Nadcisnienie w ciazy
•
0 gefällt mir•2,136 views
Postępowanie w nadciśnieniu powodowanym ciążą. Autor prezentacji: dr Maria Brzozowska.
Empfohlen
Weitere ähnliche Inhalte
Was ist angesagt?
Was ist angesagt? (20)
Andere mochten auch
Andere mochten auch (15)
Ähnlich wie Nadcisnienie w ciazy
Ähnlich wie Nadcisnienie w ciazy (20)
Mehr von Polanest
Mehr von Polanest (20)
Nadcisnienie w ciazy
- 1. NADCIŚNIENIE TĘTNICZE W CIĄŻY Dr n. med. Maria Brzozowska Klinika Patologii Ciąży I Katedra Ginekologii i Położnictwa UM w Łodzi
- 2. POWIKŁANIA MATKA RZUCAWKA WYLEW ŚRÓDCZASZKOWY WYLEWY KRWI DO SIATKOWKI ZESPÓŁ DIC ZESPÓŁ HELLP PORÓD OPERACYJNY PŁÓD PRZEDWCZESNE ODDZIELENIE ŁOŻYSKA OSTRE NIEDOTLENIENIE WEWNĄTRZMACICZNE PRZEWLEKŁE NIEDOTLENIENIE WEWNĄTRZMACICZNE HIPOTROFIA PŁODU ZGON WEWNĄTRZMACICZNY WCZEŚNIACTWO
- 3. KLASYFIKACJA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO W CIĄŻY (Wg. ACOG z 1972 r oraz modyfikacja wg. NHBPEP z 1990r) • Nadciśnienie tętnicze przewlekłe • Nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą w tym preeclampsia/eclampsia • Nadciśnienie tętnicze ciążowe przemijające (jeśli w czasie porodu nie wystąpił stan przedrzucawkowy i ciśnienie tętnicze uległo normalizacji w ciągu 12 tygodni po porodzie) przewlekłe (jeżeli nie ustępuje po tym okresie) • Preeclampsia / eclampsia nałożone na przewlekłe nadciśnienie tętnicze lub chorobę nerek
- 4. NADCIŚNIENIE TĘTNICZE PRZEWLEKŁE • Nadciśnienie tętnicze samoistne ( ok..90%) • Nadciśnienie tętnicze nerkopochodne ( przewlekłe kłębkowe zapalenie nerek, wielotorbielowatość nerek, przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, nefropatia cukrzycowa, kolagenozy) • Nadciśnienie tętnicze innego pochodzenia - choroby serca (koarktacja aorty, niedomykalność zastawki aortalnej) - przyczyny hormonalne ( pheochromocytoma, zespól Cushinga, nadczynność tarczycy)
- 5. NADCIŚNIENIE INDUKOWANE CIĄŻĄ Zaburzenie ogólnoustrojowe charakterystyczne dla okresu ciąży,upośledzające funkcje nerek, mózgu, wątroby i układu krzepnięcia związane z upośledzeniem perfuzji i funkcji łożyskaoraz uszkodzeniem śródbłonków naczyń, występujące u ciężarnych po 20 tygodniu ciąży, klinicznie objawiające się nadciśnieniem tętniczym i białkomoczem Brown M.A.:Clin Exp Pharmacol Physiol., 1995
- 6. STAN PRZEDRZUCAWKOWY - PREDYKCJA • Średnie ciśnienie tętnicze (MAP) w II trymestrze ciąży ≥85-90mmHg • Ocena przepływów naczyniowych w tt. macicznych (pojawienie się zjawiska „notch” oraz wzrost indeksu RI oraz PI) • Oznaczanie stężenia fibronektyny (marker uszkodzenia śródbłonka naczyniowego), α-lipoproteiny (nasilenie „atherozy” naczyń), AT III (wykładnik zaburzeń krzepnięcia)
- 7. PROFILAKTYKA • Ograniczenie wysiłku fizycznego - zwolnienie z pracy, częsty wypoczynek w pozycji leżącej • ograniczenie wzrostu masy ciała - dieta ubogowęglanowa, wysokobiałkowa • całkowite powstrzymywanie się od spożycia alkoholu oraz palenia papierosów • suplementacja: wapniem, witaminą E, magnezem, cynkiem, olejem z wiesiołka lub ryb • małe dawki Aspiryny • metyloksantyny (Diprophyllinum)
- 8. SUPLEMENTACJA WAPNIEM MECHANIZM DZIAŁANIA OBCIĄŻENIE WAPNIEM - WZROST STĘŻENIA WAPNIA W SUROWICY OBNIŻENIE SEKRECJI PARATHORMONU ZMNIEJSZENIE STĘŻENIA WAPNIA WEWNĄTRZKOMÓRKOWEGO MIN. W KOMÓRKACH MIĘŚNI GŁADKICH NACZYŃ ZMNIEJSZENIE ODPOWIEDZI NACZYŃ NA BODŹCE PRESYJNE OBNIŻENIE PODWYŻSZONEGO CIŚNIENIA TĘTNICZEGO
- 9. Suplementacja wapniem (dawka 1500-2000mg/d) Przeprowadzono 7 randomizowanych badań, zarówno w grupie niskiego ryzyka jak i w grupie wysokiego ryzyka (dodatni test obrotowy lub zwiększona wrażliwość na wlew angiotensyny II). Suplementacja wapniem zmniejsza całkowitą częstość występowania nadciśnienia w ciąży, z zaznaczoną tendencją do redukcji odsetka preeklampsji.
- 10. OCTAN α-TOKOFEROLU (WITAMINA E) - najsilniej działający antyutleniacz w organizmie, przerywający kaskadowy proces peroksydacji lipidów, poprzez „zmiatanie” wtórnych wolnych rodników tlenowych - stabilizuje struktury błon biologicznych, ograniczając miejsca działania reaktywnych form tlenu - niedobór – odkładanie fibrynogenu i płytek krwi w przestrzeniach międzykosmkowych – zawały i martwica tkanki łożyskowej – wzrost oporu naczyniowego
- 11. SUPLEMENTACJA WITAMINĄ E • W grupie kobiet ciężarnych z podwyższonym ryzykiem wystąpienia preeclampsji zaobserwowano: - znamiennie niższy odsetek występowania preeclampsji w porównaniu z grupą przyjmującą placebo • W grupie kobiet ciężarnych z nadciśnieniem tętniczym - obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Champbell i wsp., Hypertens.,1999
- 12. KWAS ACETYLOSALICYLOWY ASPIRYNA 100mg/dobę Hamuje syntezę tromboksanu A poprzez blokowanie syntezy prostaglandyn dzięki nieodwracalnej acetylacji i inaktywacji cykloxygenazy płytkowej odwrócenie niekorzystnego stosunku obniżenie stężenia TXA2/PGI2 nadtlenków lipidów Zmniejsza wrażliwość presyjną na angiotensynę II u ciężarnych z wysokim ryzykiem rozwoju nadciśnienia tętniczego
- 13. Aspiryna • Wykazano, że zastosowanie Aspiryny u ciężarnych z grupy wysokiego ryzyka zmniejsza częstość występowania nadciśnienia w ciąży, IUGR oraz porodu przedwczesnych Hauth i wsp. Am J Obst Gynec 1996, Sibai i wsp. Am J Obst Gynec 1998 Pomimo obniżenia częstości preeklampsji, wyniki położnicze nie różniły się !!!
- 14. METYLOKSANTYNY DIPROPHYLLINUM - 3 x 200 mg/ dobę DZIAŁANIE HYPOTENSYJNE • rozkurczanie mięśniówki gładkiej • niewielki efekt moczopędny
- 15. KRYTERIA ROZPOZNANIA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO W CIĄŻY • Przy nieznanych wartościach ciśnienia tętniczego przed ciążą RR > 130/80 mmHg w czasie dwóch pomiarów w odstępie 4 godzin • Przy znanych wartościach sprzed ciąży - dla ciśnienia skurczowego > 30 mmHg - dla ciśnienia rozkurczowego > 15 mmHg
- 16. NADZÓR NAD MATKA I PŁODEM W CIĄZACH POWIKŁANYCH NADCIŚNIENIEM TETNICZYM • NADZÓR NAD MATKĄ: - Pomiar RR 3-4 x / dobę, pomiar masy ciała - Wywiad w kierunku zagrażającej rzucawki (bóle głowy, zaburzenia widzenia, bóle w nadbrzuszu - Badania laboratoryjne: kw.moczowy, mocznik, kreatynina, stężenie białka, Ht, Plt, utrata białka/dobę, próby wątrobowe(Ast, Alt, GGTP) • NADZÓR NAD PŁODEM: - Obserwacja ruchów płodu przez ciężarną - 3-4x/dobę osłuchiwanie tętna płodu - Codzienne NST z komputerowa analizą zapisu w ciążach >30 hbd - USG z ocena biometrii płodu, przepływów naczyniowych, AFI - RKZ krwi pępowinowej - kordocenteza
- 17. BEZWZGLĘDNE WSKAZANIA DO CIĘCIA CESARSKIEGO • przewlekłe niedotlenienie wewnątrzmaciczne płodu (hypotrofia, nieprawidłowe wartości parametrów przepływów naczyniowych, nieprawidłowe wartości RKZ) • brak stabilizacji ciśnienia tętniczego • retinopatia nadciśnieniowa
- 18. PORÓD DROGAMI NATURY WARUNKI • stabilne ciśnienie tętnicze - RR<140/90 • eutrofia płodu • szyjka macicy „przygotowana” do porodu - >7 punktów w skali Bishopa • pełna gotowość sali operacyjnej
- 19. PORÓD DROGAMI NATURY • ciągłe monitorowanie ciśnienia i tętna rodzącej • ciągłe monitorowanie stanu płodu - kardiotokografia, pulsoksymetria • skrócenie II okresu porodu przy wzroście RR • znieczulenie ZOP kontrowersyjne- spadek obwodowego oporu naczyniowego • pogorszenie przepływu maciczno - łożyskowego
- 20. CIĘŻKIE NADCIŚNIENIE TĘTNICZE POSTEPOWANIE • Wcześniejsze rozwiązanie jeśli ciąża >34hbd oraz PROM i/lub IUGR • jeśli ciąża < 34 hbd: - według doniesień retrospektywnych postępowanie zachowawcze poprawia wyniki położnicze w przedziale ciążowym 27-34 hbd -przeprowadzone dotychczas 3 badania randomizowane wykazały, że postępowanie zachowawcze przed ukończeniem 34 hbd wydłuża czas trwania ciąży, zwiększa masę urodzeniową noworodków, obniża odsetek powikłań neonatologicznych
- 21. CIĘŻKIE NADCIŚNIENIE TETNICZE –PROMOCJA DOJRZEWANIA PŁUC • Uważa się, że u płodów z ciąż powikłanych nadciśnieniem tętniczym występuje akceleracja dojrzewania płuc • W piśmiennictwie anglosaskim zaleca się stosowanie stymulacji glikokortykoidami ze względu na brak objawów ubocznych takiej terapii • W naszym ośrodku podawanie glikokortykoidow uzależnione jest zawsze od rodzaju stosowanego leczenia hypotensyjnego. Wykazano, że tlenek azotu wpływa na proces adaptacji płuc do życia pozamacicznego poprzez zmniejszanie wydzielania śródbłonka w pęcherzykach płucnych, przez co zwiększa się ich zdolność do rozprężania się po porodzie. Alternatywnie stosujemy także Ambroxol – Mucosolvan (po 34 tygodniu ciąży)
- 22. RZUCAWKA - ECLAMPSIA • Zespół objawów stanu przedrzucawkowego: RR >160/110 mierzone w odstępie 6 godzin, bez tendencji do obniżania się białkomocz > 5g/24 h skąpomocz (<20-30ml/h lub <500ml/24h) zaburzenia widzenia, bóle głowy, ból w nadbrzuszu połączony z napadem drgawek toniczno - klonicznych oraz utratą świadomości
- 23. RZUCAWKA MECHANIZM POWSTAWANIA OBJAWÓW • Nagły wzrost ciśnienia tętniczego • zaburzenie mechanizmów regulacji hemodynamiki krążenia mózgowego • zwiększone przekrwienie bierne mózgu • zwiększenie przepuszczalności błony podstawnej naczyń włosowatych • obrzęk mózgu • miejscowe lub uogólnione niedokrwienie mózgu • objawy kliniczne:silny ból głowy, mdłości, wymioty, zaburzenia widzenia i słuchu, zaburzenia świadomości, drgawki, śpiączka • Zaburzenia przepływu nerkowego - białkomocz, skąpomocz, bezmocz
- 24. RZUCAWKA LECZENIE FARMAKOLOGICZNE • Przerwanie napadu drgawek Diazepam 5-10mg i.v. - dawka początkowa, następnie 10mg i.m. co 4 godziny MgSO4 6g w wolnym wlewie (15-20 min), następnie w stałym wlewie 2g/godz • Obniżenie ciśnienia tętniczego Nepresol 5mg i.v. we wlewie, następnie stały wlew i.v. pod kontrolą ciśnienia tętniczego • W trakcie napadu rzucawki oraz po ustąpieniu drgawek obowiązuje bezwzględna kontrola stanu płodu • W ok. 20% przypadków może wystąpić przedwczesne oddzielenie łożyska, w ponad 65% niedotlenienie wewnątrzmaciczne płodu • NATYCHMIASTOWE UKOŃCZENIE CIĄŻY DROGĄ CIĘCIA CESARSKIEGO
- 25. ZESPÓŁ HELLP • Występuje w 2-12% ciąż powikłanych nadciśnieniem tętniczym • Umieralność okołoporodowa waha się od 7,7-60% • Umieralność matek 0-24% • Zwiększenie zachorowalności matek - ostra niewydolność nerek - obrzęk płuc -wysięk w opłucnej - pęknięcie wątroby
- 26. OBJAWY ZESPOŁU HELLP • Złe samopoczucie (90%) • bóle w nadbrzuszu lub prawym górnym kwadrancie (65%) • nudności, wymioty (50%) • niespecyficzne objawy grypopodobne • objawy laboratoryjne: • mikroangiopatyczna anemia hemolityczna • bilirubina >1,2mg/dl • wzrost wskaźników wątrobowych (AspAt >72 IU/l, LDH) • trombocytopenia <30000/m3
- 27. ZESPÓŁ HELLP - POSTĘPOWANIE • Zakończenie ciąży , najczęściej drogą cięcia cesarskiego jest postępowaniem z wyboru • Hospitalizacja w OIOM • Leczenie objawowe: • leczenie hypotensyjne • osocze • masa erytrocytarna • koncentrat płytek krwi (<30000/mm3 ) • sterydy • AT III
- 28. LEKI HYPOTENSYJNE STOSOWANE U CIĘŻARNYCH (RR rozkurczowe > 95mmHg) • Metyldopa (Dopegyt) • αβ-blokery (Labetalol) • donory tlenku azotu (Arginina,Minitran, Nitraderm) • blokery kanałów wapniowych (Nifedipina, Isoptin, Amlozek) • NA-blokery – Klonidyna ( Catapressan, Iporel) • blokery receptorów serotoninowych S-2- Ketanseryna MgSO4 – siarczan magnezu • Hydrazynoftalazyny (Dihydralazyna, Nepresol)
- 29. DOPEGYT • Blokuje dekarboksylazę DOPA oraz zmniejsza stężenie amin katecholowych w ośrodkowym i obwodowym układzie nerwowym • zmniejsza obwodowy opór naczyniowy, przy niezmienionym przepływie nerkowym • zmniejsza aktywność reninową osocza
- 30. DOPEGYT • Dzienna dawka doustna 250-2000mg/dobę OBJAWY NIEPOŻĄDANE • senność • ortostatyczne spadki ciśnienia tętniczego • depresja U około 30% kobiet metyldopa nie normalizuje ciśnienia tętniczego
- 31. LABETALOL • Blokuje zarówno receptory α- jak i β-adrenergiczne • Obniża ciśnienie tętnicze poprzez zmniejszenie oporu naczyniowego oraz nieznaczne zmniejszenie rzutu serca • Nie ma niekorzystnego wpływu na płód • Nie upośledza perfuzji łożyska • Dawka doustna 100-400 mg w dwóch dawkach podzielonych
- 32. DZIAŁANIE TLENKU AZOTU NO CYKLAZA GUANYLOWA GTP c GMP ROZKURCZ KOMÓRKI MIĘŚNIOWEJ NACZYNIA KRWIONOŚNE MIĘSIEŃ MACICY POPRAWA PRZEPŁYWU PRZEZ NACZYNIA MACICZNO-ŁOŻYSKOWE OBNIŻENIE CIŚNIENIA TĘTNICZEGO UTLENOWANIE PŁODU
- 33. ARGININA eNOS ARGININA NO + CYTRULINA CYKL KREBSA 6 – 12 g ivi/ dobę
- 34. TRÓJAZOTAN GLICEROLU POSTAĆ PRZEZSKÓRNA – PLASTRY (NITRADERM) – 10 mg/dobę ŁATWE PRZENIKANIE PRZEZ ŁOŻYSKO – BEZPOŚREDNIE DZIAŁANIE ROZKURCZAJĄCE NA NACZYNIA KOSMKÓW DOBRA TOLERANCJA LEKU BRAK UJEMNEGO DZIAŁANIA NA PŁÓD OBNIŻENIE ŚREDNIEGO CIŚNIENIA TĘTNICZEGO POPRAWA PRZEPŁYWU MACICZNO-ŁOZYSKOWEGO Cacciatore B et al.. 1998; Joupilla P et al. 1997; Lees C. et al.1993; David M et al.. 2000; Giles W et al.. 1992; Bogaert MG. 1987
- 35. BLOKERY KANAŁÓW WAPNIOWYCH (Nifedipina, Isoptin, Amlozek ) Leczenie wspomagające • NIFEDIPINA 30-60mg/dobę podjęzykowo w trzech dawkach podzielonych • ISOPTIN 240mg doustnie 1-2x/dobę • AMLOZEK 5-10 mg/dobę doustnie w jednej dawce
- 36. KLONIDYNA (Catapressan, Iporel) • Hamuje uwalnianie NA z obwodowych i ośrodkowych zakończeń nerwowych, co prowadzi do rozkurczu naczyń krwionośnych i obniżenia ciśnienia tętniczego • 0,075 – 0,3 mg/dobę doustnie w dwóch dawkach, maksymalnie 1,2 mg/dobę.
- 37. BLOKERY RECEPTORÓW SEROTONINOWYCH S- 2 - KETANSERYNA • Serotonina – odpowiedzialna za wzrost ciśnienia tętniczego krwi • W nadciśnieniu indukowanym ciążą: - wzrost stężenia serotoniny łożyskowej, bo obniżenie stężenia MAO - wzrost serotoniny płytkowej, bo agregacja płytek krwi i ich uszkodzenie - uszkodzenie śródbłonka naczyniowego – brak receptorow S-1 związanych ze śródbłonkiem; stymulacja receptorów S-2 zlokalizowanych na błonie mięśniowej naczyń krwionośnych – skurcz naczyń krwionośnych
- 38. SIARCZAN MAGNEZU • Efekt działania leku jest następstwem uwalniania prostacykliny z komórek śródbłonka oraz bezpośredniego wpływu na adhezję płytek • Brak badań randomizowanych dotyczących stosowania siarczanu magnezu w nadciśnieniu tętniczym łagodnym i średniociężkim • Stosowany wyłącznie w leczeniu kobiet z ciężkim stanem przedrzucawkowym oraz w przypadku wystąpienia rzucawki • Przeciwwskazany u kobiet z niewydolnością nerek Schematy podawania: I – powolna infuzja dożylna 4,0g/100 ml glukozy, następnie 4-10g co 4h. II – 2-4g w ciągu 5 min., następnie ciągły wlew dożylny 1,0g/h
- 39. DIHYDRALAZYNA Działa bezpośrednio na błonę mięśniową tętniczek, rozszerzając je , co w efekcie obniża opór obwodowy i ciśnienie tętnicze OGRANICZENIA STOSOWANIA • pobudza układ współczulny • zwiększa aktywność reninową osocza • zatrzymuje sód we krwi • zwiększa objętość osocza
- 40. DIHYDRALAZYNA OBJAWY UBOCZNE • kołatania serca • nasilenie czynności skurczowej mięśnia macicy • bóle głowy • zaczerwienienie skóry • objawy immunologiczne • Rozwój tachyfilaksji podczas przewlekłego stosowania
- 41. NEPRESOL W ciężkiej postaci nadciśnienia tętniczego początkowo Nepresol bolus 5mg i.v., następnie wlew kroplowy pod stałą kontrolą ciśnienia tętniczego do uzyskania obniżenia i stabilizacji ciśnienia tętniczego do wartości nie niższych niż 140/90 mmHg