CIN3, de 78,5%. Testul ANOVA indică diferenţe semnificative statistic între
valorile medii ale indexului de pozitivitate VEGF în funcţie de gradul de diferenţiere al
leziunilor [F(2,53)= 83,47, p=0,000], precum şi în funcţie de indexul de proliferare Ki67,
[F(2,53)= 31,93, p=0,000].
Imunomarcajul CD105 a fost identificat în toate cazurile analizate. MVD CD105
pentru leziunile CIN a crescut cu scăderea gradului de diferenţiere al leziunii preinvazive,
valorile fiind cuprinse între 3-28 elemente/câmp microscopic (CM). Testul ANOVA
indică diferenţe semnificative statistic între valorile medii MVD CD105 în funcţie de
gradul de diferenţiere al leziunilor [F(2,53)= 137,08, p=0,000]. De asemenea, a indicat
diferenţe semnificative între valorile MVD CD105 în funcţie de indexul de proliferare
Ki67, [F(2,53)= 16,02, p=0,000].
Imunoexpresia CD34 a fost prezentă în toate cazurile analizate, cu densitate MVDCD34 cu valori mai mari în leziunile CIN cu diferenţiere slabă, numărul de vase
identificate pe câmp microscopic fiind cuprins între 7-30 elemente/CM. Testul ANOVA
indică diferenţe semnificative statistic între valorile medii MVD CD34 în funcţie de
gradul de diferenţiere al leziunilor [F(2,53)= 112,85, p=0,000] şi în funcţie de indexul de
proliferare Ki67, [F(2,53)= 14,46, p=0,000].
Imunoreacţia D2-40 a fost identificată în 100% din leziunile analizate, marcajul
citoplasmatic fiind prezent la nivelul celulelor care au delimitat spaţiile limfatice precum
şi la nivelul celulelor bazale epiteliale. Numărul de vase limfatice marcate a variat între
1-12 elemente/CM. Testul ANOVA indică diferenţe semnificative statistic între valorile
medii LVD D2-40 în funcţie de gradul de diferenţiere al leziunilor [F(2,53)= 33,84,
p=0,000], dar şi diferenţe nesemnificative între LVD corespunzătoare CIN2 şi CIN3
[F(1,30)= 1,94, p=0,173], ceea ce sugerează faptul că există diferenţe statistice între
leziunile de grad înalt şi cele de grad scăzut.
VII. DISCU II
Rezultatele studiului citologic vin în acord cu Sistemul Bethesda care recomandă
ca frecvenţa ASC-US să fie maxim 5% din totalul cazurilor citologice, ASC-H să
reprezinte 5-10% din diagnosticele ASC, iar inciden a SIL să nu exceadă cu mai mult de
2-3 ori [235].
Realizarea unui diagnostic histologic cert- de leziune scuamoasă intraepitelială, în
special în diagnosticul CIN1
i CIN2, este cunoscută a fi problematică [43],
histopatologi experimenta i demonstrând o variabilitate considerabilă în gradarea
specimenelor histologice cervicale [204]. Coexisten a leziunilor multiple, în acela i
specimen histologic, este deseori raportată [27], dar este acceptat faptul că, în mod
7

8. obi nuit, nu se raportează o complexitate de leziuni, deoarece- de cele mai multe ori- nu
are relevan ă clinică [254].
Compararea rezultatelor citologice cu cele histopatologice este indispensabilă în
laboratoarele de citopatologie i reprezintă una din recomandările ghidurilor europene,
pentru asigurarea calita ii acestora, pentru cre terea performan ei laboratorului i, în
special, pentru reducerea rezultatelor fals-negative [291].
Unii autori propun capsida virală HPV-L1 ca marker prognostic în identificarea
poten ialului malign al neoplaziilor scuamoase [120], iar al ii sugerează determinarea
HPV-L1 ca instrument de screening, pentru clasificarea cazurilor L1+, L1-, ca leziuni cu
poten ial malign scăzut i respectiv înalt [107].
S-a dovedit că imunomarcajul Ki-67, la un index mai mare de 30%, este înalt
predictiv pentru leziunile maligne sau premaligne [40], iar în studiul său, Mayerhofer K
i colab., interpretează supraexpresia Ki-67 ca un indicator de agresivitate biologică
[175].
În studiul nostru, pozitivitatea p16, în cele 56 cazuri CIN luate în lucru, a fost
prezentă în 82,14% probe, cu cele mai mici valori ob inute în CIN1, rezultatele noastre
fiind intermediare celor raportate de Tringler B i colab, sau Simionescu C i colab
[272; 245].
Pinion SB i colab, găsesc supraexpresia c-erbB-2, mai frecventă în leziunile
intraepiteliale de grad înalt (CIN3), sugerând implicarea acestei oncoproteine în etapele
timpurii ale carcinogenezei [211].
Cu toate că, în studiul nostru, nu am observat o corela ie directă între expresia Ecadherinei
i gradul CIN, am ob inut o colorare anormală, membranară
i
citoplasmatică în special în leziunile agresive.
Studii recente arată că expresia bcl-2 în straturile bazal, parabazal, intermediar i
superficial, prezice o evolu ie progresivă spre o leziune cu grad ridicat de severitate,
astfel că, semnifica ia bcl-2 în diagnosticul i prognosticul leziunilor cervicale
intraepiteliale ramâne discutabilă.
S-a dovedit, în ultimii ani, că expresia VEGF este strâns asociată cu densitatea
microvasculară (MVD), atât în CIN cât i în carcinoamele invazive [154].
În studiul nostru, similar altor rapoarte, rezultatele evaluării densită ii vaselor
limfatice (LVD) ar putea semnifica o limfangiogeneză timpurie în carcinogeneza
cervicală [262].
VIII. CONCLUZII
Ø Studiul nostru a înregistrat o oarecare uniformitate a solicitărilor de testare
citologică, în perioada studiată, 2007-2010.
Ø Studiul citologic a eviden iat un procent total de 11.58% paciente cu anomalii
citologice, iar inciden a de 1,24% a categoriei citologice HSIL, din acest studiu,
denotă un risc crescut al pacientelor noastre pentru HSIL.
Ø Am remarcat o participare semnificativă a femeilor din mediu urban (70%),
comparativ cu cele din mediul rural (30%).
Ø Intervalul de vârstă maxim a fost de 31-40 ani, cu excep ia categoriei ASC-US, care
a înregistrat un vârf de inciden ă în intervalul 21-30 de ani.
Ø Controlul intern de calitate al laboratorului a eviden iat valori compatibile cu cele
recomandate de sistemul Bethesda.
8

9. Ø Citomorfologia LSIL a reprezentat cea mai reproductibilă categorie citologică, iar
categoria ASC-H, cea mai neomogenă.
Ø Morfologic, 72,17% din LSIL/CIN1 au fost reprezentate de leziuni plane,
conven ionale i în 27,83% din cazuri am identificat aspectele morfologice
particulare ale acestei leziuni.
Ø Majoritatea cazurilor HSIL/CIN2 (94,64%) au fost morfologic-clasice,
conven ionale, un procent redus din acestea (5,36%) fiind diagnosticate ca displazie
eozinofilică.
Ø În studiul nostru, 87,5% din leziunile HSIL/CIN3 au fost reprezentate de subtipul cu
celule mari necheratinizate, 8,33% de varietatea cu celule mici, anaplazice- i doar
în 4,17% cazuri am descris varianta cu celule mari, cheratinizate.
Ø În cazurile cu leziuni asociate am raportat gradul celei mai severe leziuni prezente.
Ø Corela iile cito-histologice au eviden iat, pentru pragul histologic CIN2+, o rată de
displazie comparabilă sau mai mare decât cea raportată în studiile interna ionale.
Ø LSIL-H ar putea reprezenta o categorie distinctă citologic în terminologia Bethesda.
Ø Evaluarea performan ei testului Papanicolaou, în detectarea CIN2+ histologic, a
eviden iat rezultate similare studiilor interna ionale.
Ø Imunocolorarea cu HPV-L1 a contribuit la arbitrarea atitudinii terapeutice, sau de
urmărire ulterioară a pacientei.
Ø Imunoexpresia Ki-67 s-a dovedit a fi pozitivă în toate leziunile studiate, cu diferenţe
semnificative statistic ale imunoexpresiei ki-67 în funcţie de gradul CIN (p=0,000).
Ø Imunoreac ia p16 a fost pozitivă în 82,14% din totalul probelor examinate, cazurile
negative (17,86%), fiind furnizate exclusiv de neoplaziile CIN1. Statistic s-au
semnalat diferenţe semnificative ale imunoexpresiei p16- în raport cu gradul CIN
(p=0,000) şi o corelaţie liniară pozitivă între valorile p16 şi ki-67 (p=0,000).
Ø Imunoexpresia c-erbB-2 a demonstrat pozitivare în 14,3% din totalul cazurilor
studiate, identificată exclusiv de la pragul CIN2+, cu diferenţe semnificative statistic
în CIN1 comparativ cu CIN2, CIN3 (p=0,000), precum şi în raport cu ki-67
(p=0,000) şi cu scorul p16 (p=0,000).
Ø Expresia E-cadherinei a fost pozitivă în 89,3% din totalul cazurilor CIN. Expresia
aberantă a avut cele mai mari valori în leziunile agresive (50% în CIN3). Analiza
statistică a demonstrat diferenţe semnificative ale imunoexpresiei E-cadherinei în
CIN1, comparativ cu CIN2,3 (p=0,000), precum şi în raport cu indexul de proliferare
ki67 (p=0,000).
Ø Pozitivarea bcl-2 am raportat-o în 35,7% din cazurile studiate, cu un pattern exlusiv
bazal, în limita scorului procentual 3, imunoexpresia fiind semnificativ crescută în
leziunile de grad înalt. Analiza statistică a indicat existenţa unui mecanism
antiapoptotic al proliferării celulare.
Ø Asocierile statistice ale Ki67 cu p16, C-erbB2 şi E-cadherina, pledează pentru
existenţa unor mecanisme alternative care asigură progresia leziunilor.
Ø Imunoexpresia VEGF a fost pozitivă în 66% din cazurile CIN. Indexul mediu de
pozitivare a avut cele mai mari valori în CIN3 (78,5%), dovedindu-se statistic o
rela ie lineară între gradul CIN i imunoexpresia VEGF, precum şi între VEGF şi
indexul de proliferare ki-67 (p=0,000).
9

10. Ø Marcajul CD105 a fost identificat în toate cele 56 de cazuri CIN analizate, cu
diferenţe semnificative statistic între valorile medii MVD CD105 în raport cu gradul
neoplaziei (p=0,000) şi cu indexul de proliferare ki-67 (p=0,000).
Ø Imunoexpresia CD34 a fost prezentă în toate cazurile CIN analizate, cea mai mare
valoare medie a MVD- CD34, fiind înregistrată în CIN3 (23,1 ± 2,93/CM). Am notat
diferenţe semnificative statistic între valorile medii MVD CD34 şi gradul de
diferenţiere al leziunilor (p=0,000), precum şi în raport cu indexul ki-67 (p=0,000).
Ø Analiza statistică sugerează că angiogeneza constituie un mecanism esenţial pentru
proliferarea de la nivelul leziunilor şi susţine fiabilitatea CD105 şi CD34 pentru
studiul angiogenezei cervicale.
Ø Imunoexpresia D2-40, identificată în toate cazurile studiate, creşte sensibil i
progresiv cu gradul neoplaziei cervicale şi cu existenţa diferenţelor statistice între
leziunile de grad înalt şi cele de grad scăzut.
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
27. Bergeron C. Advances in screening technology. HPV Today. Newsletter of Human
Papillomavirus, 2010, Febr, vol 20, p 1-3.
40. Cameron RI, Maxwell P, Jenkins D, McCluggage WG. Immunohistochemical
staining with MIB-1, bcl-2 and p16 assists in the distinction of cervical glandular
intraepithelial neoplasia from tubo-endometrial metaplasia, endometriosis and
microglandular hyperplasia. Histopathology. 2002 Oct; 41(4): 313-21.
43. Carreon JD, Sherman ME, Guillen D, Solomon D, Herrero R, Jeronimo J,
Wacholder S, Rodriguez AC, Morales J, Hutchinson M, Burk RD, Schiffman M.
CIN2 is a much less reproducible and less valid diagnosis than CIN3: results from a
histological review of population-based cervical samples. Int J Gynecol Pathol. 2007
Oct;Vol 26(4): 441-6.
107. Griesser H, Sander H, Walczak C, Hilfrich RA. HPV vaccine protein L1 predicts
disease outcome of high-risk HPV+ early squamous dysplastic lesions. Am J Clin Pathol.
2009 Dec;132(6):840-5.
120. Hernadez J, Elahi A, Siegel E, Coppola D, Riggs B, Shibata D. HPV L1 capsid
protein detection and progression of anal squamous neoplasia. Am J Clin Pathol. 2011
Mar;135(3):436-41.
154. Lee JS, Kim HS, Jung JJ, Lee MC, Park CS. Expression of vascular endothelial
growth factor in adenocarcinomas of the uterine cervix and its relation to angiogenesis
and p53 and c-erbB-2 protein expression. Gynecol Oncol. 2002 Jun; 85 (3): 469-75.
175. Mayerhofer K, Lozanov P, Bodner K, Bodner-Adler B, Kimberger O,
Czerwenka K. Ki-67 expression in patients with uterine leiomyomas, uterine smooth
muscle tumors of uncertain malignant potential (STUMP) and uterine leiomyosarcomas
(LMS). Acta Obstet Gynecol Scand. 2004 Nov; 83(11):1085-8.
204. Park KJ, Soslow RA. Current Concepts in Cervical Pathology. Arch Pathol Lab
Med. 2009 May;133(5): 729-38.
211. Pinion SB, Kennedy JH, Miller RW, MacLean AB. Oncogene expression in
cervical intraepithelial neoplasia and invasive cancer of cervix. Lancet. 1991 Apr 6;
337(8745): 819-20.
10

11. 235. Saslow D, Runowicz CD, Solomon D, Moscicki AB, Smith RA, Eyre HJ, Cohen
C. American cancer society guideline for early detection of cervical neoplasia and cancer,
CA Cancer J Clin. 2002;53:342-362.
245. Simionescu C, Mărgăritescu Cl, Stepan A, Georgescu CV, Niculescu M,
Muntean M. The utility of p16, E-cadherin and Ki-67 in cervical squamous
intraepithelial lesions diagnosis. Rom J Morphol Embryol. 2010; 51(4): 621-6.
254. Stoler MH. It is more complicated than you think: doctor, which HPV-type caused
this lesion?. HPV Today. Newsletter of Human Papillomavirus. 2010 Feb; 20: 4-6.
262. aptefra i L, Cîmpean AM, Ciornîi A, Ceau u R, E anu N, Raica M.
Identification of lymphatic vessels and prognostic value of lymphatic microvessel density
in lesions of the uterine cervix. Rom J Morphol Embryol. 2009; 50(4):589-94.
272. Tringler B, Gup CJ, Singh M, Groshong S, Shroyer AL, Heinz DE, Shroyer
KR. Evaluation of p16INK4a and pRb expression in cervical squamous and glandular
neoplasia. Hum Pathol. 2004 Jun; 35(6): 689-96.
276. Ustav E, Ustav M. E2 protein as the master regulator of extra chromosomal
replication of the papillomaviruses. Papillomavirus Rep. 1998; 9: 145-50.
291. Wiener HG, Klinkhamer P, Schenck U, Arbyn M, Bulten J, Bergeron C,
Herbert A. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening:
recomandations for cytology laboratories. Cytopathology. 2007 Apr;18(2): 67-78.
11