Wytyczne monitorowania śródoperacyjnego

1. WYTYCZNE MONITOROWANIA ŚRÓDOPERACYJNEGO
ewa kucewicz-czech,

2. PUNKTY KLUCZOWE
• dlaczego tak?
• uzasadniona konieczność
• regulacje prawne
• stan kwalifikowanych do operacji
pacjentów
• śródoperacyjna intensywna terapia
• optymalizacja wypełnienia łożyska
naczyniowego
• GDT dla wybranych pacjentów

3. KONSEKWENCJA W DZIAŁANIU
• insulina ← glikemia
• antybiotyk ← zakażenie, identyfikacja drobnoustroju
• vancomycyna ← stężenie leku we krwi
• transfuzja ← hemoglobina
• żywienie parenteralne ← badania laboratoryjne
• ONN ← stężenie kreatyniny
• zakażenie ← leukocytoza, ognisko
• …………………………………………….

5. N Engl J Med. 2009;361(14):1368
ŚMIERTELNOŚĆ
u pacjentów z poważnymi
powikłaniami pooperacyjnymi jest
prawie dwa razy wyższa w
szpitalach z bardzo wysoką
śmiertelnością całkowitą
niż w tych, charakteryzujących się
bardzo niską śmiertelnością ogólną
(21% vs 12,5% p<0,001)

6. N Engl J Med. 2009;361(14):1368
• failure to rescue – śmierć po wystąpieniu
powikłań (ocena jakości świadczonych
usług)
• effectively rescue – wyleczeni po
wystąpieniu powikłań – warunki: wczesne
rozpoznanie, skuteczne leczenie
↓mortality
1 unikanie powikłań
2 skuteczne leczenie powikłań

7. EPIDEMIOLOGIA
• 200 milionów operacji nie kardiochirurgicznych dorosłych
pacjentów /rok/świat (>10 milionów pacjentów z powikłaniami)
• ↑ wiek pacjentów i częstość powikłań sercowych (badania w grupie
seniorów po urazie wskazują, że RR w granicach 100 mm Hg może
wskazywać na wstrząs)
• zgony okołooperacyjne (jako oddzielna kategoria) trzecią przyczyną
zgonów w USA - 1/3 przyczyny sercowe
• powikłania sercowe wydłużają czas hospitalizacji i zwiększają koszty
leczenia

8. RODZAJE ZAWAŁU
• typ I PMI* - uszkodzenie niestabilnej blaszki
miażdżycowej – zakrzepica, niedokrwienie,
zawał
• typ II PMI* – zaburzenia równowagi
dostarczania i zużycia tlenu – najczęstsza
przyczyna tachykardia (hipowolemia,
niewydolność serca); częściej dotyczy
chorych z rozkurczową niewydolnością serca
– rozwija się w konsekwencji przeładowania
płynami
*PMI - perioperative myocardial infarction

9. HEROIZM I PLANOWANIE
WŁOSI
• radość, entuzjazm,
nowe wyzwanie
• strategia
postępowania
opracowywana w
czasie operacji
• powikłania –
ratowanie z użyciem
wszystkich sił i
środków
• sukces – niekończąca
się fiesta
AMERYKANIE
• precyzyjne
przygotowanie
strategii
• wszelki sprzęt i leki
przygotowane na
Sali Operacyjnej
• wyprzedzanie
zdarzeń
niepożądanych
• sukces - rutyna

11. SKALA WCZESNEGO OSTRZEGANIA

12. POISE -2: czas trwania hipotensji w czasie
zabiegu 15 minut, w 1-szej dobie 150 minut
– pielęgniarki w Oddziałach Chirurgii
rozpoznają 5% incydentów hipoksemii
(sat<90%), 38% pacjentów prezentowało
hipoksemię trwającą > 1 h, u 10% z nich
wykazano sat<85% trwającą > 1 h ; poprawa
wyników leczenia w Oddziałach Ortopedii
po zaangażowaniu geriatry
(J Orthop Trauma 2014;28:e49-e55);

14. CHARAKTERYSTYKA PACJENTÓW
• seniorzy
• zdrowotnie zaniedbani (otyli, nieleczone POCHP,
cukrzyca, nadciśnienie)
• choroby współistniejące
• anemia, niedożywienie
• niedołężność fizyczna
seniorzy mogą przeżyć operację ale nie powikłania!,
powikłania są silnym czynnikiem ryzyka śmierci (3X)
jeśli przeżyją powikłania pooperacyjne – wymagają
dodatkowej opieki, stają się zależni od osób trzecich,
wypisywani są do ośrodków dla przewlekle chorych,
przewlekle wentylowanych

15. KWALIFIKACJA DO ZABIEGU
• ocena przedoperacyjna
• zaplanowanie znieczulenia,
śródoperacyjna
optymalizacja funkcji
życiowo ważnych narządów
• przewidywanie powikłań we
wczesnym okresie
pooperacyjnym (kaskada
zdarzeń wiodąca do ↑ LOS,
niepełnosprawności, utraty
niezależności, obniżenia
jakości życia, wzrostu
kosztów leczenia)
• przewidywanie jakości życia
po odbytym leczeniu

16. OCENA RYZYKA
• wystąpienie powikłań w ciągu 30
dni po operacji jest ważniejsze w
ocenie przeżycia niż ryzyko
oceniane przed operacja i to
związane z samą operacją
• powikłania: zapalenie płuc, głęboka
infekcja miejsca operowanego,
zatorowość płucna, ONN mimo
wyleczenia są przyczyną skrócenia
czasu życia

17. KWALIFIKACJA DO ZABIEGU
• ocena przedoperacyjna
• zaplanowanie znieczulenia,
śródoperacyjna
optymalizacja funkcji
życiowo ważnych narządów
• przewidywanie powikłań we
wczesnym okresie
pooperacyjnym (kaskada
zdarzeń wiodąca do ↑ LOS,
niepełnosprawności, utraty
niezależności, obniżenia
jakości życia, wzrostu
kosztów leczenia)
• przewidywanie jakości życia
po odbytym leczeniu
OPERACJA – EKSTREMALNY URAZ DLA FIZJILOGII SENIORA

18. OCENA RYZYKA
! przeszacowanie ryzyka
prowadzi do opóźnienia
lub nawet rezygnacji z
leczenia operacyjnego,
które może być jedyną
skuteczną formą terapii
!! odbiera pacjentowi
perspektywę poprawy
jakości życia

19. Slater, Matt. "Olympics cycling: Marginal
gains underpin Team GB dominance". BBC
Sport. Retrieved 11 April 2014.
Dave Brailsford

20. ……..intensywna terapia zaczyna się na sali operacyjnej

21. ŚRÓDOPERACYJNA INTENSYWNA TERAPIA

22. ALGORYTMY

23. WYPEŁNIENIE ŁOŻYSKA NACZYNIOWEGO

24. HIPERWOLEMIA
zabiegi dużego ryzyka*
• ↑ częstość nieszczelności
zespoleń
• ↑ częstość zapaleń płuc
• ↑ częstość infekcji rany
operacyjnej
• wydłuża czas pobytu w szpitalu
• ↑ kosztów leczenia
zabiegi małego ryzyka
• ograniczenie częstości
występowania nudności i
wymiotów
• złagodzenie dolegliwości
bólowych
*indywidualizacja

25. MONITOROWANIE

26. PŁYNOTERAPIA OKOŁOOPERACYJNA
• przez lata zaniedbana debata na
temat objętości przetaczanych
płynów, dominująca liberalna
zasada płynoterapii
• nieustająca dyskusja – krystaloidy
czy koloidy
• nowatorskie podejście do
płynoterapii – ocena
przedoperacyjnego deficytu płynów,
brak uzasadnienia do
śródoperacyjnego uzupełniania
objętości wewnątrznaczyniowej,
gromadzenia płynów w tkankach
można uniknąć

28. PŁYNOTERAPIA OKOŁOOPERACYJNA
STAŁA UTRATA
• parowanie, diureza
• dotyczy przestrzeni
zewnątrzkomórkowej
• nie powoduje utraty ciśnienia
koloidoosmotycznego w naczyniach
• substytucja krystaloidami
UTRATA ZWIĄZANA Z URAZEM
• krwawienie
• dotyczy przestrzeni
wewnątrznaczyniowej
• utrata wszystkich składników krwi
• hemodilucja (poprawa reologii krwi)
• monitorowanie stężenia hemoglobiny
– transfuzja
• substytucja koloidami

29. BARIERA NACZYNIOWA (ŚCIANA)
• przestrzeń wewnątrznaczyniowa – duże cząsteczki i
proteiny nie przechodzą przez barierę, generują
wysokie ciśnienie koloidoosmotyczne i
hydrostatyczne. Wysokie ciśnienie
koloidoosmotyczne przeciwdziała nieszczelności
ściany naczynia
• przestrzeń zewnątrznaczyniowa, pozakomórkowa –
mała zawartość białka, niskie ciśnienie
hydrostatyczne
• przetoczenie izoonkotycznych koloidów nie zmienia
ciśnienia w naczyniu i zapobiega przechodzeniu
płynów przez ścianę
• przetoczony krystaloid pozostaje w łożysku w 1/5
objętości, pozostałe 4/5 przechodzą przez ścianę do
przestrzeni pozanaczyniowej, pozakomórkowej
(nieuszkodzona ściana naczynia). Krystaloidy
powodują wzrost ciśnienia hydrostatycznego w
przestrzeni pozanaczyniowej, aktywują układ
limfatyczny, który może być niewydolny z powodu
indukowanej urazem reakcji zapalnej
P
R
A
W
O
E
R
N
E
S
T
A
S
T
A
R
L
I
N
G
A

30. EFEKT OBJĘTOŚCIOWY KOLOIDÓW
• 100% efekt objętościowy koloidów – hemodilucja
normowolemiczna, utracona objętość krwi zostaje
w tym samym czasie zastąpiona koloidem
• wypełnianie normowolemicznego łożyska
koloidem powoduje, że 60% przetoczonego koloidu
natychmiast przemieszcza się do przestrzeni
pozakomórkowej, pozanaczyniowej
• wypełnienia łożyska naczyniowego jest
uzasadnione po utracie płynów krążących
• hiperwolemia skutkuje dramatycznym
przesunięciem płynów do przestrzeni
pozanaczyniowej (uszkodzenie szczelności bariery
naczyniowej)

31. KOLOIDY
• efekt zależny od stanu
wypełnienia łożyska
naczyniowego (kontekst)
• wlew we względnej hipowolemii
nieuzasadniony – powrót tonusu
naczyniowego po zabiegu może
spowodować hiperwolemię i
obrzęk płuc
• uraz chirurgiczny upośledza
funkcję wydalniczą nerek

32. GLYCOCALYX
• pokrywa śródbłonek naczyniowy, funkcjonalna
grubość 1 µm
• istotna rola w funkcjonowaniu bariery ściany naczyń
• prewencja adhezji leukocytów i agregacji płytek krwi
• łagodzi nasilenie SIRS i obrzęków
• unieruchomione osocze (700-1000 ml) związane jest
z glycocalyxem pozostając w dynamicznej
równowadze z frakcją krążącą
• glycocalyx zachowuje się jak filtr molekularny
aktywnie zatrzymujący proteiny w naczyniu,
hydrostatycznie wypychane na zewnątrz

33. CZYNNIKI USZKADZAJĄCE GLYCOCALYX
• niedokrwienie/reperfuzja
• proteazy
• Tumor Necrosis Factor – TNFα
• Atrial Natriuretic Peptide – ANP
• aktywne postacie tlenu
• uraz operacyjny – uwalniane mediatory
• hiperwolemia

34. PRZESUNIĘCIA PŁYNOWE – NOWOCZESNA KONCEPCJA
TYP 1
• fizjologiczne przesunięcie pomiędzy wodą
wewnatrznaczyniową i interstycjalną
• prawie pozbawione białek
• może stanowić dużą objętość z powodu niskiego
stężenia białek w osoczu i wysokiego ciśnienia
hydrostatycznego w naczyniach
• bariera ściany naczynia nieuszkodzona, ważna
rola układu limfatycznego (niewydolnego z
powodu SIRS)
• klinicznie stan mniej groźny, wysokie
prawdopodobieństwo szybkiego wycofania się
zmian
TYP 2
• niefunkcjonalna objętość wody
zewnatrzkomórkowej, funkcjonalnie
odseparowana od innych przestrzeni
• bogatobiałkowa
• zrujnowana integralność śródbłonka
• właściwie nieodwracalny w określonym czasiesie

35. PRZECIWDZIAŁANIE PRZESUNIĘCIOM PŁYNOWYM
TYP 1
• wlew krystaloidów w pierwszej fazie
– pokrycie wymiernej utraty płynów
• straty przez parowanie należy
uzupełniać krystaloidami, obowiązuje
zasada zachowania prawidłowego pH
• ostre krwawienie wywołuje
izolowany deficyt płynów
wewnątrznaczyniowych – substytucja
– transfuzja, koloidy izoonkotyczne
TYP 2
• unikać hiperwolemii, profilaktyczne
wypełnianie łożyska naczyniowego
uszkadza barierę naczyniową
• wazodilatacja (względna
hipowolemia) u normowolemicznych
pacjentów wymaga przywrócenia
tonusu naczyniowego – leki
obkurczające naczynia

36. 1. ocalenie (salvage)
2. optymalizacja (optimization)
3. stabilizacja (stabilization)
4. realizacja wymagań
klinicznych (de-escaltion)
FAZY TERAPII

37. OBCIĄŻENIE WSTĘPNE (PRELOAD)
…..trudna do uzyskania równowaga pomiędzy unikaniem
obrzęku płuc i uzyskaniem dostatecznej objętości
wewnątrznaczyniowej gwarantującej optymalny rzut serca

38. GDFT (Goal Directed Fluid Therapy)
TERAPIA UKIERUNKOWANA NA CEL
• identyfikacja – czy problem można rozwiązać
podaniem płynów i jaka objętość jest optymalna
• zastosowania monitorowania rzutu ułatwia
decyzje kliniczne – minimalizuje hipowolemię
(płyny dla „responders”) i hiperwolemię
(restrykcje płynowe dla „nonresponders”)
• zalecane podawanie krystalicznych płynów
izotonicznych,1 – 3 ml/kg cc/h (koloidy
syntetyczne nie przekraczać dawki 20
ml/kg/dobę)
• krew i jej preparaty – wskazanie – krwotok,
niedokrwistość

39. WYPEŁNIENIE ŁOŻYSKA NACZYNIOWEGO
• czy po podaniu płynu ↑ CO? - najbardziej trafne pytanie
w stosunku do niestabilnego pacjenta
• optymalna terapia - resuscytacja płynowa u pacjentów
preload responsive (50%)
• niewydolność serca, obrzęk płuc - szkodliwa resuscytacja
płynowa u pacjentów not preload responisive (50%)
jedynym powodem podania płynów iv jest wzrost rzutu
serca - konieczność identyfikacji pacjentów pozytywnie
odpowiadających na resuscytację płynową !!!!!!!!

40. TEST DIAGNOSTYCZNY OCENY WYPEŁNIENIA
• 250 – 300 ml (3 ml/kg) w
ciągu kilkunastu minut
• pomiar rzutu przed i po
podaniu płynów
• ↑ SV /CI / CO ≥ 15%
obliguje do wypełniania
łożyska naczyniowego

41. ODPOWIEDŹ NA TERAPIĘ PŁYNOWĄ
(niestabilny hemodynamicznie pacjent)
• pozytywna odpowiedź na terapię płynową
jest możliwa tylko jeśli obie komory
charakteryzuje dobra reakcja na wzrost
obciążenia wstępnego
• infuzja płynów ma spowodować ↑ SV o ≥
15% ( monitorowanie parametrów
dynamicznych)
• makroparametry (RR, HR, CVP, satO2) nie
dostarczają informacji na temat rzutu
minutowego serca i / lub deficytu płynu
wewnątrznaczyniowego

42. RESUSCYTACJA PŁYNOWA
• są dowody, że agresywna płynoterapia
mająca na celu poprawę perfuzji jest
niecelowa i prowadzi do przeładowania
płynami i uszkodzenia narządów
• tylko w pierwszej fazie leczenia płynoterapia
bywa skuteczna, w dalszych fazach nadmiar
płynów uszkadza funkcję narządów
• należy zbierać i wspólnie rozważać parametry
pochodzące z różnych źródeł (laboratoryjne,
hemodynamiczne, kliniczne), jeden parametr
jest tylko jednym fragmentem puzla z którego
nie można zobaczyć całego obrazu

43. LEKI
OBKURCZAJĄCE
NACZYNIA
NAJCZĘSTSZE ZABURZENIA HEMODYNAMICZNE
HIPOWOLEMIA WAZODILATACJA
NIEWYDOLNOŚĆ
SERCA
OCENA STOPNIA NASILENIA ZABURZEŃ
PŁYNY KATECHOLAMINY
OCENA EFEKTOW TERAPII W KRÓTKIM CZASIE
PARAMETR
PARAMETR

44. MONITOROWANIE (ankieta 2011)
wyniki
• ankietowani anestezjolodzy
w Europie i USA
• 38% monitoruje CO u
pacjentów dużego ryzyka
• w większości pracownicy
szpitali uniwersyteckich
przyczyny
• problem ze zdefiniowaniem
populacji pacjentów
• niejednoznaczne protokoły
(heterogenne cele, brak
ujednolicenia narzędzi
monitorujących i zalecanych
terapii)
• problem logistyczny
(ekonomiczny i ludzki)

48. Zawał okołooperacyjny typu II jest
konsekwencją:
A. śródoperacyjnej nadkrzepliwości
B. odstawienia leków antyagregacyjnych i przeciw
krzepliwych przed operacją
C. zaburzeń hemodynamicznych
D. pęknięcia blaszki miażdżycowej w naczyniu wieńcowym
z typowymi następstwami

49. Zgodnie z wytycznymi PTAIT niestabilny
hemodynamicznie / niewydolny
oddechowo pacjent w okresie
pooperacyjnym powinien :
A. być hospitalizowany w OIT
B. mieć monitorowany rzut minutowy serca
C. mieć uzupełniane niedobory płynowe na podstawie wartości
OCŻ
D. pozostać na bloku operacyjnym do czasu pełnej stabilizacji
parametrów życiowych

50. Skala wczesnego ostrzegania:
A. zwiększa bezpieczeństwo chorych w szpitalu
B. służy monitorowaniu parametrów życiowych na Sali
operacyjnej
C. służy monitorowaniu pacjentów hospitalizowanych w
OIT
D. służy monitorowaniu pacjentów korzystających pomocy
doraźnej

51. Przekazywanie pacjentów na zmianie
dyżurów w OIT:
A. polega na sporządzeniu dokładnej, pisemnej notatki
B. wymaga osobistego kontaktu lekarzy kończących i
rozpoczynających dyżur
C. wymaga osobistego kontaktu przy stanowiskach OIT lekarzy
kończących i rozpoczynających dyżur
D. nie wymaga osobistego kontaktu dyżurnych ponieważ
dokumentacja medyczna musi być precyzyjnie prowadzona
co pozwala ocenić stan pacjentów po zapoznaniu się z nią

52. Rokowanie po leczeniu operacyjnym
zależy w największym stopniu od:
A. ryzyka zabiegu
B. ryzyka związanego z pacjentem (choroby
współistniejące)
C. trybu zabiegu
D. wystąpienia powikłań w ciągu 30 dni po operacji

53. Stwierdzenie, że śródoperacyjna
hiperwolemia jest zawsze związana z
wyższym ryzykiem wystąpienia powikłań:
A. jest niepodważalnym aksjomatem
B. nie dotyczy pacjentów odwodnionych przed operacją
C. nie stosuje się do zabiegów małego ryzyka,
wykonywanych u pacjentów małego ryzyka
D. nie dotyczy chorych > 75 roku życia poddawanych
zabiegom na jelicie grubym

54. Koloidy syntetyczne:
A. podaż należy ograniczyć do 20 ml/kg cc/d
B. zwiększają ryzyko krwawienia i wystąpienia ONN
C. preferowane są preparaty zbilansowane
D. wszystkie odpowiedzi są prawidłowe

55. Które z wymienionych parametrów
informują o stanie wypełnienia
łożyska naczyniowego:
A. OCŻ, RR
B. test diagnostyczny z podaniem płynów i oceną np.
CO / SVV
C. HR, RR, stężenie mleczanów
D. OCŻ, HR, RR, stężenie mleczanów

56. dziękuję