Fiebre y síndrome febril. nueva pptx

Temperatura
• La temperatura normal del cuerpo humano refleja el
equilibrio entre dos procesos:
1. Termogénesis (producción de energía en forma de calor por
los tejidos vivos)
2. La perdida de esta al medio ambiente.

Termorregulación
• Temperatura corporal central (37 C- 37.6 C)
Se eleva:
• Vasodilatación cutánea y sudoración
Desciende:
• Aumenta la producción de calor por
incremento insensible del tono muscular

El ritmo circadiano
Permite que la temperatura corporal desarrolle
cambios diurnos previsibles. (36C al amanecer
y 37.5 C al caer la tarde.)
Pueden aparecer variaciones por:
• Ingesta de alimentos
• Ovulación
• Ejercicio Físico Violento

.
FIEBRE
La fiebre podría definirse como :
Elevación de la TC que supera la variación diaria normal
superior a 37.2ºC por la mañana o superior a 37.7ºC por la
tarde ,como consecuencia de cambios en el centro
termorregulador de la región anterior del hipotálamo.
Criterios clínicos para definir la fiebre
se considera que la temperatura corporal normal es de 37º
C, la temperatura corporal media es de 36.8ºC ±0.4,con un
nadir a las 6 de la mañana y un cenit a las 4 de la tarde.
La temperatura máxima a las 6 de la mañana es de 37.2ºC,
y a las 4 de la tarde de 37.7ºC.

Intensidad de la fiebre
Argente-Alvarez. Semiología Médica. Edit.
Médica Panamericana (2009)
En lo que respecta a la intensidad, el aumento de la
temperatura corporal se puede clasificar en :
• febrícula: menos de 37,5ºC
• fiebre ligera: menos de 38ºC
• fiebre moderada: 38 – 39ºC • fiebre alta: 40ºC
• hiperpirexia: 41ºC

Etiología Fiebre
• Enfermedades inflamatorias
• Traumáticas
• Inmunológicas
• Metabólicas
• Vasculares
• Hematopoyeticas
• Endocrinas
• Genéticas
• Neoplásicas
En el inmunosupreso, la
mayoría de veces es una
manifestación de una
infección común ( Infecciones
de la piel, vías aéreas altas,
vías urinarias o neumonía)

FIEBRE
Hipertermia
(Fallos en la
termorregulación)
> 42 °C
Hipotermia
< 35 °C
Hiperpirexia
(Respuesta
orgánica)
> 41.5 °C
Temperatura rectal
+ 0,3 °C
Temperatura axilar
- 0,6 °C

Términos a tener en cuenta:
HIPERTERMIA: Aumento de la temperatura corporal
por aumento de la producción o por disminución de
las pérdidas de calor, se caracteriza porque el centro
de termorregulador no cambia (normotèrmico).
HIPERPIREXIA: Aumento de la temperatura a un
nivel igual o superior de 41 o 41.5ºC. Se encuentra
dentro de los límites máximos de temperatura que
puede tolerar el cuerpo humano.
HIPOTERMIA: Temperatura corporal central <35 °C

Mecanismos
de
producción
de
Hipertermia
Producción
Excesiva de calor
Disminución de la
disipación del calor
Perdida de la
regulación central

Ejercicio fisico
Golpe de calor
Hipertermia maligna de la anestesia
Sd. Neuroleptico maligno
Hipertermia hormonal
Hipertermia hipotalamica por ACV
Causas de Hipertermia

¿Quién produce la fiebre?
Las sustancias que producen fiebre se llaman
Pirógenos. Pueden ser:
Exógenos
Endógenos
a) Exógenos :Son ajenos al huésped, casi todos
son productos microbianos, toxinas o
microorganismos completos.
b) Endógenos son producidos por el huésped
en respuesta generalmente a estímulos
iniciadores que suelen ser desencadenados por
la infección o la inflamación.

Pirogenos Exogenos
• Bacterias y sus exotoxinas
• Virus
• Hongos
• Espiroquetas
• Protozoarios
• Hormonas
• Medicamentos y polinucleótidos
sintéticos
• Reacciones inmunològicas
Pirógenos endógenos:
Citocinas Pirógenas
• Il-1
• Il-6
• TNF
• Ifn-γ
• CNTF

Pirogenos Activacion del
sistema inmune
Sintesis y
liberacion de
Citocinas
pirogenas
PGE2
Celulas giales
hipotalamicas
AMPc
Neuronas
termoreguladoras
hipotalamicas
Conductas
instintivas
Aumento de la
producción del
calor
FIEBRE
FISIOPATOLOGIA
Conservación
del calor

Tipos deFiebre
Intermitente
Caracterizada por valores
termicos que retornan a los
valores normales durante cada dia
de Fiebre
Recurrente Reaparece despues de 1 o mas dias
de apirexia
Periódica Aparece con intervalos fijos y
predecibles
Remitente
No bajo los valores normales durante
cada dia de fiebre
Continua
No presenta variaciones mayores de 0.6
al dia
Pel Ebstein
Periodos febriles de 4 a 5 dias
que se alternan con periodos a
febriles

Respuesta de fase aguda
• Respuesta multisistemica a un estimulo agresivo, que aparece
en horas o días y se expresa por un conjunto de signos,
síntomas, modificaciones humorales, endocrinas e
inmunohemotologicas.
Diferentes presentaciones:
Fiebre aguda en el enfermo inmunocompetente (<15 días)
Fiebre prolongada (>15 días)
Fiebre de origen desconocido (3 semanas)
Fiebre en un Px inmunocomprometido

Reactantes de fase aguda
• Son proteínas especificas producidas en el hígado o
secretadas por leucocitos ante infecciones,
traumatismos e inflamación .
• El estimulo procede de citocinas como : IL-1, 3, 6 o FNT
alfa
• La mayor parte no son especificas de las infecciones
son muy utilizadas en el DG precoz.
• Las mas utilizadas son : PCR, PCT, VSG

Fiebre asociada a diversos signos
Fiebre +Cefalea+ Confision mental = Sd.
Meningeo
Fiebre de comienzo subito+ lesiones
purpuricas+ petequias en piel y mucosas =
Meningococcemia
Fiebre con petequias en el fondo del saco
conguntival = Meningitis bacteriana o
Endocarditis infecciosa
Fiebres con escalofrias+ hipotension arterial+
alterasiones del sensorio = Bacteriemia

Estado general y constantes vitales
Anamnesis y exploración
causa o foco
patrón y características
gravedad de la situación… urgencia
médica???
EVALUACIÓN INICIAL

Examen Físico
• COMPLETA:
Constantes vitales. Estado e inspección general. Nivel de consciencia y
atención. Coloración de piel y mucosas. Nutrición. Hidratación.
Perfusión. Existencia de adenopatías palpables en algún territorio
ganglionar. Lesiones dermatológicas. Cabeza y cuello. Defectos en
algún par craneal. Rigidez de nuca y otros signos meníngeos. Tórax:.
Auscultación cardiaca. Auscultación pulmonar: Abdomen. Zona lumbar.
Extremidades.
SIEMPRE dejar reflejada en la historia la existencia o no de rigidez
de nuca y la exploración de los signos meníngeos, tanto su
presencia como ausencia.
• Repetir la exploración física buscando cambios

Fiebre y Exantema
En la primera aproximación , el clínico debe ser
capaz de establecer rápidamente:
– Estabilidad clínica y determinar si son necesarias
medidas de soporte
– Necesidad de iniciar tto. ATB.
– Necesidad de establecer medidas de aislamiento.

FIEBRE Y
EXANTEMA
Máculas/Pápulas
•Sarampión
•Rubéola
•Roseola
•Dengue
•Fiebre
reumática
•Sífilis sec.
•LES
Exantema
Purpúrico
• Dengue
hemorrágico
•Malaria grave
Vesículas/
Ampollas
•Varicela
•Herpes zóster
•Sd. de la piel
escaldada
•Sd. De Stevens
Johnson
Exantema
Eritematoso
•Enterovirus
•Sd. Del shock
tóxico
estafilocócico.

Sarampión

RUBÉOLA ROSEOLA

DENGUE

ENF. DE
LYME
SÍFILIS
SECUNDARIA
FIEBRE
REUMÁTICA

LES

Causas de Exantema Vesiculoampolloso

Causas de Exantema Purpúrico

Neiseria meningitidis Dengue
Hemorrágico

SINDROME FEBRIL
 Síndrome caracterizado por la elevación de la
temperatura corporal, que incluye además
síntomas y signos:
Circulatorios :Taquicardia, hipotensión, soplos
cardíaco sistólicos.
Respiratorios: Polipnea.
Digestivos :Lengua saburral, anorexia, sensación de
llenado gástrico, sed excesiva, etc.
Nerviosos: Astenia, inapetencia, cefalea, sudación,
quebrantamiento, escalofríos) y, en algunos casos,
delirio, convulsiones y herpes labial.

Etapas evolutivas en el Síndrome
febril
• Desde el punto de vista clínico el síndrome febril
pasa por diferentes etapas que se corresponden
con situaciones fisiopatológicas bien definidas.
• Estas etapas podemos enumerarlas de la siguiente
manera y en el orden que suceden:
a) Prodrómica o de preparación.
b) Estacionara o de estado.
c) Defervescencia o declinación.

Criterios de gravedad clínicos
Alteración nivel de consciencia
Fiebre > 39ºC
Hipotensión o signos de hipoperfusión periférica.
Taquicardia
Taquipnea, disnea intensa o uso musculatura accesoria
Crisis convulsivas
Pacientes con enfermedades de base
Hipertermia rebelde a medicación antipirética adecuada.
Infección bacteriana que no responda a tratamiento ATB
empírico
Sospecha de “infecciones graves”: meningitis, artritis, empiema,
colecistitis, signos de irritación peritoneal
Rápido e intenso deterioro del estado general

Indicaciones de ingreso
• Fiebre de más de 2-3 semanas y con MEG o sospecha
de posible etiología grave (aunque no existan FR de
bacteriemia ni signos de alarma)
• Pedir hemocultivo y urocultivo antes de tratamiento
• Realizar cultivos según sospecha de foco (líquido
cefalorraquídeo, líquido pleural, ascítico)
• Comenzar con tratamiento ATB empírico de amplio
espectro IV

Medidas terapéuticas específicas
• Procesos contagiosos  aislamiento
• Tratamiento sintomático:
– Preferible paracetamol frente al AAS y los AINE.
– Medidas físicas: compresas, baño en agua tibia o helada (en
hiperpirexia), disminución de la temperatura ambiental, mantas
hipotérmicas.
– Medidas generales: reposición hidroelectrolítica. Calcular déficit de
líquidos y añadir 300- 500 ml/m2/día por cada grado de elevación
de la temperatura por encima de 37,9ºC.
– Medidas farmacológicas:
• Paracetamol o Metamizol VO o IV
• En casos seleccionados se podrán usar AAS, otros AINE o esteroides.
• En función de la gravedad administración de sueros fríos IV, por sonda
nasogástrica y/o vesical o peritoneales
• En circunstancias extremas hemodiálisis enfriando la sangre

Medidas terapéuticas específicas
• Hipertermia: asegurar vía aérea, soporte
hemodinámico, enfriamiento precoz y
tratamiento de las complicaciones. Reposición
hidroelectrolítica y drogas vasoactivas (evitar
noradrenalina)
• Sindrome neuroléptico maligno: Suspender
agente causal, medidas físicas y tratamiento
con dantroleno sódico IV

Tratamiento hospitalario: Medidas
generales
• Dieta absoluta si intolerancia oral por vómitos o mucositis
• El aislamiento tanto en familiares como personal sanitario
• Perfusión de suero glucosalino
• Antipiréticos (Paracetamol o metamizol)
• Medición de la presión arterial y la diuresis cada 8 h
• Extracción de los cultivos solicitados antes del tratamiento
antibiótico.
• Evitar la realización de punciones y la administración de
fármacos por vía intramuscular.

FOD
• Es una presentación atípica de una patología
común, las etiologías pueden agruparse
cuatro categorías:
1. Infecciones (30-40%)
2. Neoplasia (20-30%)
3. Enfermedades del colágeno (10-20%)
4. Otras patologías (15-20%)

Infecciosas
Neoplasias
Enfermedades del tejido conjuntivo
Granulomatosas
Enfermedades Metabólicas y hereditarias
Otras causas
Psicógenas
Sin diagnóstico
CAUSAS MAS FRECUENTES DE (FOD):

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
(FOD)
FOD Clásica
FOD
Nosocomial
FOD
Neutropénica
FOD asociada
a VIH

Fiebre > o =38,3º C en varias ocasiones.
Fiebre > 3 semanas de duración.
No diagnosticada: con 3 consultas ambulatorias
o durante 3 días de hospitalización.
Causas: infecciones, neoplasias, y reumatológicas.

• - > 38,3º C, en paciente hospitalizado
Argente-Alvarez. Semiología Médica.
Edit. Médica Panamericana (2009)
-> 38,3º C, en paciente hospitalizado por proceso
agudo.
- infección o incubación al ingreso.
- Sin diagnóstico después de 3 días de estudios
apropiados, incluyendo al menos 2 días de cultivos microbiológicos.
Causas: infecciones relacionadas con los
catéteres, herida quirúrgica, clostridium
difficile, tromboflebitis séptica, etc.

> o = a 38,30 C en varias ocasiones.
< de 500 polimorfonucleares por
mm3 .
Sin Dx. Despues de 3 días de estudio
incluyendo al menos 2 días de
cultivos microbiológicos (Neg.)
3) FOD Neutropénica
Causas: Herpes y
citomegalovirus
Candida y
Aspargillus

4) FOD asociada a VIH
> o = a 38,30 C.
Serología para el VIH confirmada.
Fiebre > de 4 semanas en paciente ambulatorio
o más de 3 días de investigación, incluyendo al
menos 2 días de cultivos microbiológicos.
Causas: tuberculosis, neumonía, citomegalovirus, linfoma,
Mycobacterium avium-intracellulare etc.

Características
particulares
Nosocomial Neutropenica Vinculo con
VIH
Clásica
Situación del
paciente
Sujeto
hospitalizado o en
la unidad de
cuidados
intensivos , sin
infección al ser
internado
Número de
neutrófilos menor
de 500 células/l o
que se espera
llegará a ese nivel
en 24 a 48 horas
Confirmación de la
infección por VIH
Todas las demás
características
de fiebres que
han durado tres
semanas o más.
Duración de la
enfermedad en
el lapso de
investigación
Tres días Tres días Tres días
(o cuatro semanas, en
atención ambulatoria)
Tres días o tres
visitas extra -
hospitalarias
Ejemplos de
causas
- Tromboflebitis
séptica,
-sinusitis,
-colitis por
Clostridium
difficile,
- fiebre de origen
medicamentoso
- Infección
perianal,
-aspergilosis,
- candidemia
-Infección por MAI,
- tuberculosis,
- linfoma no
hodgkiniano,
- fiebre de origen
medicamentoso
Infecciones, -
cánceres,
enfermedades
inflamatorias, -
fiebre de origen
medicamentoso

Fiebre
Psicógena
Hipertermia
Habitual
Frecuentes en
mujeres con
temperaturas de
37,4 a 380 C.
Fatiga,
insomnio,
cefalea.
Fiebre Ficticia
Forma
simulada de
fiebre.
Buen estado en general.
Fiebre elevada (410 C) sin
escalofríos ni sudoración.
Normalidad

Exámenes complementarios
Hemograma completo
Eritrosedimentacion
Hepatograma
Orina completa
Radiografia de torax
Hemocultivos y urocultivo
FAN y FR
ELISA
Prueba cutanea de tuberculina
Ecografia Argente-Alvarez. Semiología Médica. Edit.

• La antibioticoterapia empírica no está
justificada en el contexto de la FOD.
La hospitalización sólo está indicada cuando el
enfermo presenta mal estado general y,
transitoriamente, para realizar ciertas
exploraciones invasivas.

Tratamiento
• La inestabilidad de signos vitales o la
neutropenia constituyen indicaciones para
emprender tratamiento empirico.
• Fluoroquinolona
• Piperaciclina
• Isoniacida
• Colquicina
• rinfapicina

1) Por recuperación (apirexia) espontánea.
2) Infecciones virales prolongadas que se
autolimitan.
3) Por infecciones bacterianas, que han
respondido al tratamiento a “ciegas” con
antibióticos.
FOD SIN DIAGNOSTICO

Bibliografía
• Argente-Alvarez. Semiología Médica. 2da
edición, Edit. Médica Panamericana
• Harrison, Principios de medicina interna, 18
edición volumen 1, pág. 143, 158

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