Ini adalah format surat permohonan untuk syarat mengganti nama pada buku nikah. Dan formulir ini harus diketik rangkap 8 (delapan).

1. Purwokerto, ....................................................
Hal : Permohonan
Kepada Yth :
Ketua Pengadilan Agama Purwokerto
di
Purwokerto
Assalamu`alaikum wr.wb
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ............................ bin .............................
2. Umur : .............................. tahun
3. Agama : ..............................
4. Pendidikan : ..............................
5. Pekerjaan : ..............................
6. Tempat / Alamat : Desa ..................... Kecamatan .....................
Kabupaten .............. Provinsi .................... sebagai pemohon ;
Dengan hormat, Pemohon mengajukan permohonan perubahan nama dengan dalil-dalil/alasan
sebagi berikut :
1. Bahwa pada tanggal ........................... Pemohon melangsungkan pernikahan
dengan ..................... binti ...................... menurut agama Islam dihadapan Pegawai Pencatat
Nikah di Kantor Urusan Agama Kecamatan ................... Kabupaten ................... ;
2. Bahwa setelah pernikahan tersebut Pemohon dan Istri Pemohon telah hidup rukun
sebagaimana layaknya suami istri serta telah dikaruniai ............... (..........) orang anak
bernama :
a. .....................................
b. .....................................
3. Bahwa setelah pernikahan tersebut pemohon telah menerima Akta Nikah dari Kantor Urusan
Agama Kecamatan Kedungbanteng Kabupaten Banyumas dengan Nomor ...........................,
tanggal ........................................ ;
4. Bahwa sebelum menikah pemohon mempunyai nama ........................, namun setelah
menikah sesuai dengan adat istiadat orang Banyumas maka pemohon merubah dengan nama
tua yakni ........................., sehingga nama pemohon di dalam buku nikah
dengan ............................. Pemohon berbeda ;
5. Bahwa akibat dari perbedaan nama tersebut pemohon mengalami kesulitan didalam
mengurusi akta kelahiran anak, sehingga pemohon sangat membutuhkan penetapan dari
Pengadilan Agama Purwokerto guna dijadikan sebagai alas hukum untuk mengurus akta

2. kelahiran anak tersebut ;
6. Bahwa Pemohon bermaksud akan menyamakan nama Pemohon dalam Akta Nikah
dengan ............. Pemohon yakni ............................ ;
7. Bahwa Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini
Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, Pemohon memohon agar Ketua Pengadilan Agama Purwokerto
segera memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya menjatuhkan penetapan yang amarnya
berbunyi sebagai berikut :
1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menetaapkan nama ........................... yang tercatat dalam buku registrasi Kutipan Akta
Nikah Nomor : ................................ tanggal ....................... dan diubah
menjadi ...................... ;
3. Menetapkan biaya perkara menurut hukum;
Demikian atas terkabulnya permohonan ini, Pemohon menyampaikan terima kasih.
Wassalamu`alaikum wr.wb.
Hormat Pemohon
.........................................