Techniki podaży diet płynnych w żywieniu dojelitowym

1. dr hab. n. med. Jarosław Kierkuś
Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Zaburzeń Odżywiania
INSTYTUT POMNIK CENTRUM ZDROWIA DZIECKA, WARSZAWA

2. Drogi dostępu
do przewodu
pokarmowego
1. sonda nosowo-
żołądkowa
2. sonda nosowo-
jelitowa
3. gastrostomia
4. jejunostomia
Sonda n-ż Sonda n-j
gastrostomia jejunostomia
1 2
3 4

3. Wybór drogi dostępu do
przewodu pokarmowego
żywienie doustne
niemożliwe, niedostateczne
krótkoterminowo długoterminowo
bez wcześniejszych
zabiegów operacyjnych
bez wcześniejszych
zabiegów operacyjnych
przebyty zabieg
operacyjny
brak ryzyka
zachłyśnięcia
ryzyko
zachłyśnięcia
zgłębnik
nosowo-
żołądkowy
zgłębnik
nosowo-
czczy
brak ryzyka
zachłyśnięcia
ryzyko
zachłyśnięcia
PEG
PEJ
JET-PEG
NCJ
konieczność dłuższego stosowania

4. Sprzęt stosowany w żywieniu
dojelitowym
1. Zgłębniki
2. Gastrostomie
 pierwszorazowe
 Zestawy wymienne
3. Strzykawki (bolusy)
4. Dreny i pompy (wlew ciągły)

5. Sondy (zgłębniki) - rodzaje
a) w zależności od miejsca wprowadzenia:
 żołądkowe
 dwunastnicze
 jelitowe (poza więzadło Treitza)
b) w zależności od sposobu zakładania:
 tradycyjne
 samowprowadzające:
- obciążnik
- wypustki
- balon
- spirala

6. Zgłębniki - rodzaje
c) w zależności od rozmiaru i materiału, z którego są wykonane:
 zgłębniki grube (gumowe, PCV), 14-22 Ch
 szczególnie gdy utrzymywane zbyt długo ↑ ryzyko groźnych powikłań t. j.: martwicy
przegrody nosa, martwicy tkanek przełyku i perforacji, zapalenia zatok obocznych
nosa i zapalenia ucha środkowego, refluksu żołądkowo-przełykowego oraz
zachłystowego zapalenia płuc
 ≤10 dni
 zgłębniki cienkie (PCV, poliuretanowe, silikonowe); 6-12 Ch
 tylko dieta przemysłowa
 do 6 tygodni
⇒ potrzeba żywienia długoterminowego - konieczne założenie przetoki
odżywczej (dożołądkowej lub dojelitowej); obecnie najczęściej stosowaną jest
PEG (przezskórna endoskopowa gastrostomia)

7. Zgłębniki porównanie: wady/zalety
cecha zgłębniki cienkie zgłębniki grube
rozmiar 6-12 F 14-22 F
zastosowanie żywienie dojelitowe odbarczanie żołądka
komfort pacjenta miękki => zwykle pacjent zapomina
o zgłębniku w ciągu kilku h od
założenia
niewygodny, pozostaje sztywny,
powodując rozszerzanie nozdrza i gardła
wpływ na tkanki przełyku b. mały częste podrażnienia i owrzodzenia
materiał PCV, poliuretan, silikon PCV
czas utrzymywania PVC- ok. 10 dni; silikon/poliuretan –
6 tyg.
7-10 dni
cena drogie tanie
ryzyko złego umiejscowienia większe mniejsze
potwierdzenie położenia aspiracja, osłuchiwanie lub kontrola
radiologiczna
aspiracja, osłuchiwanie lub kontrola
radiologiczna – nie ma znacznika dlatego
słabo widoczny na zdjęciu
prowadnica z prowadnicą lub bez bez prowadnicy
żywienie doustne pacjent może jeść i pić pacjent może pić, przyjmowanie
pokarmów stałych ograniczone przez
rozmiar zgłębnika

8. Zgłębnik nosowo-żołądkowy
 zalety:
⇒łatwość założenia, dostępność
⇒łatwiejszy sposób podaży (bolus, wlew)
⇒bardziej fizjologiczna podaż do żołądka
⇒niski koszt
 wady:
⇒zwiększone ryzyko zachłystowego zapalenia płuc
⇒alkalizacja treści żołądkowej – kolonizacja bakteriami Gram (-)
⇒odleżyny, otarcia, krwawienie itp.

9. Przykłady
 poliuretanowy ; wersja żołądkowo-dwunastnicza
 długość: 120 cm
 średnica: Ch 8, Ch 12
 w skład zestawu wchodzą:
⇒ zgłębnik
⇒ prowadnik
⇒ oliwka
⇒ znacznik RTG
Freka

10. Przykłady
 silikonowy; wersja żołądkowo - dwunastnicza
 długość 130 cm
 średnica: Ch 7,6
 w skład zestawu wchodzą:
⇒ zgłębnik
⇒ prowadnik
⇒ oliwka
⇒ znacznik RTG

11. Przykłady
 poliuretanowy; do żywienia dożołądkowego/dojelitowego:
Dostępne rozmiary (długość/średnica):
 Ch 6/60 cm => do żywienia niemowląt i dzieci
 Ch 8/110 cm
 Ch 8/130 cm
 Ch 10/110
 Ch 10/130
 Ch 12/110
⇒ długość 110 cm – żywienie dożołądkowe
⇒ długość 130 cm – żywienie dojelitowe
Flocare zgłębnik PUR

12. Zgłębnik nosowo-jelitowy
 wskazania:
⇒ nasilony refluks ż-p, gastropareza
⇒ chorzy z OIOM, po ciężkich urazach, z ryzykiem
przedłużonej niedrożności porażennej
⇒ ciężkie ostre zapalenie trzustki

13. Zgłębnik nosowo-jelitowy
Metody zakładania:
 grawitacyjnie
 prokinetyki – metoclopramid, erytromycyna
 endoskopia
 pod kontrolą RTG

14. Przykłady
Dostępny w rozmiarze Ch 10/140 cm
Części składowe:
 łącznik umożliwiający połączenie
z zestawem do żywienia
 całkowicie nieprzezroczysty przewód zgłębnika,
 kontrastujący w promieniach RTG
 nadrukowane znaczniki długości i nazwa produktu
 poliuretanowa końcówka z powłoką hydromerową,
zamkniętym ujściem, dwoma dużymi i dwoma
małymi bocznymi otworami
 prowadnica pokryta silikonem z kulkową końcówką
i żeńskim łącznikiem
Flocare zgłębnik nosowo-jelitowy Bengmark

15. Gastrostomia
 wskazania
⇒ żywienie enteralne dłuższe niż 2-3 tygodnie,
możliwa podaż do żołądka
 metody zakładania:
⇒ endoskopowo
⇒ chirurgicznie:
- laparoskopowa
- otwarta

16. PEG – przezskórna endoskopowa
gastrostomia
 cewnik zakładany przez ścianę jamy brzusznej do żołądka przy
pomocy endoskopu
 zabieg przeprowadza się w warunkach sali operacyjnej, najczęściej
w znieczuleniu ogólnym
 nie wymaga otwarcia jamy brzusznej i zabiegu operacyjnego
 nie powoduje powstawania odleżyn przy długotrwałym kontakcie ze
skórą bądź ścianą żołądka
 wskazany przy konieczności długoterminowego żywienia
dożołądkowego > 30 dni
 może służyć on tak długo jak jest to konieczne (miesiące, czy nawet
lata) => w razie konieczności (uszkodzeniu) może być łatwo
wymieniany na nowy
 warunek bezwzględnie konieczny do zastosowania = > drożność
przełyku

17. PEG - rodzaje
 średnica zgłębnika 14-20 F
 różny rodzaj materiału
 różny rodzaj mocowania zewnętrznego
talerzyka

18. zestaw PEG
Dostępne rozmiary:
 Ch 10/40 cm
 Ch 14/40 cm
 Ch 18/40 cm
Flocare zestaw PEG

19. zgłębnik gastrostomijny G-Tube
 do założenia operacyjnego lub zamiennik już założonego
zgłębnika np. PEG
Dostępne rozmiary:
 Ch 14/23 cm
 Ch 18/23 cm
 Ch 20/23 cm
Flocare zgłębnik gastrostomijny G-Tube

20. zgłębnik gastrostomijny G-Tube
1. bez balonika, rozmiary: 16 F i 20 F
2. z balonikiem, rozmiary: 12-24 F
1 2
BARD

21. Gastrostomia niskoprofilowa
 zakładana w drugiej kolejności
 wymaga dokładnego pomiaru i dopasowania
⇒ zaleta: odpinana rurka dzięki czemu PEG nie utrudnia
pacjentowi swobodnego poruszania się
BARD

22. Wymiana gastrostomii
Zawsze, kiedy gastrostomia wysunie się
częściowo lub całkowicie, a żywienie musi być
kontynuowane
 miejsce:
⇒ przy łóżku chorego (dom)
⇒ szpital (endoskopia)
 materiał:
⇒ cewnik Foley’a
⇒ G-Tube

23. Jejunostomia
 wskazania:
⇒ brak możliwości podaży do żołądka
⇒ większe ryzyko aspiracji (?)
 wady:
⇒ utrudniona podaż (wlew grawitacyjny, pompa)
⇒ specjalne wymagania odnośnie diety (jakość,
ilość)
⇒ zgłębniki z wąskim światłem (łatwiejsze zatkanie)
⇒ ograniczenia podaży np. leki

24. PEJ
 Wymaga specjalistycznego sprzętu
(jejunoskop, dziecięcy kolonoskop)
 Technika i zasada zakładania podobna jak
przy PEG

25. PEG/J
Zestaw do przezskórnej endoskopowej
jejunostomii:
 żywienie bezpośrednio do
dwunastnicy/jelita cienkiego przez
przetokę wytworzoną do żołądka
 wskazany u pacjentów z:
⇒ upośledzeniem motoryki żołądka
⇒ zwiększonym ryzykiem aspiracji
treści pokarmowej do dróg
oddechowych
 dostępny rozmiar - Ch 9/105
Flocare Bengmark PEG/PEJ

26. Jejunostomia
 długotrwałe żywienie
enteralne do jelita
 zakładany śródściennie
metoda chirurgiczną = >
operacja na jamie
brzusznej lub
laparoskopowo
 znacznik RTG
 podziałka
 końcówka luer-lock
zestaw do śródściennej chirurgicznej jejunostomii:
Freka FKJ/FCJ set

27. Zasady i metody podaży diet

28. Sposoby podawania
 Bolus – tylko do żołądka
 Wlew ciągły:
 Grawitacyjnie
 przy użyciu pompy perystaltycznej
Podaż:
 Do żołądka:
 bolus (100-400, max 500ml); 20-30 min./h
 wlew – 40-150 ml/h => jeśli bolusy źle tolerowane; mniej zaburzeń
metabolicznych
 Do dwunastnicy – wlew 25-120 ml/h
 Do jelita – wlew 25-120 ml/h

29. Sposoby podaży
 Bolusy:
 Ustalona porcja podawana powoli strzykawką w określonym
czasie
 Szybkość nie powinna przekraczać 30 ml/min
 Wlew ciągły:
 żywienie przerywane – pokarm podawany przez całą dobę
z przerwami np. 3 h żywienia i 2 h przerwy => większa mobilność
chorego
 żywienie nocne – większa swoboda chorego w ciągu dnia;
najczęściej u pacjentów u których żywienie dojelitowe jest
uzupełnieniem żywienia doustnego (np. u chorych na
mukowiscydozę)
 żywienie ciągłe – podaż diety do 20 h/dobę, bez przerwy

30. Zasady podaży diety
 sprawdzenie położenia zgłębnika/stomii => pH treści
pokarmowej <5,5 => możliwe podawanie diety
 przepłukanie zgłębnika/stomii 2-40 ml przegotowanej
wody o temp. pokojowej
⇒ podanie płynu po raz pierwszy powinno odbywać się w obecności
lekarza: podaje się ok. 20-50 ml wody przegotowanej, następnie
porcje zwiększa się w czasie, obserwując, czy nie wypływa treść
koło przetoki, czy chory nie ma uczucia rozpierania w żołądku
i czy nie występuje zaleganie żołądkowe

31. Zasady podaży diety
 temperatura posiłku nie powinna przekraczać 40°C,
temperatura optymalna 35-37°C
 podaż posiłków należy rozłożyć tak aby pacjent miał
zachowaną przerwę nocną minimum 6-8 godz. (chyba ,
że prowadzimy żywienie nocne)
 zapewnienie higieny jamy ustnej i nosowej => jest równie
ważne nawet wtedy, gdy pokarm podawany jest drogą
enteralną

32. Podaż diet przy użyciu
zestawów
Opakowania diety (butelki, worki) podłącza się do zgłębnika lub stomii
za pomocą zestawów (przyrządów do podaży).
Pełen zestaw do karmienia składa się z:
 opakowania diety: butelka lub worek
 zestawu do podawania; zestawy mają różne zakończenia, w zależności
od tego pasują do butelek i/lub worków
⇒ zestawy są również w dwóch wariantach – do podawania przy użyciu
pompy lub w wersji grawitacyjnej
 zgłębnika lub stomii
 (opcjonalnie) pompy

33. Dreny – wlew ciągły
 do podaży grawitacyjnej
⇒ opakowania:
worek butelka

34. Dreny – wlew ciągły
 do podaży grawitacyjnej
=> do różnych typów opakowań

35. Podłączanie opakowań diety we
wlewie grawitacyjnym
Dieta w butelkach:
 zdjęcie kapsla, dezynfekcja butelki alkoholem
 nałożenie końcówki właściwego zestawu
 zamknięcie zacisku rolkowego na przewodzie
zestawu
 zawieszenie butelki ok. 1 m nad żołądkiem
 rozpoczęcie podawania diety

36. Podłączanie opakowań diety we
wlewie grawitacyjnym
Dieta w worku:
 zawieszenie opakowanie ok. 1 m nad żołądkiem
 nakręcenie końcówki właściwego zestawu
 zamknięcie zacisku rolkowego na przewodzie zestawu
 napełnienie komory kroplowej do ok. 1/3 wysokości (poprzez delikatne
naciśnięcie)
 otwarcie zacisku rolkowego i napełnienie przewodu zestawu dietą
 zamknięcie zacisku rolkowego
 wsunięcie końcówki zestawu do końcówki zgłębnika/stomii
 ponowne otwarcie zacisku i rozpoczęcie podawania diety
 ustawienie właściwej prędkości podawania poprzez regulację zaciskiem
rolkowym

37. Pompy
 zasilane zwykle prądem elektrycznym,
wyposażone w dodatkowy akumulator
 używane przy łóżku chorego: umieszczone na
stojaku od kroplówki lub mobilne => noszone
w specjalnej torbie
 pokarm podawany przez pompę perystaltyczną
z licznikiem kropli lub pompę objętościową

38. Pompy - zastosowanie
 gęsty i lepki pokarm
 żywienie bezpośrednio do dwunastnicy lub jelita
cienkiego
 gdy konieczne żywienie w określonych przedziałach
czasowych np. w żywieniu dzieci celem zapobieżenia
interakcjom z lekami
 gdy niewskazane jest podawanie dużych objętości
pokarmu w krótkim czasie

39. Podaż przez pompę
 Opakowania :
worek butelka
 zakres szybkości przepływu 1-300
ml/h
 ustawianie szybkości podaży z
dokładnością 1ml/h
 zakres całkowitej dawki 5-2500 ml
Pompa Flocare 800

40. Podaż przez pompę
 zakres szybkości przepływu 1-400 ml/h
 zakres całkowitej dawki 1-4000 ml
 ustawienie szybkości podaży diety z dokładnością 1
ml/h
do zastosowań stacjonarnych
do zastosowań mobilnych
łącznik do worków
komora kroplowa
Łącznik do pompy
Kranik typu luer
Pompa Flocare Infinity

41. Podaż przez pompę
 zakres ustawień objętości 1-5000 ml
 zakres ustawień prędkości 1-600 ml/h
Pompa Applix Smart

42. Podłączanie opakowań diety
przy podaży przez pompę
 umieszczenie komory kroplowej (po napełnieniu) w gnieździe
detektora
 powolne zwolnienie zacisku rolkowego – aby przewód napełnił się
dietą i następnie zamknięcie zacisku
 owinięcie przewodu zestawu dookoła rotora pompy
 wprowadzenie zestawu w prowadnicę w pompie
 wsunięcie końcówki zestawu do końcówki zgłębnika/stomii
 włączenie pompy
 ustawienie pożądanej prędkości podaży w ml/h
 otwarcie zacisku rolkowego
 rozpoczęcie podawania diety
⇒ !Ze względu na ryzyko zakażenia zestawy zarówno w podaży
grawitacyjnej jak i przez pompę należy wymieniać co 24 godziny

43. Ustalanie tempa wlewu
 1 doba 1 12 h 10 ml/h
 2 doba 2 12 h 20 ml/h
 2 doba 30 ml/h
 3 doba 40 ml/h
 4 doba 50 ml/h
 5 doba 60 ml/h
 kontynuując do osiągnięcia zaplanowanej
objętości całkowitej

44. Bolusy
 metoda bolusów: dawki zwiększa się stopniowo,
maksymalnie do 200-500 ml na porcję
 każdą porcję należy podawać przez 10- 30min

45. Strzykawki – podaż w bolusach
 Luer
 Luer-lock
 z końcówką do
cewników „Żaneta”

46. Zasady podaży diet
 po zakończeniu podawania ponowne płukanie
zgłębnika/stomii 20-40 ml przegotowanej wody o temp.
pokojowej
 sprawdzenie zalegania pokarmu w żołądku przez
połączenie strzykawki z sondą i wykonanie aspiracji treści
żołądkowej:
⇒ brak treści wskazuje na prawidłowe trawienie i przesuwanie się
pokarmu
⇒ zaleganie treści żołądkowej informuje o nieprawidłowości
i konieczności ponownego przeanalizowania sposobu żywienia

47. Przechowywanie diet i sprzętu
 zamknięte opakowania diet oraz sprzęt powinny
być przechowywane w temperaturze pokojowej
(między 5°C a 25°C)
 opakowania w workach mogą być podawane
(używane po otwarciu) przez 24 h; w butelkach –
8 h; pozostałe (np. przygotowane z proszku) ≤ 4 h
⇒ unikanie trzymania diet i sprzętu blisko grzejników, kominków, pieców
⇒ zimą, gdy temperatury spadają poniżej 0°C, nie przechowywać diet
i sprzętu w garażach lub innych nieogrzewanych pomieszczeniach

48. Zapobieganie zatkaniu
zgłębnika/stomii
 dokładne mycie rąk przed przepłukiwaniem zgłębnika
 przepłukiwanie zgłębnika, przy pomocy strzykawki: przed
podaniem diety, leków i po ich podaniu lub co 4–6 godzin, jeśli dieta
nie jest podawana (wyjątek stanowi przerwa nocna)
 nie należy podawać przez zgłębnik nierozdrobnionych pokarmów
lub leków, Wszystko, co jest podawane, powinno mieć postać
płynną, zbyt gęste zawiesiny mogą zatkać zgłębnik
 do przepłukiwania najlepiej używać 20–40 ml przegotowanej wody,
ostudzonej do temperatury pokojowej (lekarz może zalecić inny płyn
do przepłukiwania)

49. Dziękuję za uwagę!