La hemorragia de vía digestiva alta se produce por lesiones localizadas entre el esófago y el ángulo de Treitz. Sus causas más frecuentes son la úlcera péptica, varices esofágicas y lesiones como la enfermedad de Dieulafoy. El diagnóstico se realiza mediante endoscopia digestiva alta y el tratamiento depende de la lesión subyacente, pudiendo ser médico o quirúrgico.

1. M A R I A J O S É C H O L E S S O L A N O
E S T U D I A N T E D E M E D I C I N A
V I I I S E M E S T R E
U N I V E R S I D A D L I B R E
S E C C I O N A L B A R R A N Q U I L L A

2. Es la extravasación sanguínea
provocada por una lesión situada
a cualquier nivel del tracto
gastrointestinal, que logra
alcanzar la luz esófago-gástrica e
intestinal o colónica.
Representa una de las
condiciones clínicas más
prevalentes en los Servicios de
Urgencia hospitalaria y de
Gastroenterología.

3. T R A C TO A LTO / T R A C TO B A J O

4. El tracto gastrointestinal es
una serie de órganos huecos
unidos en un tubo largo y
retorcido que va desde la
boca hasta el ano.
Alto Bajo
REFERENCIA ANATÓMICA
ANGULO DE TREITZ

5. EMBRIOLOGÍA • Todos los segmentos del tubo digestivo se
desarrollan a la 4ta semana de la cubierta
endodérmica del intestino anterior medio y
posteror, del mesequima que rodea a cada una
de estas porciones del intestino embrionario.
• Su morfogénesis principal concluye a la 10ma
semana pero tendrá mas cambios.

8. Long: 15 a 25 cm
Ubicación: cara anterior del cartílago cricoides y la
porción palpable de la apófisis transversa lateral de la
sexta vertebra cervical
Es un conducto muscular que se inicia inmediatamente
después de la faringe y termina en el estómago a nivel
del cardias.
Histología

9. Histología
La porción del estómago que se
une al esófago se denomina
cardias. En la porción distal del
estómago se ubica en el esfínter
pilórico, que lo conecta con la
porción proximal del duodeno.
Dimensiones; Un estomago distendido mide: un
máximo de 25 cm de largo, de 10-12 cm de ancho
(medido de un borde al otro en la parte media del
órgano) y de 8-9 cm en sentido anteroposterior.

10. VASCULARIZACIÓN
INERVACIÓN

11. Se conecta con el estómago a
través del esfínter pilórico
Longitud de 25
cms

14. El intestino delgado comienza con
el duodeno. El duodeno comienza
en el bulbo duodenal y circunda el
jefe del páncreas y de los extremos
mientras que vuelve a la cavidad
peritoneal en el ligamento de
Después de que venga el duodeno
el 40% siguiente del intestino
delgado movible llamado el
El 60% restante es el íleo.

16. A lo largo de las tenias se implantan los apéndices epiploicos
Entre las tenias presenta Haustras
Recorrido por las tenias
Puede llegar a medir 1.5mt

17. La inervación
extrínseca de esta
región proviene de dos
ramas parasimpáticas
distintas. El ciego, el
colon ascendente y el
transverso son
inervados por el vago,
mientras que el colon
sigmoide, el recto y la
ampolla anal son
inervados por los
nervios pélvicos de la
médula sacra.
IRRIGACIÓN E INERVACIÓN

18. ENTONCES…
HEMORRAGIA
DE VIA
DIGESTIVA
ALTA
BAJA
Extravasación de sangre que se
produce a partir de las lesiones
situadas a cualquier punto del
tramo localizado entre el
esófago y por encima del
ángulo de Treitz.
Extravasación de sangre que se
produce a partir de las lesiones
situadas en cualquier
localización del intestino por
debajo del ligamento de Treitz
hasta el ano inclusive.

19. CLASIFICACIÓN
UBICACIÓN ANATÓMICA
• Hemorragia de via digestiva alta:
hemorragia intraluminal del tracto
digestivo que se encuentra entre el
EES y el ángulo de Tretz.
• Hemorragia de via digestiva baja:
Hemorragia intraintestinal cuyo origen
se encuentra por debajo del ángulo
de Treitz
EVOLUCIÓN
• Aguda: Hemorragia de gran cantidad
e importante velocidad de sangrado.
• Crónica: Hemorragia sostenida por un
tiempo prolongado, de menor
cantidad y velocidad, capaz de
permitir compensación
hemodinámica.

20. HEMORRAGIAS VISIBLES
Son hemorragias que se exteriorizan, es decir que va generar signos, como señales objetivas
para el paciente y para el medico de que existe una hemorragia en el tubo digestivo.
Hematemesis Melenas Hematoquecia Rectorragia

21. HEMORRAGIA OCULTA
Generalmente son hemorragias de poca magnitud, donde los métodos de rutina son negativos,
no manifiesta signos visibles por el paciente, ni por el médico, sino por exámenes de
laboratorio.

22. Hemorragia de vías
digestiva alta:
-Esófago
-Estomago
-Duodeno
SITIOS DE ORIGEN FRECUENTES…
Hemorragia de vía
digestiva baja:
-Yeyuno
-íleon

24. La HDA es una urgencia
frecuente, con una
incidencia anual de 50-
150 casos por 100 000
habitantes.
La mortalidad relacionada
con esta circunstancia se
concentra en pacientes
de edad avanzada y
enfermedades graves
asociadas
Es la pérdida sanguínea provocada por una lesión
situado en el tracto gastrointestinal en un punto
localizado por encima del ángulo de Treitz.
Representa el 7-8% del total de urgencias
atendidas y es la complicación del tracto
gastrointestinal más frecuente.
Ángulo
de Tretz

25. PRINCIPALES CAUSAS DE HDA CARACTERÍSTICAS
DISTINTIVAS
Úlcera péptica Uso de aspirina o AINE, consumo de comida
reduce el dolor, síntomas nocturnos, historia de
sangrado previo o de infección por H. pylori
Gastritis o duodenitis Pirosis o reflujo gastroesofáfico
Varices esofágicas Historia de cirrosis, estigmas de hepatopatía
crónica o hipertensión portal
Síndrome de
Weiss
Historia de vómitos a repetición
Neoplasias
gastrointestinales
Pérdida de peso, tabaquismo, consumo de
Esofagitis o úlcera
esofágica
Dispepsia, disfagia o reflujo gastroesofágico
Lesión de Dieulafoy Más común en hombres, sangrado no doloroso

26. CUADRO CLÍNICO
Hematemesis
Melena
Hematoquesia
La hematemesis varía en función de las
características del sangrado:
RECIENTE/ACTIVO: La sangre emitida
será roja brillante
ANTIGUO: Presentará un color marronáceo
(vómitos «en posos de café»), debido al contacto
prolongado con el ácido clorhídrico del estómago
La exploración física permitirá detectar palidez de piel y
mucosas, masas abdominales, visceromegalias, ascitis, así como
estigmas de hepatopatía crónica o lesiones cutáneas asociadas a
lesiones gástricas potencialmente hemorrágicas.

27. Algunos síntomas que pueden sugerir el origen del sangrado:
Ulcera péptica: Dolor epigástrico/cuadrante superior
derecho
Ulcera esofágica Odinofagia, RGE, disfagia
Varices esofágicas/ gastropatía
hipertensiva portal:
Emesis, nauseas, tos/hematemesis
Malignidad: Disfagia, saciedad temprana, perdida de
peso involuntaria, caquexia

28. DIAGNOSTICO
Endoscopia digestiva alta: Se
trata de una exploración del
esófago, elestómago y el
duodeno a través de la boca,
mediante un endoscopio.
Indicado cuando se
sospeche de alguna
enfermedad en el esófago,
estómago o duodeno
Es la exploración de elección
para el diagnóstico de la
HDA por su alta rentabilidad
diagnóstica, valor pronóstico
y potencial terapéutico.
Identifica la lesión causante
de la hemorragia en más del
90% de los casos.

29. La identificación de los denominados signos de hemorragia reciente predice el riesgo de recidiva del
episodio hemorrágico. Las características de estos signos endoscópicos son:
• Hemorragia activa. Puede ser en forma de babeo o de chorro de origen arterial. En los casos en que cede
espontáneamente, la incidencia de recidiva es muy alta (55%), y en algunos estudios alcanza prácticamente
el 100%.
• Vaso visible sin hemorragia. Consiste en una pequeña formación protruyente de color rojizo en la base
de la úlcera que corresponde a un vaso arterial exteriorizado que hace prominencia en la luz gástrica o
duodenal. La presencia de un vaso visible en la base de la úlcera indica que se trata de una lesión de alto
riesgo de recidiva, con una media del 43%, aunque hay estudios que muestran recidiva en el 100% de los
casos.
• Coágulo adherido sobre la úlcera. Se aplica presencia de un coágulo de gran tamaño que oculta
prácticamente la lesión ulcerosa. Estudios recientes muestran una incidencia de recidiva hemorrágica del
35%.
• Restos de hematina. Consiste en la presencia de restos hemáticos oscuros sobre la lesión ulcerosa. Indica
una lesión de bajo riesgo de recidiva (5%-10%).

30. Parámetros clínicos que permiten evaluar la magnitud de la pérdida
hemática
CLASIFICACIÓN DE FORREST

31. ÍNDICE DE
ROCKALL

32. CUANTIFICAR LA PERDIDA HEMÁTICA
Es fundamental realizar una evaluación de la
situación hemodinámica del paciente, mediante la
determinación de la presión arterial, frecuencia
cardíaca, signos de mala perfusión periférica y
diuresis.
Parámetros clínicos que permiten evaluar la magnitud de la perdida
hemática

34. TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE LA LESIÓN
HEMORRÁGICA
Ulcera péptica
gastroduodena
l
Tratamiento hemostático endoscópico
la inyección en la base de la úlcera de adrenalina diluida (1:10
000) u otras sustancias como son polidocanol, alcohol absoluto,
suero salino o una combinación de ellas.
El tratamiento farmacológico de la hemorragia por úlcera
gastroduodenal se basa en la utilización de fármacos
antisecretores, cuyo objetivo es aumentar y mantener el pH
gástrico, idealmente con valores superiores a 6, para optimizar
los mecanismos hemostáticos en la lesión.
Omeprazol- 80mg iniciales
8mg/hora
40mg/12h

35. Síndrome de Mallory-Weiss
El tratamiento antisecretor con un IBP administrado cada 12 h
logrará una rápida curación de estas lesiones. El tratamiento
endoscópico aporta también un beneficio si se aplica a lesiones
con signos de hemorragia reciente.
Si el tratamiento endoscópico resulta ineficaz, debe recurrirse a
sutura quirúrgica o embolización arterial.
Lesiones de la mucosa gástrica
La hemorragia debida a erosiones de la mucosa gástrica con el
antecedente de ingesta de fármacos como AINE suele
autolimitarse y su mortalidad es prácticamente nula. Se puede
tratar con un IBP en la dosis convencional.

36. Lesión de Dieulafoy
El tratamiento endoscópico es altamente eficaz. En caso de
persistencia o recidiva de la hemorragia puede ser necesario el
tratamiento quirúrgico.
 En este caso se realizaría una resección en cuña de la lesión o
una gastrectomía parcial.
Tumores
Los tumores benignos y malignos de la zona gastroduodenal son
responsables de una pequeña proporción (3%-4%) de los
episodios de HDA aguda.
 El tratamiento varía en relación con la localización y el tipo
de tumor, pero en general debe practicarse un tratamiento
quirúrgico o endoscópico.

37. Úlcera Duodenal Sangrante
Se recomiendan dos tipos de operación, según la condición del paciente
y las características de la lesión:
1. Ligadura/sutura del vaso sangrante a través de una incisión de
pilorotomía, seguida de vagotomía y piloroplastia.
2. Antrectomía con vagotomía troncular.
Gastritis Erosiva Hemorrágica
El tratamiento quirúrgico es una decisión difícil debido a que la mayoría
de los pacientes son de edad avanzada y se encuentran en estado crítico.
Los procedimientos recomendados, aunque no sin discrepancias, son:
1. Vagotomía con piloroplastia, con sutura de los sitios sangrantes.
2. Gastrectomía subtotal con vagotomía.
3. Gastrectomia total

39. Se considera hemorragia
digestiva baja a toda pérdida
valorable de sangre por
lesiones que afectan al tubo
digestivo más allá del ángulo de
Treitz.
Ángulo
de Tretz
En el 75-80% de los casos
tiene su origen en el colon y
recto, y se estima que en un
15% se localiza en el
delgado.
Aproximadamente en un
de casos no se consigue
establecer el diagnóstico de
certeza.

40. Causas agudas mas frecuentes de hemorragia de vía digestiva baja
Niños y adolescentes Adultos jóvenes Adultos>60 años
Divertículo de Meckel Divertículos de colon Divertículos de colon
Pólipos Juveniles Enfermedad inflamatoria
intersticial
Angioplastia
Enfermedad Inflamatoria
intersticial
Pólipos y cáncer Colitis isquémica
Lesiones vasculares Pólipos y cáncer

41. CUADRO CLÍNICO
La HTDB puede presentarse como rectorragia,
hematoquecia, con frecuencia acompañada de
dolor abdominal, de carácter cólico en el
hemiabdomen inferior, y en ocasiones, tenesmo
rectal, sangre oculta en heces o anemia.
La anemia está asociada a pérdida de sangre
crónica, el paciente se presenta con palidez de
tegumentos, fatiga y palpitaciones.
La anamnesis y exploración física pueden aportar datos que
contribuyen a orientar la causa de la hemorragia.

43.  ESTABLECER SITIO DE
SANGRADO
 TRATAMIENTO HEMOSTÁTICO
COLONOSCOPIA
La sigmoidoscopia se usa
sobre todo en personas <40
años con hemorragia menor.
Hemorragias digestivas bajas
severas mas frecuentes son:
Angiodisplasia, Diverticulo
sangrante, Neoplasias, Colitis

44. ENTEROSCOPIA
Enteroscopia
por pulsión
Capsula
endoscópica
Enteroscopia
asistida por
balón
Endoscopia
intraoperatoria

45. Rectorragia leve y moderada:
● Sin repercusión hemodinámica ni descenso de la
hemoglobina no requiere ingreso hospitalario.
● La anuscopia o rectoscopia permitirá detectar
hemorroides o fisura anal como causa de la
hemorragia.
● En pacientes mayores de 40 años de edad o con
signos de alarma (pérdida de peso, cambio del ritmo
deposicional) es necesaria la realización de
colonoscopia para descartar enfermedad neoplásica.
Rectorragia o hematoquecia grave
● Los pacientes con hemorragia grave
deberán ser hospitalizados.
● Se debe valorar el estado
hemodinámico y efectuar la anamnesis
y exploración física que permita orientar
la posible etiología y descartar
patología anorrectal benigna.
● En pacientes con hemorragia masiva
con repercusión hemodinámica
(frecuencia cardíaca mayor de 100 ppm
o PAS menor de 100 mm Hg), la
arteriografía selectiva con eventual
enteroscopia asistida por balón o
intraoperatoria puede ser necesaria.

46. ANGIOGRAFÍA MESENTÉRICA SELECTIVA
 Las ventajas de esta, es la
localización exacta del sangrado,
no requiere preparación del colon
y su potencial terapéutico con
cateterización selectiva y
hemostasias.
 Entre los medios hemostáticos se
utiliza infusión de vasopresina o
embolización supraselectiva del
sitio con partículas de gelatina
(GELFOAN), microespirales
vasculares o partículas de polivinil
alcohol.

47. TRATAMIENTO
El objetivo inicial es la
reanimación y el
mantenimiento de la
estabilidad hemodinámica
Reposición de volemia
Corrección de la anemia
mediante trasfusión
El tratamiento debe ser
individualizado
dependiendo de la causa,
la gravedad y la evolución
de la hemorragia y de
factores como la edad y la
comorbilidad.
Se controla mediante resección
quirúrgica, los avances endoscópicos y
angiográficos ofrecen en la actualidad
nuevas opciones terapéuticas.
Si persiste
Cuando se ha
identificado con
seguridad el origen del
sangrado, la resección
segmentaria es una
opción correcta, ya que
se asocia a un bajo
riesgo de recidiva y
mortalidad. Por el
contrario, cuando no es
posible establecer con
seguridad el origen de la
hemorragia, la
colectomía subtotal es el
tratamiento de elección.

48. El tratamiento puede ser de tres tipos:
1. Endoscópico.
2. Angiográfico.
3. Quirúrgico.
Endoscópico:
• Termo y electrocoagulación (alto riesgo de perforación).
• Fotocoagulación con NdYAG láser para las malformaciones arteriovenosas.
Angiográfico:
• Vasopresina supraselectiva y selectiva (malformaciones A-V, y enfermedad diverticular).
• Embolización selectiva, procedimiento que se asocia con una tasa de morbilidad de 14
72%, por trombosis arterial distal y falla renal.

49. CO M P L E M E N TO S
Se pueden realizar pruebas de
laboratorio, tomografía
computarizada y
laparotomía exploradora.

50. MÉTODOS TÉRMICOS
 La sonda caliente (“Heater Probe”) actúa
transmitiendo una cantidad de energía
preseleccionada al sitio sangrante a través de un
catéter con punta de teflón.
 La coagulación con argón plasma se basa en el efecto
térmico que produce un chorro del gas argón sobre
la superficie de la mucosa.
 Electrocoagulación bipolar (BICAP) basada en la
transmisión de energía eléctrica entre dos electrodos
adyacentes.

51. HEMOCLIP
• Pueden resultar
especialmente eficaces
cuando hay que taponar un
vaso que sangra
copiosamente, ya que
permiten controlar
inmediatamente la
hemorragia.

52. ENFOQUE
GENERAL DE
LOS PACIENTES
CON UNA
HEMORRAGIA
DIGESTIVA
AGUDA

53. 1. Reanimación y estabilización hemodinámica rápida.
2. Determinación del comienzo y magnitud de la hemorragia.
3. Localización del sitio de la hemorragia.
4. Determinación de la causa más probable.
5. Preparación para la endoscopia digestiva alta.
6. Endoscopia diagnóstica y terapéutica.
7. Radiología diagnóstica y terapéutica.
8. Tratamiento del resangrado.
¿QUE HACEMOS?